亞低溫在神經(jīng)外科的應(yīng)用課件

阜陽市人民醫(yī)院醫(yī)院神經(jīng)外科亞低溫在神經(jīng)外科的應(yīng)用1阜陽市人民醫(yī)院醫(yī)院神經(jīng)外科亞低溫在神經(jīng)外科的應(yīng)用1歷史回顧50年代：將深低溫用于開胸心血管直視手術(shù)。60－70年代：深低溫體外循環(huán)用于顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)。80年代中后期：亞低溫對實(shí)驗(yàn)性腦缺血具有保護(hù)作用。90年代以后：亞低溫能夠顯著降低顱腦損傷的死殘率。2歷史回顧50年代：將深低溫用于2低溫療法概念及分類低溫療法是一種以物理方法將患者的體溫降低到預(yù)期水平而達(dá)到治療疾病目的的方法。國際上將低溫分為：輕度低溫：33－35℃;Mildhypothermia

中度低溫：28－32℃;Moderatehypothermia深度低溫：17－27℃;Severehypothermia超深低溫：16℃以下;Super-hypothermia3低溫療法概念及分類低溫療法是一種以物理方法將患者的體溫降低到亞低溫概念80年代末90年代初，國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，將腦溫下降2~3℃（亞低溫）對腦損傷也有保護(hù)作用，能顯著降低重型顱腦外傷患者的死殘率，且無深低溫的各種并發(fā)癥，使低溫治療重新引起人們的興趣。1993年江基堯提出了亞低溫的概念：將28－35輕中度低溫定義為亞低溫。4亞低溫概念80年代末90年代初，國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，將腦溫下

32℃以下低溫易引起低血壓和心律失常等并發(fā)癥。目前國內(nèi)外臨床多采用32－35℃亞低溫治療重型顱腦損傷患者。532℃以下低溫易引起低血壓和心律失常等并發(fā)癥。5亞低溫治療的適應(yīng)癥重型(CGS6-8分)和特重型(CGS3-5分)顱腦損傷原發(fā)性和繼發(fā)性腦干傷高血壓腦出血難以控制的顱內(nèi)高壓中樞性高熱所有原因的心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者6亞低溫治療的適應(yīng)癥重型(CGS6-8分)和特重型(CGS3-亞低溫治療的禁忌癥失血性休克嚴(yán)重心肺疾患16歲以下的兒童70歲以上的老人7亞低溫治療的禁忌癥失血性休克7亞低溫治療顱腦損傷可能的機(jī)制一、降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積腦損傷后局部腦組織對葡萄糖利用率出現(xiàn)明顯障礙，亞低溫能促進(jìn)葡萄糖利用率的恢復(fù)。顯著減少腦組織中乳酸含量，能使腦組織ATP能量維持在正常范圍。8亞低溫治療顱腦損傷可能的機(jī)制一、降低腦組織氧耗量，減少腦組織二、保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫美國邁阿密大學(xué)Dietrich等研究發(fā)現(xiàn)：腦缺血動物在正常腦溫時，大腦半球血腦屏障明顯破壞；而30－33℃低溫腦缺血動物的血腦屏障則完全正常。9二、保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫美國邁阿密大學(xué)Dietrich等三、抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細(xì)胞的損害作用研究證明，30－34℃低溫能顯著抑制腦損傷后谷氨酸和甘氨酸的生成釋放，減小其對于神經(jīng)元的毒性作用。江基堯發(fā)現(xiàn)30℃低溫能有效降低實(shí)驗(yàn)性腦外傷腦脊液中乙酰膽堿含量，減輕乙酰膽堿對腦神經(jīng)元毒性作用。亞低溫還能明顯抑制腦損傷后多巴胺、去甲腎上腺素和5－羥色胺等單胺類物質(zhì)生成和釋放，從而阻斷其對神經(jīng)細(xì)胞的損害作用。10三、抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細(xì)胞的損害作用10四、減少鈣內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用日本學(xué)者采用微熒光測定法觀察不同溫度（31－37℃）對缺氧后腦切片神經(jīng)元內(nèi)鈣離子濃度的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)31－33℃低溫能顯著抑制缺氧所造成的神經(jīng)元鈣離子內(nèi)流，降低神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度。另外，有人研究發(fā)現(xiàn)亞低溫能使缺血性腦組織蛋白激酶C活力恢復(fù)正常水平。蛋白激酶C是一種鈣/磷脂依賴酶，對細(xì)胞內(nèi)鈣濃度、神經(jīng)遞質(zhì)釋放和基因表達(dá)都有重要的調(diào)節(jié)作用。11四、減少鈣內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用日本學(xué)者采用微熒光測腦損傷后腦細(xì)胞蛋白的合成明顯降低，特別是重要的細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白微管相關(guān)蛋白2（MAP2）含量也相助降低。研究發(fā)現(xiàn)，30℃低溫能有效地使腦損傷動物腦組織蛋白質(zhì)合成以及微管蛋白2含量恢復(fù)至正常水平。說明亞低溫對腦損傷后腦神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)具有保護(hù)作用。五、減少結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞功能修復(fù)12腦損傷后腦細(xì)胞蛋白的合成明顯降低，特別是重要的細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白微六、減輕彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷是導(dǎo)致顱腦損傷患者死殘的主要病理基礎(chǔ)，尤其是腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)軸索損傷是導(dǎo)致長期昏迷的確切因素。最近研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療能顯著減少腦外傷后彌漫性軸索損傷程度，為亞低溫治療顱腦傷提供了有力的病理形態(tài)學(xué)證據(jù)。13六、減輕彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷是導(dǎo)致顱腦損傷患者死殘的亞低溫治療的臨床應(yīng)用亞低溫治療顱腦損傷和腦缺血的實(shí)驗(yàn)研究，為其臨床應(yīng)用提供了可靠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。初步臨床研究結(jié)果顯示，亞低溫治療是安全、有效的治療方法。能夠有效地改善重型顱腦損傷的預(yù)后。此外，我們將亞低溫用于高血壓腦出血的臨床治療，取得較好的治療效果。14亞低溫治療的臨床應(yīng)用亞低溫治療顱腦損傷和腦缺血的實(shí)驗(yàn)研究，為？何時開始降溫？怎樣進(jìn)行降溫？維持多長時間？如何進(jìn)行復(fù)溫？15？何時開始降溫？15治療時機(jī)傷后越早開始亞低溫越好，但傷后24小時內(nèi)開始降溫均有效。16治療時機(jī)傷后越早開始亞低溫越好，但傷后24小時內(nèi)開始降溫均有臨床亞低溫治療開展條件（硬件設(shè)施）

完善的ICU病房（包括良好的監(jiān)測條件、環(huán)境消毒設(shè)施、交叉感染的隔離措施）快速、恒定的降溫設(shè)施（環(huán)境降溫設(shè)備、病人降溫設(shè)備）質(zhì)量可靠的呼吸機(jī)、床旁氣管插管或氣管切開準(zhǔn)備顱內(nèi)壓監(jiān)測儀器17臨床亞低溫治療開展條件（硬件設(shè)施）

完善的ICU病房（包括良優(yōu)點(diǎn)：機(jī)器體積小，制冷無噪音缺點(diǎn)：制冷速度慢，易損壞，維修費(fèi)高半導(dǎo)體冰毯

（以半導(dǎo)體作為制冷源）18優(yōu)點(diǎn)：機(jī)器體積小，制冷無噪音半導(dǎo)體冰毯18優(yōu)點(diǎn)：制冷速度快，功率大，效果可靠，可一機(jī)多毯。不易損壞，維修費(fèi)用低缺點(diǎn)：噪聲大，向環(huán)境散熱，空壓機(jī)冰毯：(通過空壓機(jī)壓縮冷媒制冷)19空壓機(jī)冰毯：19鞘入式血管內(nèi)降溫儀優(yōu)點(diǎn)：降溫迅速，沒有低溫對皮膚的損害，無需特殊體位缺點(diǎn)：設(shè)備昂貴，需降溫鞘置入的相關(guān)技術(shù)20鞘入式血管內(nèi)降溫儀優(yōu)點(diǎn)：降溫迅速，沒有低溫對皮膚的損害，亞低溫治療的人員準(zhǔn)備專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富的NICU護(hù)理人員21亞低溫治療的人員準(zhǔn)備專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)外科醫(yī)師21實(shí)施方法病人明確診斷、或手術(shù)后送入NICU，行床旁監(jiān)護(hù)體溫、心率、血壓、呼吸、氧飽和度、顱內(nèi)壓監(jiān)測行氣管切開和和呼吸機(jī)輔助呼吸、靜脈搏泵入冬眼肌松全劑（氯丙嗪、異丙嗪、卡肌寧）誘導(dǎo)降溫期可靜推卡肌寧阻斷呼吸，采用完全機(jī)械通氣。在2-4小時后降至32-35℃。22實(shí)施方法病人明確診斷、或手術(shù)后送入NICU，行床旁監(jiān)護(hù)體溫、注意事項(xiàng)在降溫過程中，全身各部位溫度的下降是不均衡的常用的探測體溫的部位：鼻咽、食管、直腸每隔4-12小時測定血?dú)?、血糖、血乳酸及電解質(zhì)有條件可監(jiān)測連續(xù)腦組織血氧分壓及腦溫監(jiān)測23注意事項(xiàng)在降溫過程中，全身各部位溫度的下降是不均衡的23亞低溫治療過程常用的藥物治療若出現(xiàn)皮膚花斑或手足青紫等周圍循環(huán)障礙，多系周圍血管強(qiáng)力收縮所致，可用阿托品、東莨菪堿等也可用單硝酸異山梨酯、硝酸甘油、立及丁、硝普鈉血壓下降時，可選用多巴胺、阿拉明等，以維持血壓在相對正常水平24亞低溫治療過程常用的藥物治療若出現(xiàn)皮膚花斑或手足青紫等周圍亞低溫時間一般2-14天顱腦外傷有顱高壓的病人，應(yīng)在顱內(nèi)壓正常后再維持亞低溫24小時。25亞低溫時間25復(fù)溫方法決定復(fù)溫時采用每4小時復(fù)溫1℃的速度在10-20小時之間內(nèi)使病人體溫恢至正常。26復(fù)溫方法決定復(fù)溫時采用每4小時復(fù)溫1℃的速度在10-20小時常見并發(fā)癥多尿電解質(zhì)紊亂、酸中毒心律紊亂和血壓變化機(jī)體免疫力下降和系統(tǒng)感染肺水腫、肺炎白細(xì)胞、血小板減少27常見并發(fā)癥多尿27其他問題復(fù)溫過程中易出現(xiàn)ICP的“反跳”現(xiàn)象個案報(bào)道亞低溫治療過程中可以出現(xiàn)胰腺炎腎功能衰竭肺栓塞現(xiàn)象28其他問題復(fù)溫過程中易出現(xiàn)ICP的“反跳”現(xiàn)象28研究報(bào)告一亞低溫對大鼠高血壓腦出血水通道蛋白的表達(dá)及其意義29研究報(bào)告一亞低溫對大鼠高血壓腦出血29研究目標(biāo)及觀察指標(biāo)探討亞低溫治療高血壓腦出血的治療機(jī)制及治療時間窗。觀察指標(biāo)：1.腦水腫指標(biāo)：腦含水量

2.水通道蛋白（aquaporin，AQP）3.病死率30研究目標(biāo)及觀察指標(biāo)探討亞低溫治療高血壓腦出血的治療機(jī)制及治療結(jié)扎腎動脈制作大鼠高血壓模型31結(jié)扎腎動脈制作大鼠高血壓模型316周后建立腦出血模型326周后建立腦出血模型32亞低溫治療組：降至32－33℃。33亞低溫治療組：降至32－33℃。33各組間含水量比較亞低溫顯著減少腦組織含水量34各組間含水量比較亞低溫顯著減少腦組織含水量34400倍常溫組(N）AQP-4和S－100高表達(dá)，胞膜為紅褐色，胞質(zhì)藍(lán)色顆粒亞低溫治療可顯著減少AQP-4的表達(dá)400X35400倍常溫組(N）AQP-4和S－100高表達(dá)，胞膜為紅褐研究結(jié)果證明：亞低溫治療不僅可以明顯減少腦含水量，也可以下調(diào)AQP-4表達(dá)，說明低溫尤其是早期低溫（8小時內(nèi)應(yīng)用低溫治療）能減少腦水腫。36研究結(jié)果證明：亞低溫治療不僅可以明顯減少腦含水量，也可以下調(diào)研究報(bào)告二亞低溫對重癥高血壓腦出血細(xì)胞凋亡的影響37研究報(bào)告二亞低溫對重癥高血壓腦出血細(xì)胞凋亡的影響37亞低溫抑制細(xì)胞調(diào)亡亞低溫可減少CytoC釋放和Bax的表達(dá)，同時增加Bcl-2表達(dá)而減少細(xì)胞的凋亡。亞低溫通過抑制Fas及FasL的表達(dá)減少細(xì)胞凋亡，是亞低溫減少細(xì)胞凋亡的機(jī)制之一。38亞低溫抑制細(xì)胞調(diào)亡亞低溫可減少CytoC釋放和Bax的結(jié)論亞低溫組腦脊液／血清蛋白比值較常規(guī)治療組低，說明早期亞低溫對于血腦屏障有保護(hù)作用。亞低溫治療可以顯著降低腦脊液sFas濃度，說明壓低溫通過抑制Fas-FasL系統(tǒng)來減輕神經(jīng)細(xì)胞凋亡。39結(jié)論39研究報(bào)告三亞低溫聯(lián)合經(jīng)側(cè)裂手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床觀察40研究報(bào)告三亞低溫聯(lián)合經(jīng)側(cè)裂手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床觀察4一般資料1999年～2005年收治高血壓腦出血病人中，選擇58例基底節(jié)區(qū)腦出血病人，隨機(jī)分組。28例病人進(jìn)行亞低溫聯(lián)合手術(shù)治療，30例病人作為對照組。兩組各項(xiàng)臨床資料均有可比性。其中，男31例，女27例；年齡47～72歲，平均54歲。入院時昏迷56例，嗜睡或昏睡2例，出現(xiàn)小腦幕切跡疝者6例。所有病人的出血量均在30毫升以上，無嚴(yán)重心血管疾患，無手術(shù)麻醉絕對禁忌證者。41一般資料1999年～2005年收治高血壓腦出血病人中，選擇手術(shù)方法

本組58例均在發(fā)病7h內(nèi)手術(shù)。全麻后，于健側(cè)行側(cè)腦室外引流術(shù)，以備術(shù)后檢測顱內(nèi)壓。常規(guī)翼點(diǎn)入路開顱，顯微鏡下在外側(cè)裂銳性分開蛛網(wǎng)膜，逐步深入到島葉皮質(zhì)表面，在無血管區(qū)作一長約2cm切口。盡可能全部清除血腫，術(shù)畢顱壓較高可去骨瓣減壓。42手術(shù)方法

本組58例均在發(fā)病7h內(nèi)手術(shù)。42亞低溫降溫方法及時程試驗(yàn)組28例病人均行急診開顱顯微手術(shù)血腫清除，術(shù)后氣管插管進(jìn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室。同時根據(jù)情況適當(dāng)給予冬眠合劑。呼吸機(jī)完全機(jī)械通氣模式輔助呼吸，2h內(nèi)開始降溫，溫度設(shè)置最底線32℃，上限34℃。同時監(jiān)測腋溫和肛溫，平均4h肛溫可以降至35℃左右，并使體溫維持在32～34℃。亞低溫治療持續(xù)時間48～72h，平均56.8h。復(fù)溫方法：逐漸降低冬眠藥物劑量，調(diào)整降溫毯的溫度上限值，平均每4個小時復(fù)溫1℃。43亞低溫降溫方法及時程試驗(yàn)組28例病人均行急診開顱顯微手術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)采用側(cè)腦室外引流，準(zhǔn)確的記錄顱內(nèi)壓變化。每隔12h測定血糖、血?dú)夂脱娊赓|(zhì)，對病情有變化者隨時復(fù)查。44顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)采用側(cè)腦室外引流，準(zhǔn)確的記錄顱內(nèi)壓變化。結(jié)果亞低溫組顱內(nèi)壓顯著低于對照組（P<0.05）,見表1，顱內(nèi)壓開始明顯下降的時程分別是：亞低溫組9h，對照組16h。

表1

亞低溫組和對照組患者的顱內(nèi)壓比較kPa

45結(jié)果亞低溫組顱內(nèi)壓顯著低于對照組（P<0.05亞低溫治療對患者預(yù)后的影響

兩組結(jié)果見表2，亞低溫組病死率明顯低于對照組（P<0.05），術(shù)后3月ADL分級法生存質(zhì)量良好率顯著高于對照組（P<0.05）。表2亞低溫組與對照組ADL分級法預(yù)后比較例數(shù)（％）46亞低溫治療對患者預(yù)后的影響46治療結(jié)果表明亞低溫治療可以有效地降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；使中樞性高熱易于控制。有效地降低病死率，顯著提高了病人的生存質(zhì)量。47治療結(jié)果表明亞低溫治療可以有效地降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；使中亞低溫治療的前景與展望

48亞低溫治療的前景與展望48基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用表明，亞低溫具有顯著的腦保護(hù)作用，而且無明顯不良作用，在歐美、日本、中國等許多醫(yī)院已應(yīng)用于治療重型顱腦創(chuàng)傷患者，特別是嚴(yán)重腦水腫、腦干損傷患者，具有良好的應(yīng)用前景。49基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用表明，亞低溫具有顯著的腦保護(hù)作用重型顱腦損傷和高血壓腦出血的救治是涉及多學(xué)科、多環(huán)節(jié)且十分復(fù)雜的綜合性治療。既要充分認(rèn)識亞低溫治療的客觀性，更要重視基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理。50重型顱腦損傷和高血壓腦出血的救治是涉及多學(xué)科、多環(huán)節(jié)且十分謝謝51謝謝51阜陽市人民醫(yī)院醫(yī)院神經(jīng)外科亞低溫在神經(jīng)外科的應(yīng)用52阜陽市人民醫(yī)院醫(yī)院神經(jīng)外科亞低溫在神經(jīng)外科的應(yīng)用1歷史回顧50年代：將深低溫用于開胸心血管直視手術(shù)。60－70年代：深低溫體外循環(huán)用于顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)。80年代中后期：亞低溫對實(shí)驗(yàn)性腦缺血具有保護(hù)作用。90年代以后：亞低溫能夠顯著降低顱腦損傷的死殘率。53歷史回顧50年代：將深低溫用于2低溫療法概念及分類低溫療法是一種以物理方法將患者的體溫降低到預(yù)期水平而達(dá)到治療疾病目的的方法。國際上將低溫分為：輕度低溫：33－35℃;Mildhypothermia

中度低溫：28－32℃;Moderatehypothermia深度低溫：17－27℃;Severehypothermia超深低溫：16℃以下;Super-hypothermia54低溫療法概念及分類低溫療法是一種以物理方法將患者的體溫降低到亞低溫概念80年代末90年代初，國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，將腦溫下降2~3℃（亞低溫）對腦損傷也有保護(hù)作用，能顯著降低重型顱腦外傷患者的死殘率，且無深低溫的各種并發(fā)癥，使低溫治療重新引起人們的興趣。1993年江基堯提出了亞低溫的概念：將28－35輕中度低溫定義為亞低溫。55亞低溫概念80年代末90年代初，國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，將腦溫下

32℃以下低溫易引起低血壓和心律失常等并發(fā)癥。目前國內(nèi)外臨床多采用32－35℃亞低溫治療重型顱腦損傷患者。5632℃以下低溫易引起低血壓和心律失常等并發(fā)癥。5亞低溫治療的適應(yīng)癥重型(CGS6-8分)和特重型(CGS3-5分)顱腦損傷原發(fā)性和繼發(fā)性腦干傷高血壓腦出血難以控制的顱內(nèi)高壓中樞性高熱所有原因的心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者57亞低溫治療的適應(yīng)癥重型(CGS6-8分)和特重型(CGS3-亞低溫治療的禁忌癥失血性休克嚴(yán)重心肺疾患16歲以下的兒童70歲以上的老人58亞低溫治療的禁忌癥失血性休克7亞低溫治療顱腦損傷可能的機(jī)制一、降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積腦損傷后局部腦組織對葡萄糖利用率出現(xiàn)明顯障礙，亞低溫能促進(jìn)葡萄糖利用率的恢復(fù)。顯著減少腦組織中乳酸含量，能使腦組織ATP能量維持在正常范圍。59亞低溫治療顱腦損傷可能的機(jī)制一、降低腦組織氧耗量，減少腦組織二、保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫美國邁阿密大學(xué)Dietrich等研究發(fā)現(xiàn)：腦缺血動物在正常腦溫時，大腦半球血腦屏障明顯破壞；而30－33℃低溫腦缺血動物的血腦屏障則完全正常。60二、保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫美國邁阿密大學(xué)Dietrich等三、抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細(xì)胞的損害作用研究證明，30－34℃低溫能顯著抑制腦損傷后谷氨酸和甘氨酸的生成釋放，減小其對于神經(jīng)元的毒性作用。江基堯發(fā)現(xiàn)30℃低溫能有效降低實(shí)驗(yàn)性腦外傷腦脊液中乙酰膽堿含量，減輕乙酰膽堿對腦神經(jīng)元毒性作用。亞低溫還能明顯抑制腦損傷后多巴胺、去甲腎上腺素和5－羥色胺等單胺類物質(zhì)生成和釋放，從而阻斷其對神經(jīng)細(xì)胞的損害作用。61三、抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細(xì)胞的損害作用10四、減少鈣內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用日本學(xué)者采用微熒光測定法觀察不同溫度（31－37℃）對缺氧后腦切片神經(jīng)元內(nèi)鈣離子濃度的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)31－33℃低溫能顯著抑制缺氧所造成的神經(jīng)元鈣離子內(nèi)流，降低神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度。另外，有人研究發(fā)現(xiàn)亞低溫能使缺血性腦組織蛋白激酶C活力恢復(fù)正常水平。蛋白激酶C是一種鈣/磷脂依賴酶，對細(xì)胞內(nèi)鈣濃度、神經(jīng)遞質(zhì)釋放和基因表達(dá)都有重要的調(diào)節(jié)作用。62四、減少鈣內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用日本學(xué)者采用微熒光測腦損傷后腦細(xì)胞蛋白的合成明顯降低，特別是重要的細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白微管相關(guān)蛋白2（MAP2）含量也相助降低。研究發(fā)現(xiàn)，30℃低溫能有效地使腦損傷動物腦組織蛋白質(zhì)合成以及微管蛋白2含量恢復(fù)至正常水平。說明亞低溫對腦損傷后腦神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)具有保護(hù)作用。五、減少結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞功能修復(fù)63腦損傷后腦細(xì)胞蛋白的合成明顯降低，特別是重要的細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白微六、減輕彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷是導(dǎo)致顱腦損傷患者死殘的主要病理基礎(chǔ)，尤其是腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)軸索損傷是導(dǎo)致長期昏迷的確切因素。最近研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療能顯著減少腦外傷后彌漫性軸索損傷程度，為亞低溫治療顱腦傷提供了有力的病理形態(tài)學(xué)證據(jù)。64六、減輕彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷是導(dǎo)致顱腦損傷患者死殘的亞低溫治療的臨床應(yīng)用亞低溫治療顱腦損傷和腦缺血的實(shí)驗(yàn)研究，為其臨床應(yīng)用提供了可靠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。初步臨床研究結(jié)果顯示，亞低溫治療是安全、有效的治療方法。能夠有效地改善重型顱腦損傷的預(yù)后。此外，我們將亞低溫用于高血壓腦出血的臨床治療，取得較好的治療效果。65亞低溫治療的臨床應(yīng)用亞低溫治療顱腦損傷和腦缺血的實(shí)驗(yàn)研究，為？何時開始降溫？怎樣進(jìn)行降溫？維持多長時間？如何進(jìn)行復(fù)溫？66？何時開始降溫？15治療時機(jī)傷后越早開始亞低溫越好，但傷后24小時內(nèi)開始降溫均有效。67治療時機(jī)傷后越早開始亞低溫越好，但傷后24小時內(nèi)開始降溫均有臨床亞低溫治療開展條件（硬件設(shè)施）

完善的ICU病房（包括良好的監(jiān)測條件、環(huán)境消毒設(shè)施、交叉感染的隔離措施）快速、恒定的降溫設(shè)施（環(huán)境降溫設(shè)備、病人降溫設(shè)備）質(zhì)量可靠的呼吸機(jī)、床旁氣管插管或氣管切開準(zhǔn)備顱內(nèi)壓監(jiān)測儀器68臨床亞低溫治療開展條件（硬件設(shè)施）

完善的ICU病房（包括良優(yōu)點(diǎn)：機(jī)器體積小，制冷無噪音缺點(diǎn)：制冷速度慢，易損壞，維修費(fèi)高半導(dǎo)體冰毯

（以半導(dǎo)體作為制冷源）69優(yōu)點(diǎn)：機(jī)器體積小，制冷無噪音半導(dǎo)體冰毯18優(yōu)點(diǎn)：制冷速度快，功率大，效果可靠，可一機(jī)多毯。不易損壞，維修費(fèi)用低缺點(diǎn)：噪聲大，向環(huán)境散熱，空壓機(jī)冰毯：(通過空壓機(jī)壓縮冷媒制冷)70空壓機(jī)冰毯：19鞘入式血管內(nèi)降溫儀優(yōu)點(diǎn)：降溫迅速，沒有低溫對皮膚的損害，無需特殊體位缺點(diǎn)：設(shè)備昂貴，需降溫鞘置入的相關(guān)技術(shù)71鞘入式血管內(nèi)降溫儀優(yōu)點(diǎn)：降溫迅速，沒有低溫對皮膚的損害，亞低溫治療的人員準(zhǔn)備專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富的NICU護(hù)理人員72亞低溫治療的人員準(zhǔn)備專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)外科醫(yī)師21實(shí)施方法病人明確診斷、或手術(shù)后送入NICU，行床旁監(jiān)護(hù)體溫、心率、血壓、呼吸、氧飽和度、顱內(nèi)壓監(jiān)測行氣管切開和和呼吸機(jī)輔助呼吸、靜脈搏泵入冬眼肌松全劑（氯丙嗪、異丙嗪、卡肌寧）誘導(dǎo)降溫期可靜推卡肌寧阻斷呼吸，采用完全機(jī)械通氣。在2-4小時后降至32-35℃。73實(shí)施方法病人明確診斷、或手術(shù)后送入NICU，行床旁監(jiān)護(hù)體溫、注意事項(xiàng)在降溫過程中，全身各部位溫度的下降是不均衡的常用的探測體溫的部位：鼻咽、食管、直腸每隔4-12小時測定血?dú)?、血糖、血乳酸及電解質(zhì)有條件可監(jiān)測連續(xù)腦組織血氧分壓及腦溫監(jiān)測74注意事項(xiàng)在降溫過程中，全身各部位溫度的下降是不均衡的23亞低溫治療過程常用的藥物治療若出現(xiàn)皮膚花斑或手足青紫等周圍循環(huán)障礙，多系周圍血管強(qiáng)力收縮所致，可用阿托品、東莨菪堿等也可用單硝酸異山梨酯、硝酸甘油、立及丁、硝普鈉血壓下降時，可選用多巴胺、阿拉明等，以維持血壓在相對正常水平75亞低溫治療過程常用的藥物治療若出現(xiàn)皮膚花斑或手足青紫等周圍亞低溫時間一般2-14天顱腦外傷有顱高壓的病人，應(yīng)在顱內(nèi)壓正常后再維持亞低溫24小時。76亞低溫時間25復(fù)溫方法決定復(fù)溫時采用每4小時復(fù)溫1℃的速度在10-20小時之間內(nèi)使病人體溫恢至正常。77復(fù)溫方法決定復(fù)溫時采用每4小時復(fù)溫1℃的速度在10-20小時常見并發(fā)癥多尿電解質(zhì)紊亂、酸中毒心律紊亂和血壓變化機(jī)體免疫力下降和系統(tǒng)感染肺水腫、肺炎白細(xì)胞、血小板減少78常見并發(fā)癥多尿27其他問題復(fù)溫過程中易出現(xiàn)ICP的“反跳”現(xiàn)象個案報(bào)道亞低溫治療過程中可以出現(xiàn)胰腺炎腎功能衰竭肺栓塞現(xiàn)象79其他問題復(fù)溫過程中易出現(xiàn)ICP的“反跳”現(xiàn)象28研究報(bào)告一亞低溫對大鼠高血壓腦出血水通道蛋白的表達(dá)及其意義80研究報(bào)告一亞低溫對大鼠高血壓腦出血29研究目標(biāo)及觀察指標(biāo)探討亞低溫治療高血壓腦出血的治療機(jī)制及治療時間窗。觀察指標(biāo)：1.腦水腫指標(biāo)：腦含水量

2.水通道蛋白（aquaporin，AQP）3.病死率81研究目標(biāo)及觀察指標(biāo)探討亞低溫治療高血壓腦出血的治療機(jī)制及治療結(jié)扎腎動脈制作大鼠高血壓模型82結(jié)扎腎動脈制作大鼠高血壓模型316周后建立腦出血模型836周后建立腦出血模型32亞低溫治療組：降至32－33℃。84亞低溫治療組：降至32－33℃。33各組間含水量比較亞低溫顯著減少腦組織含水量85各組間含水量比較亞低溫顯著減少腦組織含水量34400倍常溫組(N）AQP-4和S－100高表達(dá)，胞膜為紅褐色，胞質(zhì)藍(lán)色顆粒亞低溫治療可顯著減少AQP-4的表達(dá)400X86400倍常溫組(N）AQP-4和S－100高表達(dá)，胞膜為紅褐研究結(jié)果證明：亞低溫治療不僅可以明顯減少腦含水量，也可以下調(diào)AQP-4表達(dá)，說明低溫尤其是早期低溫（8小時內(nèi)應(yīng)用低溫治療）能減少腦水腫。87研究結(jié)果證明：亞低溫治療不僅可以明顯減少腦含水量，也可以下調(diào)研究報(bào)告二亞低溫對重癥高血壓腦出血細(xì)胞凋亡的影響88研究報(bào)告二亞低溫對重癥高血壓腦出血細(xì)胞凋亡的影響37亞低溫抑制細(xì)胞調(diào)亡亞低溫可減少CytoC釋放和Bax的表達(dá)，同時增加Bcl-2表達(dá)而減少細(xì)胞的凋亡。亞低溫通過抑制Fas及FasL的表達(dá)減少細(xì)胞凋亡，是亞低溫減少細(xì)胞凋亡的機(jī)制之一。89亞低溫抑制細(xì)胞調(diào)亡亞低溫可減少CytoC釋放和Bax的結(jié)論亞低溫組腦脊液／血清蛋白比值較常規(guī)治療組低，說明早期亞低溫對于血腦屏障有保護(hù)作用。亞低溫治療可以顯著降低腦脊液sFas濃度，說明壓低溫通過抑制Fas-FasL系統(tǒng)來減輕神經(jīng)細(xì)胞凋亡。90結(jié)論39研究報(bào)告三亞低溫聯(lián)合經(jīng)側(cè)裂手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床觀察91研究報(bào)告三亞低溫聯(lián)合經(jīng)側(cè)裂手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床觀察4一般資料1999年～2005年收治高血壓腦出血病人中，選擇58例基底節(jié)區(qū)腦出血病人，隨機(jī)分組。28例病人進(jìn)行亞低溫聯(lián)合手術(shù)治療，30例病人作為對照組。兩組各項(xiàng)臨床資料均有可比性。其中，男31例，女27例；年齡47～72歲，平均54歲。入院時昏迷56例，嗜睡或昏睡2例，出現(xiàn)小腦幕切跡疝者6例。所有病人的出血量均在30毫升以上，無嚴(yán)重心血管疾患，無手術(shù)麻醉絕對禁忌證者。92一般資料1999年～2005年收治高血壓腦出血病人中，選擇手術(shù)方法

本組58例均在發(fā)病7h內(nèi)手術(shù)。全麻后，于健側(cè)行側(cè)腦室外引流術(shù)，以