創(chuàng)傷急救模式探討(趙鋼)課件

創(chuàng)傷急救模式探討上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院急診醫(yī)學科1

急診醫(yī)學(emergencymedicine)

是現代醫(yī)學的重要組成部分，是基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學與許多邊緣學科相結合的一門新興的獨立的綜合性學科。

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急診醫(yī)學發(fā)展簡史70年代美國率先將急診醫(yī)學獨立于其他?？?。1979年，急診醫(yī)學獲美國醫(yī)學會正式承認，從而成為一門獨立的新學科。50年代中期，我國大中城市開始建立急救站，重點是進行院前急救。3

急診醫(yī)療服務體系急診醫(yī)療體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）由院前急救、醫(yī)院急診科急救、重癥監(jiān)護病房急救三部分組成。5

醫(yī)院急診科（室）急救

急診科是急診醫(yī)療體系中的重要組成部分，它是急診醫(yī)學醫(yī)療、教研的基地，是醫(yī)院醫(yī)療工作的第一線，是醫(yī)院而向社會的重要窗口。6流行病學71990年世界主要死因構成（%）死因發(fā)達國家發(fā)展中國家全世界心血管疾病47.4716.8823.89惡性腫瘤21.157.0110.25慢性肺阻塞性病3.416.495.79傳染病寄生蟲病4.3744.1635.04損傷和中毒7.606.756.95圍產期死亡0.799.097.19其他15.219.6210.89合計100.00100.00100.0081999年至2002年間，中國的小汽車擁有率增加了41%。與此同時，車禍發(fā)生率卻以2倍的速度增加，達83%以上。近年來我國各種意外傷亡事故呈上升趨勢，據國家安全生產監(jiān)督局統(tǒng)計，2003年全國共發(fā)生各類事故963,976起，死亡136,340人，其中道路交通事故667,507（69.24%）起，造成104,372（75.55%）人死亡、494,174人受傷，直接經濟損失達3317億元。1012人群分布男性傷害死亡是女性的1.43倍，交通事故致死男性為女性的2.76倍。女性的傷害死亡以自殺占首位，達21.65/10萬。0～14歲年齡段死亡首因是溺水，死亡率14.90/10萬-24.25/10萬。15～59歲男性總死亡的三分之一是交通事故。15～34歲女性死亡的40.17％是自殺。14急性創(chuàng)傷發(fā)生率高，危害大，損失重創(chuàng)傷作為一種疾病是可以預防的15急救模式16多發(fā)傷是指在同一致傷因素作用下，人體同時或相繼遭受兩個以上解剖部位或臟器的較嚴重創(chuàng)傷，而這些傷即使單存在，也是屬于嚴重創(chuàng)傷者，稱為多發(fā)傷。復合傷是指兩種以上的致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。多發(fā)傷與復合傷的區(qū)別在于復合傷的區(qū)別在于復合傷雖也可傷及兩個以上解剖部位或臟器，但他是兩種以上致傷因素的結果。多發(fā)傷尚應與多處傷相區(qū)別，后者是指同一解剖部位臟器有兩處以上的創(chuàng)傷，例如小腸多處創(chuàng)傷。

概念17現代創(chuàng)傷以其高能量損傷為特點。嚴重多發(fā)傷在創(chuàng)傷中所占比例越來越高，死亡人數越來越多。在青壯年中,創(chuàng)傷卻是首位死因。提高創(chuàng)傷急救水平已是醫(yī)務工作者所面臨的刻不容緩的任務。18創(chuàng)傷病人死亡3個峰值分布第一死亡高峰在1h內，此為即刻死亡，數量占創(chuàng)傷死亡的50%。第二死亡高峰出現在傷后2～4h內，稱為早期死亡，其死亡數占創(chuàng)傷死亡的30%。創(chuàng)傷后死亡的第三高峰在創(chuàng)傷后1～4周內,占創(chuàng)傷死亡的20%，稱為后期死亡。20第一死亡高峰第一死亡高峰在1h內,此為即刻死亡,數量占創(chuàng)傷死亡的50%。多為嚴重的顱腦損傷、高位脊髓損傷、心臟、主動脈或其他大血管的破裂、呼吸道阻塞等,這類病人基本都死于現場,稱為現場死亡。只有極少數病人可能被救活。針對此階段的創(chuàng)傷研究是目前發(fā)達國家及軍事創(chuàng)傷醫(yī)學的重點。21第二死亡高峰第二死亡高峰出現在傷后2～4h內，稱為早期死亡，其死亡數占創(chuàng)傷死亡的30%。死亡原因多為腦、胸或腹內血管或實質性臟器破裂、嚴重多發(fā)傷、嚴重骨折等引起的大量失血。這類病人是創(chuàng)傷救治的主要對象，也是急診工作者日常大量遇到的危重創(chuàng)傷病人。創(chuàng)傷后的頭1h時在臨床上稱為“黃金1h”,這個階段現場急救、途中轉運、急診救治的情況直接決定了創(chuàng)傷病人的救治結果，目前臨床創(chuàng)傷復蘇主要集中在這個階段。23一般病人診治經過A24CRASHPLAN按照CRASHPLAN方法進行，其中每一個字母代表一個臟器或解剖部位：C為心臟(cardic) R為呼吸(respiration)A為腹部(abdomen) S為脊柱(spine)H為頭顱(head) P為骨盆(pelvis)L為四肢(limb) A為血管(artery)N為神經(nerve)26在病人生命體征基本穩(wěn)定的基礎上,再進一步進行系統(tǒng)查體和會診。有胸、腹腔的穿刺;B超可以檢出胸、腹的重要創(chuàng)傷CT對頭、頸、胸、腹、骨盆等部位的檢查以明確較為復雜的創(chuàng)傷診斷對于急診醫(yī)師的要求：是把病人的呼吸、循環(huán)、腦功能給予完整的支持。27我院05年搶救室接診創(chuàng)傷數據男1571例(78.3%)，女436例(21.7%)3.6：1車禍傷943例（47.0%），墜落傷273例（13.6%），砸撞傷224例（11.2%），斗毆鈍器傷216例（10.8%），斗毆刀砍傷208例（10.4%）；非手術治療1584例（79.0%），手術治療423例（21.0%）；來院已死亡61例，搶救無效死亡30例，創(chuàng)傷后死亡53例（7.17%）。28創(chuàng)傷急救中心新概念新白金10分鐘新黃金1小時創(chuàng)傷控制手術（DamageControlOperation）新模式快速救命手術——ICU——損傷臟器修復創(chuàng)傷小組30危重的多發(fā)傷、嚴重創(chuàng)傷性或(和)失血性休克病人的傷后“黃金1h”內,頭10min又是決定性的時間,此被稱為“白金10min”(platinum10mins),意即比黃金更可貴。這段時間內如果傷員的出血被控制和處置,預防窒息的發(fā)生即可避免病人死亡。“白金10min”期間應以減少或避免心臟停跳發(fā)生為處置目標,為后續(xù)的搶救贏得時間。31新的黃金一小時“新的黃金一小時”是指在創(chuàng)傷病人出現生理極限即體溫不升、酸中毒、凝血障礙三聯征之前的一段時間。在新的黃金一小時內開展確定性創(chuàng)傷急救技術。32鏈式流程復蘇初步判斷病情呼吸的階梯化管理中心靜脈通路全面系統(tǒng)檢查

確定性救命手術新白金10min新黃金1h3334確定性創(chuàng)傷急救技術創(chuàng)傷急救技術主要分為手術性和非手術性急救技術。非手術性急救技術以液體復蘇和保持氣道通暢為主。手術性急救技術用于創(chuàng)傷患者的手術急救，主要包括手術止血、修復或切除受損的組織器官、減壓等。對嚴重創(chuàng)傷來講,手術性急救才是確定性急救。35早在40年前，國外學者就提出了對嚴重創(chuàng)傷病人進行早期急救手術的概念，但其結果并不令人滿意，總的存活率在20%左右(0%～38%)。因此，對在急診科是否進行手術仍存在爭論。但分析其存活率低的原因主要是：選擇的病人重，病人多為瀕死無條件轉入病房手術室后才進行手術；病種單一，主要是心臟及大血管損傷的病人。急診手術為過渡性的、非確定的直接根本的救命手術。36創(chuàng)傷急救中液體復蘇的爭論院前急救中的液體復蘇創(chuàng)傷的院前急救不是輸多少液體、輸什么種類的液體,而是迅速轉運。出血未控制前的液體復蘇在活動性出血未控制前給予液體復蘇,一方面它可使循環(huán)趨于穩(wěn)定,另一方面它可使損傷部位的出血增加,若不給予液體復蘇或僅給予小量液體復蘇,則可致組織器官灌注不足,甚至引起心臟停跳,因此對活動性出血患者的液體復蘇爭論較大。37DCO的主要步驟有效控制出血控制污染損失控制手術——固定，控制損傷關胸腹38創(chuàng)傷小組的工作原則①組長指揮原則②確定搶救的各個階段,時間上量化急救操作步驟標準,包括呼吸管理、循環(huán)管理、系統(tǒng)檢查、穩(wěn)定生命體征、會診、特殊檢查等③搶救的站位固定④合理排序和組合操作內容⑤回顧討論總結制度。39③搶救的站位固定:病人頭部為醫(yī)師組長(指揮者)位,負責完成呼吸道的插管等管理,觀察和指揮全局,其他操作站位以“Z”字形展開;同一時間進行諸項處置操作40創(chuàng)傷中心核心首先采用快速臨時的措施控制出血與污染，隨后快速關閉腹腔；其次在ICU進行致死性三聯征的進一步糾正，恢復血容量，維持血流動力學穩(wěn)定；最后進行有計劃的再次手術予損傷臟器以確定性的修復。41嚴重創(chuàng)傷病人受到過長或過分的手術干預所導致的后果是嚴重的，就是很有經驗的?？漆t(yī)師也一樣。DC概念把外科手術看作是復蘇過程中整體中的一個部分。早期簡略的剖腹手術，隨后的ICU復蘇與有計劃的再次確定性手術作為應用于創(chuàng)傷外科的一門策略性的急診技術，DC治療需要一個協(xié)調的、多重紀律約束的團隊的努力。42討論進行確定性救命手術在探查中發(fā)現傷情，處理傷情，再探查，最后把危及生命的損傷全部、迅速處置完?，F實是在這個階段會出現保守思路,以等待生命體征穩(wěn)定才手術,這顯然是錯誤的。如何合理利用現有資源。43第三高峰創(chuàng)傷后死亡的第三高峰在創(chuàng)傷后1～4周內,占創(chuàng)傷死亡的20%，稱為后期死亡。死亡原因多為嚴重感染、膿毒性休克和多器官功能不全綜合征及多器官功能衰竭,此為危重病研究的領域。44創(chuàng)傷八大致命性并發(fā)癥

①氣道梗阻

②血氣胸

③SHOCK

④內環(huán)境紊亂

⑤ARF

⑥ARDS

⑦SEPSIS

⑧MODS/MOF

45急診科救治多發(fā)傷的應對策略首診分流

一期治療

損傷控制

二線急診與多發(fā)性創(chuàng)傷一期治療保障了急危重傷病員及時有效的搶救，提高了救治成功率，提前康復降低了死亡率、致殘率。

46急診科實施多發(fā)傷一期治療的可行性1.顯著提高多發(fā)傷病人的救治成功率；

2.縮短病人的住院時間，降低醫(yī)療費用；

3.消除多科救治時容易出現的推諉現象；

4.充分發(fā)揮急診科優(yōu)勢，穩(wěn)定壯大急診科隊伍。

47急診科進入醫(yī)院計算機信息網絡化管理,實行急診醫(yī)療全程計算及電子網絡運行和管理。急診病人登記系統(tǒng)為急診管理提供了重要的數據資料。急診醫(yī)學信息網絡的建立,使醫(yī)院各個部門能夠了解急診工作,相互支持與協(xié)作。通過