中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀課件

中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀NSTE-ACS的處理策略和抗凝治療

-ESC指南解讀EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedJune14,2007建議分類

證據(jù)級(jí)別抗凝治療抗凝治療建議(1)除給予抗血小板治療以外，建議對(duì)所有患者還要進(jìn)行抗凝治療(1-A)應(yīng)該根據(jù)缺血和出血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝藥物(I-B)。有數(shù)種抗凝藥物可供選擇：UFH,LMWH,磺達(dá)肝癸鈉,比伐盧定。具體應(yīng)用取決于所采取的策略：緊急侵入性治療、早期侵入性治療或保守治療(I-B)抗凝治療建議(2)采取緊急侵入性治療策略時(shí)，應(yīng)該立即開(kāi)始使用UFH(I-C),或依諾肝素(IIa-B)或比伐盧定(I-B)。非緊急情況下，只要尚未決定采取早期侵入性治療亦或保守治療策略:基于其最有利的療效/安全性特點(diǎn)，建議使用磺達(dá)肝癸鈉(I-A)依諾肝素的療效/安全性低于磺達(dá)肝癸鈉，僅當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)才應(yīng)該考慮使用(IIa-B)LMWH(除依諾肝素外)或UFH相對(duì)于磺達(dá)肝癸鈉的療效/安全性尚不明確，故建議這些抗凝藥不能優(yōu)先于磺達(dá)肝癸鈉使用(IIa-B)抗凝治療建議(3)行PCI時(shí)，若最初使用的抗凝藥物是UFH(I-C),依諾肝素(IIa-B)或比伐盧定(I-B),應(yīng)在術(shù)中繼續(xù)使用；若使用磺達(dá)肝癸鈉，必須加用標(biāo)準(zhǔn)劑量的UFH(50-100IU/kg,單次注射)(IIa-C).侵入性治療后24小時(shí)內(nèi)可以停用抗凝藥物(IIa-C)*。采取保守治療時(shí)，磺達(dá)肝癸鈉、依諾肝素、或其他LMWH可繼續(xù)使用至患者出院時(shí)

(I-B)。*對(duì)于術(shù)后有血栓形成的高危患者(如長(zhǎng)病變、明顯殘余狹窄、置入多個(gè)支架等),可皮下注射LMWH3～5天——中國(guó)PCI治療指南2005低分子量肝素曾經(jīng)被用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)期間，但是大多數(shù)獲取的數(shù)據(jù)是關(guān)于依諾肝素的。直到最近，由于缺乏臨床研究，建議給被送到導(dǎo)管室進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的依諾肝素治療患者加用普通肝素。更新的數(shù)據(jù)顯示，如果經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)在依諾肝素末次皮下注射后6－8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，那么就不需要加用普通肝素。在6－8小時(shí)后，建議增加加用依諾肝素0.3mg/kg靜脈快速滴注。中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南“骨科大手術(shù)”特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalhipreplacement，THR）、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkneereplacement，TKR）和髖部周圍骨折手術(shù)（hipfracturessurgery，HFS）1．普通肝素普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗窄，使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問(wèn)題：（1）常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；（3）長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。2．低分子肝素低分子肝素的特點(diǎn)：（1）可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）一般無(wú)須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)。3．Ⅹa因子抑制劑治療窗寬，劑量固定，無(wú)須常規(guī)血液監(jiān)測(cè)，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。（1）間接Ⅹa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。（2）直接Ⅹa因子抑制劑，如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。藥物預(yù)防注意事項(xiàng)（1）由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過(guò)程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)及副作用。（2）對(duì)存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者。（3）椎管內(nèi)血腫少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。（4）對(duì)使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18小時(shí)后拔管；若使用肝素，應(yīng)于末次給藥8~12小時(shí)后拔管，拔管2~4小時(shí)后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時(shí)后拔管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長(zhǎng)，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的具體方案（一）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預(yù)防的具體方法：

1．手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12～24小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí)）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。2．磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，皮下注射，術(shù)后6～24小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí)）開(kāi)始應(yīng)用。3．利伐沙班10mg，口服，術(shù)后6~10小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6～10小時(shí)）開(kāi)始使用。4．術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），監(jiān)測(cè)用藥劑量，維持INR在2.0～2.5，勿超過(guò)3.0。不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過(guò)濾器預(yù)防肺栓塞。有高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，建議采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進(jìn)行物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)可采用藥物聯(lián)合預(yù)防。（二）髖部周圍骨折手術(shù)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預(yù)防的具體方法：1．傷后12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始手術(shù)者（1）術(shù)后12～24小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí)）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。（2）磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6～24小時(shí)皮下注射。（3）術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），監(jiān)測(cè)用藥劑量，維持INR在2.0～2.5，勿超過(guò)3.0。2．延遲手術(shù)自入院之日開(kāi)始綜合預(yù)防。術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素?；沁_(dá)肝癸鈉半衰期長(zhǎng)，不建議術(shù)前使用。若術(shù)前已用藥物抗凝，手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始手術(shù)者。3.利伐沙班：暫無(wú)適應(yīng)證。4．對(duì)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的髖部周圍骨折患者，推薦單獨(dú)采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。預(yù)防深靜脈血栓形成的開(kāi)始時(shí)間和時(shí)限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。但術(shù)后越早進(jìn)行藥物預(yù)防，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預(yù)防開(kāi)始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)［18-20］。對(duì)施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10天，可延長(zhǎng)至11~35天。內(nèi)科住院患者VTE的患病率與危險(xiǎn)因素1．內(nèi)科住院患者vTE的患病率：病理資料顯示，綜合醫(yī)院死于PTE的患者僅25％有近期手術(shù)史，其他均為因內(nèi)科疾病而制動(dòng)的患者【3】。國(guó)外調(diào)查資料表明，內(nèi)科住院患者中VTE的患病率約為12％，其中無(wú)癥狀近端DVT病死率較遠(yuǎn)端高。三項(xiàng)大規(guī)模臨床研究資料分別顯示，內(nèi)科住院患者如不采取血栓預(yù)防措施，VTE的患病率可達(dá)14．9％、4．96％、10．5％[5引。在危重患者中VTE的患病率更高，ICU患者VTE患病率為28％～33％；急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)患者為22％；慢性心力衰竭患者為26％，且其危險(xiǎn)性隨左心室射血分?jǐn)?shù)的減低而增加；急性腦卒中偏癱患者VTE的患病率高達(dá)30％～50％。資料表明，致死性PTE是猝死的主要原因之一，占綜合醫(yī)院內(nèi)科患者總死亡人數(shù)的10％，無(wú)預(yù)防措施的內(nèi)科住院患者中約有1／20可能患致死性PTE。癌癥患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非癌癥患者至少增加6倍，并導(dǎo)致其生存率顯著下降。血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)在乳腺癌淋巴結(jié)活檢陰性的患者中為1％，而在進(jìn)展期患者中為17％HJ。癌癥患者的非手術(shù)治療也增加了VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如放療、化療、糖皮質(zhì)激素等治療。中國(guó)的流行病學(xué)我國(guó)的流行病學(xué)資料顯示，在ICU患者、腦卒中患者及心血管疾病患者中，VTE患病率分別為27．O％、21．7％和4．O％。前瞻性的流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年內(nèi)科住院患者，VTE的患病率為9．7％，其中PTE為1．9％；呼吸衰竭患者的VTE患病率為16．4％，接受機(jī)械通氣者為23．5％，位居各疾病之首；其次是急性腦梗死(15．6％)和急性感染性疾病(14．3％)。在有VTE病史、靜脈曲張、中心靜脈置管和永久起搏器置入患者中VTE的患病率更高，分別是34．8％、20．5％、18．9％和17．6％。因此，我們認(rèn)為內(nèi)科住院患者，特別是其中的老年患者應(yīng)當(dāng)列為VTE高危人群，而不是像過(guò)去所認(rèn)為的僅為中低危者。目前，大多數(shù)內(nèi)科住院患者沒(méi)有進(jìn)行VTE預(yù)防性治療。國(guó)際急癥內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防研究(IMPROVE)顯示，所人選1500例高?；颊咧袃H有39％接受了VTE的預(yù)防性治療。最近完成的急癥住院患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防(ENDORSE)的研究結(jié)果顯示，僅有40％的內(nèi)科VTE高?；颊呓邮芰薞TE預(yù)防性治療。我國(guó)內(nèi)科VTE高危者接受VTE預(yù)防性治療的比率僅為13％1．191，遠(yuǎn)低于上述國(guó)外的報(bào)道。3．低分子肝素：LMWH皮下注射預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的療效明顯。多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果顯示，LMWH組的總體VTE危險(xiǎn)比安慰劑組減少50％。有效劑量為依諾肝素(enoxaparin)40mg皮下注射，1次／d；達(dá)肝素(daheparin)5000U，1次/d。亞組分析結(jié)果顯示，充血性心力衰竭患者紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)中，依諾肝素40mg／d組VTE患病率為4．O％，安慰劑組為14．6％。在221例重癥COPD機(jī)械通氣治療患者中，那屈肝素(nadroparin)組較安慰劑組的DVT相對(duì)危險(xiǎn)降低了45％，而大出血發(fā)生率沒(méi)有增加。LMWH的治療時(shí)間為6～14d，而療效可長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月。在一項(xiàng)超過(guò)4000例患者延長(zhǎng)使用LMwH的隨機(jī)研究中，分別給予LMWH6—14d和30d，5．磺達(dá)肝癸鈉(fondaparinttx)：臨床研究證實(shí)，磺達(dá)肝癸鈉2．5mg，1次／d，同樣可有效預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)生。治療6—14d后，磺達(dá)肝癸鈉組VTE總體患病率為5．2％，安慰劑組為10．5％。亞組分析結(jié)果顯示，在充血性心力衰竭(NYHAlU、1V級(jí))、急性呼吸系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病患者及入院時(shí)同時(shí)存在多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者中，磺達(dá)肝癸鈉組預(yù)防VTE的療效優(yōu)于安慰劑組。1．LDUH：內(nèi)科V1’E高?；颊呖梢詰?yīng)用LDUH進(jìn)行預(yù)防。有效的治療劑量是5000U，皮下注射，1次／12h，6～14d。肝素應(yīng)用的禁忌證：出血性疾病、凝血功能障礙、外傷與術(shù)后滲血、先兆流產(chǎn)、惡性高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及對(duì)肝素過(guò)敏者。LDUH應(yīng)用中需要特別重視的幾個(gè)問(wèn)題：(1)密切觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血危險(xiǎn)，一旦發(fā)生，除立即停用肝素外，可靜脈注射硫酸魚(yú)精蛋白(1ms／100U肝素)；(2)用藥期間對(duì)≥75歲老年人、腎功能不全、進(jìn)展期腫瘤等出血風(fēng)險(xiǎn)較高的人群宜監(jiān)測(cè)Am以調(diào)整劑量；(3)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(hepafininducedthrombocytopenia，HIT)，如血小板計(jì)數(shù)下降50％以上，并除外其他因素引起的血小板下降，應(yīng)立即停用肝素(詳見(jiàn)附一)。2．LMWH：內(nèi)科VTE高?；颊呖梢云は伦⑸銵MWH進(jìn)行預(yù)防。預(yù)防VTE的有效劑量：依諾肝素40mg，1次／d；達(dá)肝素5000U，1次／d。建議治療時(shí)間為6～14doLMWH的禁忌證：對(duì)LMWH過(guò)敏，其余禁忌證同普通肝素。LMWH應(yīng)用中需要注意的問(wèn)題：(1)定期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，每2～3天1次；(2)不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血因子xa，但對(duì)于特殊患者(如腎功能不全、肥胖)如有條件可進(jìn)行測(cè)定，并據(jù)此調(diào)整劑量。3．VKA：詳見(jiàn)本文“惡性腫瘤”部分。4．磺達(dá)肝癸鈉：根據(jù)國(guó)外資料，內(nèi)科VTE高?；颊呖梢云は伦⑸浠沁_(dá)肝癸鈉進(jìn)行預(yù)防。其有效劑量為2．5mg，1次／d，建議治療6～14d。禁忌證：對(duì)磺達(dá)肝癸鈉過(guò)敏，其余禁總證同普通肝素。目前尚缺乏國(guó)內(nèi)相關(guān)的應(yīng)用資料。需要進(jìn)行VTE預(yù)防性治療的內(nèi)科患者一些特殊臨床情況下的VTE預(yù)防性治療1．AMI：(1)AMI患者不需要常規(guī)用藥預(yù)防VrrE，這是因?yàn)锳MI患者雖有較高的VTE風(fēng)險(xiǎn)，但目前AMI的常規(guī)治療中已經(jīng)包括充分的抗凝治療；(2)經(jīng)評(píng)估VTE高危的AMI患者，如無(wú)禁忌證，可延長(zhǎng)LMWH治療時(shí)間至2周，延長(zhǎng)治療期間改為預(yù)防劑量，也可聯(lián)合使用機(jī)枕|生預(yù)防措施。2．急性腦卒中：(1)缺血性腦卒中患者如無(wú)禁忌證，應(yīng)給予LDUH或LMWH，但用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)，并建議聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE；(2)出血性腦卒中患者如無(wú)禁忌證，應(yīng)使用機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE。3．ICU患者：(1)ICU中高危ⅥE患者如無(wú)禁忌證，應(yīng)該使用LDUH或LMWH進(jìn)行預(yù)防，并建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防VTE；(2)對(duì)同時(shí)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，先采取GCS和(或)IPC預(yù)防J缸栓直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低，然后用藥物代替機(jī)械方法預(yù)防血栓，或藥物與機(jī)械方法聯(lián)合應(yīng)用；(3)對(duì)藥物和機(jī)械預(yù)防措施均有禁忌證的患者，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和床旁超聲檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和治療VTE。4．惡性腫瘤：(1)對(duì)于因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者，建議常規(guī)給予血栓預(yù)防性治療，如無(wú)禁忌證，建議應(yīng)用LMWH或LDUH，并建議與機(jī)械性預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行預(yù)防。(2)對(duì)于行化療或糖皮質(zhì)激素治療的惡性腫瘤患者，不建議常規(guī)使用血栓預(yù)防性治療；進(jìn)展期乳腺癌接受化療者，可考慮應(yīng)用低劑量華法林鈉(使INR維持于1．3～1．9)；對(duì)于其他惡性腫瘤患者治療期間是否需要Ⅷ預(yù)防性治療尚無(wú)循證依據(jù)。(3)置有中心靜脈導(dǎo)管的惡性腫瘤患者，不推薦常規(guī)使用藥物預(yù)防血栓形成。5．腎功能不全：(1)基于安全考慮，對(duì)嚴(yán)重腎功能不全的患者，建議選擇LDUH作為預(yù)防性抗凝治療的藥物；(2)腎功能不全會(huì)延長(zhǎng)LMWH的半衰期而增加出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)肌酐清除率<30ml／min的患者，如選擇LMWH，建議減鼉使用；(3)對(duì)腎功能不全的患者應(yīng)用LMWH時(shí)，如有條件，建議每l～2天監(jiān)測(cè)凝血因子xa水平，據(jù)此調(diào)整劑量。對(duì)于新生兒來(lái)說(shuō)，胃腸道吸收在剛開(kāi)始是不太可能的，故哺乳期母親使用速碧林并非禁忌。在孕鼠、孕兔中以32－65倍于人體劑量的安卓進(jìn)行生殖研究，結(jié)果未見(jiàn)任何生殖毒性及危害胎兒的證據(jù)。同時(shí)，使用人體胎盤亦證實(shí)安卓在體外不能穿越胎盤屏障2。妊娠不是安卓的使用禁忌征，但目前由于缺乏體內(nèi)證據(jù)，為謹(jǐn)慎起見(jiàn)，除非醫(yī)師認(rèn)為確有必要，不建議對(duì)孕婦使用安卓。Mazzolai等報(bào)告了一名S蛋白缺乏、具有DVT史及血栓栓塞家族史的39歲孕婦，由于對(duì)UFH及各種LMWH均存在皮膚過(guò)敏反應(yīng)而使用安卓2.5mg/日共150天（直至剖腹產(chǎn)前24小時(shí)），未見(jiàn)血栓事件發(fā)生且新生兒狀況良好3。Gerhardt等報(bào)告了兩名對(duì)UFH及LMWH過(guò)敏的孕婦，其中一名自孕17周起使用安卓2.5mg/日至產(chǎn)后6周（剖腹產(chǎn)前24小時(shí)停用一次），母嬰均無(wú)不良事件；對(duì)另一名患者自孕13周起使用安卓的結(jié)果尚在觀察中，至26周時(shí)一切正常4。Dempfle等報(bào)告將安卓用于5名需抗凝（蛋白S缺乏，活化蛋白C抵抗，DVT史，DVT家族史，抗磷脂綜合癥）而又對(duì)LMWH過(guò)敏的孕婦（治療時(shí)間1－101天不等），未見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)、血栓栓塞及異常出血事件，新生兒完全正常5。報(bào)告醫(yī)師們均主張，安卓在對(duì)UFH及LMWH過(guò)敏的妊娠婦女中是安全而有效的替代療法。同時(shí)，Dempfle等還發(fā)現(xiàn)新生兒臍血中的安卓濃度僅為母體血漿中安卓濃度的1/10左右，遠(yuǎn)低于抗凝治療的有效濃度。安卓可分泌于大鼠乳汁中，盡管程度有限。目前尚無(wú)人乳中安卓分泌的研究結(jié)果，所以建議使用安卓的女性在哺乳時(shí)需謹(jǐn)慎。最新的ACCP中對(duì)于哺乳女性的抗凝，不建議使用戊多糖（2C級(jí)）。二、婦產(chǎn)科手術(shù)

根據(jù)最新的ACCP指南，婦產(chǎn)科手術(shù)的抗栓治療需評(píng)估血栓栓塞的危險(xiǎn)因素后進(jìn)行。對(duì)于小型婦產(chǎn)科手術(shù)（1A級(jí)）及完全采用腹腔鏡手術(shù)（1B級(jí)）且無(wú)其他VTE危險(xiǎn)因素的低?；颊撸M早下床充分活動(dòng)外，不推薦特殊的血栓預(yù)防方法。速碧林在婦產(chǎn)科手術(shù)中的用途有：完全采用腹腔鏡手術(shù)，但存在其他VTE危險(xiǎn)因素的患者（1C級(jí)）。1良性疾病的婦產(chǎn)科大手術(shù)，且無(wú)其他危險(xiǎn)因素的患者，推薦在術(shù)前（1A級(jí)）即開(kāi)始使用，直至患者可以下地活動(dòng)（1B級(jí)）。1惡性疾病行擴(kuò)大手術(shù)，以及存在其他VTE危險(xiǎn)因素患者，推薦術(shù)前開(kāi)始常規(guī)使用（1A級(jí)），直至患者可以下地活動(dòng)（1A級(jí)）。1所有行婦產(chǎn)科大手術(shù)的患者，均推薦常規(guī)使用直至出院（1A級(jí)）。其中部分高?；颊撸ò┌Y大手術(shù)或既往VTE史），建議出院后繼續(xù)應(yīng)用至術(shù)后28天（2C級(jí)）以預(yù)防血栓。1盡管由于缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)依據(jù)，安卓在婦產(chǎn)科手術(shù)中的使用尚未普及，但安卓在骨科大手術(shù)和腹部手術(shù)患者中已經(jīng)顯示出優(yōu)于LMWH的療效和安全性。在最新的ACCP指南中，安卓被推薦與LMWH聯(lián)合用于惡性疾病行婦產(chǎn)科大手術(shù)或存在其他VTE危險(xiǎn)因素的婦科大手術(shù)患者（2C級(jí)），以預(yù)防血栓形成1。隨著后續(xù)臨床證據(jù)的出現(xiàn)，安卓在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用也會(huì)更加廣泛。美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)指南：癌癥患者靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療

指南建議1.住院的癌癥患者應(yīng)該接受預(yù)防VTE的抗凝療法嗎？推薦意見(jiàn)。住院的癌癥患者應(yīng)該在沒(méi)有出血或其它抗凝禁忌癥的情況下，考慮使用抗凝劑來(lái)預(yù)防VTE。2.在系統(tǒng)化療期間，非臥床癌癥患者應(yīng)該接受預(yù)防VTE的抗凝療法嗎？推薦意見(jiàn)（1）不推薦使用抗栓藥進(jìn)行常規(guī)的預(yù)防（2）接受沙利度胺或來(lái)那度胺化療或使用地塞米松的患者是血栓形成的高危人群，也適合預(yù)防。從隨機(jī)對(duì)照研究得到數(shù)據(jù)以后，低分子肝素和劑量調(diào)整華法令（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比[INR]~1.5）才被推薦用于接受沙利度胺和化療或地塞米松的骨髓瘤患者。這些推薦意見(jiàn)是基于以下的研究推論，包括骨科手術(shù)術(shù)后預(yù)防的研究以及劑量調(diào)整華法令用于乳腺腫瘤的研究。（3）需要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)價(jià)抗凝劑用于采用沙利度胺或來(lái)那度胺及化療和/或地塞米松治療的多發(fā)性骨髓瘤患者。（4）目前極需找出那些很容易出現(xiàn)VTE的臥床癌癥患者的更好的標(biāo)記物。3.已行外科手術(shù)的腫瘤患者應(yīng)該接受術(shù)前VTE的預(yù)防嗎？推薦（1）所有進(jìn)行了大型手術(shù)治療惡性腫瘤的患者都應(yīng)考慮預(yù)防血栓形成。（2）進(jìn)行了剖腹手術(shù)、腹腔鏡檢查或持續(xù)30分鐘以上的胸腔鏡檢查的患者應(yīng)該使用低劑量普通肝素、低分子肝素或磺達(dá)肝素預(yù)防血栓形成，除非有禁忌癥，因?yàn)樗麄兂鲅蚧顒?dòng)性出血的風(fēng)險(xiǎn)很高。（3）預(yù)防工作應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前進(jìn)行，或者在手術(shù)后盡早開(kāi)展。（4）機(jī)械性方法應(yīng)該作為藥物預(yù)防VTE的輔助手段，但不能單用，除非有活動(dòng)性出血的藥物抗凝禁忌癥。（5）聯(lián)合藥物預(yù)防和機(jī)械預(yù)防可能會(huì)提高預(yù)防效果，尤其是對(duì)高?；颊?。（6）預(yù)防和治療應(yīng)該在手術(shù)后持續(xù)7至10天。對(duì)于有重大腹部/盆腔手術(shù)后殘余癌、肥胖和VTE既往史的患者，可以考慮低分子肝素的使用期限延長(zhǎng)至4周。4.對(duì)于已經(jīng)發(fā)生了VTE的癌癥患者，預(yù)防VTE復(fù)發(fā)的最佳方法是什么？推薦意見(jiàn)（1）已有VTE的癌癥患者進(jìn)行5到10天抗凝治療時(shí)，低分子肝素是首選藥物。（2）長(zhǎng)期抗凝治療首選低分子肝素，為期至少6個(gè)月。當(dāng)無(wú)法使用低分子肝素時(shí)，維生素K拮抗劑長(zhǎng)期抗凝也可接受，需要將INR控制在2至3之間。（3）6個(gè)月之后，對(duì)于癌癥活動(dòng)期的部分患者，比如那些已有轉(zhuǎn)移或接受化療的癌癥患者，應(yīng)該考慮不確定（indefinite）的抗凝療法。這些推薦意見(jiàn)是在缺乏臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的情況下由專家組達(dá)成的共識(shí)。（4）對(duì)于那些使用低分子肝素進(jìn)行了充分的長(zhǎng)期抗凝治療卻仍有VTE復(fù)發(fā)的患者，或有抗凝劑禁忌癥的患者，才推薦使用腔靜脈過(guò)濾器。（5）像其他癌癥患者一樣，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的患者推薦使用抗凝劑預(yù)防VTE。需要仔細(xì)的監(jiān)護(hù)，以限制出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在有活動(dòng)性顱內(nèi)出血、近期手術(shù)、有出血傾向（如血小板減少癥，血小板＜50,000/μL）或凝血障礙的情況下應(yīng)該避免使用抗凝劑。（6）老年患者就像其他癌癥患者一樣，推薦使用抗凝劑治療已有的VTE。有必要進(jìn)行仔細(xì)的監(jiān)測(cè)和調(diào)整藥物劑量，對(duì)避免過(guò)度抗凝和出血風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步增加。5.未發(fā)生過(guò)VTE的癌癥患者是否應(yīng)該進(jìn)行抗凝治療以提高生存率？推薦意見(jiàn)（1）不推薦沒(méi)有VTE的癌癥患者使用抗凝劑以提高生存率。

（2）應(yīng)該鼓勵(lì)癌癥患者參加那些為了評(píng)價(jià)抗凝治療作為標(biāo)準(zhǔn)抗癌療法的輔助手段而設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)..\..\..\..\Desktop\推薦意見(jiàn)和證據(jù)總結(jié).doc血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）血液凈化的抗凝治療是指在評(píng)估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，個(gè)體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估和調(diào)整，以維持血液在透析管路和透析器中的流動(dòng)狀態(tài)，保證血液凈化的順利實(shí)施；避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失；預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾??；防止體外循環(huán)過(guò)程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液凈化的生物相容性，保障血液凈化的有效性和安全性。二、抗凝劑的使用禁忌（一）肝素或低分子肝素1、患者既往存在肝素或低分子肝素過(guò)敏史2、患者既往曾診斷過(guò)肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)3、合并明顯出血性疾病4、有條件的單位推薦檢測(cè)患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性，對(duì)于血漿抗凝血酶Ⅲ活性＜50%的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充抗凝血酶Ⅲ制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性≥50%后，再使用肝素或低分子肝素。三、抗凝劑的合理選擇（一）對(duì)于臨床上沒(méi)有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)；沒(méi)有顯著的脂代謝和骨代謝的異常；血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上；血小板計(jì)數(shù)、血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝