臨床科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進培訓課件

臨床科室醫(yī)療質量管理與

持續(xù)改進主講人：張津科室醫(yī)療療質量與與安全管管理持續(xù)續(xù)改進記記錄本PDCA在科室質質量與安安全管理理中的應應用臨床科室室醫(yī)療質質量管理理主要內容臨床科室室醫(yī)療質質量管理理與持續(xù)續(xù)改進PDCA與記錄本的制作科室質量與安全監(jiān)測指標醫(yī)療質質量量管理理醫(yī)療質量概念醫(yī)療質量管理概念醫(yī)療質量管理的結構（形成）科室醫(yī)療質量管理的保障措施臨床科室管理的主要任務臨床科室醫(yī)療質量監(jiān)測措施臨床科室質量管理的思路醫(yī)療質量管理工具醫(yī)療質質量量管理理醫(yī)療質量量=醫(yī)療效果果+醫(yī)療服務務的優(yōu)劣劣程度狹義的醫(yī)醫(yī)療質量量：醫(yī)療療服務的的及時性性、有效效性、安全性。。廣義的醫(yī)醫(yī)療質量量：醫(yī)療療服務的的及時性性、有效效性、安全性，，還強調調患者滿滿意度、、工作效率率、醫(yī)療療技術、、經濟效效果（投入/產出比））、醫(yī)療療連續(xù)性性、系統(tǒng)性……醫(yī)療質量概念：為提高患患者對醫(yī)醫(yī)療技術術、醫(yī)療療服務、、醫(yī)療效效果和醫(yī)醫(yī)療價格格的滿意意度而進進行的組組織和控控制活動動。醫(yī)療質量管理概念醫(yī)療質質量量管理理醫(yī)療質質量量管理理醫(yī)療質量管理的結構（形成）質量冰山山現(xiàn)象與與三層次次結構水面冰山山質量形成成---深在水下下質量表現(xiàn)現(xiàn)---冰山之頂頂醫(yī)療質質量量管理理1、醫(yī)療質質量管理理是科室室管理的的最重要要內容。。2、科主任任是科室室醫(yī)療質質量管理理的第一一責任人人。3、建立質質量管理理體系。。(科室室質量與與安全管管理小組組、病歷歷質量管管理小組組、護理理質量管管理小組組、藥事事管理及及抗菌藥藥物臨床床應用管管理小組組、臨床床路徑與與單病種種質量管管理小組組....)4、轉變質質量管理理的意識識和觀念念。(運運用PDCA、、缺陷管管理等管管理工具具)5、注重員員工質量量教育。。（“三三基三嚴嚴”培訓訓、科室室政治業(yè)業(yè)務培訓訓、培訓訓考核））6、建立數(shù)數(shù)據(jù)化的的信息平平臺。（（各種科科室質量量管理監(jiān)監(jiān)測數(shù)據(jù)據(jù)）科室醫(yī)療質量管理的保障措施良好的醫(yī)醫(yī)療技術術和服務務質量———病人人滿意完成病人人的檢查查、診斷斷、治療療、護理理、康復復病人科室管理理抓科室專專業(yè)技術術人員““三基””訓練（品牌））規(guī)范診療療活動，，確保醫(yī)醫(yī)療安全全（診斷、、治療、、手術、、急危重重癥搶救救）創(chuàng)新：新新技術、、新項目目科室經濟濟管理——正確確處理社社會效益益和經濟濟效益臨床科室管理的主要任務醫(yī)療質質量量管理理醫(yī)療質質量量管理理臨床科室質量管理的思路目的提高療效效、預防防和控制制醫(yī)療安安全，減減少醫(yī)療療服務的的質量損損失，不不斷提高高科室醫(yī)醫(yī)療服務務質量效效益策略1.醫(yī)療質量量——醫(yī)醫(yī)療服務務質量———全面面質量管管理———質量管管理體系系2.醫(yī)療質量量控制———質量量保證———質量量改進3.醫(yī)院質量量管理4.重點環(huán)節(jié)節(jié)的質量量管理：：重點疾疾病、重重點手術術的“重重復率””；危重重病人管管理；圍圍手術期期病人管管理；手手術醫(yī)生生等級制制；手術術審查和和批準制制度；疑疑難病例例術前討討論制度度；術前前麻醉準準備制度度；麻醉醉復蘇管管理；并并發(fā)癥處處理等醫(yī)療質質量量管理理策略急診管理理：病人生命命體征評評價與綠綠色通道道的建立立，急診診醫(yī)護人人員的培培訓，急診會診診責任制制等，有有創(chuàng)診療療操作的的管理醫(yī)院感染染管理：：定期監(jiān)測測制度、、設施表表面消毒毒效果、、感染菌菌群、醫(yī)醫(yī)院感染染爆發(fā)流行行的緊急急處理預預案、合合理使用用抗生素素的評價價與管理理設施、設設備安全全管理：：消防設施施安全管管理、重重點部門門用電安安全管理理、危險險物品安全全管理、、污水和和廢物安安全處理理、醫(yī)院院建筑設設計管理病案質量量管理：：病案書寫寫質量檢檢查與評評價、診診療合理理性評價價、護理理質量管管臨床檢驗驗專業(yè)質質量管理理：室內控制制與空間間控制影像診斷斷專業(yè)質質量管理理：市質控標標準重點病種種質量監(jiān)監(jiān)測與評評價：臨床路徑徑管理醫(yī)院危機機管理：：預警與危危機準備備、危機機識別、、隔離危危機、管管理危機機、危機機后處理醫(yī)療質質量量管理理1、環(huán)節(jié)監(jiān)監(jiān)控（1）科室自自查：各各科室主主任、護護士長、、質量與與安全管管理小組組按照指指標和科科室每月月質控重重點，逐逐項對各各治療組組、各個個人進行行每月不不少于一一次的督督察、考考核，做做出客觀觀公正的的評價，，并作詳詳細記錄錄備查。。（2）院督查查：醫(yī)院院職能部部門不定定期隨機機對全院院醫(yī)療（（醫(yī)技））質量與與安全、、護理質質量、醫(yī)醫(yī)院感染染管理、、門診質質量和藥藥物管理理等情況況進行督督查并現(xiàn)現(xiàn)場反饋饋、提出出整改意意見。臨床科室醫(yī)療質量監(jiān)測措施醫(yī)療質質量量管理理2、終末監(jiān)監(jiān)控科室每月月、每季季度、每每半年及及年終組組織一次次全科性性的質量量與安全全檢查，，對科室室業(yè)務指指標、治治療質量量指標、、抗菌藥藥物管理理、院內內感染管管理和患患者安全全等進行行檢查、、總結成成績、找找出差距距，提出出整改意意見并獎獎懲兌現(xiàn)現(xiàn)。醫(yī)療質質量量管理理效果評價價在科室日日常督察察記錄表表中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的問題題，由質質量管理理小組追追究直接接責任人人；屢教教不改的的作為年年終工作作考核內內容之一一。次月月對上月月督察情情況進行行效果評評價，每每季度、、每半年年及年終終對質量量與安全全持續(xù)改改進情況況作評估估小結。。并作為為科室和和個人的的工作考考核依據(jù)據(jù)。ISO9001質量管管理體系系全面質量量管理（（TQM）精細化管管理臨床路徑徑（ClinicalPathway，CP）PDCA循環(huán)質量持續(xù)續(xù)改進（（CQI）醫(yī)療質量管理工具醫(yī)療質質量量管理理PDCA循環(huán)管理理常用工工具應用PDCA循環(huán)的特特點，開開展科室室管理運用PDCA開展科室室質量與與安全管管理工作作PDCA循環(huán)PDCA在科室質質量與安安全管理理中的應應用PDCA循環(huán):PDCA循環(huán)模式式作為科科學的工工作程序序，最早早由美國國的統(tǒng)計計學家休休哈特提提出，1950年由戴明明（W.E..Deming）博士在推推行全面面質量管管理工作作中進行行廣泛的的應用，，被稱為為戴明環(huán)環(huán)。PDCA在科室質質量與安安全管理理中的應應用PDCA在科室質質量與安安全管理理中的應應用PDCA循環(huán)Plan計劃收集資料確定行動計劃Do實施實施行動計劃Check檢查收集績效資料，與以前的資料對比Action行動繼續(xù)執(zhí)行當前的行動計劃或調整/增加行動計劃從這里開始根據(jù)醫(yī)療療機構基基本標準準和醫(yī)院院等級評評審標準準（4．2．．6．1），開展展自我評評價，運用PDCA方法持續(xù)開展、改改進工作，實現(xiàn)醫(yī)療療質量和和安全的的持續(xù)改改進是等等級醫(yī)院院評審的的基本要要求。運用PDCA開展科室質量與安全管理工作PDCA在科室質質量與安安全管理理中的應應用P——Plan概念：計劃，確確定方針針和目標標，活動動計劃。。相應材料料：法律法規(guī)規(guī)、衛(wèi)生生部門規(guī)規(guī)章、行行政主管管部門文文件、醫(yī)醫(yī)院文件件（規(guī)章章制度及及流程））或科室室根據(jù)醫(yī)醫(yī)院整體體規(guī)劃或或質量指指標制定定的計劃劃。要求：寫你要做做的PDCA在科室質質量與安安全管理理中的應應用D——Do概念：執(zhí)行，實實地去做做，實現(xiàn)現(xiàn)計劃內內容。相應材料料：執(zhí)行法律法規(guī)規(guī)、衛(wèi)生生部門規(guī)規(guī)章、行行政主管管部門文文件、醫(yī)醫(yī)院文件件（規(guī)章章制度及及流程））的依據(jù)據(jù)材料，，落實科科室計劃劃或整改改措施的的痕跡材料料。要求：做你所寫寫的PDCA在科室質質量與安安全管理理中的應應用C——Check概念：檢查，，總結執(zhí)執(zhí)行結果果，注重重效果，，找出問問題。相應材料料：行政主管管部門、、職能科科室或科科室日常常督查的的材料。。要求：看你所做做的PDCA在科室質質量與安安全管理理中的應應用A——Action概念：行動，對對總結結結果進行行處理，，未解決決的進入入下一個個循環(huán)。相關材料料：總結、指指標分析析、改進進措施等等（通過過總結、、指標分分析進行行結果評評價的材材料，未未達到的的工作寫寫出改進進措施））。要求：指導你下下一步該該怎么做做PDCA在科室質質量與安安全管理理中的應應用應用PDCA循環(huán)的特特點，開開展科室室管理：：1、應用PDCA大環(huán)套小小環(huán)，小小環(huán)保大大環(huán)，互互相促進，推推動大循循環(huán)的特特點，推推動科室室質量與與安全改改進：PDCA在科室質質量與安安全管理理中的應應用藥事管理理及抗菌菌藥物應應用管理理小組APCDPDACPADCPACD護理質量管理小組臨床路徑與單病種質量管理小組病歷質量管理小組PADC科室質量與安全管理小組PDCA在科室質質量與安安全管理理中的應應用2、PDCA循環(huán)是爬爬樓梯上上升式的的循環(huán)，，每轉動動一周周，質質量就提提高一步步，科室室質量與與安全管管理也是是如此：：原有水平新的水平PADCPACDPDCA在科室質質量與安安全管理理中的應應用PDCA循環(huán)管理理常用工工具：質量管理理檢查表柱狀圖趨勢圖魚骨圖排列法散點圖運用PDCA制制作記錄錄本PDCA與記錄錄本的制制作記錄本文檔收集運用PDCA循循環(huán)開展展科室質質量與安安全管理理工作，，各種質質量管理理記錄本本是體現(xiàn)現(xiàn)科室質質量與安安全管理理工作的的基礎：：運用PDCA制制作記錄錄本PDCA與記錄錄本的制制作運用PDCA制制作記錄錄本：P：每本本記錄本本都應用用相關的的法律法規(guī)規(guī)或衛(wèi)生部門門規(guī)章或醫(yī)院文件件（制度度及流程程）或科室工作計劃劃作為該項項工作的的根據(jù)。。D：執(zhí)行行、落實實上述文文件、計計劃的痕跡記錄錄。C：職能能部門或或科室質質量管理理小組的的督查記錄錄A：按月月、季、、半年、、年終對對所做工工作進行行總結、分分析的材材料及對存在在的問題題或未完完成的工工作制定定的整改（改改進計劃劃）。PDCA與記錄錄本的制制作程序項目資料P計劃與標準法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院的規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標、方案、預案、對策、科室計劃、職責……

D培訓實施院科：培訓計劃、培訓內容、培訓圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓記錄各科室、各位醫(yī)務人員執(zhí)行、實施并記錄（工作痕跡記錄）……C檢查相關職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄A總結相關職能科室月、季、年總結，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結，反饋意見持續(xù)改進相關職能科室：整改措施（獎懲、再培訓）科室：整改措施（獎懲、再培訓）PDCA與記錄錄本的制制作一、將記記錄本名名稱插入入材料盒盒和資料料冊。記錄本文檔收集PDCA與記錄錄本的制制作二、支撐撐材料按按PDCA順序序放入資資料冊中中。PDCA與記錄錄本的制制作PDCA與記錄錄本的制制作PDCA與記錄錄本的制制作醫(yī)務科、、質控辦辦、護理理部、藥藥劑科、、感控辦辦等職能能部門的的督查整整改材料料PDCA與記錄錄本的制制作三、將裝裝好材料料的資料料冊放入入材料盒盒內。PDCA與記錄錄本的制制作四、每年年或根據(jù)據(jù)材料的的多少裝裝訂成冊冊，封面面上注明明記錄本本名稱。。PDCA與記錄錄本的制制作院內感染染監(jiān)測指標抗菌藥物物合理應應用監(jiān)測指標治療質量量監(jiān)測指標科室運行行監(jiān)測指標科室醫(yī)療療質量與與安全監(jiān)監(jiān)測指標標患者安全監(jiān)測指標醫(yī)院運行行、醫(yī)療療質量與與安全監(jiān)監(jiān)測指標標（ＨＭＭＩ）反反映醫(yī)療療質量在在一定時時間和條條件下的的結構、、過程、、結果等等的概念念和數(shù)值值。由指指標名稱稱和指標標數(shù)值組組成。建立科學學的醫(yī)療療質量評評價指標標，是實實施等級級醫(yī)院評評審的基基礎。實施持續(xù)續(xù)性的醫(yī)醫(yī)療質量量評價監(jiān)監(jiān)測，是是依此對對醫(yī)療機機構進行行追蹤評評價的重重要途徑徑，同樣樣是促進進醫(yī)療質質量持續(xù)續(xù)改進的的重要手手段。科室醫(yī)療療質量與與安全監(jiān)監(jiān)測指標標根據(jù)等級級醫(yī)院評評審標準準實施細細則，充充分體現(xiàn)現(xiàn)質量、、服務、、安全、、管理、、績效的的主題，，結合我我院實際際建立科科室質量量與安全全監(jiān)測指指標，包包括以下下五個方方面：科室運行行監(jiān)測指標治療質量量監(jiān)測指標抗菌藥物物合理應應用監(jiān)測指標院內感染染監(jiān)測指標患者安全全監(jiān)測指標科室醫(yī)療療質量與與安全監(jiān)監(jiān)測指標標科室運行監(jiān)測指標資源配置置監(jiān)測指指標：科室員工工總數(shù)、、衛(wèi)生技技術人員員數(shù)、科科室醫(yī)用用建筑面面積科室運行行監(jiān)測指指標工作負荷荷監(jiān)測指指標：門診人次次、健康康體檢人人次、入入院人數(shù)數(shù)、出院院人數(shù)、、門診手手術人數(shù)數(shù)、住院院手術人人數(shù)、急診人次次、留觀觀人次、、每類麻醉醉總例數(shù)數(shù)、轉入入轉出ICU例例數(shù)工作效率率監(jiān)測指指標：床位周轉轉次數(shù)、、病床使使用率、、出院患患者平均均住院日日患者負擔擔監(jiān)測指指標：門診患者者人均費費用、住住院患者者人均費費用資產運營營監(jiān)測指指標：醫(yī)療收入入中藥品收入入、醫(yī)用用材料收收入比率率、設備備臺數(shù)、、病床數(shù)數(shù)等?？剖裔t(yī)療療質量與與安全監(jiān)監(jiān)測指標標科室主要要運行評評價指標標：一、門診診人次、、出院人人數(shù)、門門診手術術人數(shù)、、住院手手術人數(shù)數(shù)、病床床使用率率、床位位周轉次次數(shù)為正正指標，，平均住住院日為為負指標標，它反反映了科科室的一一般負荷荷情況，，說明了了科室利利用有限限資料的的運行情情況。在一定時時間內，，床位周周轉次數(shù)數(shù)多即周周轉速度度快、病病床利用用情況好好，病人人平均住住院天數(shù)數(shù)少。二、門診診患者人人均費用用、住院院患者人人均費用用為負指指標，是是反應患患者負擔擔的重要要指標，，有效降降低患者者就診人人均費用用，達到到醫(yī)改目目標?？剖裔t(yī)療療質量與與安全監(jiān)監(jiān)測指標標治療質量監(jiān)測指標治療質量量監(jiān)測指指標住院科室室評價指指標：診斷質量量：入院與出出院診斷斷符合率率、手術術前后診診斷符合合率、主主要診斷斷與病理理診斷符符合率治療質量量：住院患者者死亡例例數(shù)、手手術死亡亡例數(shù)、、搶救成成功率、、重點疾疾病例數(shù)數(shù)、重點點手術例例數(shù)、2周內再再住院例例、1月月內再住住院例、、術后非非預期再再手術例例數(shù)、住住院超過過30天天患者人人數(shù)、臨床路徑徑完成率率、單病病種質量量管理例例數(shù)輸血人數(shù)數(shù)輸血總總人次醫(yī)療文書書質量：：門診處方方合格率率、甲級級病案合合格率科室醫(yī)療療質量與與安全監(jiān)監(jiān)測指標標其他科室室評價指指標：急診科重重點評價價指標：：（1）接接受急診診診療總總例數(shù)與與死亡例例數(shù)。（2）進進入急診診搶救室室總人數(shù)數(shù)與死亡亡例數(shù)。。（3）急急診分診診與急診診就診患患者例數(shù)數(shù)之比。。（4）急急診高危?；颊撸ǎǚ献∽≡褐刚髡鞯耐鈧麄阅X血血腫、外外傷性胸胸、腹腔腔內出血血、開放放性骨關關節(jié)損傷傷、急性性心肌梗梗死、急急性腦梗梗死與腦腦出血等等）在““綠色通通道”停停留時間間。（5）急急診高危危患者收收住院比比例（%%）。（6）對對急診創(chuàng)創(chuàng)傷患者者實施““嚴重程程度評估估”。治療質量量監(jiān)測指指標科室醫(yī)療療質量與與安全監(jiān)監(jiān)測指標標其他科室室評價指指標：麻醉科重重點評價價指標：：麻醉工作作量：各種麻醉醉例數(shù)。。心肺復復蘇例數(shù)數(shù)、麻醉醉復蘇室室例數(shù)嚴重麻醉醉并發(fā)癥癥：麻醉意外外死亡、、誤咽、、誤吸引引發(fā)梗阻阻、出麻麻醉復蘇蘇室全身身麻醉患患者Ｓｔｔｅｗａａｒｄ評評分≥4分的例例數(shù)等各類術后后患者自自控鎮(zhèn)痛痛（ＰＣＣＡ）例例數(shù)。治療質量量監(jiān)測指指標科室醫(yī)療療質量與與安全監(jiān)監(jiān)測指標標其他科室室評價指指標：ICU重重點評價價指標：：轉入、轉轉出例數(shù)數(shù)、死亡亡例數(shù)、、搶救成成功率、、非預期期的24/48小時重重返ICU率、、抗菌藥藥物臨床床應用相相關指標標、非預預期的24/48小時時ICU率、呼呼吸機相相關性肺肺炎（ＶＶＡＰ））的發(fā)生生率、中中心靜脈脈導管相相關性血血行性感感染率、、導尿管管相關的的泌尿系系感染率率、重癥癥患者預預期死亡亡率與實實際死亡亡率、重重癥患者者壓瘡發(fā)發(fā)生率、、各類導導管管路路滑脫與與再插率率、人工工氣道脫脫出例數(shù)數(shù)等。治療質量量監(jiān)測指指標科室醫(yī)療療質量與與安全監(jiān)監(jiān)測指標標楚雄州人人民醫(yī)院院2012年度度醫(yī)療質質量與安安全目標標：（1）入入、出院院診斷符符合率≥≥95%%（2）““三基三三嚴”考考核合格格率100%（3）門門、急診診病歷書書寫合格格率≥90%（4）處處方書寫寫合格率率≥95%（5）住住院病歷歷甲級率率≥90%（無無丙級病病歷）（6）履履行患者者告知率率100%（7）清清潔手術術切口甲甲級愈合合率≥97%，，感染率率≤1..5%（8）醫(yī)醫(yī)療器械械消毒滅滅菌合格格率100%（9）急急救物品品、藥品品完好率率100%（10））醫(yī)院感感染現(xiàn)患患率≤10%（11））醫(yī)療廢廢物集中中處置合合格率100%%（12））完成指指令性任任務100%科室醫(yī)療療質量與與安全監(jiān)監(jiān)測指標標抗菌藥物合理應用監(jiān)測指標評價指標標：住院部抗抗菌藥物物使用率率門診抗菌菌藥物使使用率抗菌藥物物使用強強度（DDD））預防應用用抗菌藥藥物使用用率抗菌藥物物應用前前細菌培培養(yǎng)送檢檢率使用限制制級抗菌菌藥物的的患者病病原微生生物送檢檢率使用特殊殊限制級級抗菌藥藥物的患患者病原原微生物物送檢率率抗菌藥物物合理應應用監(jiān)測測指標科室醫(yī)療療質量與與安全監(jiān)監(jiān)測指標標抗菌藥物物指標評評價：住院部抗抗菌藥物物使用率率、門診診抗菌藥藥物使用用率、抗抗菌藥物物使用強強度（DDD））、預防防應用抗抗菌藥物物使用率率各科室室的實際際值需低低于臨床床藥學室室下發(fā)的的指標值值。使用限制制級抗菌菌藥物的的患者病病原微生生物送檢檢率、使使用特殊殊限制級級抗菌藥藥物的患患者病原原微生物物送檢率率需達到到100%?？剖裔t(yī)療療質量與與安全監(jiān)監(jiān)測指標標院內感染監(jiān)測指標評價指標標：院內感染染發(fā)生率率使用呼吸吸機相關關肺炎發(fā)發(fā)生率留置導尿尿管相關關泌尿系系感染發(fā)生率血管導管管相關血血流感染染發(fā)生率院內感染染監(jiān)測指指標科室醫(yī)療療質量與與安全監(jiān)監(jiān)測指標標有創(chuàng)操作作的科室室及ICU病房房需建立立院內感感染監(jiān)測測，通過過院內感感染的監(jiān)監(jiān)測了解解院內感感染管理理質量及及患者安安全。院內感染染發(fā)生率率、使用用呼吸機機相關肺肺炎發(fā)生生率、留留置導尿尿管相關關泌尿系系感染發(fā)發(fā)生率、、血管導導管相關關血流感感染發(fā)生生率均為為結果指指標，通通過持續(xù)續(xù)改進指指標比率率應下降降?？剖裔t(yī)療療質量與與安全監(jiān)監(jiān)測指標標患者安全監(jiān)測指標患者安全全監(jiān)測指指標評價指標標：醫(yī)療糾紛紛原因、、不良事事件報告告人數(shù)、、住院患者者壓瘡率率、醫(yī)院內跌跌倒/墜墜床、醫(yī)源性意意外穿刺刺傷或撕撕裂傷、、醫(yī)源性氣氣胸、手術后并并發(fā)癥、、產傷、、手術過程程中異物物遺留、、輸血/輸輸液反應應、用藥錯誤誤例數(shù)等等科室醫(yī)療療質量與與安全監(jiān)監(jiān)測指標標患者安全全指標評評價的各各項指標標只要發(fā)發(fā)生，就就必須找找出發(fā)生生原因、、培訓并并落實整整改，保保障患者者安全。?？剖裔t(yī)療療質量與與安全監(jiān)監(jiān)測指標標《科室質質量與安安全管理理持續(xù)改改進記錄錄本》是是科室通通過對醫(yī)醫(yī)療質量量與安全全指標的的監(jiān)測，，持續(xù)改改進科室室日常運運行、住住院患者者醫(yī)療質質量和醫(yī)醫(yī)療安全全的總體體情況。。科室醫(yī)療療質量與與安全管管理持續(xù)續(xù)改進記記錄本主要檢查查評審條款款：4.5..7.1由科主主任、護護士長與與具備資資質的人人員組成成質量與與安全管管理小組組，負責責本科室室醫(yī)療質質量和安安全管理理。4.5..7.2醫(yī)院對對科室有有明確的的質量與與安全指指標，醫(yī)醫(yī)院與科科室定期期評價，，有持續(xù)續(xù)改進的的效果。。4.5..7.3根據(jù)《《病歷書書寫基本本規(guī)范》》，對住住院病歷歷質量實實施監(jiān)控控與評價價。4.5..7.4對各臨臨床科室室出院患患者平均均住院日日有明確確的要求求。（★★）4.6..8.1由科主主任、護護士長與與具備資資質的人人員組成成質量與與安全管管理小組組，并有有開展工工作的記記錄。4.6..8.2醫(yī)院對對手術科科室有明明確的質質量與安安全指標標，醫(yī)院院與科室室能定期期評價，，有能夠夠顯示持持續(xù)改進進效果的的記錄。。（★））科室醫(yī)療療質量與與安全管管理持續(xù)續(xù)改進記記錄本工作方法法：一、每月月根據(jù)監(jiān)監(jiān)測指標標與上月月進行比比較（每每年1月月份與上上一年1月份進進行比較較），分分析、評評價各類類質量與與安全指指標情況況，制定定改進措措施。二、每季度、、半年根根據(jù)監(jiān)測測指標變變化趨勢勢進行分分析、總總結、評評價，制制定改進進措施。。三、年底根據(jù)據(jù)個月監(jiān)監(jiān)測指標標趨勢分分析、總總結、制制定下一一年科室室質量與與安全工工作計劃劃?？剖裔t(yī)療療質量與與安全管管理持續(xù)續(xù)改進記記錄本模板填寫寫要求：：紙張：A4紙打打印字體：仿仿宋GB2312字號：三三號字段落：每每段前空空2個字字符行距：單單倍行距距科室醫(yī)療療質量與與安全管管理持續(xù)續(xù)改進記記錄本填寫科室室質量與與安全管管理持續(xù)續(xù)改進記記錄本：：一、根據(jù)據(jù)科室工工作人員員填寫《《科室工工作人員員基本情情況表》》科室醫(yī)療療質量與與安全管管理持續(xù)續(xù)改進記記錄本二、將《楚雄雄州人民民醫(yī)院關關于印發(fā)發(fā)2012年醫(yī)醫(yī)療質量量與安全全控制工工作計劃劃的通知知》州院院發(fā)〔2012〕6號號文件放放在《科科室質量量與安全全持續(xù)改改進記錄錄本》第第3頁、、《楚雄州州人民醫(yī)醫(yī)院開展患患者安全全目標管管理活動動實施方方案》州州院發(fā)〔〔2011〕53號文文件放在在《科室室質量與與安全持持續(xù)改進進記錄本本》第4頁?！冻坌壑葆t(yī)院院2012年度度醫(yī)療質質量與醫(yī)醫(yī)療安全全目標管管理責任任書》放放在《科室質質量與安安全持續(xù)續(xù)改進記記錄本》》第5頁頁?？剖裔t(yī)療療質量與與安全管管理持續(xù)續(xù)改進記記錄本科室醫(yī)療療質量與與安全管管理持續(xù)續(xù)改進記記錄本三、填寫寫科室醫(yī)醫(yī)療質量量與安全全管理小小組人員員，組長長必須是是科主任任?？剖屹|量量與安全全管理持持續(xù)改進進記錄本本四、根據(jù)據(jù)醫(yī)院總總體工作作規(guī)劃和和科室質質量管理理指標寫寫出科室室質量與與安全管管理工作作計劃及及每月醫(yī)醫(yī)療質量量控制重重點?？剖裔t(yī)療療質量與與安全管管理持續(xù)續(xù)改進記記錄本五、根據(jù)據(jù)《每月月醫(yī)療質質量控制制重點》》對科室室質量進進行督導導，填寫寫《科室室日常醫(yī)醫(yī)療質量量管理與與持續(xù)改改進記錄錄》具體體責任到到人。科室質量量與安全全管理小小組督導導范圍：：（1）核核心制度度落實情情況：4.2..2.2（2）病病歷質量量監(jiān)控（（含出院院小結監(jiān)監(jiān)控）4.5..7.3；4..5.6.3（3）按按照4..5.3.1要要求科室室要有對對診療質質量監(jiān)督督管理并并有記錄錄（4）按按照4..5.3.2對對科室診診療計劃劃科室要要有質量量監(jiān)督管管理并有有記錄科室醫(yī)療療質量與與安全管管理持續(xù)續(xù)改進記記錄本科室醫(yī)療療質量與與安全管管理持續(xù)續(xù)改進記記錄本每月根據(jù)據(jù)監(jiān)測指指標與上上月進行行比較（（每年1月份與與上一年年1月份份