2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）試卷號：3

2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.辨證分型

正確答案:1．實證

(1)外邪犯胃：治以疏邪解表，芳香化濁。方用藿香正氣散為主方。

(2)飲食停滯：治以消食化滯，和胃降逆。方用保和丸主方。

(3)痰飲內阻：治以溫化痰飲，和胃降逆。方用小半夏湯合苓桂術甘湯加減。

(4)肝氣犯胃：治以舒肝和胃，降逆止嘔。方用半夏厚樸湯合左金丸加減。

2．虛證

(1)脾胃虛寒：治以溫中健脾，和胃降逆。方用理中丸為主方。

(2)胃陰不足：治以滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。方用麥門冬湯為主方。2.感冒辨證論治

正確答案:感冒的臨床表現(xiàn)，初期一般多見鼻塞、流涕、噴嚏、聲重、惡風，繼而發(fā)熱、咳嗽、咽癢或痛、頭痛、身楚不適等。病程5～7天。一般傷風全身癥狀不重，少有傳變。時行感冒多呈流行性，常突然惡寒，甚至寒戰(zhàn)、高熱，周身疼痛，全身癥狀明顯且可化熱入里，變生它病。由于感邪有輕有重，正氣強弱不同，四時六氣有別，故癥狀、脈癥亦各有千秋。

因本病為邪在肺衛(wèi)，故辨證屬于表實證，但必須根據證情，求其病邪的性質，區(qū)別風寒、風熱和暑濕兼夾之證。治療應采取解表達邪的原則，風寒治以辛溫發(fā)汗，風熱治以辛涼清解，暑濕雜感者又當清暑祛濕解表。虛體感邪則應扶正與解表并施，不可專行發(fā)散，重傷肺氣。

1．風寒證:治以辛溫解表。方用荊防敗毒散為主方。

2．風熱證:治以辛涼解表。方用銀翹散為主方。

3．暑濕證:治以清暑祛濕解表。方用新加香薷飲為主方。

4．其他:①氣虛感冒治以益氣解表，方用參蘇飲為主方；②陰虛感冒治以滋陰解表，方用加減葳蕤湯為主方。3.【病例摘要】

患者，女，27歲。

患者于半月前出現(xiàn)發(fā)熱微惡寒、咽喉腫痛、肢體酸痛，經抗菌、消炎止痛等處理后，咽喉腫痛消除，但肢體疼痛加重。

現(xiàn)癥：四肢肘膝關節(jié)疼痛呈游走性，痛處皮溫較高，得冷則舒，微惡風，汗出較多，口渴心煩，納呆，大便黏膩不下，小便黃。患者平素喜食辛辣。

查體：T37.2℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。痛苦病容，四肢肘膝關節(jié)紅腫，膚溫升高，活動受限，壓痛明顯，未發(fā)現(xiàn)皮下結節(jié)及紅斑，余未見異常。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。

輔助檢查：血尿便常規(guī)未見異常，血沉30mm/h;抗溶血性鏈球菌"O"陽性；類風濕因子陰性；X線片示雙膝關節(jié)正側位片未見異常；心電圖正常。

【答題要求】

根據上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據

(1)半月前有上呼吸道感染病史。

(2)四肢關節(jié)游走性疼痛。

(3)實驗室檢查：抗溶血性鏈球菌"O"陽性；血沉30mm／h;類風濕因子陰性；X線片示雙膝關節(jié)正側位片未見異常。

二、中醫(yī)辨證依據與病因病機分析

1．中醫(yī)辨證依據四肢肘膝關節(jié)疼痛呈游走性，痛處皮溫較高，得冷則舒，微惡風，汗出較多，口渴心煩，納呆，大便黏膩不下，小便黃，舌質紅，苔黃膩，脈滑數辨為風濕熱痹。

2．病因病機分析患者平素喜食辛辣，濕熱內生，復感風熱，內濕與風熱交感，襲于肌表則發(fā)熱惡寒，風熱之邪上攻咽喉，則咽喉腫痛，濕熱之邪流注肌肉、關節(jié)經脈，故關節(jié)紅腫熱痛；汗出，煩躁，便黏，溲黃，舌質紅，苔黃膩，脈滑數均為濕熱之象。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷風濕性關節(jié)炎。

2．中醫(yī)疾病診斷痹癥。

3．中醫(yī)辨證診斷風濕熱痹。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法清熱通絡，祛風除濕。

2．所選方劑名稱白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法生石膏12G、知母1OG、黃柏1OG、連翹15G、桂枝12G、防己15G、杏仁1OG、薏苡仁30G、滑石15G、赤芍15G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療休息、戒煙、多飲水、保持室內空氣流通；清淡飲食，忌辛辣、肥甘，避風寒濕邪，注意休息。

2．藥物治療阿司匹林，腎上腺皮質激素，青霉素。4.腸癰治療

正確答案:初期（急性單純性闌尾炎）、釀膿期輕證（輕型急性化膿性闌尾炎）及右下腹出現(xiàn)包塊者（闌尾周圍膿腫），采用中藥治療效果較好。反復發(fā)作或病情嚴重者，宜及時采取手術和中西醫(yī)結合治療。

（一）內治

1．瘀滯證（急性單純性闌尾炎，或闌尾膿腫消散后期）：轉移性右下腹痛，呈持續(xù)性、進行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按，伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱。苔白膩，脈弦滑或弦緊。

治法：行氣活血，通腑瀉熱。

方藥：濕熱蘊結者，大黃牡丹湯；寒濕夾瘀者，藿香正氣散合紅藤煎劑加減。

2．濕熱證（化膿性闌尾炎，或闌尾周圍膿腫）：腹痛加劇，右下腹或全腹壓痛、反跳痛、腹皮攣急，右下腹可摸及包塊；壯熱，納呆，惡心嘔吐，便秘或腹瀉，舌紅苔黃膩，脈弦數或滑數。

治法：通腑瀉熱，解毒利濕透膿。

方藥：復方大柴胡湯加減?；虼簏S牡丹湯合紅藤煎劑加敗醬草、白花蛇舌草、蒲公英。

3．熱毒證（壞疽型闌尾炎并彌漫性腹膜炎，壞疽性闌尾炎并闌周膿腫、盆腔膿腫、腸間膿腫）：腹痛劇烈，全腹壓痛、反跳痛、腹皮攣急，高熱不退或惡寒發(fā)熱，時時汗出，煩渴，惡心嘔吐，腹脹，便秘或似痢不爽，舌紅絳而干，苔黃厚干燥或黃糙，脈洪數或細數。

治法：通腑排膿，養(yǎng)陰清熱。

方藥：大黃牡丹湯合透膿散加減。

（二）外治無論膿已成或未成，均可選用金黃散、玉露散或雙柏散，用水或蜜調成糊狀，外敷右下腹；或用消炎散加黃酒或加醋調敷；如闌尾周圍膿腫形成后，可先行膿腫穿刺抽膿，注入抗生素（2～3天抽膿1次），用金黃膏或玉露膏外敷。

采用通里攻下、清熱解毒等中藥，如大黃牡丹湯、復方大柴胡湯等煎劑150ml～200ml，直腸內緩慢滴入（滴入管插入肛門內15Cm以上，藥液30分鐘左右滴完），使藥液直達下段腸腔，加速吸收。以達到通腑瀉熱排毒的目的。5.房室傳導阻滯診斷及治療

正確答案:1．第一度房室傳導阻滯

診斷：①無自覺癥狀，可僅有第一心音減弱；②心電圖表現(xiàn)：每個心房沖動都傳導至心室，但P-R間期超過0.20s，QRS波群形態(tài)正常。

治療：不需特殊治療。

2．第二度MoBitzⅠ型房室傳導阻滯（文氏現(xiàn)象）

診斷：①心室率明顯緩慢者，可有乏力、頭暈、心悸、氣短等，第一心音強弱不等，有心跳間歇；②心電圖表現(xiàn)：A．P-R間期遞增直至一個P波受阻不能下傳心室；B．相鄰P-R間期呈遞減，直至一個P波不能下傳心室；C．包含受阻P波在內的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍；D．上述表現(xiàn)周而復始，形成4：3、3：2等房室傳導。

治療：心室率不過慢者，無需進行治療。

3．第二度MoBitzⅡ型房室傳導阻滯（莫氏現(xiàn)象）

診斷：①癥狀同MoBitzⅠ型，有心跳間歇，但第一心音強度相等；②心電圖表現(xiàn)：心房沖動傳導突然阻滯，但P-R間期恒定不變（正?；蜓娱L），間有P波后QRS波脫落，形成3:2、2：1等房室傳導。

治療：如心室率過慢，伴有血流動力學障礙，甚至有ADAms-StokEs綜合征發(fā)作者，應給予適當治療（同第三度）。

4．第三度房室傳導阻滯

診斷：①常有眩暈、乏力、心悸或阿-斯綜合征發(fā)作。心率慢而規(guī)則，30～40次／分，第一心音強弱不等，有"大炮音"；②心電圖表現(xiàn)：A．心房與心室活動各自獨立，互不相關，P波與QRS波完全無關；B．心房率快于心室率，但房率、室率勻齊；C．心室起搏點通常在阻滯部位稍下方，心室率40～60次／分，QRS波群形態(tài)正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內傳導的遠端，心室率可低至40次／分以下，QRS波群增寬，心室節(jié)律常不穩(wěn)定。

治療：心室率過慢者，給予阿托品（0.5～2.0mG，靜脈注射），可提高心室率，適用于阻滯位于房室結的患者。異丙腎上腺素（1～4μmin靜脈滴注）可用于任何部位的房室傳導阻滯，但應用于急性心肌梗死時要十分慎重，因為可能導致嚴重的室性心律失常。對于癥狀明顯，心室率明顯緩慢者，應及早安置臨時性或永久性人工心臟起搏器。6.肺結核鑒別診斷

正確答案:肺結核可酷似任何肺病，容易誤診，特別是當其臨床或X線表現(xiàn)不典型，實驗室資料似乎提示某一疾病，而醫(yī)師又未作全面分析時，可錯診錯治而造成不良后果。下列疾病尤應仔細鑒別。

1．肺癌：中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結結核相似。周圍型肺癌呈球形、分葉狀塊影，有時與結核球需要鑒別。肺癌多發(fā)生在40歲以上男性，常無毒性癥狀，而有刺激性咳嗽、明顯胸痛和進行性消瘦。X線等影像學檢查，結核球周圍可有衛(wèi)星病灶、鈣化；癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺，胸部影像學檢查、痰結核菌和脫落細胞檢查，以及纖維支氣管鏡檢查和活組織檢查有助于鑒別診斷。結素試驗在結核病多為陽性，有時也可作參考。血清唾液酸和癌胚抗原測定可以提示癌癥，酶聯(lián)免疫吸附試驗診斷結核病等輔助檢查有時也有幫助。還要注意肺癌與結核并存的可能。對于經上述檢查仍不能排除肺癌者應及早剖胸探查，以免失去手術治療的機會。

2．肺炎：有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎和過敏性肺炎（嗜酸性粒細胞肺浸潤癥）在X線上有肺部炎癥征象，與早期浸潤型肺結核相似。對這些一時不能鑒別的病例，不宜急于采取抗結核治療。支原體肺炎在短時間內（2～3周）可自行消散；過敏性肺炎血中嗜酸性粒細胞增多，且肺內浸潤常呈游走性。細菌性肺炎有發(fā)熱、咳嗽、胸痛和肺內大片炎癥、須與干酪性肺炎相鑒別。但細菌性肺炎起病急驟，除高熱、寒戰(zhàn)外，口唇可有皰疹，咳鐵銹色痰，痰中結核菌陰性，而肺炎球菌等病原菌陽性。在有效抗生素治療下，肺部炎癥一般可在3周左右完全消失。

3.肺膿腫：浸潤型肺結核伴空洞須與肺膿腫相鑒別。肺結核好發(fā)于上葉鎖骨上下或下葉背段。但下葉肺結核特別應注意與下葉肺膿腫相鑒別。后者起病較急，發(fā)熱高，膿痰多，痰中無結核菌，但有多種其他細菌，血白細胞總數及中性粒細胞增多，抗生素治療有效。慢纖洞型肺結核伴繼發(fā)感染時易與慢性肺膿腫混淆，后者痰結核菌陰性。

4．慢性支氣管炎：老年慢性支氣管炎癥狀酷似慢纖洞型肺結核，但前者X線檢查僅見肺紋理加深或正常；后者X線則顯示結核病灶，痰結核菌陽性。7.甲型病毒性肝炎概述

正確答案:1.在患者糞便中檢出甲型肝炎病毒顆粒。

2．在發(fā)病早期，患者血清抗甲型肝炎IGM抗體陽性。

3．流行病學指征陽性，也可考慮為甲型肝炎；如有肝炎暴發(fā)流行，流行規(guī)律符合甲肝，并除外乙型肝炎者。

由于甲型肝炎臨床表現(xiàn)復雜多樣，有的甚至無癥狀，故給診斷帶來一定困難，不但要參考接觸史、所在地區(qū)甲型肝炎流行史、患者的癥狀和體征，而且還要做肝功能檢查和血清學測定，后者尤其是確診甲型肝炎的依據。應用放免法檢測，稀釋度為1：4000IGM仍為陽性者，是感染早期的依據；如果同時應用抗甲肝病毒IGM抗體作為確診手段，則可以區(qū)別是新近感染或是恢復期獲得性免疫。一般來說，IGM大于IGG時屬新近期，若IGG大于IGM則為恢復期。這種特異性血清學指標的應用，使甲型肝炎的診斷更為快速，更加準確。不但急性典型病例可以根據抗甲型肝炎病毒IGM抗體陽性加以確診，而且亞臨床型的缺乏臨床癥狀、轉氨酶正常的病例，也可以根據抗體的陽性而確定診斷。8.望齒、齦

正確答案:齒為骨之余，而腎主骨，手足陽明經脈絡于齦，故望齒齦可測知腎與腸胃的病變，特別對溫病的辨證，更有重要意義。

1)望齒：牙齒黃而干燥是熱甚傷津；若光燥如石是陽明熱盛；牙齒如枯骨是腎陰枯涸；牙齒松動稀疏、齒根外露，多腎虛或虛火上炎。

2)望齦：齦肉萎縮而色淡，多屬胃陰不足或腎氣虛乏；齒齦紅腫者多是胃火上炎；齒縫出血，痛而紅腫，多由胃熱傷絡；若不痛不紅微腫者，多為氣虛，或腎火傷絡；齦間長出胬肉曰"齒壅"，多由好食動風之物所致。

(4)望咽喉：咽喉為肺胃之門戶，是呼吸進食之要沖，為諸經脈所絡，因此，許多臟腑病變可以從咽喉的異常變化反映出來，尤其是對肺、胃、腎的病變診斷價值更大。

1)辨紅腫潰爛：咽紅腫脹而痛，甚則潰爛或有黃白色膿點，為乳蛾，多因肺胃熱毒壅盛所致；若色嬌嫩，腫痛不甚，多為腎虧水少，陰虛火旺所致。咽喉漫腫，色淡紅者，多為痰濕凝集。若色淡紅不腫，微痛反復發(fā)作，或咽癢干咳，多氣陰兩虧，虛火上浮。咽喉腐爛，周圍紅腫多為實證；若腐爛分散淺表者，為肺胃之熱尚輕，為虛火上炎；成片或凹陷者，為火毒壅盛，為氣血不足，腎陰虧損，邪毒內陷。

2)辨假膜：潰爛處上覆白腐，形如白膜，稱假膜。假膜松厚，容易拭去，去后不復生，屬熱證較輕。假膜堅韌，不易剝離，重剝則出血，或剝去即復生，此屬重證，多是白喉，又稱"喉疫"，因肺胃熱毒傷陰而成。9.問汗

正確答案:汗是津液的組成部分，由陽氣蒸化津液，從玄府出于體表。正常的汗有調和營衛(wèi)、滋潤皮膚等作用。詢問病人出汗的異常情況要著重了解病人有汗無汗、出汗時間、多少、部位以及主要兼癥等。

1．自汗病人日間出汗，活動尤甚，兼見畏寒神疲乏力等癥，屬陽虛、氣虛。

2．盜汗病人入睡時汗出，醒則汗止，兼見潮熱顴紅等癥，屬陰虛。

3．大汗

(1)實證：病人蒸蒸發(fā)熱，汗出不已，兼面赤，口渴飲冷，脈洪大。多因表邪入里化熱，或風熱內傳，里熱亢盛，蒸津外泄，故壯熱汗處量多。

(2)虛證：冷汗淋漓兼面色蒼白，四肢厥冷，脈微欲絕。因陽氣暴脫，津無所依而外泄。

4．戰(zhàn)汗病人先惡寒戰(zhàn)栗，表情痛苦，幾經掙扎而后汗出者為戰(zhàn)汗。見于傷寒病邪正相爭劇烈之時，是疾病發(fā)展的轉折點。如汗出后熱退脈緩，則是邪去正安、疾病好轉的表現(xiàn)；如汗出后仍然高熱，脈來急疾，則是邪盛正衰，疾病惡化的表現(xiàn)。

5．局部汗出

(1)但頭汗出：病人僅頭部或頭頸部出汗較多。

頭面多汗，兼見頭身困重、身熱不揚、脘悶、苔黃膩者，由中焦?jié)駸嵘险羲?，為濕溫頭汗。

頭面多汗，兼見面赤、心煩、口渴、舌尖紅苔薄黃、脈數者，由上焦邪熱蒸于頭面所致，為風熱頭汗。

額部汗出如油，四肢厥冷，氣喘脈微者，由虛陽上越，津隨陽泄所致，為亡陽汗出。

(2)半身汗：病人僅半側身體有汗，或為左側，或為右側，或為下半身。屬患側（無汗一側）經脈阻閉，氣血運行不暢所致，可見于中風、痿、癱等證。

(3)手足心汗：即病人手足心出汗較多，其原因多與脾胃有關。脾胃有病，運化失常，津液旁達于四肢而手足心汗出。10.支氣管哮喘處理原則

正確答案:1．去除病因：積極尋找過敏原，并避免接觸過敏原，避免進食過敏性物質等可預防哮喘發(fā)作。內源性哮喘患者主要應防止呼吸道感染，一旦發(fā)生呼吸道感染應積極治療，以防引起哮喘發(fā)作。

2．使用支氣管解痙藥物常用的支氣管解痙藥物有以下幾種：

(1)茶堿類：如氨茶堿，對于輕度哮喘發(fā)作的患者可通過口服氨茶堿進行治療；中度發(fā)作者除口服氨茶堿外，還可在哮喘發(fā)作較重時臨時肌注或緩慢靜脈注射氨茶堿。

(2)β-受體激動劑：如腎上腺素、博利康尼、美喘清以及沙丁胺醇氣霧劑等。另外，本類藥物與氨茶堿類藥物配合使用時效果較好。

(3)糖皮質激素（激素）：是目前國內外首推的治療氣道非特異性炎癥的藥物，目前首要推廣激素吸入療法，常用的吸入劑是二丙酸倍氯米松。

(4)抗膽堿能類藥物：如阿托品、654-2、異丙阿托品等。

(5)其他：如鈣離子拮抗劑硝苯地平等可能通過抑制鈣離子內流而緩解支氣管痙攣，緩解哮喘。

3．控制感染：選用對呼吸道感染常見的細菌有良好殺滅作用的抗生素進行治療，如青霉素、頭孢拉啶、頭孢三嗪、頭孢他啶（復達欣）、悉復歡等。有條件的最好根據痰培養(yǎng)加藥物敏感試驗選用抗生素。

4．其他治療

(1)清除痰液、保持氣道通暢：及時除去痰液是保持氣道通暢的首要條件，可通過口服祛痰藥物如溴己新（必嗽平）、氯化銨或霧化吸入稀釋痰液，結合拍背促進痰液的排出，從而保持氣道通暢，有利于肺的通氣和防止窒息。

(2)吸氧：對于明顯缺氧的患者，應鼻導管吸氧。11.黃疸調護

正確答案:1．按內科一般護理常規(guī)具有傳染性時執(zhí)行消化道隔離。病室通風良好，兼表證者應避風，急黃者病室宜涼爽。發(fā)病期臥床休息，黃疸消退后也宜適當休息，癥狀好轉后再活動。急黃患者，病情兇險，應專人護理，并做特護記錄。

2．皮膚瘙癢者，保持皮膚清潔兼有口臭、嘔吐者，做好口腔護理。大便秘結者，給生大黃粉5G吞服，以清熱去黃。

3．觀察和記錄黃疸部位、色澤、程度、體溫、血壓、舌象、脈象、二便以及有無嘔吐、腹脹、腹水、神昏等情況。

如見下列情況，立即報告醫(yī)師，并協(xié)作醫(yī)師處理：

(1)24h尿量少于500ml或黃疸急驟加深。

(2)言語不清、嗜睡或失眠、精神抑郁或煩躁不安、神昏、譫語、抽搐。

(3)嘔血、便血或高熱煩渴、惡心嘔吐等。

4．中藥湯劑宜溫服，急黃神昏不能口服時可給予鼻飼給藥，或保留灌腸。飲食以低脂、低蛋白清淡素食半流為主，忌肥膩、辛辣、煙酒之品，多給予湯水、芹菜、蒿子稈、冬瓜、黃瓜尤宜。黃疸消退后，可進山藥、芡實、蓮子等健脾祛濕之品。

5．黃疸患者思想負擔較重，尤其是急黃，病情急而兇猛，應加強情志護理，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病，煩躁易怒者要進行精神安慰。

6．做好衛(wèi)生宣教及出院指導。黃疸消退，不可驟然停藥，以免復發(fā)。定期檢查，門診隨診。積極治療原發(fā)病，如膽石癥、肝炎等。注意飲食衛(wèi)生和飲食有節(jié)，保持心情舒暢。慎起居，適勞逸，防過勞。12.急性氣管-支氣管炎概述

正確答案:急性氣管-支氣管炎多由病毒或細菌感染引起，常見的病毒有合胞病毒、腺病毒、流感病毒及副流感病毒等；常見的細菌有肺炎球菌、流感嗜血桿菌、鏈球菌和葡萄球菌等。患者常在病毒感染的基礎上繼發(fā)細菌感染。理化刺激、過敏反應亦可引起本病13.【病例摘要】江某，男，60歲，已婚，退休。于2013年8月16日就診。

患者近1年來無誘因即感覺口干舌燥，煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干，未進行系統(tǒng)檢查及治療，今天來我院就診?，F(xiàn)癥見：煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干。既往體健，無肝炎、結核等傳染病史，無藥物過敏史。其母有糖尿病史。查體：T36.5℃，P79/min，R19/min，BP138/76mmHg。神清，形體消瘦，體有倦貌。舌邊尖紅，舌苔薄黃而干，脈洪數。查空腹血糖13.0mmol/L，尿糖(++)，血脂正常。

【答題要求】根據給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：江某，男，60歲，已婚，退休。于2013年8月16日就診。

主訴：煩渴多飲，尿頻量多1年。

現(xiàn)病史：患者訴近1年來無誘因即感覺口干舌燥，煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干，未進行系統(tǒng)檢查及治療，今天來我院就診?，F(xiàn)癥見：煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干。

既往史：既往體健，無肝炎、結核等傳染病病史。

家族史：其母有糖尿病病史。

過敏史：無藥物過敏史。

其他情況：無特殊情況。

體格檢查：T36.5℃，P79/min，R19/min，BP138/76mmHG。神清合作，形體消瘦，體有倦貌。舌邊尖紅，舌苔薄黃而干，脈洪數。全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結無腫大及壓痛。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，語顫音正常，雙肺叩清音，肺肝相對濁音在右側鎖骨中線第5肋間隙，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，叩診心界不大，心率79/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩鼓音，腸鳴音正常；脊柱無畸形，四肢無水腫。生理反射存在，病例反射未引出。

實驗室檢查：空腹血糖13.0mmol/L，尿糖++，血脂正常。

中醫(yī)辨病辨證依據：根據患者煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干等，中醫(yī)診斷為消渴。

根據患者煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次，大便干，舌邊尖紅，舌苔薄黃而干，脈洪數等，辨為肺熱津傷證。

病因病機分析：肺熱熾盛，耗液傷津，故口干舌燥，煩渴多飲；肺主治節(jié)，燥熱傷肺，治節(jié)失職，水不化津，直趨于下，故尿頻量多；肺熱津傷，大腸失潤，則大便干；舌邊尖紅，苔薄黃而干，脈洪數，為肺熱津傷之象。

西醫(yī)診斷依據：

1．老年男性，煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20余次。

2．實驗室檢查：空腹血糖13.0mmol/L，尿糖++。

3．家族史：其母有糖尿病史。

西醫(yī)鑒別診斷：本病應與某些藥物引起的血糖升高相鑒別。噻嗪類利尿藥、呋塞米、糖皮質激素、口服避孕藥、阿司匹林、吲哚美辛、三環(huán)類抗抑郁藥等可抑制胰島素釋放或拮抗胰島素的作用，引起糖耐量減低，血糖升高，尿糖陽性，經詢問病史不難鑒別。應激性血糖升高也要鑒別。

診斷：

中醫(yī)診斷：消渴（肺熱津傷）

西醫(yī)診斷：2型糖尿病

治法：清熱潤肺，生津止渴。

方藥：消渴方加減。

天花粉20G，黃連10G，藕汁20G，葛根10G，麥冬10G，覆盆子10G，知母10G，黃芩10G。

服法：水煎服，每日1劑，每次150ml，每日2次。

調護：控制飲食，忌食辛辣。

西醫(yī)治療原則：

強調早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化的原則。

1．糖尿病健康教育。

2．飲食治療制訂總熱量、碳水化合物含量、蛋白質和脂肪比例，合理分配。

3．體育鍛煉。

4．自我檢測血糖。

5．口服藥物治療可選用雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑等。14.腎病綜合征鑒別診斷

正確答案:1．紫癜性腎炎：紫癜性腎炎往往具有腎病綜合征的表現(xiàn)形式，與原發(fā)性腎病綜合征易混淆。紫癜性腎炎一般有過敏性紫癜的病史及過敏性紫斑或皮疹，鏡檢鏡下血尿明顯，紫癜性腎炎的臨床經過不一，重者迅速發(fā)展成腎功能衰竭，輕者自愈。腎活檢可發(fā)現(xiàn)小血管炎，這一點具有一定的特征性，對激素治療效果不佳。

2．糖尿病性腎?。禾悄虿∧I病臨床表現(xiàn)與原發(fā)性腎病綜合征非常相似，但糖尿病腎病者多見于成年。有糖尿病病史及血糖、尿糖、糖耐量異常，同時眼底多有微血管瘤。激素治療效果差而且糖尿加重。多伴有持續(xù)性不同程度高血壓和腎功能損害，尿紅細胞多不增加。

3．紅斑狼瘡性腎炎：某些紅斑狼瘡主要表現(xiàn)是腎病綜合征，而體溫、皮膚及關節(jié)炎特點不一定存在，尤其是年輕女性必須鑒別。狼瘡性腎炎患者狼瘡細胞及抗DNA抗核因子陽性，血清補體，尤其C3水平降低，易伴有心臟改變及胸膜反應，對難鑒別者作腎活組織檢查有助于判別。15.肺炎喘嗽病因病機

正確答案:引起肺炎喘嗽的病因主要有外因和內因兩大類。外因主要是感受風邪，小兒寒溫失調，風邪外襲而為病，風邪多夾熱或夾寒為患，其中以風熱為多見。小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，如先天稟賦不足，或后天喂養(yǎng)失宜，久病不愈，病后失調，則致正氣虛弱，衛(wèi)外不固，腠理不密，而易為外邪所中。

肺炎喘嗽的病變主要在肺。肺為嬌臟，性喜清肅，外合皮毛，開竅于鼻。感受風邪，首先侵犯肺衛(wèi)，致肺氣郁閉，清肅之令不行，而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣促、鼻煽等癥。痰熱是其病理產物，常見痰熱膠結，阻塞肺絡，亦有痰濕阻肺者，肺閉可加重痰阻，痰阻又進一步加重肺閉，形成宣肅不行，癥情加重。

肺主治節(jié)，肺氣郁閉，氣滯血瘀，心血運行不暢，可致心失所養(yǎng)，心氣不足，心陽虛衰的危重變證。亦可因邪熱熾盛化火，內陷厥陰，出現(xiàn)高熱動風證候。若影響脾胃升降，濁氣停聚，大腸之氣不行，可出現(xiàn)腹脹、便秘等腑實證候。

重癥肺炎或素體虛弱之患兒，患病之后常遷延不愈，難以恢復，如體稟營虛衛(wèi)弱者，可致長期不規(guī)則發(fā)熱，或寒熱往來，自汗；體稟陰液不足者，可形成發(fā)熱以夜間為甚，手足心灼熱，盜汗、夜寐不寧等癥。16.望排泄物與分泌物

正確答案:排泄物指人體排出體外的代謝廢物；分泌物指官竅所分泌的液體，具有一定的生理作用，在病理情況下分泌量增多，也成為排出體外的排泄物。二者合稱為排出物。包括嘔吐物、痰、涎、涕、唾、二便及帶、淚、汗、膿等。觀察排出物的形、色、質、量的變化，可以了解各有關臟腑的病變以及邪氣的性質。17.望色

正確答案:又稱"色診"，是通過觀察病人全身皮膚（主要是面部皮膚）的色澤變化來診察病情的方法。可由此了解臟腑的虛實、氣血的盛衰、病性的寒熱、病情的輕重和預后。面色可以分為常色和病色。

1)常色：正常無病的面色。中國人正常面色為紅黃隱隱，明潤含蓄，可因體質稟賦，季節(jié)氣候不同而有差異。常色分為主色和客色。主色是人生來就有的基本面色，屬個體素質，一生基本不變，故稱為主色。客色是因季節(jié)氣候不同而發(fā)生正常變化的面色。據五行理論，春季面色可稍青，夏季面色可稍赤，長夏面色可稍黃，秋季面色可稍H，冬季面色可稍黑。

2)病色：因疾病而發(fā)，異常改變的面色。其特點是晦暗、暴露。病色可分為善色和惡色。善色指面色光明潤澤，提示雖病而臟腑精氣未衰，胃氣尚能上榮于面，屬新病、輕病、陽證，易于治療，預后較好；惡色指面色枯槁晦暗。說明臟腑精氣已衰，胃氣不能上榮于面。屬久病、重病、陰讓，不易治療，預后較差。

3)五色主?。喊咨?-虛證、寒證、脫血、奪氣；黃色--脾虛、濕證；赤色--熱證、戴陽證；青色--寒證、疼痛、氣滯、血瘀、驚風；黑色--腎虛、寒證、水飲、血瘀。18.有機磷殺蟲藥中毒概述

正確答案:屬于有機磷類的常用農藥包括甲拌磷、內吸磷、對硫磷、敵敵畏、樂果、敵百蟲、馬拉硫磷等。一般中毒的原因是直接皮膚接觸、呼吸道吸入及誤服、誤用。經皮膚吸收，進展緩慢；經口及呼吸道吸入，進展快速。19.望小兒指紋的方法

正確答案:1)三關部位：示指第一指節(jié)為風關，即掌指關節(jié)橫紋向遠端至第二橫紋之間。第二節(jié)為氣關，即第二節(jié)橫紋至第三節(jié)橫紋之間。第三節(jié)為命關，即第三橫紋至末端。

2)診指紋的手法：醫(yī)師用左手握小兒示指，以右毛大拇指，用力適中從命關向氣關、風關直推數次，絡脈愈推愈明顯，便于觀察。

3)三關辨輕重：凡肌表感受外邪，往往由淺入深，首先入絡，進一步則客于經，再深入客于臟腑。指紋的形色和出現(xiàn)的部位，隨邪氣侵入的深淺而變化。指紋顯于風關時，是邪氣入絡，邪淺而輕；指紋從風關透至氣關，其色較深，是邪氣入經，致邪深入而病重；若指紋顯于命關，是邪氣深入臟腑，可能危及生命，若指紋直達指端叫做"透關射甲"，病更兇險，預后不佳。20.常見脈象及臨床意義

正確答案:1．浮脈輕按即得，重按反減；舉之有余，按之不足。浮脈主表證，亦見于虛陽外越證。當外邪侵襲肌表時，人體氣血即趨向于表以御外邪，故脈氣鼓動于外，脈象顯浮，如邪盛而正氣不虛，脈浮而有力；如虛人外感或邪盛正虛，脈多浮而無力。外感風寒，則寒主收引，血脈拘急，故脈多浮緊；外感風熱，熱則血流薄疾，故脈多浮數。浮脈亦見于里證，久病體虛脈見浮而無力，陽氣虛衰，虛陽外越，可見脈浮無根，是病情危重的征象。除病理性浮脈外，橈動脈部位淺表，或因夏秋時令陽氣升浮，而出現(xiàn)浮脈，則不屬病脈。

2．散脈浮大無根，應指散漫，按之消失，伴節(jié)律不齊，或脈力不勻，為元氣耗散，臟腑精氣欲絕，病情危重的征象。

3．芤脈：浮大中空，按之如蔥管，應指浮大而軟，按之上下或兩邊實而中間空。多因突然失血過多，血量驟然減少，營血不足，無以充脈，或津液大傷，血液不得充養(yǎng)，陰血不能維系陽氣，陽氣浮散所致。血崩、大咯血、外傷性大出血或嚴重吐瀉時均可出現(xiàn)。

4．沉脈：輕取不應，重按始得；舉之不足，按之有余。其脈搏顯現(xiàn)的部位較深。沉脈為里證的主脈。邪郁于里，氣血內困則脈沉有力，屬于實證；若臟腑虛弱，正氣不足，陽虛氣陷不能升舉，則脈沉無力。

脈沉而無臨床癥狀者，不一定是病，可見于正常人。如肥胖者肌肉豐厚，脈管深沉，故脈多沉；冬季氣血收藏，脈象亦偏沉。此外，有的人兩手六部脈象都沉細，但無病候，稱為六陰脈，亦屬于正常生理現(xiàn)象。

5．伏脈：伏為深沉與伏匿之象。脈動部位比沉脈更深，需重按著骨始可應指，甚至伏而不現(xiàn)，常見于邪閉、厥病和痛極的病人。多是邪氣內伏，脈氣不得宣通所致。暴病出現(xiàn)伏脈為陰盛陽衰，或陰陽乖戾，常為厥脫證之征兆；久病見之為氣血虧損，陰枯陽竭之證。

6．牢脈：脈形沉而實大弦長，輕取中取均不應，沉取始得，堅著不移，亦稱沉弦實脈。是陰寒內積、陽氣沉潛所致，多見于陰寒內盛，疝氣癥瘕之實證。

7．遲脈：脈來緩慢，一息脈動3～4至（一分鐘不滿60次）。遲脈為寒證的主脈，亦可見于邪熱結聚的里實證。遲而有力為實寒，遲而無力為虛寒。是寒邪凝滯陽氣失于宣通，或陽氣虛弱失于溫運而致。但邪熱結聚，經隧阻滯，也可以出現(xiàn)遲脈，其指感遲而有力，伴腹?jié)M便秘、發(fā)熱等胃腸實熱證，如《傷寒論》陽明腑實證即屬此類，所以，脈遲不可一概認為實寒證。另外，運動員或經過體力鍛煉之人，在靜息狀態(tài)下脈來遲而緩和。正常人入睡后，脈率亦可見遲，都屬生理性遲脈。

8．緩脈：緩脈有二種意義：一是脈來和緩，一息四至（每分鐘60～70次），可見于正常人，亦稱為平緩脈，是脈有胃氣的一種表現(xiàn)。二是脈勢縱緩，緩怠無力，多由脾虛，氣血不足，血脈失充，鼓動無力，或為濕邪困阻，陽氣受遏，血行緩怠所致。

9．數脈：脈來急促，一息5～6至（每分鐘90次以上）。數脈是熱證的主脈，亦可見于虛證。數而有力為實熱，數而無力為虛熱。邪熱亢盛，氣血運行加速則脈數有力；久病陰虛，虛熱內生則脈數無力或細數；浮大虛數，數而無力，按之空豁為虛陽外浮。此外，正常人在運動或情緒激動時，脈率加速。小兒脈率與年齡成反比，即年齡越小，脈率越快。兒童脈搏一息約六至（每分鐘110次左右）；嬰兒脈搏一息約七至（每分鐘120次左右），均為正常生理脈象。

10．疾脈：一息七至以上為疾脈。疾而有力，多見于陽亢無制，真陰垂絕之候；疾而虛弱為陽氣將絕之征。

11．洪脈：脈形寬大，來盛去衰，來大去長，應指浮大而有力，滔滔滿指，呈波濤洶涌之勢。洪脈主熱甚，多由邪熱亢盛，內熱充斥而致脈道擴張，氣盛血涌所致；若泄利日久或嘔血、咯血致陰血虧損，元氣大傷亦可出現(xiàn)洪脈，但應指浮取盛大而沉取無根，或見躁疾，此為陰精耗竭，孤陽將欲外越之兆。

此外，夏令陽氣亢盛，脈象稍現(xiàn)洪大，為夏令之平脈。

12.大脈：大脈是指脈體寬大，但無脈來洶涌之勢。大脈可見于健康人，其特點為大而和緩、從容，寸口三部皆大，為體魄健壯之征象。疾病時出現(xiàn)脈大，提示病情加重。脈大而數實為邪實，脈大而無力則為正虛。

13．細脈：脈細如線，應指明顯，切脈指感為脈道狹小，細直而軟，按之不絕。細脈主氣血兩虛，諸虛勞損；又主傷寒、痛甚及濕邪為病。營血虧虛不能充盈脈道，氣不足則無力鼓動血液運行，故脈道細小而軟弱無力；又有暴受寒冷或疼痛，脈道拘急而收縮，則脈細而兼弦緊，或濕邪阻遏脈道則脈象細緩。故細脈不得概言為虛。

14.長脈：脈動應指的范圍超過寸、關、尺三部，脈體較長。向前超逾寸部至魚際者稱為溢脈，向后超逾尺部者又稱履脈。長脈主陽證、實證、熱證。多由邪氣盛實，正氣不衰，邪正搏擊所致。脈長而洪數為陽毒內蘊，長而洪大為熱深、癲狂；長而搏結為陽明熱伏；長而弦為肝氣上逆，氣滯化火或肝火夾痰。細長而不鼓者為虛寒病證。長脈亦可見于正常人。正常人氣血旺盛，精氣盛滿，脈氣盈余，故搏擊之勢過于本位，可見到長而柔和之脈，為強壯之象征。老年人兩尺脈長而滑實多長壽。故長脈亦是氣血充盛，氣機條暢的反映。

15.短脈：脈動應指范圍不足本位，只出現(xiàn)在寸或關部，尺脈常不顯。短脈主氣病。短而有力為氣郁，無力為氣損。氣郁血瘀或痰阻食積，阻滯脈道，致脈氣不能伸展而致者，脈短而有力；如氣虛不足，無力鼓動血行，則脈短而無力。

16.虛脈：舉之無力，按之空豁，應指松軟，是一切無力脈的總稱。

虛脈以指感勢弱力薄為其特點。但是臨床上虛證有氣血陰陽的不同，故虛脈的形態(tài)亦不一，主要可分為二類：寬大無力類，如芤、散脈；細小無力類，如濡、弱、微脈。虛脈主虛證。多見于氣血兩虛。氣虛無力推動血行，搏擊力弱故脈來無力；氣虛不斂則脈道松弛，故按之空豁。血虛不能充盈脈道，則脈細無力。遲而無力多陽虛，數而無力多陰虛。

17.弱脈：極軟而沉細的脈稱為弱脈。切脈時沉取方得，細而無力。主陽氣虛衰或氣血俱衰，血虛則脈道不充，陽氣虛則脈搏無力，多見于久病虛弱之體。

18.微脈：極細極軟，按之欲絕，若有若無。多為陰陽氣血虛甚，鼓動無力所致。久病見之為正氣將絕，新病見之為陽氣暴脫。

19.實脈：脈來充盛有力，其勢來盛去亦盛，應指幅幅，舉按皆然，為一切有力脈的總稱。實脈主實證。由邪氣亢盛而正氣不虛，正邪相搏，氣血壅盛，脈道充滿所致，脈實而偏浮數為實熱證，實而偏沉遲為寒實證。如久病出現(xiàn)實脈則預后不良，往往為孤陽外脫的征兆，但必須結合其他癥狀加以辨別。實脈見于正常人，必兼和緩之象。為氣血超常，脈道充盈，鼓搏力強所致。一般兩手六部脈均實大，稱為實脈。

20.滑脈：往來流利，如盤走珠，應指滑利，往來之間有一種回旋前進的感覺，可以理解為流利脈。滑脈主痰飲、食滯、實熱諸證?；}亦是青壯年的常脈，婦人的孕脈?；途徶}為平人之常脈，多見于青壯年。婦人脈滑而停經，應考慮妊娠。過于滑大則為有病。

21.動脈：動脈多見于關部，具有滑、數、短三種脈象的特征。多見于驚恐、疼痛之證。驚則氣亂，痛則氣結，皆屬陰陽相搏之候。

22．澀脈：形細而行遲，往來艱澀不暢，脈律與脈力不勻，應指如輕刀刮竹，故可理解為不流利脈。澀脈主精傷、血少、痰食內停、氣滯血瘀等證。澀而有力為實證，澀而無力為虛證。如精血衰少，津液耗傷，不能濡養(yǎng)經脈，致血行不暢，往來艱澀的澀脈是澀而無力；痰食膠固、脈道不暢及血瘀氣滯導致血脈痹阻，則脈澀而有力。

23.弦脈：端直以長，如按琴弦。切脈應指有挺直和勁急感。臨床上弦脈的程度隨病情而變化，平人脈弦則"輕虛以滑，端直以長"；病輕者"如按琴弦"；病重者"如張弓弦"；若見脈象"如循刀刃"而有銳利堅勁的指感，為無胃氣的真臟脈。弦脈主肝膽病，諸痛證，痰飲等。亦見于老年健康者。弦為肝脈。寒熱諸邪、痰飲內蓄、七情不遂、疼痛等原因，均可使肝失疏泄，氣機失常，經脈拘急，血氣斂束不伸，．以致鼓搏壅迫，脈來勁急而弦。陰寒為病，脈多弦緊；陽熱所傷，脈多弦數；痰飲內蓄，脈多弦滑；虛勞內傷，中氣不足，肝木乘脾土，則脈來弦緩；肝病及腎，損及根本，則脈弦細。如脈弦勁如循刀刃，為生氣已敗，病多難治。除病理性弦脈外，春令平人脈象微弦，是因初春陽氣主浮而天氣猶寒，脈道稍帶斂束，故脈如琴弦之端直而挺然，此為春季平脈。健康人中年之后，脈多兼弦，老年人脈象多弦硬，為精血衰減的征象。

24．緊脈：脈形緊急，如牽繩轉索，或按之左右彈指。緊脈指感比弦脈更加繃急有力。其形成原因主要為寒邪侵襲人體，阻礙陽氣。寒主收引，致脈道緊束而拘急。多見于風寒搏結的實寒證，痛證和宿食內阻等。

25.革脈：革脈浮，搏指弦，中空外堅如按鼓皮，切脈時手指感覺有一定的緊張度。脈形如弦，按之中空，與芤脈浮虛而軟又有不同。是精氣不藏，氣無所戀而浮越于外的表現(xiàn)。所以多見于亡血、失精、半產、漏下等病證。

26．濡脈浮而細軟，應指少力，如絮浮水，輕手相得，重按不顯，又稱軟脈。濡脈主諸虛或濕困。多見于崩中漏下，虛勞失精或內傷泄瀉，自汗喘息等病證。凡久病精血虧損，脾虛化源不足，營血虧少，陽氣虛弱，衛(wèi)表不固及中氣怯弱者，都可以出現(xiàn)濡脈。陰虛不能斂陽故脈浮軟；精血不充則細弱。此外，濕困脾胃，阻遏陽氣，也可以出現(xiàn)濡脈。

27.結脈：結脈是指脈率比較緩慢而有不規(guī)律的歇止。結脈主陰盛氣結。由氣、血、痰、食停滯及寒邪阻遏經絡，致心陽被抑，脈氣阻滯，故脈來遲滯中止，結而有力；由氣虛血弱致脈來遲而中止者，則脈結而無力。

28.代脈：一般指有規(guī)律的歇止脈，可伴有形態(tài)的變化。切脈時脈來遲緩，脈力較弱，呈有規(guī)律的歇止，間隔時間較長。代脈主臟器衰微。氣血虛衰而致脈氣運行不相連續(xù)，故脈有歇止，良久不能自還。若痹病疼痛、跌打損傷或七情過極等而見代脈，則是邪氣阻抑脈道，血行澀滯所致，脈代而應指有力。結代脈并見，常見于心臟器質性病變。

29．促脈：促脈是指脈率較速或快慢不定，間有不規(guī)則的歇止。促脈主陽盛實熱或邪實阻滯之證。陽邪亢盛，熱迫血行，故脈急數；熱灼陰津則津血衰少，心氣受損，致急行之血氣不相接續(xù)，故脈有歇止；若由氣滯、血瘀、痰飲、食積阻滯，脈氣接續(xù)不及，亦可產生間歇。二者均為邪氣內擾，臟氣失常所致，故其脈來促而有力。如因臟氣衰敗，陰液虧耗，真元衰憊，致氣血運行不相順接而見脈促者，其脈必促而無力。21.小兒泄瀉調護

正確答案:1．適當控制飲食，減輕胃腸負擔，吐瀉嚴重及傷食泄瀉患兒可暫時禁食6～8小時，以后隨著病情好轉，逐漸增加飲食量。忌食油膩、生冷及不易消化的食物。

2．保持皮膚清潔干燥，勤換尿布。每次大便后，宜用溫水清洗臀部，并撲上爽身粉。防止發(fā)生紅臀。

3．密切觀察病情變化，防止發(fā)生泄瀉變證。22.【病例摘要】

患者，女，41歲。

患者2天前就餐油膩后出現(xiàn)右脅陣發(fā)性疼痛，并發(fā)射至右肩背部，伴惡心、嘔吐，口苦咽干，納呆，小便黃赤，大便不爽。

查體：T37.3℃，P80次／分，R18次／分，BP125/80mmHg。神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部無壓痛及反跳痛，未見腸型及蠕動波，肝脾肋下未觸及，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。

輔助檢查：WBC12.0×10/L，N0.75，LO．23;B超示膽囊壁增厚。肝功能正常。

【答題要求】

根據上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:【評分要點】

一、西醫(yī)診斷依據

(1)右脅發(fā)作性疼痛3天。

(2)神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部無壓痛及反跳痛。

(3)血常規(guī)：wbc12.o×10/l，n0.75，l0.23;b超示：膽囊壁增厚。

二、中醫(yī)辨證依據與病因病機分析

1．中醫(yī)辨證依據患者食用辛辣厚味，濕熱內蘊，郁于肝膽，失于疏泄，氣阻絡痹，故右脅痛連背；膽汁上犯于口，故口苦；濕熱中阻，中焦氣機不利，升降失常，運化失調，故惡心、納呆；熱邪傷精，故小便黃赤；濕熱阻滯大腸，故大便不爽；舌淡紅、苔黃膩、脈弦滑均為肝膽濕熱之象。

2．病因病機分析濕熱內蘊，郁于肝膽，失于疏泄，氣阻絡痹。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷急性膽囊炎。

2．中醫(yī)疾病診斷脅痛。

3．中醫(yī)辨證診斷肝膽濕熱。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法清熱利濕。

2．所選方劑名稱龍膽瀉肝湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法龍膽草6g、梔子12g、黃芩12g、通草12g、澤瀉15g、車前草15g、川楝子12g、青皮6g、郁金12g、茵陳15g、金錢草15g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．飲食治療禁食，靜脈補液及胃腸減壓等。

2．控制感染可選氨芐青霉素等。

3．解痙鎮(zhèn)痛可肌注阿托品等。23.腰椎間盤突出治療

正確答案:（一）分期治療

初期

治法：活血舒筋。

方藥

1．主方：補腎活血湯

處方：熟地黃10克，杜仲3克，枸杞子3克，破故紙10克，菟絲子10克，當歸尾3克，沒藥3克，山茱萸3克，紅花2克，獨活3克，肉蓯蓉3克。水煎服，每日1劑。

若下肢放射痛明顯者，加地龍12克、威靈仙15克。疼痛甚者，加乳香5克、細辛5克。

2．中成藥小活絡丸，口服，每次1丸，每日2次。

3．治傷消瘀丸、散風活絡丸、大活絡丸均可選用。

中、后期：

治法：補養(yǎng)肝腎，宣痹活絡。

方藥：

1．主方獨活寄生湯

處方：獨活6克，桑寄生18克，秦艽12克，防風6克，川芎6克．牛膝6克，杜仲12克，當歸12克，茯苓12克，黨參12克，熟地黃15克，白芍10克，細辛3克，甘草3克，肉桂粉2克（分沖）。水煎服，每日1劑。

2．中成藥①天麻片，口服，每次服3～5片，每日3次；②壯骨關節(jié)丸，口服，每次6克，每日2次，早晚飯后服。

（二）針灸治療：腰椎間盤突出癥的針灸治療取穴：腎俞、環(huán)跳、委中、殷門、陽陵泉、承山、懸鐘、阿是穴。用瀉法，每日1次，10次為1個療程。

(三)外用熱敷藥療法熱敷療法具有擴張血管、改善局部血液循環(huán)、促進局部代謝的作用，有益于疾病的恢復。熱敷本身也可緩解肌肉痙攣，促進炎癥及瘀血的吸收，藥物熱敷還可使藥物通過局部吸收，達到直達病所的目的，使治療更直接、更有效。24.急性上呼吸道感染處理原則

正確答案:1.對癥治療：病情較重或發(fā)熱者或年老體弱者應臥床休息，忌煙，多飲水，室內保持空氣流通。如有發(fā)熱、頭痛，可選用解熱止痛片如復方阿司匹林、去痛片等口服。咽痛可用消炎喉片含服，局部霧化治療。鼻塞、流鼻涕可用1%麻黃素滴鼻。

2．抗菌藥物治療：如有細菌感染，可選用適合的抗生素，如青霉素、紅霉素、螺旋霉素、氧氟沙星。單純的病毒感染一般可不用抗生素。

化學藥物治療病毒感染，尚不成熟。嗎啉胍(ABOB)對流感病毒和呼吸道病毒有一定療效。阿糖腺苷對腺病毒感染有一定效果。利福平能選擇性抑制病毒RNA聚合酶，對流感病毒和腺病毒有一定的療效。近年發(fā)現(xiàn)一種人工合成的、強有力的干擾素誘導劑--聚肌胞（簡稱polyI：C）可使人體產生干擾素，能抑制病毒的繁殖。

3．中醫(yī)治療：采用中成藥或辨證施治的原則對上呼吸道感染有其獨到之處。25.潰瘍性結腸炎診斷

正確答案:1．癥狀

腹瀉：黏液血便、血便、水樣便，黏液便、稀便等糞便癥狀的異常及為常見腹痛，食欲缺乏、惡心、嘔吐，上腹部飽滿等癥狀。

2．體征：輕中型患者除下腹部可稍有壓痛外，多無其他體征。重型和暴型患者可有腹脹、腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛。

3．實驗室及其他檢查

(1)血液檢查：白細胞計數在活動期時升高，I血沉和C反應蛋白增高是活動期的標志。

(2)糞便檢查：肉眼可見黏液膿血便。

(3)結腸鏡檢查：是本病診斷和鑒別診斷的重要手段之一，①病變處可見彌漫性糜爛或多發(fā)性潰瘍；②黏膜粗糙不平，呈細顆粒樣狀，彌漫性出血、水腫，黏膜血管模糊，質脆，易出血，可附有膿性分泌物；③慢性病見假息肉及橋狀黏膜，結腸袋往往消失。

(4)X線鋇餐檢查：①多發(fā)性潰瘍，表現(xiàn)為腸管壁邊緣粗糙呈毛刺狀或鋸齒狀；②黏膜粗亂或有細顆粒樣改變；③結腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短，變細，可呈鉛管狀。26.有機磷殺蟲藥中毒診斷

正確答案:臨床癥狀：

1．毒蕈堿樣癥狀惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴重患者出現(xiàn)肺水腫。

2．煙堿樣癥狀：面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。

交感神經節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。

3．中樞神經系統(tǒng)癥狀：中樞神經系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷。27.便秘診斷

正確答案:1．大便排出困難，排便時間或／及排便間隔時間延長，糞質多干硬。起病緩慢，多屬慢性病變過程。

2．常伴有腹脹腹痛，頭暈頭脹，噯氣食少，心煩失眠，肛裂、出血、痔瘡以及汗出，氣短乏力，心悸頭暈等癥狀。

3．發(fā)病常與外感寒熱，內傷飲食情志，臟腑失調，坐臥少動，年老體弱等因素有關。

4．纖維結腸鏡等有關檢查常有助于便秘的診斷和鑒別診斷。28.【病歷摘要】鐘某，男。56歲，已婚，工人，2010年11月7日初診。

患者2天前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，鼻塞，流涕。未診治。今日見惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重。吐痰稀薄色白，就診。查體：T36.4℃，P70次／分，R20次／分，BP130/80mmHg。精神可，咽部充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。舌苔薄白而潤，脈浮緊。胸片：心肺未見異常。

【答題要求】

1.根據上述病歷摘要，完成書面辨證論治。

2．鑒別診斷請與過敏性鼻炎相鑒別。

正確答案:一般資料：鐘某，男，56歲，已婚，工人，2010年11月7日初診。

主訴：發(fā)熱、頭痛2天。

現(xiàn)病史：患者于2天前因天氣變化受涼后引發(fā)發(fā)熱、鼻塞、流涕。未診治。今日見惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重。吐痰稀薄色白，就診?，F(xiàn)癥見：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重。吐痰稀薄色白，飲食及二便正常。

既往史：既往體健，無其他病史及傳染病史。

過敏史：無藥物過敏史。

其他情況：無特殊記載。

體格檢查：T36.4℃，P70次／分，R20次／分，BP130/80mmHG。

一般情況：神清語利，精神可，形體適中，體態(tài)如常。舌苔薄白而潤，脈浮緊。

皮膚黏膜：未見異常。

頭頸胸腹：頭頸未見異常，咽部充血，扁桃體不大，心率70次／分，其他未見異常。

脊柱四肢：未見異常生理反射存在，病理反射未引出。

實驗室檢查：胸部X線片示：心肺未見異常。

中醫(yī)辨病辨證依據：根據患者惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重，吐痰稀薄色白等，中醫(yī)診斷為感冒?；颊甙Y見惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重，吐痰稀薄色白舌苔薄白而潤，脈浮緊等，辨為風寒表證。

病因病機分析：因風寒襲表，腠理閉塞，衛(wèi)陽被郁，故惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重，吐痰稀薄色白，舌苔薄白而潤，脈浮緊等。

西醫(yī)診斷依據

(1)有天氣變化受涼的誘因。

(2)臨床癥狀：發(fā)熱惡寒，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重，吐痰稀薄色白等。

(3)體征：咽部充血，雙扁桃體不大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。

(4)實驗室檢查：胸部X線片示：心肺未見異常。

西醫(yī)鑒別診斷：與過敏性鼻炎相鑒別。過敏性鼻炎噴嚏頻作，鼻涕多，呈清水樣，鼻腔水腫、蒼白，發(fā)作多與外界刺激有關，有的伴有其他過敏性疾病。

診斷：

中醫(yī)診斷：感冒風寒表證

西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染

治法：辛溫解表。

方藥：麻黃湯加減。

麻黃6G，桂枝6G，荊芥10G，防風10G，杏仁9G，桔梗10G，甘草6G。

服法：水煎服，每日1劑，每次150ml，每日2次，早晚分服。

調護：

(1)飲食宜清淡。

(2)避風寒、防外感。

西醫(yī)治療原則：

(1)一般治療：休息、多飲水，保持室內空氣流通。

(2)對癥治療：可用復方阿司匹林0.5G，每日3次。

(3)抗菌藥物治療：合并細菌感染常選青霉素、第一代頭孢菌素或大環(huán)內酯類。

(4)抗病毒藥物治療：可選利巴韋林或病毒靈等。29.【病例摘要】

患者，男，39歲。

患者于20天前因勞作突然腰部疼痛．次日晨起感覺腰痛更甚，活動不便，5天前復因勞作，疼痛加重，腰痛如刺。

現(xiàn)癥：腰痛如刺，痛有定處，按壓痛甚，晝輕夜重，得熱則舒，二便正常。

查體：T36.5℃，P70次／分，R16次／分，BP130/76mmHg。腎區(qū)無叩擊痛，直腿抬高試驗陰性，腰椎3、4旁腰肌壓痛，右側明顯，舌暗紫，苔薄白，脈澀。

輔助檢查：血尿便常規(guī)未見異常，血沉8mm/h;抗溶血性鏈球菌"O"陰性；類風濕因子陰性；腰椎X線片正側位提示骨質未見異常；雙腎、輸尿管B超未見異常。

【答題要求】

根據上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據

(1)腰痛20天，加重5天。

(2)腎區(qū)無叩擊痛，直腿抬高試驗陰性，腰椎3、4旁腰肌壓痛，右側明顯。

(3)血沉8mm／h;抗溶血性鏈球菌"O"陰性；類風濕因子陰性。

二、中醫(yī)辨證依據與病因病機分析

1．中醫(yī)辨證依據勞作損傷腰部經脈，瘀血阻滯，故見腰痛如刺，痛有定處，按壓痛甚，晝輕夜重；舌暗紫、苔薄白、脈澀均為瘀血內停之象。

2．病因病機分析腰部經脈受損，瘀血阻滯。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷腰肌勞損。

2．中醫(yī)疾病診斷腰痛。

3．中醫(yī)辨證診斷瘀血型。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法活血化瘀，通絡止痛。

2．所選方劑名稱身痛逐瘀湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法當歸15G、川芎12G、桃仁1OG、紅花1OG、香附15G、沒藥6G、五靈脂1OG、地龍15G、牛膝15G、獨活15G、秦艽15G、甘草6G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．物理療法超聲波、微波等療法，紅外線等溫熱療法。

2．藥物治療外敷消炎止痛膏，口服解熱鎮(zhèn)痛劑等。30.【病例摘要】吳某，女，56歲，已婚，退休工人。2010年10月10日就診。

患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指關節(jié)酸脹，伴晨僵1小時，未重視。1個月后漸及周身，未診治。今年5月癥狀加重，關節(jié)疼痛腫脹，行動困難，曾在當地診治，血沉85mm/h，類風濕因子150U/L，C反應蛋白156mg/L，對癥治療效果不佳而就診?，F(xiàn)癥見：精神、飲食差，雙手近端指關節(jié)、腕、肘、肩、頸椎、足趾、踝、膝、髖關節(jié)疼痛，部分腫脹，無畸形，活動受限，生活不能自理，伴晨僵，低熱，二便正常。舌紅，苔黃膩，脈細數?；颊呒韧w健，無肝炎、結核病史及藥物過敏史。查體：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHg。營養(yǎng)中等，痛苦病容。心肺腹（-），雙手近端指關節(jié)、腕、肘、肩、頸椎、足趾、踝、膝、髖關節(jié)壓痛，局部皮溫高，不紅，部分腫脹，活動受限。血、尿、糞常規(guī)正常；血沉101mm/h；心電圖：正常；抗溶血性鏈球菌"O"：陰性；類風濕因子：120U/L；X線片：雙手正位可見類風濕性改變。

【答題要求】根據給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：吳某，女，56歲，已婚，退休。2010年10月10日就診。

主訴：周身關節(jié)腫痛1年，加重5月。

現(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指關節(jié)酸脹，伴晨僵1小時，未重視。1個月后漸及周身，未診治。今年5月癥狀加重，關節(jié)疼痛腫脹，行動困難，曾在當地診治，行血沉85mm/h，類風濕因子150U/L，C反應蛋白156mG/L，對癥治療效果不佳而就診?，F(xiàn)癥見：精神飲食差，雙手近端指關節(jié)、腕、肘、肩、頸椎、足趾、踝、膝、髖關節(jié)疼痛，部分腫脹，無畸形，活動受限，生活不能自理，伴晨僵，低熱，二便正常。舌紅，苔黃膩，脈細數。患者既往體健，無肝炎、結核病史及藥物過敏史。查體：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHG。營養(yǎng)中等，痛苦病容。心、肺、腹（-），雙手近端指關節(jié)、腕、肘、肩、頸椎、足趾、踝、膝、髖關節(jié)壓痛，局部皮溫高，不紅，部分腫脹，活動受限。

既往史：既往體健，無肝炎、結核病史及藥物過敏史。

過敏史：否認藥物過敏史。

其他情況：無特殊。

體格檢查：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHG。神清語利，痛苦病容，形體適中，步履遲緩。舌紅，苔黃膩，脈細數。全身皮膚無黃染，淺表淋巴結無腫大及壓痛。頭顱五官端正，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。咽部無充血，雙扁桃體不大。氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，雙側語顫音正常，雙肺叩診清音，肺肝相對濁音界在右側第5肋間隙，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，叩診心界不大，心率96/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩診鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙手近端指關節(jié)、腕、肘、肩、頸椎、足趾、踝、膝、髖關節(jié)壓痛，局部皮溫高，不紅，部分腫脹，活動受限。未發(fā)現(xiàn)皮下結節(jié)及紅斑，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)正常；血沉101mm/h;心電圖：正常；抗溶血性鏈球菌"0"：120U/L;類風濕因子：120U/L;X線片：雙手正位可見類風濕性改變。

中醫(yī)辨病辨證依據：根據患者周身關節(jié)疼痛，痛處皮溫高，關節(jié)屈伸不利，舌紅，苔黃膩，脈細數等中醫(yī)診斷為痹證。辨證為熱痹。

病因病機分析：風寒濕三氣雜至合而為痹，痹阻經絡，氣血瘀滯不通，不通則痛，可見關節(jié)腫痛。痹癥日久郁而化熱，可見低熱，局部皮溫高，舌紅，苔黃膩，脈細數均為熱痹之象。

西醫(yī)診斷依據：

1．病史1年前出現(xiàn)周身關節(jié)腫痛，伴晨僵，大于1小時。

2．臨床癥狀四肢關節(jié)腫痛，屈伸不利，痛處皮溫高。

3．體征四肢關節(jié)腫脹，皮溫高，活動受限，壓痛明顯。

4．實驗室檢查類風濕因子：陽性；抗溶血性鏈球菌"O"：陰性；血沉101mm/h;心電圖：正常；X線片：雙手正位可見類風濕性改變。

西醫(yī)鑒別診斷：本病需與骨關節(jié)炎、風濕熱等鑒別。

1．骨關節(jié)炎在中老年人多發(fā)，主要累及膝、髖等負重關節(jié)?；顒訒r關節(jié)痛癥狀加重，可有關節(jié)腫脹和積液。部分患者的遠端指間關節(jié)出現(xiàn)赫伯登結節(jié)，而在近端指間關節(jié)可出現(xiàn)布夏爾結節(jié)。骨關節(jié)炎患者很少出現(xiàn)對稱性指間關節(jié)、腕關節(jié)受累，無類風濕結節(jié)，晨僵時間短或無晨僵。此外，骨關節(jié)炎患者ESR多為輕度增快，而RF陰性。X線顯示關節(jié)邊緣增生或骨贅形成，晚期可由于軟骨破壞出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄。

2．風濕熱多見于青少年，其關節(jié)特點為四肢大關節(jié)游走性腫痛，少有關節(jié)畸形，關節(jié)外癥狀包括有明確鏈球菌感染史，發(fā)熱、心肌炎、環(huán)形紅斑；血清抗溶血性鏈球菌"O"滴度升高。

診斷：

中醫(yī)診斷：痹證（熱痹）

西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎

治法：清熱利濕，通經止痛。

方藥：白虎加枝湯加減。

生石膏15G，知母15G，黃柏10G，連翹10G，桂枝10G，蠶砂15G，防己10G，薏苡仁30G，荊芥5G。

調護：

1．清淡飲食，忌食生冷。

2．避風寒濕。