危重患者營養(yǎng)支持優(yōu)秀課件

危重(wēizhòng)患者的營養(yǎng)支持第一頁，共八十七頁?，F(xiàn)實(xiànshí)危重病人都存在營養(yǎng)不良或?qū)l(fā)展(fāzhǎn)為營養(yǎng)不良所有住院病人30％營養(yǎng)不良第二頁，共八十七頁。營養(yǎng)不良的高危(ɡāowēi)人群高代謝狀態(tài)營養(yǎng)素丟失增加(zēngjiā)慢性消耗性疾病胃腸道疾病或手術(shù)使用藥物或治療第三頁，共八十七頁。歷史(lìshǐ)1790年最早記錄管飼食物和藥物進入胃1901年進入十二指腸1957年出現(xiàn)(chūxiàn)了“要素腸內(nèi)營養(yǎng)”，為宇航員供應(yīng)1965年應(yīng)用于正常人和患者1973年進行腹部手術(shù)后空腸造口術(shù)1980年以后各種營養(yǎng)素上市第四頁，共八十七頁。1952年開創(chuàng)了鎖骨(suǒgǔ)下靜脈插管1967年證實了臨床腸外營養(yǎng)的有效性1970年以后開始了“靜脈高營養(yǎng)”80年代“完全胃腸外營養(yǎng)TPN”90年代稱為“腸外營養(yǎng)”，把PN、EN結(jié)合科學(xué)應(yīng)用第五頁，共八十七頁。營養(yǎng)支持(zhīchí)的目的供給細胞代謝所需要的能量和營養(yǎng)底物，維持結(jié)構(gòu)與功能調(diào)理代謝紊亂調(diào)控(diàokònɡ)免疫炎癥反應(yīng)，支持免疫功能影響疾病(jíbìng)的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸第六頁，共八十七頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的目的不是單純補充營養(yǎng)而是——保護和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能維持組織與細胞的代謝參與(cānyù)調(diào)控機體的生理功能防治繼發(fā)性損傷促進病人臟器功能恢復(fù)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南(zhǐnán)?中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（2006版）危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，2006年5月

第七頁，共八十七頁。營養(yǎng)支持(zhīchí)的時機10項II級研究，降低感染并發(fā)癥、改善臨床結(jié)局(jiéjú)推薦：重癥患者給予早期營養(yǎng)（入ICU24-48h）前提：內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，各種失衡初步糾正后對仍需要液體復(fù)蘇、存在內(nèi)臟低灌注者暫不宜第八頁，共八十七頁。選擇營養(yǎng)(yíngyǎng)供給的途徑

腸道內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)

腸外營養(yǎng)第九頁，共八十七頁。營養(yǎng)支持(zhīchí)方式:原則EN－對胃腸道解剖與功能完整的，強烈推薦首選ENPN－對EN有禁忌的（解剖、功能異常(yìcháng)），應(yīng)選擇PN，并應(yīng)立即給予第十頁，共八十七頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持完全胃腸外營養(yǎng)支持(TPN）：指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪(zhīfáng)、碳水化物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達到營養(yǎng)治療的一種方法。它可提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營養(yǎng)物質(zhì)，防止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，重建和恢復(fù)機體的無脂細胞群，促進康復(fù)。還可使機體得到正常的生長發(fā)育，氮正平衡，傷口愈合和體重增加。

第十一頁，共八十七頁。輸入(shūrù)途徑

經(jīng)外周靜脈(jìngmài)的腸外營養(yǎng)（PPN）經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)（CPN）經(jīng)外周靜脈至中心靜脈的腸外營養(yǎng)（PICC）

第十二頁，共八十七頁。周圍靜脈(jìngmài)TPN療法可提供熱卡1400～2000kcal/d適用于對輕度營養(yǎng)缺乏患者進行短期(1～2周)治療。本法(běnfǎ)要求患者必須有良好的周圍靜脈，能耐受輸注一定容量和滲透壓的液體。高于此滲透濃度的溶液可刺激并損傷周圍靜脈，引起靜脈硬化與靜脈炎第十三頁，共八十七頁。應(yīng)用(yìngyòng)指征

不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途徑。主要(zhǔyào)指1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，如不及時有效地給予PN，將使其死亡的風(fēng)險增加3倍。薈萃分析表明：早期PN支持（入ICU或創(chuàng)傷后24小時內(nèi)）與延遲的EN相比，前者感染性并發(fā)癥明顯降低。第十四頁，共八十七頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的禁忌癥

明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長治療者血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)(shìyìng)腸內(nèi)營養(yǎng)者人一般情況好、只需短期腸外營養(yǎng)、預(yù)計需要的時間少于5天者原發(fā)病需立即進行急診手術(shù)者預(yù)計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者第十五頁，共八十七頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)（PN）的優(yōu)點1.有腸內(nèi)營養(yǎng)反指征時2.補充腸內(nèi)營養(yǎng)不足(bùzú)3.24小時內(nèi)可達到全量4.反指征少腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（2006版）危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，2006年5月第十六頁，共八十七頁。PN中的營養(yǎng)素三大營養(yǎng)要素：碳水化合物氮（氨基酸和蛋白質(zhì)）脂肪(zhīfáng)（各種脂肪(zhīfáng)乳劑）維生素（水溶性、脂溶性）微量元素水和電解質(zhì)（K,Na,Cl,Mg,Ga等第十七頁，共八十七頁。營養(yǎng)素：碳水化合物葡萄糖是主要的來源，4Kcal/g補充(bǔchōng)量：占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的50～60％大劑量、單獨使用葡萄糖的弊端高血糖癥、高胰島素血癥使脂肪動員損害CO2生成增加，加重呼吸和循環(huán)(xúnhuán)的代謝負擔(dān)剌激脂肪生成，肝臟脂肪浸潤第十八頁，共八十七頁。腸外營養(yǎng)液的組成(zǔchénɡ)

葡萄糖糖類是人體主要的供能物質(zhì)，可以提供足夠的熱量氨基酸氨基酸提供氮源，是合成(héchéng)蛋白質(zhì)的基質(zhì)。足夠的氮源可補充和減輕體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，促進組織愈合及酶和激素的合成(héchéng)脂肪脂肪不僅可提供能量，還可避免必需脂肪酸的缺乏維生素維生素是體內(nèi)必須的營養(yǎng)物質(zhì)，參與糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝，人體的生長發(fā)育及傷口修復(fù)也需要維生素的參與電解質(zhì)電解質(zhì)的用量是根據(jù)病人的電解質(zhì)平衡情況來確定補充的微量元素微量元素參與酶核酸、多種維生素和激素的作用第十九頁，共八十七頁。TPN療法(liáofǎ)用全合一（AIO）技術(shù)混合配置在3L袋內(nèi)一天的營養(yǎng)液最好在24h內(nèi)均勻輸入，最低應(yīng)在16h以上營養(yǎng)支持的開始和結(jié)束應(yīng)逐漸增量和減量配置好的營養(yǎng)液應(yīng)在24h輸完氨基酸和葡萄糖應(yīng)同時滴注，以保證氨基酸能為機體所充分利用，不致(bùzhì)作為熱量被浪費掉

第二十頁，共八十七頁。臨床監(jiān)測(jiāncè)的基本項目(1)中心靜脈插管后檢察有無并發(fā)癥，應(yīng)攝X線片.(2)插入導(dǎo)管部位的皮膚應(yīng)每天更換敷料,并用碘制劑作局部處理。(3)準時正確的輸液速度，最好用輸液泵。(4)每2-7天測體重一次。(5)測上臂中點周徑及皮褶厚度(hòudù)，每二周一次，作血細胞檢查一周一次。(6)體溫、脈搏一日四次，血壓每天一次。(7)記出入液量、尿，每天分析K，Na，N排出量。(8)使用臨床觀察表格，逐日填寫。實驗室監(jiān)測，一般要有氮平衡，血漿蛋白，血糖及電解質(zhì)等項目。

第二十一頁，共八十七頁。TPN并發(fā)癥——與置管有關(guān)(yǒuguān)的并發(fā)癥穿刺置管的并發(fā)癥：在采用深靜脈插管的過程中，可發(fā)生氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞等、導(dǎo)管扭結(jié)或折斷等并發(fā)癥，應(yīng)給予注意。如能熟悉鎖骨下靜脈及其周圍組織的解剖(jiěpōu)和掌握正確的穿刺技術(shù)，一般可以避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。第二十二頁，共八十七頁。TPN并發(fā)癥——與代謝(dàixiè)有關(guān)的并發(fā)癥高血糖如不掌握好單位時間內(nèi)輸入量，機體不能適應(yīng)，就可出現(xiàn)高滲利尿、脫水以至達到相當嚴重程度。重要在于預(yù)防，只要調(diào)節(jié)好單位時間入量，并觀察臨床反應(yīng)如有無利尿，出入量平衡等并輔以實驗室檢查測血、尿糖等，是可以(kěyǐ)發(fā)現(xiàn)高血糖的。第二十三頁，共八十七頁。TPN并發(fā)癥——與代謝(dàixiè)有關(guān)的并發(fā)癥低血糖撤去TPN時要逐漸或周圍靜脈輸?shù)葷B葡萄糖，以防止發(fā)生低血糖。由于目前脂肪(zhīfáng)乳劑的普及應(yīng)用，只有一半的熱卡來自葡萄糖，所以這一類并發(fā)癥的機會已明顯減少第二十四頁，共八十七頁。TPN并發(fā)癥——與代謝(dàixiè)有關(guān)的并發(fā)癥非酮性高滲性昏迷在血糖高達600-700mg/dl時可產(chǎn)生非酮性高滲性昏迷。高滲可使水從組織間隙、細胞內(nèi)進入血管內(nèi)，一方面細胞脫水，一方面造成高血容量和血液稀釋，高滲利尿把水排到體外。進行性脫水的結(jié)果使細胞受到進一步損害。首先是神經(jīng)系統(tǒng)，易發(fā)生神經(jīng)細胞抽縮以至死亡、神經(jīng)組織內(nèi)出現(xiàn)點狀出血灶和血栓形成等。高滲狀態(tài)并不少見，尤其在老年人，有糖尿病、尿毒癥及嚴重應(yīng)激狀態(tài)下，TPN輸液太快，糖濃度相對過高時易于發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)停輸高滲糖，補充等滲鹽水和電解質(zhì)(如鉀)，應(yīng)用(yìngyòng)外源性胰島素等，還要注意低血糖的發(fā)生

第二十五頁，共八十七頁。TPN并發(fā)癥——與代謝(dàixiè)有關(guān)的并發(fā)癥肝功能異常和脂肪肝氨基酸中的某些分解產(chǎn)物對肝功能有損害，可發(fā)生TPN療程中轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及血清膽紅素升高等在較長期輸入(shūrù)過量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情況下可產(chǎn)生，故近來學(xué)者多不主張長期由葡萄糖供給太高的熱量。長期過量輸脂肪乳劑的結(jié)果亦可發(fā)生肝脂肪變性。但適量的脂肪乳劑有預(yù)防脂肪肝的作用。停止輸注后多能恢復(fù)正常

第二十六頁，共八十七頁。TPN并發(fā)癥——感染(gǎnrǎn)感染的原因是由于導(dǎo)管系統(tǒng)以及營養(yǎng)液的污染。導(dǎo)管系統(tǒng)可以是置管當時操作不夠嚴格，也可以是在療程中護理不周(bùzhōu)所致。經(jīng)常經(jīng)導(dǎo)管加入藥物或經(jīng)導(dǎo)管取血增加了污染的機會，故應(yīng)視為禁忌。在治療過程中出現(xiàn)感染跡象和不明原因的發(fā)燒或腹脹，應(yīng)時刻想到與導(dǎo)管和輸入物有關(guān)的可能性，應(yīng)檢測輸液瓶內(nèi)殘渣，作細菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，必要時拔出導(dǎo)管管作細菌培養(yǎng)。感染往往可以通過及時診斷得到控制。

第二十七頁，共八十七頁。TPN治療(zhìliáo)中的并發(fā)癥及應(yīng)對血栓性靜脈炎：輸液速度及輸液泵——護理與導(dǎo)管有關(guān)的：位置、感染性——護理代謝并發(fā)癥：生化監(jiān)測糖代謝脂代謝：必需脂肪酸缺乏、高脂血癥蛋白質(zhì)代謝：高血氨癥、腎前性氮質(zhì)血癥電解質(zhì)、酸堿平衡(pínghéng)、微量元素缺乏肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥：膽囊B超

第二十八頁，共八十七頁。潔凈臺第二十九頁，共八十七頁。潔凈臺的結(jié)構(gòu)(jiégòu)及原理

結(jié)構(gòu)潔凈臺又稱層流操作臺，是由初效過濾器、中效過濾器、高效過濾器、風(fēng)機、靜壓箱、風(fēng)幕、工作臺面等部分構(gòu)成。送風(fēng)方式分為水平層流和垂直層流兩種原理潔凈臺接通電源(diànyuán)后，外界空氣被抽入，先后經(jīng)過初效過濾器、中效過濾器及高效過濾器濾過后，由風(fēng)幕吹出。潔凈臺的潔凈度為100級，風(fēng)速0.3~0.6m/s。潔凈臺啟動后20分鐘，工作臺面即可達到局部無塵無菌的潔凈工作環(huán)境第三十頁，共八十七頁。混合(hùnhé)順序

微量元素和電解質(zhì)分別(fēnbié)加入氨基酸溶液中；磷酸鹽加入葡萄糖液中；將上述兩液轉(zhuǎn)入3L靜脈營養(yǎng)輸液袋中，并觀察輸液袋內(nèi)有無沉淀。將水溶性維生素和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳中。將脂肪乳、維生素混合液最后轉(zhuǎn)入3L輸液袋中。排氣，輕輕搖動輸液袋中的混合液。第三十一頁，共八十七頁。注意事項

嚴格遵守混合順序要求鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀混合液中不要加入其它藥物。加入液體總量應(yīng)大于1500ml現(xiàn)配現(xiàn)用。國產(chǎn)(guóchǎn)PVC輸液袋應(yīng)24小時內(nèi)輸完，最多不超過48小時。電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳劑中。陽離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚集和融合，最終導(dǎo)致水油分層。配好的輸液袋上應(yīng)注明配方組成、床號、姓名及配制時間膠體液不能和營養(yǎng)液混用，應(yīng)先用鹽水沖洗后再輸膠體第三十二頁，共八十七頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)是葡萄糖、脂肪、氨基酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素的混合制劑，其混合技術(shù)較為復(fù)雜，若不注意無菌操作，極易被細菌、霉菌等污染。為此，強調(diào)腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)液無菌混合技術(shù)及操作規(guī)范是極為重要的。第三十三頁，共八十七頁。配液規(guī)則(guīzé)

人員要保持配液室的清潔，層流正壓風(fēng)24小時開放非配液人員不得進入配液室進入配液室配液時，要戴好帽子(màozi)、口罩，更換清潔工作服或隔離衣及拖鞋配液前將所需藥品、用物在準備室備好，盡量減少出入配液室的次數(shù)放入配液室內(nèi)的一切藥物均用75%的酒精擦拭后才可放入配液室，以免造成環(huán)境的污染注意檢查藥液是否過期、變質(zhì)，瓶口是否松動、瓶體是否破裂等在配液過程中，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作每周做配液室的空氣培養(yǎng)，并有記錄注意保護室內(nèi)儀器及物品，物歸原處第三十四頁，共八十七頁。為了維持一般體重或理想體重（usualoridealbodyweight,IBW），每日需要的熱卡量約為30～35kcal/（kgIBW）使體重輕度增加的熱卡需要量為40Kcal/（kgIBW）如果存在額外丟失（如瘺管(lòuguǎn)引流）或額外消耗（敗血癥或其他高代謝狀態(tài)時），每日所需的熱卡量可能更高。但熱卡過負荷，也可導(dǎo)致諸多代謝并發(fā)癥

第三十五頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)第三十六頁，共八十七頁。Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃腸道功能(gōngnéng)，請首選腸內(nèi)營養(yǎng)第三十七頁，共八十七頁。腸道的功能(gōngnéng)消化吸收功能屏蔽功能—粘膜屏蔽：主要的機械屏蔽—免疫屏蔽—生物(shēngwù)屏蔽：蠕動、消化液、酸堿度以及粘液等分泌激素：生長抑素、縮膽囊素、血管腸肽……等第三十八頁，共八十七頁。腸道屏蔽功能障礙時：—腸道內(nèi)毒素、細菌(xìjūn)易位—淋巴、門脈系統(tǒng)—全身炎癥反應(yīng)—MODS第三十九頁，共八十七頁。長期禁食導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮，腸壁變薄，屏障(píngzhàng)結(jié)構(gòu)受損TPN會損害粘膜屏障第四十頁，共八十七頁。EN維護(wéihù)腸屏蔽功能的機制維持腸粘膜細胞的正常結(jié)構(gòu)、細胞間的連接和絨毛高度、保持粘膜的機械屏障維持腸道固有菌群的正常生長，保持粘膜的生物(shēngwù)屏障有助于腸道細胞正常分泌IgA，保持粘膜的免疫屏障促進腸蠕動功能恢復(fù)，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促進胃腸道激素的分泌研究發(fā)現(xiàn)，只要提供不低于總熱量20%的腸內(nèi)營養(yǎng)就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位第四十一頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)概念廣義：—經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供(tígōng)營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸內(nèi)的方法狹義：—經(jīng)管飼方法將營養(yǎng)物質(zhì)送至胃腸內(nèi)第四十二頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的優(yōu)點—比靜脈營養(yǎng)更符合生理胃腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈先輸送到肝臟，有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)食物的機械刺激及其對消化道激素分泌的刺激，是維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的重要因素手術(shù)后或創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可促進腸蠕動恢復(fù)，減輕腹脹，還可防止腸粘膜萎縮，預(yù)防創(chuàng)傷應(yīng)激時易于發(fā)生的腸道菌群移生，降低感染率空腸營養(yǎng)管的安置有利于諸如吻合水腫、瘺、術(shù)后胃功能性排空延遲綜合征的防治(fángzhì)。對于術(shù)后需長時期營養(yǎng)支持的病例(如急性胰腺炎、全胃切除術(shù)后等)，可起到安全保障作用

第四十三頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)（EN）的優(yōu)點1.符合生理2.維護(wéihù)免疫功能3.維護腸道功能4.費用低第四十四頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)應(yīng)用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食(shèshí)的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。第四十五頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)多項2級臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善(gǎishàn)營養(yǎng)攝取，減少住院費用。同時尚有研究表明，通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的。

第四十六頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)適應(yīng)癥經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者—口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后—營養(yǎng)素需要增加而攝食不足，如膿毒癥、甲亢、惡性腫瘤及其化療(huàliáo)時、畏食、抑郁癥—中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者第四十七頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)適應(yīng)癥胃腸道疾病—胃腸道瘺—炎性腸道疾病（潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病—短腸綜合癥—胰腺(yíxiàn)疾病、腸道準備）第四十八頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)適應(yīng)癥胃腸道外疾病—腫瘤放療(fànɡliáo)和化療的輔助燒傷和創(chuàng)傷—術(shù)前和術(shù)后營養(yǎng)支持—心血管疾病—肝病、腎病、腸外營養(yǎng)的過渡—先天性氨基酸代謝缺陷第四十九頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)禁忌癥小腸廣泛切除后空腸瘺嚴重應(yīng)激狀態(tài)：麻痹(mábì)性腸梗阻、消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎等嚴重吸收不良第五十頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)禁忌癥完全性腸梗阻多發(fā)性創(chuàng)傷未明確(míngquè)診斷腸外瘺早期短腸綜合征早期

正常450-650cm,<200cm,<100cm第五十一頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)途徑選擇與營養(yǎng)(yíngyǎng)管放置經(jīng)口經(jīng)鼻胃經(jīng)十二指腸(shíèrzhǐcháng)經(jīng)鼻空腸胃造口空腸造口第五十二頁，共八十七頁。管飼途徑(tújìng)選擇的原則應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要置管方式應(yīng)盡量簡單、方便盡量減少對病人損害病人舒適(shūshì)有利于病人長期帶管第五十三頁，共八十七頁。檢查(jiǎnchá)腸內(nèi)營養(yǎng)管道位置的方法X線透視從喂養(yǎng)(wèiyǎng)管中吸取液體，測定PH值用注射器向胃管中注入氣體，在腹部聽診第五十四頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時間長于6周第五十五頁，共八十七頁。影響預(yù)后(yùhòu)的因素不是途徑，是時機，延遲營養(yǎng)比途徑影響更大任何不能有效實施EN的重癥患者(huànzhě)，應(yīng)考慮PN嚴重的胃腸道功能障礙、避免低喂養(yǎng)因手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用等短腸綜合癥、營養(yǎng)不良者的術(shù)前準備及術(shù)后支持

……第五十六頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的輸注方法連續(xù)輸注：開始一般用等滲液，速度為25-50ml/h。或能耐受，則增加速度，以每8-12小時遞增25ml/h的速度增加用量，然后增加濃度，速度和濃度不可同時增加，對不耐受者可將濃度和速度減至耐受水平，再逐漸增加，每次加量需有一定的適應(yīng)期。輸液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小時檢查滴速一次，滴注一般為每日16-24小時連續(xù)均速滴注，也有人采用夜間滴注法。腹脹、腹瀉、腹痛等并發(fā)癥較少，肺炎發(fā)生率較高，有報道連用3天，半數(shù)(bànshù)患者發(fā)生肺炎第五十七頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的輸注方法間歇持續(xù)輸注：在持續(xù)勻速輸注期間有一定的間歇期，如連續(xù)輸注16-18h，停止輸注6-8h有助于保持(bǎochí)胃液PH處于正常范圍，抑制上消化道細菌的生長。其優(yōu)點為較連續(xù)輸注有更多的活動時間，也有類似正常膳食的間歇時間第五十八頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的輸注方法定時輸注：根據(jù)正常飲食時間，定時注入一定量的腸內(nèi)營養(yǎng)液或每次200、400ml，每日6、8次；頂端位于胃內(nèi)。適于胃腸運動功能良好、神志清楚的非機械通氣患者，優(yōu)點是不受連續(xù)輸注的約束，有類似于正常膳食的間隔但因腸內(nèi)容量限制，不適用于腸內(nèi)喂養(yǎng)，對大多數(shù)危重患者不宜采用，返流、腹瀉及腹部(fùbù)痙攣性疼痛是常見并發(fā)癥第五十九頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)與腸道粘膜屏障腔內(nèi)屏障：化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、溶酶體機械因素：運動和粘液細菌因素：正常菌群免疫屏障：IgA,GALT,枯否氏細胞生物屏障：正常菌群腸道粘膜上皮屏障：結(jié)構(gòu)破壞是細菌移位的基本原因(yuányīn)

（粘膜上皮細胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁）第六十頁，共八十七頁。EN耐受性與安全性EN不耐受的特點胃殘余量過多惡心(ěxīn)，嘔吐腹脹、絞痛、腹瀉后果：喂養(yǎng)不足較常見，與病死率增加相關(guān)增加誤吸、肺炎發(fā)生率第六十一頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)治療的護理第六十二頁，共八十七頁。一、護士(hùshi)的責(zé)任實施營養(yǎng)治療(zhìliáo)醫(yī)囑并護理對營養(yǎng)治療過程進行觀察和記錄應(yīng)用和管理營養(yǎng)治療的輸入設(shè)備對病人、家屬以及其他相關(guān)護理人員進行宣教并提供咨詢服務(wù)第六十三頁，共八十七頁。二、護理(hùlǐ)診斷第六十四頁，共八十七頁。三、護理(hùlǐ)措施第六十五頁，共八十七頁。1、營養(yǎng)液的護理(hùlǐ)營養(yǎng)液配置要保持清潔無菌，操作前要洗手戴口罩最好現(xiàn)配現(xiàn)用，開啟的液體應(yīng)放入冰箱內(nèi)保存，時間不超過24小時(xiǎoshí)營養(yǎng)液輸注時應(yīng)適當加溫，一般保持37-38攝氏度為宜，尤其在冬季，避免刺激胃腸道引起腹瀉第六十六頁，共八十七頁。2、喂養(yǎng)(wèiyǎng)管的護理保持外端清潔妥善固定導(dǎo)管，防止管道移位脫出檢查導(dǎo)管穿出鼻孔或皮膚處的標記變化連續(xù)(liánxù)輸注營養(yǎng)液時，應(yīng)每4~6小時用無菌水沖洗喂養(yǎng)管1次，每日輸注完畢后，亦應(yīng)用無菌水沖洗導(dǎo)管經(jīng)該導(dǎo)管輸注顆粒性或粉末狀藥物，應(yīng)防堵塞第六十七頁，共八十七頁。3、常規(guī)(chángguī)護理定時回抽胃管加溫(jiāwēn)沖洗檢查脫出調(diào)整濃度滴或泵，調(diào)整速度第六十八頁，共八十七頁。4、輸注護理(hùlǐ)第六十九頁，共八十七頁。5、并發(fā)癥的預(yù)防(yùfáng)護理惡心、嘔吐營養(yǎng)液氣味難聞營養(yǎng)液的高滲透壓導(dǎo)致胃潴留輸注速度過快對乳糖(rǔtánɡ)不能耐受營養(yǎng)液中脂肪比例、含量過高等第七十頁，共八十七頁。胃潴留定義：自上一次喂養(yǎng)后2小時，胃內(nèi)容物有100ml或1h后有大約50%的喂養(yǎng)物殘留在胃內(nèi)定期檢查胃殘留量，如喂養(yǎng)了1瓶500ml后1~2h應(yīng)該抽吸檢查，一旦(yīdàn)發(fā)現(xiàn)過多殘留液，則有必要增加檢查頻率，并降低管飼速度檢查胃潴留時，應(yīng)在1h前停止管飼第七十一頁，共八十七頁。腹脹、腹痛、腹瀉腹瀉的主要原因有：（1）全身情況差，腸道吸收能力差（2）外源因素（細菌毒素、瀉藥(xièyào)、抗生素等）和內(nèi)源因素（腸腔內(nèi)膽酸和脂肪酸的改變）（3）速度太快、太冷注意鑒別，找原因——鼻飼相關(guān)與否抗生素相關(guān)性腹瀉第七十二頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥返流、誤吸與肺部感染腸內(nèi)營養(yǎng)管移位與折返(shéfǎn)胃排空不良及腹脹胃液PH升高意識障礙呼吸道防御能力降低第七十三頁，共八十七頁。誤吸——最嚴重的并發(fā)癥昏迷(hūnmí)、鎮(zhèn)靜、老年等高危險人群重點關(guān)注隱性誤吸第七十四頁，共八十七頁。誤吸相關(guān)(xiāngguān)的危險因素神經(jīng)肌肉疾病或咽喉食管(shíguǎn)結(jié)構(gòu)異常近期腦血管病、神志不清糖尿病胃癱氣管插管持續(xù)性胃殘余量過多長期仰臥位，如脊柱手術(shù)后體位限制……第七十五頁，共八十七頁。胃潴留、誤吸、肺炎(fèiyán)及改進措施監(jiān)測胃殘留量，建議每2～4h抽吸

≤200ml維持(wéichí)原速；≥200ml暫?；驕p慢,觀察2～4h再予評價；≤100ml增加速度調(diào)整營養(yǎng)液的成分、輸注細節(jié)（如：濃度、溫度、動力泵控制速度等）第七十六頁，共八十七頁。半臥位(抬高45度),預(yù)防VAP重要手段耐受性差及返流誤吸風(fēng)險高的，胃腸動力藥物空腸喂養(yǎng)(wèiyǎng)營養(yǎng)管的放置:自身的胃蠕動、內(nèi)鏡或介入等方法

第七十七頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥(1)腹瀉：①同服治療藥物：抗生素治療改變了腸道內(nèi)的正常菌群，造成細菌過度生長而引起腹瀉。雷米替丁和其他(qítā)H2受體阻滯劑，因改變了胃酸而引起細菌生長過度和腹瀉。一些高滲性藥物也會引起滲透性腹瀉。②營養(yǎng)不良或低蛋白血癥：營養(yǎng)不良時小腸絨毛數(shù)目和高度減少，刷狀緣水平降低使小腸吸收力下降。血漿蛋白水平低下，血管內(nèi)膠體滲透壓下降，與腹瀉有確定的關(guān)系，對這類病人仍應(yīng)管飼。因為腸內(nèi)營養(yǎng)的存在有助于刺激酶的產(chǎn)生，并有助于腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的維持。對病情嚴重的病例，可靜脈輸注白蛋白制劑以快速提高血漿白蛋白水平第七十八頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥③膳食因素：膳食中的乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓都是引起腹瀉的原因。防止的措施是對乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食，病人對高滲膳均有一適應(yīng)過程，一般早期應(yīng)以等滲液開始

④細菌污染：造成膳食污染的原因很多，如配制、輸送、室溫下時間過長等。預(yù)防的方法(fāngfǎ)有：無菌配制和輸注時避免污染。營養(yǎng)膳配制后室溫下放置時間不宜過長。第七十九頁，共八十七頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥2)腹脹、惡心、嘔吐：①膳食的種類(高