化學(xué)性迷路切除術(shù)-新疆會-蔣子棟課件

化學(xué)性迷路切除術(shù)

遲發(fā)性膜迷路積水蔣子棟中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科前言氨基甙類抗生素耳毒副作用，一直是藥物致聾防治研究的重點。在研究過程中，人們不斷思索如何利用其前庭毒性治療梅尼埃病，控制頑固性眩暈Fowler(1948)首先肌肉注射鏈霉素，利用其耳毒性治療雙側(cè)梅尼埃病Schuknecht(1957)首先鼓室注入鏈霉素治療單側(cè)梅尼埃病，取得明顯臨床效果Beck等(1978)報道鼓室注入慶大霉素治療單側(cè)梅尼埃病

藥理作用

慶大霉素是氨基甙類抗生素中的一種。由氨基糖分子和非糖部分的甙元結(jié)合而成，堿性，易溶于水，性質(zhì)穩(wěn)定。通過全程阻斷細菌蛋白質(zhì)合成，包括抑制始動期70S復(fù)合物形成，干擾DNA復(fù)制，影響肽鏈延伸，影響細胞膜通透性，從而對需氧革蘭氏陰性桿菌起到抑菌和殺菌作用治療機理

破壞前庭系統(tǒng)感覺細胞，減少病理性興奮向中樞傳遞，破壞前庭系統(tǒng)的暗細胞，減少內(nèi)淋巴分泌，成為治療梅尼埃病的理論依據(jù)鼓膜穿刺、鼓膜置管、鼓室插管、咽鼓管逆行吹入等方法，將慶大霉素注入中耳腔藥物進入鼓室后，理論上可經(jīng)過圓窗膜，卵圓窗的環(huán)狀韌帶，微小血管淋巴管，內(nèi)耳和中耳骨壁之間的縫隙進入內(nèi)耳治療機理透過圓窗膜進入內(nèi)耳，一直認為是鼓室內(nèi)給藥損傷內(nèi)耳的途徑慶大霉素對內(nèi)耳損害有延遲效應(yīng)細胞水平和分子水平研究發(fā)現(xiàn)，線粒體內(nèi)核糖體是氨基甙類抗生素的

靶器官，使核糖體1555處編碼線粒體復(fù)合體I基因突變，A變?yōu)镚，使線粒體內(nèi)過氧化物產(chǎn)生過量，損傷線粒體，誘導(dǎo)細胞死亡

治療方法

患者取仰臥位，治療耳朝上，用蘸有局麻藥和止血藥的卷棉子置鼓膜表面，穿刺部位在鼓膜后下象限，將配好的慶大霉素溶液注入鼓室內(nèi)0.3～0.5ml，然后頭部側(cè)轉(zhuǎn)位45°保持20分鐘。在治療過程中，告誡病人避免做吞咽動作藥物濃度30mg／ml，低劑量的藥物治療有助于控制癥狀，減少并發(fā)

癥治療方法注入次數(shù)可選1次／日。由于慶大霉素在內(nèi)淋巴中排泄較慢，1次／日治療藥量足夠，一般鼓室內(nèi)注入慶大霉素可以連續(xù)2～3天，觀察一周后根據(jù)療效再判斷是否追加治療在4天內(nèi)連續(xù)注入慶大霉素對聽力損害無明顯差異，連續(xù)注入4天以上，易引起前庭功能低下，連續(xù)注入6天以上，聽力損害危險性增大適應(yīng)證(2)梅尼埃病患者接受手術(shù)治療后，包括內(nèi)淋巴引流術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)，仍然有殘余癥狀，慶大霉素鼓室內(nèi)注入作為補救性治療(3)梅尼埃病患者，藥物治療失敗，由于肝，腎或其他原因，不能耐受全麻手術(shù)(4)Tu—markin耳石源性發(fā)作，是指梅尼埃病患者病程后期，來源于耳石器的異常興奮，使前庭脊髓束的運動神經(jīng)元異常放電，患者出現(xiàn)突然傾倒的癥狀并發(fā)癥

聽力下降：這是鼓室注入慶大霉素治療梅尼埃病的主要并發(fā)癥，氨基甙類抗生素的耳毒性與用藥周期、給藥途徑、累積藥量、噪聲環(huán)境、患者年齡、腎臟功能以及個體對藥物敏感性的差異有關(guān)耳膜穿孔慢性前庭功能低下：患者治療后出現(xiàn)共濟失調(diào)，振動幻視停藥指征，監(jiān)測手段

目前為止，沒有確切的停藥指征，治療后如果患者眩暈癥狀消失，聽力改善，就可以停止治療聽力監(jiān)測手段主要是純音測聽，語言分辨能力，耳蝸電圖。聽力改善的標(biāo)準(zhǔn)為，純音測聽聽同提高15dB以上，DISC大于15％。聽力下降的標(biāo)準(zhǔn)為，下降15—25dB為中度，下降大于30dB為重度眼震電圖可以反應(yīng)前庭功能的變化，但不是停藥的指征，因為Nedzelski發(fā)現(xiàn)，隨診2年經(jīng)鼓室注入慶大霉素治療的梅尼埃病患者，眩暈癥狀100％被控制者中，47％雙耳存在耳石反射

問題爭論自從‘化學(xué)性迷路切除術(shù)’的概念引入臨床，鼓室注入慶大霉素治療梅尼埃病一度成為臨床熱點。但近十年過去了，其臨床推廣受限每年有大量的文章發(fā)表，研究報告鼓室注入慶大霉素治療梅尼埃病，結(jié)果令人鼓舞，認為便宜、方便、安全可作為門診的常規(guī)治療，似乎有用于治療非頑固性梅尼埃病的趨勢。但是，由于缺少基礎(chǔ)研究和真正科學(xué)的、具有說服力的臨床研究，此方法在學(xué)術(shù)上有爭論，臨床推廣受限,‘化學(xué)性迷路切除術(shù)’臨床應(yīng)用中的關(guān)鍵問題，應(yīng)該站在更高的層面上進行思考、剖析

醫(yī)學(xué)倫理

鼓室注入慶大霉素，治療頑固性梅尼埃病的臨床工作和實驗研究中，每個醫(yī)生必須正視的問題是，只要是利用其副作用，無論冠以何種理由，慶大霉素始終是耳毒性的藥物，無論全身應(yīng)用還是局部應(yīng)用，對患者而言，它是把雙刃劍

醫(yī)學(xué)倫理到目前為止，在鼓室注入慶大霉素治療梅尼埃病的過程中，由于缺少大宗量的、科學(xué)的臨床資料，無確切的有效濃度、無治療進程中內(nèi)耳損傷程度的監(jiān)測手段、無停藥指標(biāo)，對患者可能具有不同程度的、潛在的、不可知的傷害倫理問題和學(xué)術(shù)觀點的爭議，不但不可回避，而且應(yīng)該放在首位赫爾辛基宣言

所有以人為對象的研究必須符合赫爾辛基宣言的道德原則，即公正、尊重人格、力求使受試者最大程度受益和盡可能避免傷害。使研究者在任何時候要首先考慮受試者的利益，要先于考慮科學(xué)和社會的利益。到目前為止，在國內(nèi)、外文獻報告中，鼓室注入慶大霉素治療梅尼埃病，皆用于藥物治療無效，伴有中、重度感音神經(jīng)性耳聾的單耳梅尼埃病患者

試驗設(shè)計由于梅尼埃病的治療仍在探討中，無公認的、有效的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，因此，隨機平行對照雙盲試驗被認為是鼓室注入慶大霉素治療梅尼埃病臨床研究的最佳方案關(guān)鍵問題

在治療過程中，一些患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的、長期的前庭失代償，表現(xiàn)為運動幻視、共濟失調(diào)、行走不穩(wěn)等平衡障礙理論上認為是由于患者年齡大，建立前庭中樞代償困難而導(dǎo)致雙耳梅尼埃病的不可預(yù)測性，使接受鼓室注入慶大霉素治療的患者，包括老年、青年，都有面臨長期前庭功能障礙的危險

影響結(jié)果分析的因素

如果治療是在梅尼埃病自然病程中的間歇期，即使慶大霉素沒有進入內(nèi)耳，或部分進入內(nèi)耳未起作用，患者也會出現(xiàn)眩暈發(fā)作的緩解，聽力損失的改善、甚至顯著提高鼓室注入安慰劑對梅尼埃病患者癥狀的控制有影響安慰劑治療也是有效的影響結(jié)果分析的因素必須考慮鼓膜穿刺或鼓膜激光打孔后，中耳、內(nèi)耳壓力的改變對梅尼埃病的影響，推測鼓膜穿孔對積水產(chǎn)生的抑制效應(yīng)可能因為中耳壓力釋放，使得中耳、內(nèi)耳氧合作用改善，提示對于藥物治療無效的梅尼埃病患者，鼓膜切開或中耳置管可能有治療價值

聽力影響

Martin等在利用鼓室注入慶大霉素治療梅尼埃病的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，治療結(jié)束時，聽力損失的患者為32.4%，3月后總數(shù)達45.1%，2年后總數(shù)達60.6%遲發(fā)性膜迷路積水1975年，Nadol首次報道1978年，Schuknecht等人命名和分型指原有一側(cè)耳重度感音神經(jīng)性耳聾，以后又發(fā)生同側(cè)或?qū)?cè)膜迷路水，是內(nèi)耳受損后，最后共同的結(jié)果，可能與內(nèi)淋巴吸收障礙有關(guān)

遲發(fā)性膜迷路積水分型