昏迷的診斷與治療

關于昏迷的診斷與治療第1頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五一、有關的概念

第2頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五意識的定義意識：大腦的覺醒程度，是中樞神經系統(tǒng)對自身與周圍環(huán)境的感知和理解的功能；以及對內外環(huán)境的刺激能做出有意義的應答的能力；機體通過語言、軀體運動和行為表達出來。這種應答能力的減退或消失就是不同程度的意識障礙，嚴重的稱昏迷。第3頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五意識可分為兩部分：1意識內容：定向力、思維、情感。。。2意識“開關”系統(tǒng)：覺醒程度第4頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五意識障礙的類型覺醒程度障礙：嗜睡，昏睡、淺昏迷。中昏迷、深昏迷意識內容障礙：意識模糊、譫妄（癡呆不包含在內）昏迷：

高級神經功能極度抑制的狀態(tài)，表現(xiàn)為意識障礙

(廣義、狹義)

第5頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五意識障礙常見分類

嗜睡:大部分時間陷入睡眠，但喚醒后定向力基本完整，回答問題基本正確，如不對答又陷入睡眠。喊的醒，回答問題正確

昏睡:較重的疼痛和語言刺激方可喚醒，模糊作答，旋即熟睡。喊的醒，回答問題不正確

第6頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五昏迷是一種睡眠樣狀態(tài)，患者對刺激無意識反應，不能被喚醒。第7頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五淺昏迷:喊不醒，疼痛刺激有反應，生命體征正常

深昏迷:刺激無反應，生命征不穩(wěn)定體，各種反射消失第8頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五意識障礙常見分類

意識朦朧:有的稱意識模糊,主要意識范圍縮小、以錯覺及陰性癥狀為主。譫妄:意識障礙嚴重，定向力和自制力均差，注意力渙散，思維內容改變，常有豐富幻覺、錯覺、妄想。第9頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五意識障礙常見分級Glasgow量表：8分為昏迷1睜眼反應：4自主、3遵命、2疼痛刺激、1無反應2語言：5正確、4定向不佳、3胡言亂語、2僅能發(fā)音，1無語言、無反應3遵命動作：6遵命動作、5疼痛刺激能定位、4肢體回縮、3雙上肢過度屈曲、2四肢過伸、1無動作。第10頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五特殊情況去皮質綜合征(植物狀態(tài))：患者無意識的睜眼，閉眼，光反射，角膜反射存在，對外界刺激無意識反應，無自發(fā)語言及自主動作，呈上肢屈曲，下肢伸直的去大腦強直姿勢，由于大腦皮質廣泛性損害(意識內容喪失);ARAS功能存在(醒狀)第11頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五特殊情況無動性緘默：患者對外界刺激無意識反應，四肢不能動，出現(xiàn)不典型去腦強直，肌肉松弛，無椎體征，覺醒周期保留或呈過度睡眠，伴自主神經功能紊亂。中腦與丘腦之間損害,導致ARAS功能部分損害,使大腦皮質興奮不足.意識內容喪失,覺醒程度下降

第12頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五二、意識障礙的病理生理學機制

第13頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五（一）解剖學基礎：

1。特異性上行投射系統(tǒng)

2。非特異性上行投射系統(tǒng)（網狀結構）

第14頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五第15頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五（二）大腦半球生化代謝異常：

缺氧：腦的重量只占全身2－3%，血流量約占20%。能量：葡萄糖

內環(huán)境：電解質、毒素、電生理

第16頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五三、昏迷的病因1.解剖方面：1.有偏癱體征；2.腦膜刺激征；3.顱內高壓體征。2.代謝方面：1.腦部病變是彌漫性；2.無顱內高壓3常有腦部以外疾病第17頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五四、昏迷的診療步驟第18頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五

—呼吸障礙（有無紫紺、呼吸道阻塞）是否需要——血壓、脈搏異常（有無休克）急救處理—外傷↓問診———家屬或接近者

↓——一般狀態(tài)的觀察臨床檢查

——神經系統(tǒng)檢查（局限性腦癥狀、腦膜刺激征）實驗室檢查(至此可初步明確昏迷是何科疾病所致）

治療第19頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五五、昏迷病人的問診1.一定要先做適當處理，確?；颊呱w征穩(wěn)定的前提下進行，也可以邊搶救邊問。2.昏迷發(fā)病過程和急緩，伴發(fā)癥狀和體征；昏迷為首發(fā)還是繼發(fā)，如為繼發(fā)，要著重了解昏迷前有何疾病；有無外傷、中毒；有無引起昏迷的疾病；對短暫昏迷要詢問癲癇病史，并與暈厥鑒別。第20頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五中毒：藥物、煤氣、酒精、有機磷農藥、吸毒外傷：腦震蕩、腦挫傷。要注意向前追溯：慢性硬膜下血腫突然發(fā)病：急性腦血管病、心肌梗塞。緩慢起病一般為全身疾病造成昏迷發(fā)熱先有發(fā)燒：腦膜炎、腦炎、腦膿腫、腦型瘧疾?；杳院蟀l(fā)熱蛛網膜下腔出血

第21頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五伴有抽搐：癲癇。偏癱：腦血管病、腦瘤。劇烈頭痛：蛛網膜下腔出血、腦出血、高血壓腦病、腦膜炎伴有：黃疸、紫紺、浮腫、尿多口渴、怕冷第22頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五昏迷病人的問診既往史第23頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五

1、外傷史

----外傷后有中間清醒期:

硬膜外血腫

—數(shù)日至數(shù)月后出現(xiàn):

硬膜下血腫第24頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五2、高血壓史高血壓腦病腦出血腦缺血：腦拴塞、腦血栓形成3、糖尿病史糖尿病性昏迷,

低血糖性昏迷：胰島素、降糖藥4、腎臟病史尿毒癥性昏迷低鹽綜合征（用利尿藥時）5、心臟病史心腦綜合征腦拴塞心源性腦缺氧綜合征第25頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五6、肝臟疾病史肝性腦病7、慢性肺部疾病史肺性腦病二氧化碳麻醉:

吸氧、使用鎮(zhèn)靜劑8、癌癥病史腦轉移（腦膜轉移）癌性神經病9、中耳、鼻感染史腦膜炎、腦炎、腦膿腫腎上腺功能不全危象10、內分泌病史甲亢危象嗜鉻細胞瘤垂體性昏迷第26頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五六、昏迷病人的體格檢查第27頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五生命體征不穩(wěn)！判斷昏迷病人有無偏癱！判斷昏迷病人有無腦膜刺激征！判斷昏迷病人有無腦干損害體征第28頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五

生命體征不穩(wěn)：體溫，脈搏、呼吸、血壓潮式過度嘆息樣共濟呼吸換氣抽泣樣失調性（大腦）（中、橋上）（橋下）（延腦）第29頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五鼓帆征：呼氣時癱瘓側面肌頰肌無力而鼓起較高(鼓帆征)落鞭征：檢查者將患者的肢體抬起,然后聽其自然下落,偏癱側較健側下落快,這種現(xiàn)象叫“落鞭征”。

仰臥時肢體外旋雙眼凝視病灶第30頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五對痛覺的反應癱肢肌張力及腱反射↑或↓病理征（+）癱側角膜、腹壁、提睪反射↓或消失第31頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五腦膜刺激征：頸項強直、克氏征、布

氏征腦膜刺激征：腦部感染、腦出血、腦疝第32頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五判斷昏迷病人有無

腦干損害體征第33頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五

眼球位置不正交叉性損害體征玩偶眼去大腦強直（四肢伸）霍納征眼心反射第34頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五在鑒別診斷中的意義其他神經定位體征第35頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五眼底：視盤水腫---顱內高壓滲出物---尿毒癥、糖尿病玻璃體出血---SAH瞳孔：不等大---腦疝、中腦損害縮小---腦干出血早期、中毒擴大---阿托品中毒、深昏迷第36頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五非神經系統(tǒng)體征1體溫：高：感染、中暑、中樞性高熱；低：休克、低血糖、甲減、安眠藥中毒2呼吸：節(jié)律、氣味

3血壓：高：中風、低：休克、心肌梗塞、安眠藥中毒4脈搏：慢：中風、甲減、快：甲亢5皮膚粘膜體征：黃、白、紫、干、濕、點第37頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五非神經系統(tǒng)體征6.頭部外傷體征：浣熊眼征，Battle、鼓膜血腫，外耳道出血、腦脊液瘺第38頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五七、昏迷的病因診斷第39頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五根據有無神經

定位體征對昏迷

病人進行鑒別診斷第40頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五（一）腦膜刺激征（+）

局限性腦癥狀（-）突然起病，以劇烈頭痛為前驅癥狀

蛛網膜下腔出血（腦動脈瘤或腦動靜脈瘺破裂）以發(fā)燒為前驅癥狀

腦膜炎，腦炎其他神經梅毒

第41頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五（二）腦膜刺激征（+）或（-）局限性腦癥狀（+）與外傷有關

腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫突然起病

腦出血、腦血栓形成、腦拴塞以發(fā)熱為前驅癥狀

腦膿腫、腦脊髓炎、血栓性靜脈炎緩慢起病，特征較少

腦瘤，慢性硬膜下血腫第42頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五（三）腦膜刺激征（-）

局限性腦癥狀（-）尿有異常

尿毒癥、糖尿病、急性卟啉病休克狀態(tài)

低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、大出血、中毒性菌痢有明確中毒原因

酒精、麻醉藥、安眠藥、一氧化碳、煤氣、蛇咬傷第43頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五具有黃疸肝性昏迷具有紫紺肺性腦病有高熱時重癥感染、中暑、甲亢危象體溫過低酒精中毒、甲低頭部外傷腦震蕩、腦外傷癲癇第44頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五原因不明時1.中毒2.內分泌疾病3.慢性硬膜下血腫4.腦腫瘤5.呼吸系統(tǒng)疾病第45頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五七、昏迷的鑒別診斷閉鎖綜合征：橋腦腹側損害(雙皮脊束與Ⅴ以下皮延束),除ⅠⅡⅧ外的一切感覺、除眼球垂直運動和睜眼外的一切運動功能喪失;ARAS完整(意識清醒)

第46頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五昏迷的鑒別診斷木僵：見于精神分裂癥等重型精神分裂病人，精神異常,不語、不動、不食。但多有違拗征，蠟樣屈曲，病史也有幫助鑒別。第47頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五昏迷的鑒別診斷癔癥：是精神因素所致，貌似昏迷，實則清楚。發(fā)病有精神刺激因素，無定位體征，生命體征正常，眼球游動，下診斷時要謹慎！第48頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五昏迷的鑒別診斷失語第49頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五昏迷的鑒別診斷抑郁癥：1.情緒的改變：患者最突出的癥是持久的情緒低落；2.認知改變：患者對日?；顒尤狈εd趣；3.意志與行為改變：患者意志活動減低，很難專心致志地工作；4.軀體癥狀：約80%的病例，以失眠、頭痛、身痛、頭昏、眼花、耳鳴等軀體癥狀為主向醫(yī)生求助。第50頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五昏迷的鑒別診斷發(fā)作性睡?。核穆?lián)征：睡眠發(fā)作、猝倒發(fā)作、睡眠幻覺、睡眠麻痹。既往史！第51頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五八、昏迷病人的

治療第52頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五（一）穩(wěn)定心血管功能：保持呼吸道暢通，檢查循環(huán)狀況（心跳、血壓、頸動脈搏動），必要時行心肺復蘇第53頁，共58頁，2022年，5月20日，0點29分，星期五（二）治療代謝紊亂維持酸堿平衡糾正