護理查房的流程

護理查房的流程護理查房的流程護理查房的流程資料僅供參考文件編號：2022年4月護理查房的流程版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：護理查房的流程一、查房前準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：病歷夾、體溫計、血壓計、聽診器、叩診錘、手電筒、壓舌板、手表、記錄單、筆等相關(guān)用物2、環(huán)境安靜整潔、室溫適宜、光線明亮、注意保護患者隱私3、責(zé)任護士選擇查房目標(biāo)應(yīng)為病情典型、診斷明確、病情較為特殊的患者。事先與患者溝通、取得患者的合作。提前2-3天通知科室護理人員預(yù)習(xí)相關(guān)資料4、護士衣著整潔、態(tài)度和藹，了解查房站位：主查人在患者右側(cè)；被查人在患者左側(cè)；實習(xí)生在床尾二、流程：查房前由主查人介紹查房題目并說明查房目的。責(zé)任護士對患者進行病情匯報：包括床號、姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、時間、診斷,來時T、P、R、BP及主要的癥狀體征,重要的陽性、陰性輔助檢查結(jié)果,手術(shù)，給予的基本治療等護理體檢：全體人員共同到病房，由責(zé)任護士對患者進行護理體檢（從上到下的順序）詢問患者年齡等，同時測量生命體征，了解患者意識狀態(tài)，在測量生命體征的同時可觀察到患者的體型，營養(yǎng)狀況，面容與表情，局部皮膚彈性顏色、溫度和濕度、是否水腫、有無損害等。臥床病人的體位、能下床活動者的步態(tài)等。顏面部：眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜等有無異常，眼球運動（左-左上-左下-右-右上-右下），瞳孔大小及對光反射兩耳外形有無紅腫，外耳道情況，聽力狀況等鼻部外形及有無壓痛口唇顏色（紅潤光澤），口腔粘膜（光潔呈粉紅色），牙齒有無松動，扁桃體有無腫大，口腔有無特殊氣味等頸部：頭部能否正常抬起，有無頸項強直頸靜脈是否怒張，頸動脈在安靜狀態(tài)下能否看到搏動氣管是否位于頸前正中部胸部：胸廓呈橢圓形，有無異常改變?nèi)榉科つw、顏色等叩診雙肺是否呈清音，聽診有無干、濕啰音等觀察心前區(qū)外形與右側(cè)相應(yīng)位置是否對稱，有無異常隆起或凹陷；觸診有無抬舉性心尖搏動（左室肥大）和震顫（器質(zhì)性心臟?。贿翟\呈濁音；聽診心音無異常腹部體征：視診：腹部雙側(cè)對稱，腹部皮膚無皮疹、腹壁靜脈不顯露，一般看不到腸型及蠕動波等聽診：腸鳴音每分鐘4-5次，腹部無血管雜音，空腹無振水音叩診：腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宮所占據(jù)的部位及兩側(cè)腹部近腰肌處為濁音或?qū)嵰敉猓溆嗖课贿翟\均呈鼓音觸診：腹壁觸之柔軟較易壓陷，觸壓時不引起疼痛，無反跳痛觀察會陰部、雙下肢有無水腫等異常情況提出患者目前的護理問題，采取的護理、治療措施；提出目前尚未解決的護理問題，即本次查房的討論重點討論：主查人對責(zé)任護士進行護理體檢指出問題主查人緊密圍繞被查房病人組織開展討論（漏提的護理問題、護理措施執(zhí)行不到位的地方、該病人護理文件記錄中存在的問題、提高護理效果的措施還可有哪些、對患者目前尚未解決的護理問題進行討論：包括相關(guān)原因、相對應(yīng)的護理措施、實施護理措施的預(yù)期效果等等）總結(jié)：此次查房目的是否達到、本次查房中存在的不足:如準(zhǔn)備、匯報、查體、討論等,并提出目前此病人護理重點等記錄1.一般情況，七知道：姓名、床號、性別、年齡、診斷、護理級別、入院日期。2.主述：現(xiàn)病史，（疾病演變過程）癥狀、體征（陽性體征檢查）輔助檢查（有關(guān)陽性結(jié)果）。3.治療原則：主要包括治療措施及用藥。4.護理診斷準(zhǔn)確，全面主次分明、符合病人實際、措施得當(dāng)、切實而行、體現(xiàn)動態(tài)變化（修改計劃）。5.入室順序符合要求：責(zé)任護士、查房者、其他護理按職稱由高到低排序、實習(xí)護生、傳遞物品護士6.站位符合要求：病人右側(cè)：查房者。病人左側(cè)：依次為責(zé)任護士、護士、護生。如人多，可以站在床尾。床尾：傳遞物品護士、物品車。護理查體：手法準(zhǔn)確、不漏項、體現(xiàn)專科特色、符合消毒隔離要求。7.查體后綜合病人現(xiàn)狀，結(jié)合陽性體征展開深入討論，內(nèi)容包括：（1）醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識（2）臨床醫(yī)學(xué)知識（3）護理專業(yè)基礎(chǔ)理論（4）解決疑難護理問題能力（以實際工作為主）（5）能否了解引用國內(nèi)外新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。（6）指導(dǎo)下級護理人員能力。查房時間應(yīng)掌握在20-40分鐘，超時扣2-5分。8.康復(fù)指導(dǎo)，查房小結(jié)（總結(jié)條理清楚內(nèi)容完善），康復(fù)指導(dǎo)（標(biāo)準(zhǔn)教育計劃）。9.出室順序：查房者、責(zé)任護士、其他護理按職稱由高到低排序、實習(xí)護生、推車護士。10.程序顛倒一次扣1分，漏項扣掉相應(yīng)分值。85分達標(biāo)。90分優(yōu)秀護理查房記錄時間：年月日

地點：學(xué)時：主持人：

查房題目：

參加人員：一、護士長:介紹查房題目：目的(此次查房要解決該病人什么問題、為新上崗護理人員作相關(guān)知識培訓(xùn)等)二、主管護士:匯報病史包括：床號：姓名：性別：年齡:診斷：入院日期和時間：主訴：入院時生命體征：T℃；P次/分；R次/分；BP/