201x年5月份 醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)課件

2014年5月份醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)

普外科一綜合指標(biāo)：

門診人次657門診手術(shù)例數(shù)5入院例數(shù)158住院手術(shù)例數(shù)48出院例數(shù)137實(shí)際占用總床日數(shù)889危重患者例數(shù)13搶救成功例數(shù)11死亡例數(shù)0搶救成功率100%危重疑難討論例數(shù)6床位使用率65.85%平均住院日5.39住院患者藥占比27.1%門診經(jīng)濟(jì)收入179069.63元住院經(jīng)濟(jì)收入580589.92元二質(zhì)量與安全指標(biāo)分析項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)5月醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)工作負(fù)荷1、月門診人次

6572、住院患者入院例數(shù)

1583、住院患者出院例數(shù)

1374、出院患者實(shí)際占用總床日

7395、月住院手術(shù)例數(shù)

486、月門診手術(shù)例數(shù)

5＋18治療質(zhì)量1、住院患者死亡例數(shù)

02、住院危重患者例數(shù)

133、住院危重?fù)尵壤龜?shù)

114、搶救成功率≥80％1005、入出院診斷符合率≥95％98.896、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90％1007、治愈好轉(zhuǎn)率≥90％95.628、已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％999、手術(shù)離體組織送檢率100%10010、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天1.70工作效率1、出院患者平均住院日普外≤7天

5.392、平均每張床位工作日

22.233、床位使用率（%）85—93%65.854、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)3.045.14住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)住院重點(diǎn)疾病創(chuàng)傷性顱腦損傷1、總例數(shù)

52、死亡例數(shù)

03、15日內(nèi)再住院例數(shù)

04、31日內(nèi)再住院例數(shù)

05、平均住院日

5.46、平均住院費(fèi)用

5146.27、治療結(jié)果

好轉(zhuǎn)累及身體多部位損傷1、總例數(shù)

122、死亡例數(shù)

03、15日內(nèi)再住院例數(shù)

04、31日內(nèi)再住院例數(shù)

05、平均住院日

4.56、平均住院費(fèi)用

24327、治療結(jié)果

好轉(zhuǎn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1、總例數(shù)

02、死亡例數(shù)

03、15日內(nèi)再住院例數(shù)

04、31日內(nèi)再住院例數(shù)

05、平均住院日

06、平均住院費(fèi)用

07、治療結(jié)果

0住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)住院重點(diǎn)疾病急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫1、總例數(shù)

42、死亡例數(shù)

03、15日內(nèi)再住院例數(shù)

04、31日內(nèi)再住院例數(shù)

05、平均住院日

46、平均住院費(fèi)用

7204.57、治療結(jié)果

愈前列腺增生1、總例數(shù)

12、死亡例數(shù)

03、15日內(nèi)再住院例數(shù)

04、31日內(nèi)再住院例數(shù)

05、平均住院日

116、平均住院費(fèi)用

6151.77、治療結(jié)果

好轉(zhuǎn)惡性腫瘤術(shù)后化療1、總例數(shù)

102、死亡例數(shù)

03、15日內(nèi)再住院例數(shù)

04、31日內(nèi)再住院例數(shù)

25、平均住院日

6.96、平均住院費(fèi)用

5842.17、治療結(jié)果

好轉(zhuǎn)臨床路徑臨床路徑急性闌尾炎1、入徑率≥80％85.72、入組完成率≥70％1003、總例數(shù)

64、死亡例數(shù)

05、術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)

06、平均住院日

4.37、平均住院費(fèi)用

7944.98、藥品費(fèi)用

1149.29、診療效果

愈10、30日再住院率

011、并發(fā)癥與合并癥例數(shù)

012、患者滿意度

10013、變異率33.314、依從性85.7合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、門診患者抗菌藥物使用率（%）≤20%

0

2、住院患者抗菌藥物使用率（%）≤60%31.33、急診患者抗菌藥物使用率（%）≤40%

04.抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率限制性和特殊性抗菌藥物治療送檢率100%1005、DDD值（%）＜40DDD33.2DDD6、基藥金額比≥30%41.47、藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤35%27.18、醫(yī)囑、處方合格率≥95％100輸血監(jiān)測(cè)1、開(kāi)展成分輸血比例≥95％1002、輸血適應(yīng)癥合格率≥90％1003、輸血病歷合格率100%1004、輸血申請(qǐng)合格率100%1005、受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查率100%100%病歷質(zhì)量監(jiān)測(cè)1、甲級(jí)病歷率≥90％1002、病案檢查數(shù)100%1003、住院病案在3工作日內(nèi)回歸率100%100

圍手術(shù)期預(yù)防感染1、I類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%02、I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間≤24小時(shí)≤24小時(shí)3、手術(shù)超過(guò)3小時(shí)，或失血量＞1500ml,術(shù)中給第二劑抗菌藥物的例數(shù)

04、擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用平均時(shí)間

48小時(shí)5、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合率

100%6、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％07、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％100%8、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間術(shù)前30分鐘至2小時(shí)術(shù)前30分鐘至2小時(shí)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、傳染病報(bào)告率100%1002、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%03、醫(yī)院感染率＜8％2.23%4、手衛(wèi)生依從性≥70%1005、洗手正確率≥95％1006、無(wú)菌操作合格率100%1007、消毒隔離合格率100%1008、耐藥菌監(jiān)測(cè)100%1009、醫(yī)院感染控制知識(shí)培訓(xùn)率≥95%1001重點(diǎn)疾病

分析：本月重點(diǎn)疾病以復(fù)合傷最多，無(wú)死亡及非計(jì)劃再次手術(shù)患者；平均住院日控制較好，急性闌尾炎伴腹膜炎費(fèi)用較高，因病情較重，圍手術(shù)期檢查及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)所致；總結(jié)：繼續(xù)保持重點(diǎn)病種監(jiān)測(cè)，采取臨床路徑、雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或多科間會(huì)診及微創(chuàng)技術(shù)等等方式方法，最大限度降低重點(diǎn)病種患者平均住院日及住院天數(shù)，爭(zhēng)取較好的社會(huì)效益。3臨床路徑（腹腔鏡下闌尾切除術(shù)）LA1、入徑率≥80％85.7%2、入組完成率≥70％100%3、總例數(shù)

64、死亡例數(shù)

05、術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)

06、平均住院日

4.37、平均住院費(fèi)用

7944.98、藥品費(fèi)用

1149.29、診療效果

愈10、30日再住院例數(shù)

011、并發(fā)癥與合并癥例數(shù)

012、患者滿意度

100%13、變異率

33.3%14、依從率85.7%臨床路徑4單病種監(jiān)測(cè)分析：本月無(wú)甲狀腺、乳腺疾病患者；其余2類病種運(yùn)行良好，平均住院日控制基本符合院要求，抗生素質(zhì)控見(jiàn)圍手術(shù)期管理。

圍手術(shù)期（單病種）預(yù)防感染質(zhì)量監(jiān)控項(xiàng)目腹股溝疝闌尾切除例數(shù)

3

7手術(shù)前抗菌藥物選擇未用頭孢唑啉（1代）術(shù)前1小時(shí)使用未用

7例術(shù)中第2劑未用未用術(shù)后預(yù)防抗菌藥物停止時(shí)間術(shù)后24小時(shí)無(wú)

2例術(shù)后48小時(shí)無(wú)

3例術(shù)后72小時(shí)無(wú)

2例術(shù)野皮膚準(zhǔn)備剃刀刮毛

1例剃刀刮毛，6例僅作清潔手術(shù)切口愈合

Ⅰ

6均Ⅰ級(jí)愈合單病種監(jiān)控分析：本月我科無(wú)甲狀腺及乳腺單病種患者，其中腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)及乳腺手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)中、術(shù)后均不用抗菌素；闌尾切除術(shù)7例，其中6例為腹腔鏡闌尾切除術(shù)，均進(jìn)入臨床路徑管理，1例因患者感染嚴(yán)重，行開(kāi)腹闌尾切除術(shù)；7例均術(shù)前30分鐘預(yù)防使用抗菌素，2例術(shù)后24小時(shí)停止使用；3例術(shù)后48小時(shí)停用，2例在術(shù)后超過(guò)72小時(shí)停止；6例腹腔鏡手術(shù)患者切口愈合均為0類Ⅰ期切口愈合。本月2例因感染較重，抗生素使用超過(guò)72小時(shí)，不符合要求。改進(jìn)：1嚴(yán)格控制圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌素，全部預(yù)防用藥時(shí)間均≤48小時(shí)；2術(shù)前、術(shù)中預(yù)防使用抗菌素，醫(yī)囑中需注明，術(shù)前評(píng)估手術(shù)難易及級(jí)別，確定術(shù)中低劑抗菌素，并醫(yī)囑備用；3腹腔鏡手術(shù)不用剃刀刮毛。5合理用藥

抗生素：月份抗生素使用例數(shù)抗生素使用率治療性抗生素送檢率限制級(jí)抗生素送檢率特殊級(jí)抗生素送檢率2014年5月4231.3%100%100%未用2014年4月5530.2%100%100%未用；分析：本月治療性抗生素送檢率100%，無(wú)特殊使用抗生素，總的使用率較上月稍升高。但仍在要求范圍內(nèi)，無(wú)違規(guī)使用。改進(jìn)：繼續(xù)保持送檢率，爭(zhēng)取抗生素使用率控制在30%以內(nèi)。激素：本月2例患者使用糖皮質(zhì)激素，病例一：為乳腺癌術(shù)后化療時(shí)使用，目的是減少化療藥物毒性反應(yīng)，符合化療藥物使用說(shuō)明，無(wú)藥物反應(yīng)及其他不良表現(xiàn)使用評(píng)估：合理；病例二：為直腸癌術(shù)后化療時(shí)使用，目的是減少化療藥物毒性反應(yīng)，符合化療藥物使用說(shuō)明，無(wú)藥物反應(yīng)及其他不良表現(xiàn)，靜滴3天，無(wú)藥物反應(yīng)及其他不良表現(xiàn)。使用評(píng)估為：合理。腫瘤化療藥物：

本月10例次腫瘤術(shù)后化療患者，其中3例次乳腺癌術(shù)后化療患者，1例次胃癌、1例次直腸癌術(shù)后化療患者；化療藥物為：表柔比星、5F-U,多西他賽、奧沙利泊；各化療單元均安全、順利，無(wú)化療藥物外滲等不良事件發(fā)生，其中環(huán)磷酰胺、表柔比星出現(xiàn)消化道反應(yīng)，已上報(bào)；化療藥物使用評(píng)估：合理。輸血：本月臨床輸注紅細(xì)胞11.5U,血漿710ml;輸血適應(yīng)癥合理，輸血過(guò)程順利，無(wú)輸血不良反應(yīng)。分析：本月3例院感病例，為一例腸套疊患兒，術(shù)后出現(xiàn)上呼吸道感染，經(jīng)兒科會(huì)診?？浦委熀笕鲈海瑹o(wú)漏報(bào)、瞞報(bào)及少報(bào)、多報(bào)及錯(cuò)報(bào)事件發(fā)生。本月科室自查，手衛(wèi)生依從性保持良好，較前明顯改觀；

名稱2014年5月2014年4月手衛(wèi)生依從性100%100%手衛(wèi)生知曉率91.7%92.3%手衛(wèi)生正確率91.7%92.3%分析：經(jīng)不斷院、科兩級(jí)多次督查，手衛(wèi)生依從性完全達(dá)標(biāo)，符合院感辦要求，因有新進(jìn)護(hù)士，知曉率和洗手正確率未達(dá)100%，基本全員掌握。改進(jìn)：繼續(xù)加大督查力度，保證手衛(wèi)生常態(tài)化，對(duì)新進(jìn)人員單獨(dú)培訓(xùn)，盡快達(dá)標(biāo)。多重耐藥菌感染

本月例多重耐藥菌感染病例；病例一：急性闌尾炎患者，切口分泌物培養(yǎng)為大腸埃希菌（ESBLS)耐藥；病例二：顱腦損傷臥床患者，尿液培養(yǎng)為大腸埃希菌（ESBLS)耐藥；

兩例患者均實(shí)施接觸隔離，下達(dá)隔離醫(yī)囑、實(shí)施床邊藍(lán)色隔離標(biāo)識(shí)。手術(shù)方面：

項(xiàng)目門診手術(shù)住院手術(shù)急診手術(shù)擇期手術(shù)5月份5＋194814144月份6411724高壓氧2014年4、5月份高壓氧艙工作對(duì)照：

分析：高壓氧本月發(fā)生機(jī)器故障一次，工作量較上月明顯減少，艙位使用率降低，原因?yàn)槟繕?biāo)患者例次減少，有10-15天無(wú)治療患者；措施：繼續(xù)加大宣傳，改善服務(wù)質(zhì)量。名稱2014年5月2014年4月治療人次1973開(kāi)艙次數(shù)1324醫(yī)療設(shè)備完好率100%100%不良反應(yīng)發(fā)生率00違禁物品入艙率00不良事件發(fā)生率00感染發(fā)生率00并發(fā)癥發(fā)生率00好轉(zhuǎn)率100%100%氧位使用率41.9%77%碎石中心

門診碎石人次18住院碎石人次1重復(fù)碎石人次2有效率100%無(wú)效人次0分析：體外震波碎石費(fèi)用低、效果好、損傷小，為目前泌尿系結(jié)石首選碎石手段，隨著科室此項(xiàng)工作的展開(kāi)，越來(lái)越多的患者聞?dòng)嵍鴣?lái)并獲得滿意療效，鑒于本地區(qū)結(jié)石高發(fā)狀況，如果能夠努力打開(kāi)局面，發(fā)展前景非常廣闊，同時(shí)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石也可以作為科室重點(diǎn)手術(shù)廣泛開(kāi)展，如發(fā)展順利，3-5年我院碎石技術(shù)能力將有望達(dá)到地區(qū)先進(jìn)水平。病歷情況本月院、科兩級(jí)病歷質(zhì)控甲級(jí)率均100%。

本月無(wú)晚歸病歷。存在不足：

1復(fù)雜病歷如轉(zhuǎn)科（或多次轉(zhuǎn)科）病歷、重大手術(shù)病歷、危重疑難病歷、多科間會(huì)診病歷及住院超過(guò)30日病歷等，多少均有不足，如知情同意書(shū)等時(shí)限不具體、病歷交接不及時(shí)、登記不全等；2部分醫(yī)療文書(shū)內(nèi)容書(shū)寫(xiě)責(zé)任劃分不清。

措施：

1加強(qiáng)出院病歷二級(jí)質(zhì)控；2轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院病歷即時(shí)完成，嚴(yán)格交接；3嚴(yán)格出院病歷交接，未質(zhì)控病歷不出科，3日內(nèi)出院病歷必須歸檔，超過(guò)者予以經(jīng)濟(jì)處罰。

4遵照院病案新的相關(guān)規(guī)定，對(duì)術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論及疑難病例討論格式進(jìn)行修改，按新的規(guī)定執(zhí)行。其他病情評(píng)估制度與落實(shí)情況：格式及及時(shí)性基本符合要求?；颊邊⑴c安全：知情談話、術(shù)前談話、有創(chuàng)操作談話等等均較上月有體現(xiàn)。滿意度：本月患者滿意度99%；科室要求醫(yī)生主動(dòng)、多次向患者講解病情及評(píng)估，并逐步開(kāi)展健康教育，贏得患者信任，較上月有改善。出院隨訪：本月隨訪按科室調(diào)整后的病種隨訪；經(jīng)科室抽查，每位醫(yī)生基本隨訪到位，隨訪率100%，隨訪效果良好。健康教育：口頭宣教、護(hù)士站宣傳報(bào)刊、手冊(cè)及電話隨訪等多種形式，

完善出院患者出院證健康教育及膳食指導(dǎo)，本月我科進(jìn)行了“泌尿系結(jié)石”疾病健康教育，反應(yīng)較好。疑難病例討論：本月科室疑難病例討論7例次，均按程序記錄在案。

謝謝！本月工作亮點(diǎn)：1、經(jīng)過(guò)等級(jí)醫(yī)院評(píng)