中醫(yī)內科學-積聚課件

中醫(yī)內科學-沈英森-積聚課件中醫(yī)內科學-沈英森-積聚課件1【目的要求】

1.熟悉積聚的證候特征。2.了解積聚的發(fā)生與正氣不足及氣、血、津液運行失常的關系。3.熟悉積聚的診斷與鑒別診斷。4.掌握積聚的治療原則及各證型的辨證論治。5.了解積聚的轉歸及預后。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室【目的要求】1.熟悉積聚的證候特征。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科2【定義】積聚是由于正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊結腹內而致，以腹內結塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類病證。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室【定義】積聚是由于正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊結腹3中醫(yī)內科學--積聚課件4中醫(yī)內科學--積聚課件5中醫(yī)內科學--積聚課件6

積聚之名明代張景岳《景岳全書·雜證謨·積聚》“蓋積者，積壘之謂，由漸而成者也；聚者，聚散之謂，作止不常者也。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室積聚之名明代張景岳《景岳全書·雜證謨·積聚》暨南大學醫(yī)7由此言之，是堅硬不移者，本有形也，故有形者曰積；或聚或散者，本無形也，故無形者曰聚?！?/p>

暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室由此言之，是堅硬不移者，本有形也，故有形者曰積；暨南大學醫(yī)學8歷代醫(yī)家對積聚病因病機的認識

一、病因《內經(jīng)》言及寒邪外侵及內傷憂怒，以致“血氣稽留”、“津液澀滲”，著而不去，漸而成積。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室歷代醫(yī)家對積聚病因病機的認識一、病因暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科9《中藏經(jīng)》則指出:“積聚癥瘕雜蟲者，皆五臟六腑，真氣失而邪氣并，遂乃生焉?！濒吣洗髮W醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室10隋代巢元方《諸病源候論·積聚病諸候》積聚主要由于正虛感邪所致，有一個漸積成病的過程?！胺e聚者，由陰陽不和，腑臟虛弱，受于風邪，搏于腑臟之氣所為也……諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚?！濒吣洗髮W醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室隋代巢元方《諸病源候論·積聚病諸候》積聚主要由于正虛感邪所致11元代《丹溪心法·積聚痞塊》“塊乃有形之物也，痰與食積死血而成也?！闭J為積塊的產(chǎn)生，由痰與食積死血兼夾而成。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室元代《丹溪心法·積聚痞塊》暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室12

清代王清任

強調瘀血與積聚形成的關系認為“氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也。血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊”(《醫(yī)林改錯·膈下逐瘀湯所治之癥目》)。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室清代王清任強調瘀血與積聚形成的關系暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內13

多種因素綜合作用

清代尤怡《金匱翼·積聚統(tǒng)論》說:“積聚之病，非獨痰、食、氣、血，即風寒外感，亦能成之，然痰、食、氣、血，非得風寒，未必成積。風寒之邪，不遇痰、食、氣、血，亦未必成積”。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室多種因素綜合作用清代尤怡《金匱翼·積聚統(tǒng)論》暨南大學醫(yī)14

積聚辨證論治

《素問·至真要大論》提出的“堅者削之”、“結者散之，留者攻之”等原則。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室積聚辨證論治《素問·至真要大論》提出的“堅者削之”、“結15漢代張仲景《金匱要略·瘧病》認為瘧久不解，“結為癓瘕，名為瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸”，一直為后世所宗。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室16

金元時期羅天益《衛(wèi)生寶鑒·腹中積聚》共收集治療積聚之方17首，其中理氣導滯、活血消積的藥物在處方中占較大比重，尤以三棱、莪術為代表。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室金元時期羅天益《衛(wèi)生寶鑒·腹中積聚》共收集治療積聚之方17朱丹溪對于積聚的治療立方“用醋煮海石、醋煮三棱、莪術、桃仁、紅花、五靈脂、香附之類為丸，石堿、白術湯吞下。”(《丹溪心法·積聚痞塊》)丹溪匯逐瘀、化痰、健脾之藥為一爐，以逐瘀、行死血為主，輔以化痰健脾以為佐使。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室朱丹溪對于積聚的治療立方“用醋煮海石、醋煮三棱、莪術、桃仁、18明代王肯堂《證治準繩·積聚》在總結前人經(jīng)驗的基礎上，提出了“治療是病必分初、中、末三法”的主張。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室明代王肯堂《證治準繩·積聚》在總結前人經(jīng)驗的基礎上，提出19李中梓《醫(yī)宗必讀·積聚》集前賢之大成初、中、末三期治療法則，指出治積不能急于求成，可以“屢攻屢補，以平為期”，頗受后世醫(yī)家的重視。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室20“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻。中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補。末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。”暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻。中者，受病漸21

明代《景岳全書·積聚》則對攻補法的應用作了很好的概括，“治積之要，在知攻補之宜。而攻補之宜，當于孰緩孰急中辨之”。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室明代《景岳全書·積聚》則對攻補法的應用作了很好的概括，“22

清代

《醫(yī)林改錯》強調瘀血在積聚病機中的重要作用，其活血化瘀方藥的應用有突出的貢獻。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室清代《醫(yī)林改錯》強調瘀血在積聚病機中的重要作用，其活血23清代《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·積聚難證》以胃氣的強弱作為可攻與否的標準。“積聚牢固不動，堅硬不軟，則病深矣。胃弱食少，大便溏瀉，不堪攻矣?！濒吣洗髮W醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室清代《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·積聚難證》以胃氣的強弱作為可攻24【范圍】主要包括西醫(yī)的腹部腫瘤、肝脾腫大，以及增生型腸結核、胃腸功能紊亂、不完全性腸梗阻、腸套疊、腸扭轉、多囊腎等疾病。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室【范圍】主要包括西醫(yī)的腹部腫瘤、肝脾腫大，以及增生型腸結核、25【證候特征】積聚以腹內結塊，或脹或痛為主要臨床表現(xiàn)，但積和聚又分別有不同的臨床特征。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室【證候特征】積聚以腹內結塊，或脹或痛為主要臨床表現(xiàn)，但積和聚26積證表現(xiàn)為腹內結塊，固定不移，并且結塊大多由小漸大，由軟漸硬，初覺脹痛，繼則疼痛逐漸加劇。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室積證表現(xiàn)為腹內結塊，固定不移，并且結塊大多由小漸大，由軟漸硬27一般病程較長，病情較重。腹內病變的同時，常出現(xiàn)飲食減少，倦怠乏力，病情較重者甚至面色萎黃，形體日漸消瘦。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室28聚證則表現(xiàn)為腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，或有如條狀物聚起在腹部。一般病程較短，全身癥狀亦不如積證明顯。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室聚證則表現(xiàn)為腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，或有如條狀物聚起在29【病因病機】一、病因l.情志抑郁，氣滯血瘀2.酒食內傷，滋生痰濁3.邪毒侵襲，留著不去4.它痛轉歸，日久成積暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室【病因病機】一、病因暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室30l.情志抑郁，氣滯血瘀肝氣不舒脾郁肝脾氣機阻滯

氣血瘀滯聚氣機的運行凝結成塊積

暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室l.情志抑郁，氣滯血瘀肝氣不舒脾郁肝312.酒食內傷，滋生痰濁飲酒過度嗜食肥甘厚味辛辣之品損傷脾胃濕濁內停飲食不節(jié)飲食不調痰氣郁血瘀

積聚

暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室2.酒食內傷，滋生痰濁飲酒過度暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室323.邪毒侵襲，留著不去寒濕人體臟腑失和熱氣血不暢痰濁內生氣滯血瘀痰凝積聚

暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室3.邪毒侵襲，留著不去寒暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室334.它病轉歸，日久成積

黃疸濕邪留戀阻滯氣血久瘧不愈濕痰凝滯脈絡痹阻積聚感染血吸蟲蟲阻脈道暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室4.它病轉歸，日久成積黃疸濕邪留戀34二、病機l.發(fā)病正氣虧虛則是積聚發(fā)病的內在因素，積聚的形成及演變，均與正氣的強弱密切相關。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室二、病機l.發(fā)病正氣虧虛則是積聚發(fā)病的內在因素，積聚的形35《醫(yī)宗必讀·積聚》說:“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！薄毒霸廊珪しe聚》亦說:“脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病?！濒吣洗髮W醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室《醫(yī)宗必讀·積聚》說:“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”36

2.病位

在腹腔內，肝、脾、胃、腸為主要病變部位,而積聚的發(fā)生主要關系到肝、脾兩臟。

暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室2.病位在腹腔內，肝、脾、胃、腸為主要病變部位,而積聚373.病性

本病以氣滯血瘀為主，初期多為氣血凝結，寒濕內阻之實證。若氣滯、寒凝、食阻、痰結、血瘀相互裹結，郁而化熱，耗傷氣血，損壞臟腑，則可成為邪實正虛之證。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室3.病性暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室38

4.病勢

初期以氣血紊亂為主，繼則腸胃受累，病情尚為輕淺。若失治誤治，積聚之邪更損傷肝脾，則病情加重，進而肝脾腎三臟皆受損害，病情重篤。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室4.病勢初期以氣血紊亂為主，繼則腸胃受累，病情尚為輕淺39

5.病機轉化

氣滯血瘀暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室5.病機轉化氣滯血瘀暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科40氣機阻滯或氣滯濕阻

氣血凝滯郁而化熱結而成塊陽明腑實證暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室氣機阻滯或氣滯濕阻暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室41積聚病因病機示意圖情志抑郁肝脾氣滯，血行不暢氣滯寒凝黃疸酒食內傷脾失健運，痰濁內停肝脾胃腸血脈瘀阻積聚鼓脹邪毒侵襲留著不去，氣滯血瘀痰結血瘀出血它病轉歸日久不愈，脈絡瘀阻暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室積聚病因病機示意圖暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室42【診斷】

一、診斷依據(jù)

1.積證（1）腹部可們及或大或小、質地或軟或硬的包塊，并有脹痛或刺痛為臨床特征。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室【診斷】一、診斷依據(jù)暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室43（2）積塊出現(xiàn)之前，相應部位常有疼痛，或兼惡心、嘔吐、腹脹、倦怠乏力、胃納減退、逐漸消瘦等正氣虧虛的癥狀。而積證的后期，一般虛損癥狀均較為突出。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室（2）積塊出現(xiàn)之前，相應部位常有疼痛，或兼惡心、嘔吐、腹脹、44（3）CT、MRl、B超等檢查可有異常顯示。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室45

2.聚證

(1)腹中氣聚，攻竄脹痛，時作時止。發(fā)作時病變部位有氣聚脹滿的表現(xiàn)，一般捫不到包塊；暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室2.聚證(1)腹中氣聚，攻竄脹痛，時作時止。暨南大學46緩解時氣聚脹滿消失。聚證發(fā)作之時，以實證為主者，常反復發(fā)作，同時有倦怠乏力、納差、便溏等脾胃虛弱的證候。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室緩解時氣聚脹滿消失。聚證發(fā)作之時，以實證為主者，常反復發(fā)作，47(2)胃腸X線鋇餐攝片及氣鋇雙重造影、纖維結腸鏡檢查等，往往有異常發(fā)現(xiàn)。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室(2)胃腸X線鋇餐攝片及氣鋇雙重造影、纖維結腸鏡檢查等，往往48

二、鑒別診斷

l.痞滿痞滿以患者自覺脘腹痞塞不通、滿悶不舒為主要癥狀，但腹部無氣聚脹急之形，更不能捫及包塊，此為與積聚相區(qū)別之要點。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室二、鑒別診斷l(xiāng).痞滿痞滿以患者自覺脘腹痞塞不通、滿492.鼓脹鼓脹以腹大如鼓為特征，雖腹內有積塊，但更有水液停聚。腹內有無明顯的水液停聚，是積聚與鼓脹的鑒別要點。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室50

3.石瘕

石瘕為婦科疾病，雖在下腹部可捫及包塊，但常伴有月經(jīng)不調、白帶增多等癥。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室3.石瘕石瘕為婦科疾病，雖在下腹部可捫及包塊，但514.奔豚氣奔豚氣是病人自覺有氣從少腹上沖胸咽的一種病證。奔豚氣是其氣由少腹上沖胸咽或有水氣自少腹上沖至心下，其特點是自下逆上,如奔豚之狀。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室4.奔豚氣奔豚氣是病人自覺有氣從少腹上沖胸咽的一種病證。52聚者氣聚時聚時散，僅限于腹部。積者腹內積塊，固定不移。三者主癥不同。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室聚者氣聚時聚時散，僅限于腹部。積者腹內積塊，固定不移。三者主53【辨證論治】

一、辨證要點l.辨積與聚的不同

積證具有積塊明顯，固定不移，痛有定處，病程較長，多屬血分，病情較重，治療較難等特點。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室【辨證論治】一、辨證要點暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室54聚證則無積塊，腹中氣時聚時散，發(fā)有休止，痛無定處，病程較短，多屬氣分，一般病情較輕，相對地治療亦較易。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室55

2.辨積塊的部位

右脅腹內積塊伴見脅肋刺痛、黃疸、納呆、腹脹等癥狀者，病在肝。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室2.辨積塊的部位右脅腹內積塊伴見脅肋刺痛、黃疸、納呆56胃脘部積塊伴見反胃、嘔吐、嘔血、便血等癥狀者，病在胃。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室胃脘部積塊伴見反胃、嘔吐、嘔血、便血等癥狀者，病在胃。暨南大57右腹積塊伴腹瀉或便秘、消瘦乏力，以及左腹積塊伴大便次數(shù)增多、便下膿血者，病在腸。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室右腹積塊伴腹瀉或便秘、消瘦乏力，以及左腹積塊伴大便次數(shù)增多、583.辨初、中、末期虛實的不同

初期正氣未至大虛，邪氣雖實而不甚，表現(xiàn)為積塊較小、質地較軟，雖有脹痛不適，而一般情況尚可。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室3.辨初、中、末期虛實的不同初期正氣未至大虛，邪氣雖實59中期正氣漸衰而邪氣漸甚，表現(xiàn)為積塊增大、質地較硬、疼痛持續(xù)，并有飲食日少，倦怠乏力，形體漸瘦等癥。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室中期正氣漸衰而邪氣漸甚，表現(xiàn)為積塊增大、質地較硬、疼痛持續(xù)，60末期正氣大虛而邪氣實甚，表現(xiàn)為積塊較大、質地堅硬、疼痛劇烈，并有飲食大減，神疲乏力，面色萎黃或黧黑，明顯消瘦等癥。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室末期正氣大虛而邪氣實甚，表現(xiàn)為積塊較大、質地堅硬、疼痛劇烈，61

二、治療原則

1.聚證重在調氣,積證重在活血。聚證病在氣分，以疏肝理氣、行氣消聚為基本治則，重在調氣；暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室二、治療原則1.聚證重在調氣,積證重在活血。暨南大學醫(yī)62積證病在血分，以活血化瘀、軟堅散結為基本治則，重在活血。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室積證病在血分，以活血化瘀、軟堅散結為基本治則，重在活血。暨南632.要注意區(qū)分不同階段，掌握攻補分寸。積證初期，積塊不大，軟而不堅，正氣尚可，治療以攻邪為主，予以行氣活血、軟堅消積。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室2.要注意區(qū)分不同階段，掌握攻補分寸。積證初期，積塊不大，軟64中期積塊漸大，質漸堅硬，而正氣漸傷，邪盛正虛，治宜攻補兼施。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室中期積塊漸大，質漸堅硬，而正氣漸傷，邪盛正虛，治宜攻補兼施。65末期積塊堅硬，形瘦神疲，正氣傷殘，治宜扶正培本為主，酌加理氣、化瘀、消積之品，切忌攻伐太過。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室末期積塊堅硬，形瘦神疲，正氣傷殘，治宜扶正培本為主，酌加理氣663.治療中，處理好攻法與補法的關系。

“治實當顧虛”、“補虛勿忘實”可根據(jù)具體情況，或先攻后補，或先補后攻，或寓補于攻，或寓攻于補。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室3.治療中，處理好攻法與補法的關系。“治實當顧虛”、“補67三、分證論治（一）聚證1.肝氣郁滯癥狀:腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，脘脅之間時或不適，病情常隨情緒而起伏，苔薄，脈弦。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室三、分證論治（一）聚證暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室68治法:疏肝解郁，行氣消聚。方藥:木香順氣散。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室治法:疏肝解郁，行氣消聚。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室69方解：木香、砂仁、蒼術、厚樸、甘草(即香砂平胃散)行氣溫中，散寒化濕；臺烏藥、生姜、枳殼以增強溫中理氣的作用；香附、青皮疏肝理氣解郁。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室方解：木香、砂仁、蒼術、厚樸、甘草(即香砂平胃散)行氣溫中，70加減：寒甚，加高良姜、肉桂溫中理氣止痛。兼有熱象，去臺烏藥、蒼術，加吳茱萸、黃連(即左金丸)泄肝清熱。老年體虛，可加黨參、白術益氣健脾。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室加減：寒甚，加高良姜、肉桂溫中理氣止痛。暨南大學醫(yī)學712.食濁阻滯癥狀:腹脹或痛，便秘，納呆，時有如條狀物聚起在腹部，重按則脹痛更甚，舌苔膩，脈弦滑。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室2.食濁阻滯癥狀:腹脹或痛，便秘，納呆，時有如條狀物聚起在72治法:理氣化濁，導滯通腑。方藥:六磨湯。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室治法:理氣化濁，導滯通腑。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室73方解：沉香、木香、臺烏藥理氣寬中大黃、檳榔、枳實通腑導滯暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室方解：沉香、木香、臺烏藥理氣寬中暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研74加減：可加山楂、萊菔子健胃消食痰濁中阻，加半夏、陳皮、生姜化痰降逆?；紫x結聚，加服驅蛔方藥及酌情配用烏梅丸。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室加減：可加山楂、萊菔子健胃消食暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室75聚證反復發(fā)作，平時可用香砂六君子湯健運脾胃，調理氣機。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室聚證反復發(fā)作，平時可用香砂六君子湯健運脾胃，調理氣機。暨南大76（二）積證1.氣滯血阻癥狀:積證初起，積塊軟而不堅，固著不移，脹痛并見，舌苔薄白，脈弦。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室（二）積證1.氣滯血阻暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室77治法:理氣活血，通絡消積。方藥:荊蓬煎丸。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室78

方解：木香、青皮、茴香、枳殼、檳榔理氣散結三棱、莪術活血消積。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室方解：暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室79加減：可合用失笑散(蒲黃、五靈脂)或金鈴子散(金鈴子、延胡索)，以增強活血化瘀、散結止痛的作用。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室加減：暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室802.氣結血瘀

癥狀:腹部積塊漸大，按之較硬，痛處不移，飲食減少，體倦乏力，面黯消瘦，時有寒熱，女子或見經(jīng)閉不行，舌質青紫，或有瘀點瘀斑，脈弦滑或細澀。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室2.氣結血瘀癥狀:腹部積塊漸大，按之較硬，痛處不移，飲81治法:祛瘀軟堅，補益脾胃。方藥:膈下逐瘀湯、六君子湯。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室治法:祛瘀軟堅，補益脾胃。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室82方解：方中以當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、五靈脂、延胡索活血化瘀通絡止痛，香附、烏藥、枳殼行氣止痛，甘草益氣緩中。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室方解：方中以當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、五靈脂、延胡索活血83加堿：加丹參、莪術、三棱、鱉甲、煅瓦楞等，以增強活血消積作用。配合服用鱉甲煎丸、化癥回生丹消癥散積。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室加堿：暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室84在使用膈下逐瘀湯治療的同時，間服具有補益脾胃、扶助正氣的六君子湯。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室85

3.正虛痰結癥狀:積塊堅硬，疼痛逐漸加劇，飲食大減，面色萎黃或黧黑，消瘦脫形，舌質色淡或紫，舌苔灰糙或舌光無苔，脈弦細或細數(shù)。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室3.正虛痰結癥狀:積塊堅硬，疼痛逐漸加劇，飲食大減，面色萎86治法:補益氣血，化瘀消積。方藥:八珍湯、化積丸。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室87

方解：八珍湯為補益氣血的常用效方。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室方解：暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室88加減：氣虛甚者，可加黃芪、淮山藥、苡仁益氣健脾。陰液大傷，可加生地、玄參、麥冬、玉竹等養(yǎng)陰生津。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室加減：氣虛甚者，可加黃芪、淮山藥、苡仁益氣健脾。暨南大學醫(yī)學89化積丸：三棱、莪術、香附、蘇木、五靈脂、瓦楞子活血祛瘀、軟堅散結阿魏消痞去積海浮石化痰軟堅散結檳榔理氣瀉下(便溏或腹瀉者宜去)?？勺眉拥?、鱉甲活血軟堅散結。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室化積丸：暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室90

四、其它療法1.單驗方(1)甲魚l只，用黃泥封固，焙黃去泥，研細末。每服6g，每日3次，紅糖調沖服。治肝脾腫大。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室四、其它療法1.單驗方暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室91(2)醋炒三棱、莪術、黑丑、白丑、檳榔、茵陳各15g，研細末，醋糊為丸。每服5g，每日2次。治腹中積塊。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室(2)醋炒三棱、莪術、黑丑、白丑、檳榔、茵陳各15g，研細末92(3)藤梨根、生薏苡仁各309;或龍葵、黃毛耳草各15g，白花蛇舌草、蜀羊泉各30g；或藤梨根、水楊梅根、虎杖根各30g。均水煎服。用于脘腹積塊(胃癌)。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室(3)藤梨根、生薏苡仁各309;或龍葵、黃毛耳草各15g，白93

(4)三棱、莪術各15g；或三白草60g，大薊、地骨皮各30g；或半邊蓮、半枝蓮、黃毛耳草、薏苡仁各30g。均水煎服?？捎糜谟疑细狗e塊(肝癌)。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室(4)三棱、莪術各15g；或三白草60g，大薊、地骨皮各394(5)苦參9g，生、熟薏苡仁各74g，鍛牡蠣、土茯苓各24g，紫參、生地、地榆各12g；或白花蛇舌草、垂盆草、土茯苓各30g。均水煎服?？捎糜谙赂怪e塊(腸癌)。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室(5)苦參9g，生、熟薏苡仁各74g，鍛牡蠣、土茯苓各24g95（6）可酌情選加一些具有一定抗腫瘤作用的中草藥，其中相當部分屬于清熱解毒、消腫散結的藥物，如半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、藤梨根、虎杖等。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室（6）可酌情選加一些具有一定抗腫瘤作用的中草藥，其中相當部分96

2.外治法均用于治療積久不散。

(1)水紅花膏用水紅花或子，每1碗以水3碗，用桑柴文武火熬成膏，用紙攤貼。(2)貼痞琥珀膏大黃、樸硝各30g為末，以大蒜同搗膏貼之。

暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室2.外治法均用于治療積久不散。(1)水紅花膏用973.氣功療法作為輔助治療方法。根據(jù)患者情況，可選做意氣功、站樁功、強壯功、內養(yǎng)功、放松功、小周天氣功等，可起到治療強體的作用。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室3.氣功療法作為輔助治療方法。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教98【轉歸與預后】

聚者較之積者病情輕，只要治療及時得當，可望治愈。部分聚者或因病情較重，或因失治誤治，而致病情反復發(fā)作，亦可發(fā)展為積。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室【轉歸與預后】聚者較之積者病情輕，只要治療及時得當，可望治99積之初期以邪實為主，中期則邪實正虛，晚期以正虛為主。腹內積塊較大者，脘腹皆可捫及，且疼痛逐漸加重，形體日趨消瘦，治療大多較難奏效，預后往往不良。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室積之初期以邪實為主，中期則邪實正虛，晚期以正虛為主。暨南大學100【轉歸與預后】在各種積的證候中，以脘腹之積及右上腹之積最為多見。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室【轉歸與預后】在各種積的證候中，以脘腹之積及右上腹之積最為多101積之后期患者，因肝膽疏泄失常，膽汁外溢可發(fā)黃；水液內聚而出現(xiàn)鼓脹；暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室積之后期患者，因肝膽疏泄失常，膽汁外溢可發(fā)黃；暨南大學醫(yī)學院102火熱灼傷脈絡，或病久氣虛不能攝血，或瘀血內積，可致吐血、便血、衄血等，均為病情重篤，預后不良之象。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室103【護理與調攝】

聚之患者可參加適當?shù)捏w力勞動、文娛活動等。積之患者，應根據(jù)全身情況，采取內科一級或二級護理，病情重者宜臥床休息。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室【護理與調攝】聚之患者可參加適當?shù)捏w力勞動、文娛活動等。暨104積聚患者病情發(fā)生變化時，應嚴密觀察，詳細記錄，并及時做好必要的搶救準備工作。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室積聚患者病情發(fā)生變化時，應嚴密觀察，詳細記錄，并及時做好必要105積聚患者忌食生冷油膩、辛辣燥熱之品，宜以營養(yǎng)豐富、易消化的軟食或普食為主，并多進蔬菜水果等。飲食過熱、過硬?？梢饑I血、便血等嚴重并發(fā)癥，故必須特別注意。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室積聚患者忌食生冷油膩、辛辣燥熱之品，宜以營養(yǎng)豐富、易消化的軟106【預防與康復】積極治療導致積聚的前期病變。保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢，生活有節(jié)，戒煙酒。多進含纖維素的食物，避免高脂飲食，保證大便通暢。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室【預防與康復】積極治療導致積聚的前期病變。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)107聚證患者只要治療及時，身體康復較快；積證患者由于病深日久，難望康復。在康復治療中，必須注意扶正培本。可用藥物、氣功、針灸等康復方法。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室聚證患者只要治療及時，身體康復較快；積證患者由于病深日久，難108【結語】積聚是以腹內結塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類病證。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室【結語】積聚是以腹內結塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類病109情志抑郁，酒食內傷，邪毒內侵及它病轉歸是引起積聚的主要原因，病機主要為氣滯、血瘀、痰結及正氣虧虛。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室情志抑郁，酒食內傷，邪毒內侵及它病轉歸是引起積聚的主要原因，110聚證以氣滯為主要病變，以腹中氣聚、攻竄脹痛為主要臨床表現(xiàn)。積證以血瘀為主要病變，以腹內結塊、固定不移為主要臨床表現(xiàn)。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室聚證以氣滯為主要病變，以腹中氣聚、攻竄脹痛為主要臨床表現(xiàn)。暨111【結語】治療聚證，以疏肝理氣、行氣消聚為基本原則；治療積證，則以活血化痰、軟堅散結為基本原則，并應注意攻補兼施，治實當顧虛，補虛勿忘實。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室【結語】治療聚證，以疏肝理氣、行氣消聚為基本原則；暨南大112對病屬積證而西醫(yī)診斷為腫瘤的患者，可在辨證論治的基礎上酌情選用抗腫瘤的中草藥。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室對病屬積證而西醫(yī)診斷為腫瘤的患者，可在辨證論治的基礎上酌情選113【病案1】丁某，女，45歲。2001年5月6日就診。主訴:腹內結塊2月余。病史:1年前與人口角后，經(jīng)常感到腹脹，腹痛，2月來感到腹內有包塊。有時在左下腹，有時在右下腹，包塊雞卵大，質軟，有時觸不到，腹脹。尤其食后更重，食少，伴經(jīng)量減少，經(jīng)期小腹脹痛，二便正常。檢查:苔薄，脈弦細，胃腸鋇透及胃鏡檢查均無陽性所見。診斷:治法:方藥:暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室【病案1】丁某，女，45歲。2001年5月6日就診。暨南大學114【病案2】

蘇某，女，76歲。2002年12月28日就診。主訴:有脅下積塊堅硬，疼痛逐漸加劇，加重10余日。病史:該患者10月10日自覺右脅下脹痛自服木香順氣丸等藥，癥狀未見緩解，反而加重而就診。經(jīng)門診B超等檢查確診為“肝癌”。經(jīng)用藥后癥狀未見好轉而收入病房。自述右脅下疼痛劇烈(針刺樣痛，拒按)，食少。檢查:體溫36.7℃，脈搏90次/分，呼吸24次/分，血壓16/12千帕。表情痛苦，面色萎黃，精神倦怠，消瘦，肌膚無華，目巢微陷，唇干色暗，右脅下觸到結塊堅硬，腹部青筋暴露，舌紅無苔，脈沉細弱無力。診斷:治法:方藥:暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室【病案2】蘇某，女，76歲。2002年12月28日就診。暨115作業(yè)1、簡述積聚的證候特征？2、簡述積聚的診斷要點？3、簡述積聚的辨證要點？4、簡述積聚的治療原則？5、試述積聚與黃疸、脅痛、鼓脹的關系？交作業(yè)時間：4月13日上午暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室作業(yè)1、簡述積聚的證候特征？暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研116蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

117第一部分蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）概述

中醫(yī)內科學--積聚課件118

是指顱內腦外的血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。占腦卒中的6%～8%。

中醫(yī)內科學--積聚課件119【病因】病因頻度（%）CT顯示出血的部位特征性表現(xiàn)

動脈瘤破裂85基底池或無出血非動脈瘤性中腦周圍出血10基底池CT示出血不常見病因5動脈夾層分離（透壁性）基底池發(fā)病前有頸部外傷或疼痛后組腦神經(jīng)麻痹/小腦*腦動靜脈畸形腦表面CT常可見血管性病變硬膜動靜脈瘺基底池有顱骨骨折史脊髓周圍血管性病變基底池下頸部或背部疼痛、放射痛或脊髓功能缺損膿毒性動脈瘤通常位于表面病史，發(fā)病前發(fā)熱或不適垂體卒中常無視神經(jīng)或動眼神經(jīng)功能缺損，CT示腺濫用可卡因基底池或腦表面病史外傷（無挫傷）基底池或腦表面病史原因不明【病因】120(一）顱內動脈瘤

以動脈瘤的位置分為：頸內A系占90%，椎基A系占10%。顱內多發(fā)性動脈瘤約占20%，以兩個多見，亦有三個以上者。

動脈瘤破裂的危險因素：年齡偏大動脈瘤的大小和部位既往發(fā)生過由于動脈瘤導致的SAH（危險因素增加11倍）動脈瘤家族史高血壓吸煙（增加11倍）中到大量飲酒使用可卡因身材瘦長懷孕（20%以上在懷孕和產(chǎn)后的早期破裂）(一）顱內動脈瘤121（二）非動脈瘤性中腦周圍出血發(fā)生于20歲以上，多在60~70歲時發(fā)病。1/3的患者癥狀出現(xiàn)前有大強度的活動。臨床：頭痛發(fā)作較A瘤性出血更常呈漸進性（數(shù)分而不是數(shù)秒），意識喪失和局灶性癥狀少見，但僅是短暫性的。約1/3的患者有短暫性遺忘。起病時癲癇發(fā)作可以排除此診斷。CT：漏出的血液局限于中腦周圍的腦池內，出血的中心緊鄰中腦前方。出血不會蔓延到大腦外側裂或大腦縱裂前部。側腦室后角也可沉積一些血液，但明顯的腦室內出血或出血蔓延至腦實質內則提示動脈瘤性出血，應排除這種特殊情況。預后良好，恢復期短。（二）非動脈瘤性中腦周圍出血122【臨床表現(xiàn)】1.年齡及性別2.誘因及先兆癥狀

發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運動、過勞、激動、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）。20%-50%確診為SAH前nd-nw有明顯的或非尋常的嚴重頭痛-預警性頭痛，其特點：頭痛可在任何部位，可單側也可雙側。約50%發(fā)生在大量SAH之前通常突然起病，通常存在1天或2天，但也可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時或2周不等。70%出現(xiàn)伴隨癥狀和體征大約30%病例有惡心和嘔吐；30%患者有頸部疼痛和僵硬；15%有視覺改變，如視物模糊或雙影；20%的有運動或感覺障礙；疲乏、眩暈或意識喪失各20%。約50%患者會看醫(yī)生，但常被誤診?！九R床表現(xiàn)】1233.SAH的典型臨床表現(xiàn)

90%存在頭痛；經(jīng)典的頭痛：突然、劇烈和持續(xù)性，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識喪失；爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛”；12%感覺到破裂；8%頭痛從輕度逐漸加重，92%一發(fā)病即非常劇烈；可發(fā)生在任何部位，可單側或雙側；75%表現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐；66%突然發(fā)生頭痛伴有意識喪失或局灶缺損；50%無或僅有輕度頭痛和輕度腦膜刺激征或中度至重度頭痛不伴神經(jīng)功能缺損或顱神經(jīng)麻痹；75%在SAH最初24h和第4d有頸強直（74%、85%、83%、75%）；在最初24h：40%意識清楚，67%言語流利，69%運動功能正常；50%的表現(xiàn)與腦膜炎相似：頭痛、頸項強直、惡心、嘔吐、畏光和低熱；33%以上患者存在短暫的意識喪失。3.SAH的典型臨床表現(xiàn)124【實驗室檢查】1.顱腦CT

是確診SAH的首選檢查。尚可提供以下信息：1）出血量和病情的嚴重程度Fisher據(jù)SAH的嚴重程度及積血部位分級：Ⅰ級：未發(fā)現(xiàn)血液。Ⅱ級：血液層厚＜1mm，遍及整個蛛網(wǎng)膜下腔。Ⅲ級：出血層厚度＞1mm。Ⅳ級：位腦實質血腫或腦室積血。2）推測出血源

①前半球間裂大量積血或側腦室出血可能是前交通動脈瘤；②一側視交叉池出血提示頸內動脈瘤-后交通動脈瘤；③外側裂最外側出血大多是大腦中動脈瘤；④第四腦室出血提示小腦后下動脈與椎動脈接合處動脈瘤。此外，有時CT還可發(fā)現(xiàn)多個出血源。3）可證實緊急處理的合并癥如急性腦積水或腦內血腫等。4）CT還有助于區(qū)分原發(fā)性SAH和腦外傷外傷性SAH的血液通常局限于腦凸面的淺溝內，且鄰近骨折或腦挫傷處?！緦嶒炇覚z查】125

CT檢查也有一定的局限性，這是造成SAH臨床誤診的原因之一。

1）CT檢查距發(fā)病時間越長，敏感性越低或不能檢出；CT掃描越早，陽性率越高。

Adams研究：1d95%，2d90%，5d80%，7d50%。

國際合作研究：1d86％，2d76%，5d58%。

2）少量出血可因CT層面范圍偏差出現(xiàn)假陰性；

即使是在出血后12h內行CT檢查，采用先進的CT機，SAH患者仍有約2%的陰性率。Hct小于30%可出現(xiàn)陰性。

CT檢查也有一定的局限性，這是造成SAH臨床誤診的原因之126CT顯示出血密度高低有Hb決定，Hb小于100g/L可表現(xiàn)為等密度。一般認為CSF細胞總數(shù)達2000個以上者，CT掃描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。

3）技術因素，如掃描層厚和移動偽影等；

4）存在廣泛的腦水腫時，無論是否存在腦死亡，CT都有可能出現(xiàn)SAH假陽性診斷。CT顯示出血密度高低有Hb決定，Hb小于100g/L可1272.腰穿腦脊液檢查

有誘發(fā)腦疝的危險。只有在無條件做CT而病情允許的情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時才考慮進行。

首要的原則是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時間至少要6h，最好在12h后進行。表2.CSF穿刺損傷出血和病理性出血的鑒別鑒別要點損傷出血病理性出血三管試驗逐漸變淡（個別無變化）均勻一致放置試驗可凝成血塊不凝離心試驗上層液無色紅色或黃色潛血試驗陰性陽性細胞形態(tài)正常、完整皺縮（無特異性）出現(xiàn)含RBC的吞噬CCSF壓力正常常升高2.腰穿腦脊液檢查1283.腦血管造影

DSA是檢測動脈瘤的金標準

費時、微創(chuàng)。A瘤在操作過程中有可能再次破裂，總的破裂率為1%~2%。造影后6h內的破裂率為5%，高于預期破裂率。若血管造影陰性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT顯示動脈瘤性出血的患者似乎是重復血管造影的最明確指征。

重復血管造影應遵循選擇性原則，如第1次造影后有CVS或再出血，重復造影陽性率為0-22%(5%)。

2周后行第2次動脈造影的指征：

1）發(fā)現(xiàn)血管痙攣；2）首次CT掃描顯示動脈瘤樣出血者；3）蛛網(wǎng)膜下腔出血較少或較多，尤其是在SAH后4天內CT掃描發(fā)現(xiàn)大腦縱裂額葉底部大量出血時。3.腦血管造影129

若CT提示可能為動脈瘤性出血而DSA檢查陰性，則可有以下幾種解釋：

1）技術原因，如傾斜投射不充分。2）血管痙攣引起的血管變窄。3）動脈瘤頸或整個囊血栓形成。4）鄰近血腫的壓迫可使動脈瘤閉塞也可妨礙其顯影，特別是前交通動脈的動脈瘤。5）動脈瘤太小，在破裂時被破壞。若CT提示可能為動脈瘤性出血而DSA檢查陰性，則可有以130MRA

對直徑3-15mm的動脈瘤檢出率可達84%-100%，但顯示動脈瘤頸部和穿通支動脈不如DSA；對發(fā)現(xiàn)血管畸形很有幫助，但因其空間分辨率較差，遠不能取代。最近研究表明，每例患者至少發(fā)現(xiàn)1個動脈瘤的敏感性為69%~100%，而檢測所有動脈瘤的敏感性為70%~97%，特異性為75%~100%。CTA

敏感性為85%~98%，與MRA的敏感性相同。具有微侵襲性。靜脈增強檢查危險：對比劑過敏；腎功能不全，脫水和糖尿病等。對MRA檢查禁忌癥的患者，例如裝有心臟起搏器、顱內強磁性銀夾、嚴重的幽閉恐怖癥患者可選擇螺旋CT檢查。MRA對直徑3-15mm的動脈瘤檢出率可達84%-100131【診斷】

突然發(fā)病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識障礙，可診斷本?。蝗鏑SF呈均勻一致血性，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血則可臨床確診。應常規(guī)進行CT檢查證實臨床診斷，并進行病因學診斷。中醫(yī)內科學--積聚課件132以下為容易引起臨床醫(yī)師誤診的情況，希望引起高度重視：1）頭痛：中青年發(fā)生率90%以上，老年/兒童僅約50%。對不劇烈的頭痛常被誤診為偏頭痛、緊張性頭痛或與靜脈竇有關的頭痛2）嘔吐：70%動脈瘤破裂后發(fā)生嘔吐。如嘔吐明顯，特別是伴有低熱，則易誤診為上感、病毒性腦膜炎或胃腸炎等。3）意識改變或精神癥狀：1%-2%的SAH患者表現(xiàn)早期精神錯亂。若病人意識模糊、焦慮不安，而且病史不確切，可誤診為原發(fā)性精神病、癔病、酒精中毒等。4）頸腰痛：如有明顯的頸痛可能診斷為頸扭傷或頸關節(jié)炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能診斷為坐骨神經(jīng)痛。以下為容易引起臨床醫(yī)師誤診的情況，希望引起高度重視：1335）腦外傷：有意識喪失、跌倒及持續(xù)腦外傷的SAH病人，診斷不明的幾率更高。CT顯示的出血可錯誤地歸因于外傷，也是SAH常見的誤診原因。6）高血壓：有些SAH病人患高血壓，伴或不伴有意識障礙，如過分關注血壓可能誤診為原發(fā)性高血壓危象。7）心臟損害：高達91%SAH病人有心律失常，心電圖酷似心肌缺血或心肌梗死，而易誤診為原發(fā)性心肌病。8）癲癇：約6%-16%的患者在動脈瘤性SAH發(fā)病時有癲癇發(fā)作。大多數(shù)年齡大于25歲的新發(fā)癲癇患者可能有其他病因，但如果癲癇發(fā)作后的頭痛非常劇烈，仍應考慮到SAH。5）腦外傷：有意識喪失、跌倒及持續(xù)腦外傷的SAH病人，診斷不134【治療】原則是控制繼續(xù)出血、防治DCVS、去除病因和防止復發(fā)。（一）內科處理1.安靜臥床

2.對癥處理（1）降顱內壓：（2）調控血壓：（3）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐：（4）控制精神癥狀：（5）抗抽搐：（6）糾正低血鈉：3.防治再出血藥物的應用

4.防治CVS

5.腦脊液置換療法

（二）手術治療【治療】135【預后】

表3.SAH預后不良的預測因素臨床診斷性檢查入院時意識水平（昏迷71%vs11%）低鈉血癥或低血壓SAH的間隔時間（小于3d）CT掃描異常年齡（大于65）彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔積血性別（女性）腦內或腦室內積血有過出血或沒有認識到警覺性滲漏占位效應(52%vs23%)腦積水入院時有局限性神經(jīng)體征再出血伴有嚴重的共存性疾病如高血壓血管造影有CVSTCD示血流速度增快ACA/VBA的動脈瘤巨大動脈瘤【預后】表3.SAH預后不良的預測因素136

第二部分蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血

137【病因病理】機制：①SAH首次出血后7-14d內纖溶酶的活性增高，而此時破裂口處動脈管壁的修復尚未完成；②動脈瘤的反復破裂出血及滲血所致，特別是合并高血壓的SAH患者，如果血壓控制不良則高血壓成為再出血的誘因。誘因：①劇烈頭痛，休息不好，焦慮癥狀，血壓波動；②過早下床活動；③用力排便及咳嗽時。另外，血小板/凝血酶-抗凝血酶【病因病理】138【臨床表現(xiàn)】

臨床特點：經(jīng)治療后在病情較穩(wěn)定時，突然出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐，煩躁不安等顱內壓增高表現(xiàn)，神經(jīng)功能狀態(tài)迅速改變，包括出現(xiàn)意識障礙或意識障礙加重，伸性痙攣或姿勢是重要的早期體征。眼底出血加重，甚至出現(xiàn)乳頭水腫。同時，又出現(xiàn)明顯的頸硬及腦膜刺激征陽性。

SAH急性期發(fā)生“驚厥”常標志著再出血的發(fā)生?；杳圆∪丝蓛H表現(xiàn)為呼吸方式或生命體征的突然改變。

【臨床表現(xiàn)】139再出血具有明顯的致死致殘性：

Mayo醫(yī)院研究：再出血者31%由于再出血死亡；Broderick報道：再出血占發(fā)生在SAH之后2d以內死亡的半數(shù)；Rosenorn報告高達70%-90%。再出血的危險臨床表現(xiàn)為：

1）最重要的為入院時意識水平，昏迷病人最危險。2）ICP和臨床級別，首次嚴重的SAH往往通過ICP增高而止血，這時ICP往往在舒張壓水平，允許血小板聚集并通過減少穿膜壓力梯度而止血。3）動脈瘤的大小，大動脈瘤為潛在危險。4）年齡較大。5）女性。6）血壓大于170mmHg。再出血具有明顯的致死致殘性：140【診斷】【治療】1抗纖溶藥

（1）6-氨基己酸（EACA）：初次劑量4-6g溶于100ml生理鹽水或5%-10%葡萄糖液靜脈滴注，15-30分鐘滴完。以后維持劑量為1g/h，維持12-24小時。可根據(jù)病情用2-3周。（2）止血芳酸（PAMBA）：0.2-0.4g入液靜滴，每日2次，維持2-3周。（3）止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）：每次250-500mg入液靜滴，每日1-2次。

早期抗纖溶藥/尼莫地平，后接延遲性手術是理想的治療策略?！驹\斷】141治療10-14d，在外科手術前6-8h停藥。如果手術在SAH后24-48h進行，不必使用抗纖溶藥物。如果手術在2d以后進行，則有理由使用之。已延期診斷病人（7-14d后），已度過再出血的最危險期，可不應用。非動脈瘤性出血幾乎沒有適用癥。治療10-14d，在外科手術前6-8h停藥。142副作用：最可怕的為缺血性卒中，可能由于：1）持續(xù)的蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊誘導CVS；2）血管內的凝血發(fā)生改變，有發(fā)生動脈內血栓或栓塞的可能；3）血黏度的改變。

其他：加重腦積水的形成、深靜脈血栓形成或肺栓塞，長期大劑量（大于2w）可引起肌紅蛋白尿、橫紋肌溶解等。其他的藥物反應有惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉、鼻塞、結合膜充血、低血壓、藥疹、水腫、電解質紊亂、高尿酸血癥等。大約60%-90%以原形經(jīng)腎排出，故腎功能不全者應慎用。禁忌癥：1）妊娠;2）心肌?。?）有深靜脈血栓或肺栓塞史；4）凝血功能障礙。副作用：最可怕的為缺血性卒中，可能由于：1432動脈瘤的手術夾閉

手術時機。早期手術可排除再出血的危險，而延期手術（10d后）可增加病人的耐受力。以往片面強調延期手術的效果優(yōu)于早期手術，故多采用延期手術。近年來，人們重視了動脈瘤再出血和CVS的危險，因而更多采用早期手術，而且隨著手術技術的不斷的提高，二者之間療效已無顯著差別。3血管內治療

控制性可脫彈簧圈引入，使血管內栓塞的應用增多，甚至有作為首選方法。

最常見的并發(fā)癥仍是與操作過程有關的缺血。

第2種最常見的并發(fā)癥是動脈瘤穿孔（2%）。

第3種則為肝素誘發(fā)的出血。胼周A處的A瘤僅占控制性可脫彈簧圈治療A瘤的2%。MCA分叉處的A瘤常發(fā)出1個或多個分支（占6%）。2動脈瘤的手術夾閉手術時機。早期手術可排除再出血的危險144第三部分

蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣（cerebrovascularspasm,CVS）中醫(yī)內科學--積聚課件145發(fā)生率：10%-60%，有報道高達76%分型：1）按發(fā)病時間分為兩個階段：早發(fā)性痙攣和遲發(fā)性痙攣。早發(fā)性痙攣主要是血管收縮性反應。DCVS則存在結構性改變。病理檢查顯示痙攣血管的結構有明顯異常，表現(xiàn)為內皮細胞變性、壞死、部分脫落，內皮下增生，中膜增厚，平滑肌細胞變性、壞死，外膜水腫及炎性細胞浸潤等。2）按痙攣的范圍分為：彌漫性痙攣/節(jié)段性痙攣/局限性痙攣發(fā)生率：10%-60%，有報道高達76%146【病因病理】發(fā)生機理主要涉及：1）血液對血管壁的機械性刺激。2）血管活性物質的作用，如5-HT、兒茶酚胺、血紅蛋白及花生四烯酸代謝產(chǎn)物等。研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白和NO之間的相互作用是CVS的重要因素之一。其中氧合血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白并釋放氧自由基，也起重要作用。3）包裹血塊壓迫、血管營養(yǎng)障礙等引致血管壁結構的破壞。4）血管壁炎癥和免疫反應等因素的影響。5）SAH后由于顱內壓增高，臨床上過量的脫水治療而不及時補充血容量也是引起CVS的原因?！静∫虿±怼堪l(fā)生機理主要涉及：147【臨床表現(xiàn)】1.早發(fā)性腦血管痙攣這種血管痙攣可發(fā)生在動脈瘤鄰近的動脈主干上，也可擴展至所有的大動脈。1）發(fā)病時間可在CVS后立即發(fā)生，多在30分鐘內出現(xiàn)。

2）意識狀態(tài)出血后早期可發(fā)生一過性意識障礙，呈現(xiàn)嗜睡、昏迷等。

3）局灶性神經(jīng)功能缺損可有輕度神經(jīng)功能缺損，包括大腦前、中動脈痙攣所致的各種失語、意志缺失、緘默、偏癱、單癱或偏身感覺障礙等；大腦后動脈痙攣極少出現(xiàn)癥狀?！九R床表現(xiàn)】1482.DCVS主要癥狀有：

1）發(fā)病時間SAH后3-21日出現(xiàn)，最常發(fā)生在4-14d（5-10）之間，可持續(xù)nd-nw。極少數(shù)7w以后發(fā)生，最長報道52w。2）癥狀再次加重臨床癥狀穩(wěn)定或好轉后，又出現(xiàn)頭痛和腦膜刺激征的進行性加重，并有不明原因的高熱。

3）意識狀態(tài)意識呈波動性、進行性障礙。如病人可由意識清醒轉為嗜睡或昏迷，或由昏迷轉清醒后再次昏迷。4）局灶性神經(jīng)功能缺損可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語等。2.DCVS主要癥狀有：149【實驗室檢查】

1.顱腦CT2.腰穿3.經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）4.局部血流測定5.乙酰唑胺（diamox）試驗6.血管造影中醫(yī)內科學--積聚課件150【診斷】

在病情穩(wěn)定或好轉后，又發(fā)生頭痛及腦膜刺激征呈進行性加重，意識清醒轉為嗜睡或昏迷，也可呈昏迷后清醒再次昏迷，出現(xiàn)不同程度的局灶體征，如偏癱、失語、偏身感覺障礙等，特別是時隱時現(xiàn)者，須懷疑CVS。若并有不明原因的發(fā)熱、血白細胞增多等，特別見于SAH后4天，有較大提示CVS的價值。加上腰穿腦脊液無再出血的改變，則可臨床診斷。包括TCD、腦血管造影等的上述實驗室檢查，尤其是DSA發(fā)現(xiàn)典型的CVS征象，可確診?！驹\斷】151【治療】（一）CVS的預防1.血壓的管理不要急于治療動脈瘤破裂后的高血壓。對血壓極度升高和根據(jù)臨床體征或實驗室檢查證據(jù)診斷為終末器官功能迅速進行性惡化的患者，似保留抗高血壓藥為佳。2.液體的管理對防止血容量下降很重要，而血容量的下降則可能會促成腦缺血的發(fā)生。

以往都采取限制液體入量的措施。有人建議每天給予生理鹽水2.5~3.5L，除非有即將發(fā)生心衰征象的禁忌。通過記錄中心靜脈壓（直接測量值應為>8mmHg）或肺動脈楔壓（應維持在>7mmHg）來指導液體需求，但經(jīng)常計算液體平衡是評估應給予多少液體量的主要方法。發(fā)熱患者應適當增加液體的攝入?！局委煛?523.鈣通道阻滯劑

1）尼莫地平：為雙氫吡啶類的第二代藥物，通過阻止血管平滑肌細胞鈣內流來降低CVS頻度，另有神經(jīng)保護作用。隨機對照實驗評價表明，尼莫地平可減輕繼發(fā)性缺血的程度，改善SAH的總體結局。尼莫地平適用于腦動脈瘤所致的SAH并發(fā)CVS?？诜崮仄綉诔鲅蟮?6小時內開始，而且應持續(xù)應用21天，劑量為60mg/次，每4小時一次，口服或胃管注入。最常見的副作用是低血壓，其發(fā)生率為5%。臨床上擬診CVS的癥人，血壓在正常值以上者，推薦應用尼莫地平10mg/d靜注治療，效果較好，使用時最好以輸液泵控制滴速，盡量保持血壓在正常范圍之內。2）尼卡地平、AT877：能降低CVS程度，對SAH總體結局的影響未得到證實。3.鈣通道阻滯劑1534.自由基清除劑常用的有大劑量的腎上腺皮質激素，甘露醇等。

梯利拉扎（tirilazad)屬于21氨基類固醇類，可抑制鐵依賴性脂質過氧化。其對總體結局惟一有益的作用見于一項單項臨床試驗的單個亞組,女性對梯利拉扎甲磺酸的敏感性似乎不如男性。依布硒啉（ebselen）通過谷光甘肽過氧化物酶樣作用具有抗氧化活性的有機硒化合物，能使SAH后3個月時的結局改善，卻不能使遲發(fā)性缺血的頻度有任何下降。羥自由基清除劑N'-propylenedinicotinamide可降低SAH后遲發(fā)性腦缺血，但不能改善3個月時較差的結局。4.自由基清除劑常用的有大劑量的腎上腺皮質激素，甘露醇等。1545.降鈣素基因相關肽是一種較強的血管擴張劑，但一項隨機臨床試驗中卻發(fā)現(xiàn)此藥無效。6.鞘內給予重組組織型纖溶酶原激活物

溶解腦池內血液凝塊，但是，一項100例患者的臨床試驗未能表明可降低繼發(fā)性腦缺血的發(fā)生率或改善結局。7.預防性腔內球囊血管成形術

但尚無對照試驗支持這一觀點。8.早期手術夾閉動脈瘤術中清除腦底池中血塊，應用尿激酶或tPA稀釋液清洗，術后行腦池引流加藥物治療可防治CVS，并可預防再出血，改善SAH的預后。5.降鈣素基因相關肽是一種較強的血管擴張劑，但一項隨機臨155（二）CVS的治療1.3H療法即所謂誘導高血壓、高容量和血液稀釋治療。危險包括未夾閉動脈瘤的再出血、腦水腫加重或梗死區(qū)的出血性轉化、心肌梗死和充血性心力衰竭。2.動脈內灌注罌粟堿

適應證為大腦動脈遠端的血管痙攣性狹窄。多數(shù)臨床研究未設對照組。3.經(jīng)腔血管成形術

僅幾個中心嘗試過血管內治療SAH后有癥狀血管痙攣。都是非對照性的試驗。促發(fā)再出血/過度灌注損傷。目前應視為一種嚴格的實驗性方法。

總之，預防和治療CVS目前尚有許多爭論和未解決的問題。總的原則是：改變血液動力學，維持有效血容量，保持有效腦灌注，防治低鈉血癥，控制腦水腫，應用鈣拮抗劑，具備手術條件者，及早夾閉動脈瘤，清除腦底池積血。（二）CVS的治療156第四部分蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水（hydrocephalus）中醫(yī)內科學--積聚課件157文獻報道多數(shù)認為其發(fā)生率在20%左右。

Hasan等報告：473例SAH3d內CT檢查發(fā)現(xiàn)20%發(fā)生腦積水，但其中1/3的病人卻無腦積水癥狀。

Milhorat報告：腦積水發(fā)生率隨意識障礙的嚴重程度而增高（嗜睡21%，淺昏迷40%，深昏迷42%）。據(jù)SAH發(fā)生時間可分為急性和慢性腦積水。按腦積水的類型可分為梗阻性和交通性腦積水。文獻報道多數(shù)認為其發(fā)生率在20%左右。158【病因病理】

影響因素：1.腦脊液循環(huán)障礙腦室積血。2.動脈瘤的位置前交通動脈和椎-基底動脈的動脈瘤出血發(fā)生率顯著高。3.巨大動脈瘤的直接壓迫多為椎基動脈巨大動脈瘤。4.抗纖維蛋白溶解藥物的使用（14%VS1%）

5.年齡年齡大。6.高血壓互為因果。7.低鈉血癥

（33.9%VS12.9%）8.低顱壓

【病因病理】159【臨床表現(xiàn)】無特異性的臨床癥狀和體征。

急性腦積水除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激征外，常有意識障礙加重等顱內高壓表現(xiàn)。尤其在SAH后3天內逐漸出現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、對光反射減弱或消失等病情惡化。

慢性者除顱內壓增高和意識障礙外，多有精神障礙，表現(xiàn)為表情淡漠、反應遲鈍、定向力下降及智力低下。此外，尚可有Parinaud綜合征，步行障礙和尿失禁等。出現(xiàn)的時間多在SAH后20天至數(shù)月?！九R床表現(xiàn)】160【診斷】【治療】1.內科治療甘露醇、皮質激素、利尿劑，醋氮酰胺。2.腦脊液外引流一種必要的搶救措施。但應注意的是：引流降低了IP，提高了動脈瘤的穿膜壓力，并對已經(jīng)破裂的動脈瘤增加了額外的壓力，可能由此促發(fā)了再出血。指征：頭痛進行性加劇，有意識障礙（Ⅲ級或Ⅳ級）；雖病情危重但尚能耐受手術者。引流后應盡快夾閉動脈瘤。一般認為外引流時腦脊液壓力保持在200-230mmH2O比較安全。急性腦積水應用CSF外引流者，近1/3引流后病情明顯好轉，雖為姑息療法，但為安全、有效方法，同時為患者早期性動脈瘤夾閉術做準備的一種方法。【診斷】1613.腦脊液內分流不宜早做，只有在內科治療無效或外引流效果不佳而癥狀持續(xù)惡化時，才選擇永久性腦脊液內分流，如腦室-心房或腦室-腹腔分流。但也不能太遲，以防癡呆癥狀不能逆轉。4.動脈瘤切除術對于巨大動脈瘤壓迫并堵塞Monro孔或中導水管而繼發(fā)阻塞性腦積水者，通過腦血管造影、DSA或MRA確定動脈瘤的位置及載瘤動脈后，采用手術治療，切除巨大動脈瘤，解除腦脊液的梗阻。如以上手術不能施行，可先行腦室分流術，以減輕臨床主要癥狀。但腦室分流術后顱內壓降低，可增加動脈瘤破裂機會應予警惕。3.腦脊液內分流不宜早做，只有在內科治療無效或外引流效果不162中醫(yī)內科學-沈英森-積聚課件中醫(yī)內科學-沈英森-積聚課件163【目的要求】

1.熟悉積聚的證候特征。2.了解積聚的發(fā)生與正氣不足及氣、血、津液運行失常的關系。3.熟悉積聚的診斷與鑒別診斷。4.掌握積聚的治療原則及各證型的辨證論治。5.了解積聚的轉歸及預后。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室【目的要求】1.熟悉積聚的證候特征。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科164【定義】積聚是由于正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊結腹內而致，以腹內結塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類病證。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室【定義】積聚是由于正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊結腹165中醫(yī)內科學--積聚課件166中醫(yī)內科學--積聚課件167中醫(yī)內科學--積聚課件168

積聚之名明代張景岳《景岳全書·雜證謨·積聚》“蓋積者，積壘之謂，由漸而成者也；聚者，聚散之謂，作止不常者也。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室積聚之名明代張景岳《景岳全書·雜證謨·積聚》暨南大學醫(yī)169由此言之，是堅硬不移者，本有形也，故有形者曰積；或聚或散者，本無形也，故無形者曰聚?！?/p>

暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室由此言之，是堅硬不移者，本有形也，故有形者曰積；暨南大學醫(yī)學170歷代醫(yī)家對積聚病因病機的認識

一、病因《內經(jīng)》言及寒邪外侵及內傷憂怒，以致“血氣稽留”、“津液澀滲”，著而不去，漸而成積。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室歷代醫(yī)家對積聚病因病機的認識一、病因暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科171《中藏經(jīng)》則指出:“積聚癥瘕雜蟲者，皆五臟六腑，真氣失而邪氣并，遂乃生焉?！濒吣洗髮W醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室172隋代巢元方《諸病源候論·積聚病諸候》積聚主要由于正虛感邪所致，有一個漸積成病的過程?！胺e聚者，由陰陽不和，腑臟虛弱，受于風邪，搏于腑臟之氣所為也……諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚?！濒吣洗髮W醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室隋代巢元方《諸病源候論·積聚病諸候》積聚主要由于正虛感邪所致173元代《丹溪心法·積聚痞塊》“塊乃有形之物也，痰與食積死血而成也?！闭J為積塊的產(chǎn)生，由痰與食積死血兼夾而成。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室元代《丹溪心法·積聚痞塊》暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室174

清代王清任

強調瘀血與積聚形成的關系認為“氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也。血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊”(《醫(yī)林改錯·膈下逐瘀湯所治之癥目》)。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室清代王清任強調瘀血與積聚形成的關系暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內175

多種因素綜合作用

清代尤怡《金匱翼·積聚統(tǒng)論》說:“積聚之病，非獨痰、食、氣、血，即風寒外感，亦能成之，然痰、食、氣、血，非得風寒，未必成積。風寒之邪，不遇痰、食、氣、血，亦未必成積”。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室多種因素綜合作用清代尤怡《金匱翼·積聚統(tǒng)論》暨南大學醫(yī)176

積聚辨證論治

《素問·至真要大論》提出的“堅者削之”、“結者散之，留者攻之”等原則。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室積聚辨證論治《素問·至真要大論》提出的“堅者削之”、“結177漢代張仲景《金匱要略·瘧病》認為瘧久不解，“結為癓瘕，名為瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸”，一直為后世所宗。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室178

金元時期羅天益《衛(wèi)生寶鑒·腹中積聚》共收集治療積聚之方17首，其中理氣導滯、活血消積的藥物在處方中占較大比重，尤以三棱、莪術為代表。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室金元時期羅天益《衛(wèi)生寶鑒·腹中積聚》共收集治療積聚之方179朱丹溪對于積聚的治療立方“用醋煮海石、醋煮三棱、莪術、桃仁、紅花、五靈脂、香附之類為丸，石堿、白術湯吞下?！?《丹溪心法·積聚痞塊》)丹溪匯逐瘀、化痰、健脾之藥為一爐，以逐瘀、行死血為主，輔以化痰健脾以為佐使。暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)內科學教研室朱丹溪對于積聚的治療立方“用醋煮海石、醋煮三棱、莪術、桃仁、180明代王肯堂《證治準繩·積聚》在總結前人經(jīng)驗的基礎上，提出了“治療是病必分初、中、