急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)中毒2013總論

急性中毒廣州醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院急診教研室彭宇華副主任醫(yī)師大綱的要求【掌握】1.急性中毒的診斷方法和治療原則2.急性一氧化碳中毒、急性麻醉鎮(zhèn)靜藥中毒、苯丙胺類毒品中毒、急性鎮(zhèn)靜催眠藥中毒、急性酒精中毒、急性滅鼠劑中毒和急性食物中毒的中毒毒理、臨床表現(xiàn)和診斷【熟悉】各常見(jiàn)中毒的搶救措施【了解】解毒藥應(yīng)用和研究進(jìn)展病例一

女，32歲，約3小時(shí)前在田間灑硫丹農(nóng)藥時(shí)儲(chǔ)藥瓶滲漏，不慎背部接觸硫丹，當(dāng)時(shí)無(wú)不適未留意，1小時(shí)后逐漸出現(xiàn)惡心，嘔吐黃色胃內(nèi)容物多次，無(wú)咖啡樣物，覺(jué)上腹部陣發(fā)性絞痛，全身乏力，無(wú)仍未處理，后癥狀進(jìn)一步加重，為進(jìn)一步診治于2011－7－523：00就診我科。既往無(wú)特殊病史。當(dāng)時(shí)查體:血壓110/70mmHg，神清，表情疲倦，皮溫正常，未見(jiàn)明顯潮濕，雙瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對(duì)光反射存在，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心率94次/分，律齊，可聞及頻發(fā)早搏，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，未捫及包塊，腸鳴音正常。考慮硫丹中毒病例二：男性，50歲，因被路人發(fā)現(xiàn)不省人事呼叫120出車接回。既往史不詳。來(lái)院時(shí)體查：血壓90/60mmHg,雙瞳孔約2mm，鞏膜無(wú)黃染，對(duì)光反射弱，GCS評(píng)分8分，雙肺可聞及大量中小水泡音，心率110次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平軟，腸鳴音活躍。皮膚冷，但無(wú)明顯潮濕。當(dāng)時(shí)查血常規(guī)WBC15*10*9/l，中性粒85%，急診生化電解質(zhì)血鉀3.4mmol/l，血肌酐150umol/l，胸片示雙肺肺水腫，肺部感染，血?dú)夥治鎏崾?型呼衰。因患者病情危重，轉(zhuǎn)入GICU進(jìn)一步處理。Qustionone是否中毒何種中毒如何治療一概論1．定義：中毒是指化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體在效應(yīng)部位達(dá)到一定量而引起損害的全身性疾病。引起中毒的化學(xué)物質(zhì)成為毒物（poison）。2．分類（1）根據(jù)來(lái)源：工業(yè)性毒物、藥物、農(nóng)藥、有毒動(dòng)植物。（2）根據(jù)接觸毒物的毒性、劑量和時(shí)間：①急性中毒②慢性中毒

(3)跟接觸毒物的病因：①職業(yè)性中毒：②生活性中毒2烏克蘭前總理二惡英中毒一概論3．中毒機(jī)制局部的刺激腐蝕作用缺氧麻醉作用抑制酶的活性干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能：受體的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合一概論4.毒物的代謝毒物吸收代謝解毒主要在肝，毒性降低少數(shù)在代謝后毒性反而增加（對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧磷）毒物排出一概論5.影響毒物作用的因素（1）毒物的性質(zhì)（2）個(gè)體易感性（3）毒物進(jìn)入的途徑、速度和進(jìn)入量二診斷1.毒物接觸史詢問(wèn)毒物接觸史：毒物種類、如何中毒、中毒時(shí)間和中毒量、發(fā)病原因、嘔吐物性狀，特殊氣味生活情況、精神狀況Qustiontwo如果無(wú)毒物接觸史或無(wú)法了解毒物接觸史，什么情況下你會(huì)考慮中毒？3二診斷對(duì)無(wú)明確接觸史的不明原因抽搐、昏迷、休克、呼吸困難、皮下出血等，既往病史不能解釋，都應(yīng)排除急性中毒。0.5二診斷Qustionthree你所知道的毒物所致的各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。如：阿托品－口干、心悸、瞳孔擴(kuò)大、皮膚干燥，嚴(yán)重時(shí)可致精神異常譫妄。又或：視力障礙、視神經(jīng)炎－甲醇中毒二診斷2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：（1.）癥狀：（2）輔助檢查：（3）詳細(xì)而全面的體格檢查能為中毒診斷的確立提供有建設(shè)性的思路。皮膚粘膜灼傷發(fā)紺黃疸顏面潮紅濕潤(rùn)櫻桃紅色強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛、百草枯等腐蝕性毒物亞硝酸鹽、亞甲藍(lán)、氰化物、磺胺類、苯胺類等四氯化碳、魚(yú)膽抗膽堿藥、乙醇、硝酸甘油有機(jī)磷、水楊酸、擬膽堿藥、嗎啡類。一氧化碳、氰化物眼：瞳孔縮?。和讛U(kuò)大：視神經(jīng)炎：有機(jī)磷類、阿片類、鎮(zhèn)靜催眠藥及氨基甲酸酯類。阿托品、莨菪堿、甲醇、乙醇、大麻、苯、氰化物等甲醇、一氧化碳等神經(jīng)系統(tǒng)昏迷譫妄肌纖維顫動(dòng)驚厥癱瘓精神異常麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)溶劑、一氧化碳、硫化氫、氰化物、有機(jī)汞、擬除蟲(chóng)菊酯、乙醇、阿托品有機(jī)汞、抗膽堿藥、醇、苯、鉛有機(jī)磷、有機(jī)汞、有機(jī)氯、汽油、乙醇、硫化氫毒鼠強(qiáng)、窒息性毒物、有機(jī)氯殺蟲(chóng)劑、擬除蟲(chóng)菊酯類殺蟲(chóng)劑及異煙肼可溶性鋇鹽、一氧化碳、三氧化二砷、蛇毒、河豚毒素、箭毒等二硫化碳、一氧化碳、有機(jī)溶劑、乙醇、阿托品、抗組胺藥和蛇毒等呼吸系統(tǒng)呼吸氣味呼吸加快或深大呼吸減慢肺水腫氰化物有苦杏仁味；有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、黃磷、鉈等有大蒜味二氧化碳、呼吸興奮劑、水楊酸類、抗膽堿藥催眠藥、嗎啡、海洛因刺激性氣體、磷化鋅、有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、百草枯等0.5消化系統(tǒng)中毒性肝損害：中毒性胃腸炎磷、硝基苯、毒蕈、氰化物、蛇毒鉛、銻、砷、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、磷化鋅循環(huán)系統(tǒng)心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩

心臟驟停

直接作用于心肌缺氧低鉀血癥阿托品、顛茄、氯丙嗪、擬腎上腺素藥洋地黃類、毒蕈、擬膽堿藥、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑洋地黃、奎尼丁、氨茶堿、吐根堿窒息性毒物可溶性鋇鹽、棉酚、排鉀性利尿劑泌尿系統(tǒng)腎小管壞死腎小管堵塞毒蕈、蛇毒、生魚(yú)膽、斑蝥、氨基糖苷類抗生素砷化氫中毒、蛇毒、磺胺結(jié)晶等血液系統(tǒng)溶血性貧血再生障礙性貧血出血血液凝固障礙砷化氫、苯胺、硝基苯等氯霉素、抗腫瘤藥、苯等阿司匹林、氯霉素、氫氯噻嗪、抗腫瘤藥肝素、香豆素類、水楊酸類、敵鼠、蛇毒等二診斷3輔助檢查（1）常規(guī)檢查血尿便常規(guī)血生化凝血血?dú)猓?）毒物分析定性定量實(shí)驗(yàn)室檢查作為輔助診斷毒物定性定量檢查毒物體內(nèi)代謝產(chǎn)物檢查毒物中毒機(jī)理檢查毒物選擇性對(duì)器官損害的機(jī)能檢查二診斷4注意事項(xiàng)（1）急性中毒綜合征：（2）危重病人的判定：急性中毒伴下例任何一項(xiàng)時(shí)，均應(yīng)做危重病例：①深度昏迷；②高血壓或血壓偏低；③高熱或體溫過(guò)低；④呼吸功能衰竭；⑤肺水腫；⑥吸入性肺炎；⑦心律失常；⑧精神激動(dòng)；⑨癲癇發(fā)作；⑩抗膽堿能綜合征；（11）少尿或腎衰竭三治療1.5（一）急性中毒救治原則搶救生命、維持生命體征平穩(wěn)；盡快清除未吸收的毒物；防止毒物吸收；促進(jìn)已吸收的毒物排出；應(yīng)用特效解毒劑；對(duì)癥支持治療、預(yù)防并發(fā)癥。(二)救治流程（三）治療方法21.搶救生命，維持生命體征平穩(wěn)：監(jiān)測(cè)和評(píng)估vitalsign，ABC首要。2.脫離毒源，清除尚未吸收的毒物（1）脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)（2）皮膚清洗：（3）眼的清洗：（三）治療方法（4）清除胃腸道毒物

A催吐對(duì)清醒并能配合的患者適用，在洗胃前最好先行催吐。禁忌癥證：昏迷、驚厥及吞服腐蝕性毒物的禁忌催吐；食管靜脈曲張、動(dòng)脈瘤、潰瘍病出血；石油蒸餾物等如誤吸易導(dǎo)致吸入性肺炎；咽反射消失的患者，休克，心臟病患者、妊娠者慎用。方法：物理催吐：化學(xué)催吐：首選吐根糖漿。催吐（三）治療方法B．洗胃服毒后6小時(shí)洗胃效果最好。禁忌證：（1）深度昏迷：易導(dǎo)致吸入肺炎；（2）強(qiáng)腐蝕性劑中毒，有可能導(dǎo)致食道、胃穿孔；（3）揮發(fā)性烴類化學(xué)物（汽油）如返流可引起類脂質(zhì)性肺炎；（4）休克未糾正者。（三）治療方法

洗胃方法：（1）洗胃管洗胃法；（2）注射器抽吸法洗胃（3）洗胃機(jī)洗胃是首選的洗胃方式；（4）灌流式洗胃法：對(duì)吸收后可再?gòu)奈概懦龅亩疚锟蛇x擇此法。（5）胃造瘺洗胃法。洗胃液的選擇：毒物不明時(shí)最好用37度左右的清水或加少許食鹽灌洗，如明確毒物者可選擇特殊洗胃液。對(duì)硫磷金禁用高錳酸鉀，敵百蟲(chóng)及強(qiáng)酸禁用碳酸氫納洗胃液選擇及注意事項(xiàng)0.5洗胃液常見(jiàn)毒物注意事項(xiàng)牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物液體石蠟汽油、煤油、甲醇等口服液體石蠟后再用清水洗胃10%活性炭懸液河豚、生物堿及其他多種毒物1︰5000高錳酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、氰化物等對(duì)硫磷中毒禁用（氧化成對(duì)氧硫2%碳酸氫鈉有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、苯、汞等敵百蟲(chóng)(轉(zhuǎn)化為敵敵畏）及強(qiáng)酸中毒禁用10%氫氧化鎂懸液硝酸、鹽酸、硫酸等3%~5%醋酸、食醋 氫氧化鈉、氫氧化鉀等生理鹽水砷、硝酸銀等石灰水上清液氟化鈉、氟乙酰胺等5%~10%硫代硫酸鈉氰化物、汞、砷等0.3%過(guò)氧化氫阿片類、氰化物、高錳酸鉀等（三）治療方法C．活性炭最強(qiáng)有力口服吸附劑，能阻止毒物在胃腸道吸收，安全。適應(yīng)于所有經(jīng)口中毒患者以吸收殘留毒物。

不能吸附有色金屬，無(wú)機(jī)鹽（鋰、石比）、乙醇、甲醇、硼酸、氰化物和腐蝕性物質(zhì)。（三）治療方法D．導(dǎo)瀉對(duì)腐蝕性毒物或極度衰弱患者，屬禁忌。一般不用油類導(dǎo)瀉劑，避免促進(jìn)脂溶性毒物的吸收。（三）治療方法E．灌腸適用于口服中毒超過(guò)6小時(shí)，抑制腸蠕動(dòng)的毒物（顛茄類、阿片類）中毒及導(dǎo)瀉無(wú)效者。禁忌于服用腐蝕性毒物者。F．全腸道灌洗：主要用于中毒時(shí)間超過(guò)6小時(shí)或?qū)a無(wú)效者。（三）治療方法3.促進(jìn)已吸收的毒物排出。(1)利尿(2)調(diào)節(jié)尿液酸堿度:碳酸氫納靜脈使用,調(diào)解血PH7.5-7.55,,尿PH7-8,加速弱酸性藥物如苯巴比妥、水楊酸類排泄。靜滴維生素C使尿液PH為5，能加快某些弱堿性藥物如苯丙胺、士的寧排出。（三）治療方法3）血液凈化①血液透析：②血液濾過(guò)：③血液灌流④血漿置換4.應(yīng)用特效解毒藥（qustionfour）你所知道有哪幾種特效的解毒劑？各對(duì)應(yīng)什么毒物？病例一予更換衣服，肥皂水反復(fù)清洗背部，于門(mén)冬氨酸鉀鎂20ml、肌苷針600mg、維生素Ｃ針2.0保護(hù)肝功能、維持電解質(zhì)平衡，能量合劑改善心肌代謝，醒腦靜保護(hù)腦細(xì)胞，奧美拉唑制酸，經(jīng)治療至2011-7-69：30后，患者惡心、嘔吐、腹痛逐漸緩解，血壓120/80mmHg，心率80次/分，律齊。腹部平軟，無(wú)明顯壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。觀察48小時(shí)后患者癥狀完全緩解于2011-7-8出院.出院后追訪無(wú)后遺癥。病例二患者入ICU后，給予抗感