心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療

心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療主要內(nèi)容抗高血壓藥的臨床應(yīng)用心絞痛的臨床用藥心律失常的臨床用藥心力衰竭的臨床用藥動(dòng)脈粥樣硬化的臨床用藥概述高血壓的診治現(xiàn)狀腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素心血管疾病死亡的主要病因之一初期容易忽視，但水滴石穿的力量能夠最

終摧垮最強(qiáng)壯的人百分比知曉率治療率控制率預(yù)防率1112

我國(guó)高血壓控制率依然很低血壓水平的定義和分類(lèi)高血壓的分類(lèi)1、依據(jù)病因分類(lèi)原發(fā)性高血壓（90%-95%）繼發(fā)性高血壓2、依據(jù)高血壓病程進(jìn)展分類(lèi)緩進(jìn)型和急進(jìn)型急進(jìn)型又稱(chēng)惡性高血壓—少見(jiàn)高血壓急重癥（高血壓危象）全身的小動(dòng)脈暫時(shí)性劇烈痙攣而致血壓急劇升高，出現(xiàn)頭痛、頭暈等嚴(yán)重癥狀。原發(fā)性高血壓

以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征

-損害重要靶器官：心、腦、腎和血管的結(jié)構(gòu)和功能，最

終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭伴全身代謝性改變繼發(fā)性高血壓

由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增

多癥心血管病變：主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）血壓的生理調(diào)節(jié)及抗高血壓的分類(lèi)1.神經(jīng)調(diào)節(jié):交感神經(jīng)系統(tǒng)激活中樞神經(jīng)神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌收縮血壓?中樞性抗高血壓藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥腎素能神經(jīng)末梢阻滯藥腎素能受體阻斷藥鈣拮抗劑擴(kuò)血管藥2.體液調(diào)節(jié):腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活血管緊張素元激肽原腎素AngⅠAngⅡAT受體阻斷藥AT醛固酮分泌ACEIACE緩激肽失活血管擴(kuò)張血管收縮水鈉潴留血壓?利尿藥(+)(-)(+)(+)(-)發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)：CNS功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，CO↑，阻力小動(dòng)脈和小靜脈收縮增強(qiáng)→BP↑腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：

血管緊張素II為最重要的效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體使小動(dòng)脈收縮刺激醛固酮↑→腎臟潴留過(guò)多水鈉→血容量↑→BP↑刺激去甲腎上腺素分泌血管重建內(nèi)皮細(xì)胞功能受損胰島素抵抗高血壓的治療治療目標(biāo)：最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)！藥物治療起效的基礎(chǔ)：改善生活方式-減輕體重-減少鈉鹽攝入-補(bǔ)充鈣和鉀鹽-減少脂肪攝入-限制飲酒-增加運(yùn)動(dòng)抗高血壓藥物降壓目標(biāo)-普通高血壓患者：血壓降至<140/90mmHg-年輕人或糖尿病及腎病患者：血壓降至<130/80mmHg-老年人：收縮壓降至<150mmHg高血壓的藥物治療是否有保護(hù)心臟的作用是否能逆轉(zhuǎn)左室肥厚是否能減輕動(dòng)脈粥樣硬化是否對(duì)心血管危險(xiǎn)因素如血脂、血糖、血液凝固機(jī)制等產(chǎn)生不利影響是否影響生活質(zhì)量常用抗高血壓藥（一）藥物治療原則-低劑量開(kāi)始，保證療效，逐步加量保持24h血壓穩(wěn)定，防止靶器官損害，qd用藥→24h效果聯(lián)合用藥（二）常用抗高血壓藥物（一線）

（1）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥

（2）利尿藥

（3）β受體阻斷藥

（4）鈣拮抗藥（5）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（6）α1受體阻斷藥常用抗高血壓藥1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）常用品種：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴(lài)諾普利、培哚普利、福辛普利優(yōu)點(diǎn)：

（1）既可降壓減輕心臟負(fù)荷;又逆轉(zhuǎn)高血壓左室肥厚和抑

制血管平滑肌的“構(gòu)形重構(gòu)”，作用明顯。

（2）不影響血脂，能增加糖耐量.

（3）無(wú)中樞不良反應(yīng)，無(wú)水鈉潴留作用，不干擾交感神經(jīng)

反射功能，不致直立性低血壓，連續(xù)長(zhǎng)期用藥（如1-

2年）不產(chǎn)生耐受性，停藥無(wú)反跳現(xiàn)象。缺點(diǎn)：咳嗽，高血鉀，腎動(dòng)脈狹窄禁用常用抗高血壓藥1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用方案：限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效更迅速和作用增強(qiáng)特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)及藥療須知

1.

低血壓：從小量開(kāi)始，于飯前1小時(shí)服

2.

刺激性干咳：有時(shí)需停藥

3.

腎功能不全者慎用，腎動(dòng)脈狹窄或單腎者禁用

4.

血管神經(jīng)性水腫少見(jiàn)而危險(xiǎn)

5.

可增強(qiáng)利尿藥及地高辛的作用6.妊娠高血壓者禁用，因可致胎兒畸形。常用抗高血壓藥1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用方案：限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效更迅速和作用增強(qiáng)特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)及藥療須知

1.

低血壓：從小量開(kāi)始，于飯前1小時(shí)服

2.

刺激性干咳：有時(shí)需停藥

3.

腎功能不全者慎用，腎動(dòng)脈狹窄或單腎者禁用

4.

血管神經(jīng)性水腫少見(jiàn)而危險(xiǎn)

5.

可增強(qiáng)利尿藥及地高辛的作用6.妊娠高血壓者禁用，因可致胎兒畸形。（三）藥物作用和機(jī)制1.利尿劑：包括噻嗪類(lèi)、袢利尿劑、保鉀利尿劑和醛固酮受體拮抗劑四類(lèi)用藥提示：噻嗪類(lèi)利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)適用于輕、中度高血壓屬于基礎(chǔ)用藥，能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效（三）藥物作用和機(jī)制2.β受體阻滯劑包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類(lèi)適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者用藥提示：不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病普萘洛爾的不良反應(yīng)及藥療須知1.

心動(dòng)過(guò)緩、支氣管痙攣、末梢循環(huán)不良、惡心及乏力等2.

精神方面：多夢(mèng)、幻覺(jué)、失眠及抑郁等3.

久用不可突停，應(yīng)漸量而緩慢停藥，避免停藥綜合征出現(xiàn)。4.

傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩及哮喘病史者禁用。心功不全、糖尿病及血脂紊亂者慎用。（三）藥物作用和機(jī)制4.

血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）

起效緩慢，6～8周達(dá)最大作用作用持久而平穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上方案：低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效用藥提示：治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳（三）藥物作用和機(jī)制5.

鈣離子通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)起效快，作用強(qiáng)劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小方案：與其他類(lèi)型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用用藥提示：開(kāi)始治療階段可反射性使交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫存在并發(fā)癥和合并癥時(shí)的降壓治療并發(fā)腦血管?。阂蠼祲壕徛⑵椒€(wěn)；-可選擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑；-單藥小劑量開(kāi)始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合用藥并發(fā)冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑、ACEI和長(zhǎng)效鈣拮抗劑，-盡可能選用長(zhǎng)效制劑并發(fā)心力衰竭：-小劑量開(kāi)始；-無(wú)癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和

ACEI。方案：癥狀明顯的心力衰竭應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療并發(fā)慢性腎功能衰竭：-方案：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)合使用-ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化-ACEI或ARB在在低血容量或血肌酐超過(guò)3mg/dl可反而使腎功能惡化并發(fā)糖尿?。悍e極控糖、降壓方案：ACEI或ARB、長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制存在并發(fā)癥和合并癥時(shí)的降壓治療第二節(jié)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（冠心?。–oronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的常見(jiàn)癥狀定義

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心肌病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronaryheartdisease），簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）病因及發(fā)病機(jī)制多因素共同作用危險(xiǎn)因素（riskfactor）：血脂異常吸煙高血壓糖尿病體力活動(dòng)減少遺傳因素年齡性別發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜→降解→釋出各種脂質(zhì)，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成病理改變動(dòng)脈粥樣硬化→動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性→擴(kuò)張受限斑塊→血管腔堵塞→絕對(duì)縮小泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂從十幾歲開(kāi)始

從30歲開(kāi)始

從40歲開(kāi)始

動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成—是許多疾病的共同病理基礎(chǔ)，其進(jìn)展性過(guò)程如下：正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜冠心病臨床表現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死

一、穩(wěn)定型心絞痛勞累→心肌缺血胸部及附近部位發(fā)作性胸痛伴心肌功能障礙無(wú)心肌壞死冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈固定狹窄冠脈痙攣

供血不能滿足心肌代謝的需要急劇、暫時(shí)性缺血缺氧心絞痛(AP)病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)

側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：3～5min，超過(guò)30min少見(jiàn)緩解方法：停止原來(lái)活動(dòng)或含服硝酸甘油體征：可伴奔馬律、冷汗，血壓升高、心率增快減低心肌耗氧量增加心肌供血防止血小板凝集促使冠脈側(cè)支循環(huán)心絞痛的治療原則冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣

β受體阻滯劑硝酸酯鈣拮抗劑抗血小板藥物調(diào)脂藥物心絞痛的藥物治療—發(fā)作期

立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓心絞痛的藥物治療—緩解期1.硝酸酯類(lèi)制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用：硝酸甘油，硝酸異山梨酯2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓：普萘洛爾，阿替洛爾，美托洛爾3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管，降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；維拉帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地爾硫卓4.

抗凝、抑制血小板聚集：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成：aspirin，氯吡格雷5.調(diào)脂治療：降低LDL、TC(總固醇）、TG（甘油三酯），升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀心絞痛的藥物治療—緩解期二、不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris）定義及發(fā)生機(jī)制

勞累性心絞痛以外的缺血性心絞痛統(tǒng)稱(chēng)為不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生機(jī)制：動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、糜爛免疫：巨噬細(xì)胞↑血栓形成血管收縮臨床表現(xiàn)

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：

1.

原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類(lèi)藥物難以緩解

2.

一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕負(fù)荷即可誘發(fā)

3.

胸痛變異，出現(xiàn)新癥狀（消化道癥狀等）治療原則

病情嚴(yán)重，盡早開(kāi)始抗心肌缺血治療；病情發(fā)展常難以預(yù)料，應(yīng)入院在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察；除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理治療1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.藥物治療-調(diào)脂藥物：他汀類(lèi)-硝酸酯類(lèi)藥物：吸入或含化，必要時(shí)靜脈注射-β受體阻滯劑-鈣通道阻滯劑：變異型心絞痛最佳2.藥物治療抗血栓藥物：肝素與低分子肝素抗血小板制劑阿司匹林ADP受體拮抗劑血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑纖溶藥物：增加死亡率，并不推薦尿激酶組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）三、急性心肌梗死（Acutemyocardialinfarction，AMI）急性心肌梗死定義：即急性心肌缺血性壞死，是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持續(xù)地急性缺血所致的壞死。概述：冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型發(fā)病率逐年上升我國(guó)年發(fā)病率0.2‰～0.6‰死亡率極高冠脈粥樣硬化→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞-與斑塊大小不一定相關(guān)AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者促使斑塊破裂及血栓形成的誘因：①每日6Am～12Am，交感活性增加時(shí)；②飽餐；③重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)；④休克、脫水、出血等；⑤創(chuàng)傷；⑥感染等病因和發(fā)病機(jī)制冠脈閉塞后20～30分鐘少數(shù)壞死1～2小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死：壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合病理演變癥狀：疼痛:重、長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效全身癥狀:發(fā)熱，WBC↑胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常:最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克:主要因?yàn)樾募?gt;40%的廣泛壞死，心排血量急劇下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，甚至右心衰臨床表現(xiàn)體征：心臟體征:心界輕至中度增大心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征臨床表現(xiàn)治療原則保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心?。?防止梗死區(qū)擴(kuò)大；-縮小缺血區(qū)范圍及時(shí)對(duì)癥處理，防止猝死：-嚴(yán)重心律失常，-心力衰竭，-各種并發(fā)癥治療方案保護(hù)和維持心臟功能-心電監(jiān)護(hù)和一般治療:休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理心肌營(yíng)養(yǎng)藥物：促進(jìn)心肌代謝：能量合劑等心肌梗死治療治療方案挽救瀕死的心肌-抗血小板制劑：阿司匹林、氯吡格雷-溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶等-介入治療：PTCA和支架（stent）植入術(shù)及時(shí)對(duì)癥處理，防止猝死-控制心律失常：易導(dǎo)致猝死，必須及時(shí)消除

用于控制快速型心律失常：利多卡因，Vf:非同步直流電

除顫

用于控制慢速型心律失常：阿托品、人工起搏器解除疼痛:嗎啡/度冷丁控制休克：補(bǔ)液、升壓藥物、血管擴(kuò)張劑、其他：皮質(zhì)激素，洋地黃等治療心力衰竭：?jiǎn)岱取⒗騽?、血管擴(kuò)張劑、多巴胺心肌梗死治療第三節(jié)心力衰竭（HeartFailure）定義心力衰竭是指心臟不能泵出足夠的血液以滿足組織代謝需要，或僅在提高充盈壓后方能泵出組織代謝所需要的相應(yīng)血量的一種病理生理狀態(tài)。通常它是由于心肌收縮力下降即心肌衰竭所致的一種臨床綜合征，臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的淤血以及組織血液灌注不足為主要特征，又稱(chēng)充血性心力衰竭。病

因基本病因：原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心肌收縮功能障礙：心肌病變：心肌梗死心肌代謝障礙：嚴(yán)重貧血心肌舒張功能障礙:心肌肥厚2.負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）誘因：感染：呼吸道感染占首位心律失常：房顫最多見(jiàn)肺栓塞用力過(guò)度妊娠、分娩環(huán)境、氣候急劇變化貧血、出血其他肺部感染合并肺淤血病

因交感－腎上腺素能系統(tǒng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過(guò)度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)發(fā)病機(jī)制臨床分型按發(fā)生過(guò)程：急性和慢性按癥狀和體征：左、右、全心功能不全按心輸出量：低排和高排按機(jī)理：收縮性和舒張性臨床表現(xiàn)1.癥狀肺淤血所致呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血：粉紅色泡沫樣痰心輸出量所致的乏力、虛弱泌尿系統(tǒng)癥狀：少尿、腎功能損害2.體征：一般體征：發(fā)紺心臟體征：左室增大，奔馬律，P2肺部體征：兩肺底濕啰音、哮鳴音、胸腔積液一、左心功能不全：二、右心功能不全：1.癥狀：體循環(huán)淤血的表現(xiàn)胃腸道：納差、惡心、嘔吐、腹脹；腎臟：夜尿增多；肝區(qū)疼痛；呼吸困難2.體征水腫：下肢、全身、胸水、腹水頸靜脈充盈；肝頸靜脈返流征(+)肝臟腫大壓痛紫紺：頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫臨床表現(xiàn)全心衰：左心衰＋右心衰表現(xiàn)治療方案的選擇綜合治療病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管心衰進(jìn)展治療：ACEI（ARB）、-阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑介入或外科治療：三腔起搏器、心臟移植（一）、原則改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量延長(zhǎng)壽命----防止心肌損害加重防治臨床綜合征進(jìn)展----糾正血流動(dòng)力學(xué)（二）藥物作用和機(jī)制：減輕心臟負(fù)荷：減負(fù)增加心排血量：增排藥物治療減負(fù)藥物（1）利尿劑：機(jī)制：①減少血容量，②減輕周?chē)M織及內(nèi)臟水腫，③降低心臟前負(fù)荷，④減輕肺淤血臨床應(yīng)用①排鉀利尿劑：呋塞米（速尿）：快速、強(qiáng)效，口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d；適用于急性和重度心功能不全；注意低鉀、低血壓氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）：口服，25～50mg，2～3次/d，藥效緩和，適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人。注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）：口服，20mg，3次/d，更緩慢，注意高血鉀（2）血管擴(kuò)張劑機(jī)制擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷分類(lèi)：硝普鈉：均衡擴(kuò)張動(dòng)、靜脈硝酸酯類(lèi)：擴(kuò)張靜脈>動(dòng)脈ACEI&ARB:普利&沙坦類(lèi)藥物減負(fù)藥物ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑EDHF無(wú)活性肽BKB2受體ARB阻斷ACEI,ARB:拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑增排藥物（1）洋地黃類(lèi)藥物-機(jī)制：

抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強(qiáng)心

興奮迷走神經(jīng)減慢心率，負(fù)性傳導(dǎo)-適應(yīng)證：

急慢性心衰：急性心衰：毒毛花苷K，慢性心衰：地高辛

室上性快速性心律失常

心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳（2）非強(qiáng)心苷類(lèi)正性肌力藥物-受體激動(dòng)劑：多巴胺；2-受體擴(kuò)張周?chē)鷦?dòng)脈磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)，cAMP↑→Ca2+↑3、醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯抑制心血管的重構(gòu)4、-受體阻滯劑：美托洛爾受體上調(diào)，減少鈣內(nèi)流，緩逆心肌重塑其他藥物

第四節(jié)心律失常一、心律失常的基本概念和類(lèi)型概念是指心臟激動(dòng)起源部位、激動(dòng)的頻率和節(jié)律、激動(dòng)

傳導(dǎo)的速度與順序中任何一項(xiàng)的異常

緩慢型用阿托品治療類(lèi)型

快速型如各種早搏、心動(dòng)過(guò)速、顫動(dòng)或

撲動(dòng)二、心律失常的發(fā)生機(jī)制（一）沖動(dòng)形成異常1.自律性增高是形成心律失常的主要機(jī)制之一2.后除極和觸發(fā)自律心律失常的發(fā)生機(jī)制（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1.單純性傳導(dǎo)障礙2.折返激動(dòng)三、抗心律失常藥的作用機(jī)制及分類(lèi)通常分四類(lèi)：Ⅰ鈉通道阻滯劑；Ⅱβ-受體阻滯劑（見(jiàn)第二節(jié)抗心絞痛藥）；Ⅲ延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥；Ⅳ鈣通道阻滯劑。其中Ⅰ類(lèi)又被分為：Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc三種類(lèi)型三、抗心律失常藥的作用機(jī)制及分類(lèi)類(lèi)別及主要藥物電生理效應(yīng)自律性傳導(dǎo)速度有效機(jī)制不應(yīng)期Ⅰ類(lèi)鈉通道阻滯藥1A奎尼丁↓↓↑適度抑制Na+內(nèi)流,普魯卡因胺也抑制K+外流1B利多卡因↓0或↓*↑※※輕度抑制Na+內(nèi)流,苯妥英鈉并促進(jìn)K+外流美西律1C普羅帕酮↓↓↑重度抑制Na+內(nèi)流Ⅱ類(lèi)β受體阻斷藥普萘洛爾↓↓↑阻斷β受體Ⅲ類(lèi)延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥胺碘酮0↓↑延長(zhǎng)ADP及ERPⅣ類(lèi)鈣通道阻滯藥維拉帕米↓↓↑阻滯鈣通道,地爾硫抑制Ca2+內(nèi)流

注:↓減慢、降低；０無(wú)影響；*指對(duì)缺血心?。籄DP:動(dòng)作電位時(shí)程；ERP:有效不應(yīng)期；↑延長(zhǎng)；※※相對(duì)不應(yīng)期

四、常用抗心律失常藥的應(yīng)用特征

藥名臨床應(yīng)用特征

奎尼丁用于心房纖顫和撲動(dòng)、室上性和室性心動(dòng)過(guò)速的轉(zhuǎn)律和預(yù)防普魯卡因胺主要治療室性心律失常，如室性早搏及心動(dòng)過(guò)速等利多卡因室性心律失常的首選藥，對(duì)急性心肌梗死所致的室性心律失常療效尤為顯著苯妥英鈉是治療強(qiáng)心苷中毒所致快速型心律失常的首選藥美西律同利多卡因，但較差普羅帕酮因有致心律失常的作用，故主要用于頑固性心律失常和危及生命的室性心律失常