外科學(xué)-斷肢(指)再植、脊柱及骨盆骨折

斷肢（指）再植12完全離斷：無任何組織相連或雖有殘存的損傷組織相連，但在清創(chuàng)時必須切除。不完全離斷：肢體骨折或脫位，伴2/3以上軟組織離斷、主要血管離斷，不修復(fù)血管遠(yuǎn)端肢體將發(fā)生壞死。3斷指再植手術(shù)是指:在光學(xué)顯微鏡下把完全或不完全離斷的指體重新吻合，徹底清創(chuàng)作骨、肌腱及血管皮膚的整復(fù)術(shù)，加之術(shù)后各方面的綜合治療，使之成活并恢復(fù)其一定功能的高精細(xì)手術(shù)。4分類：1、切割性斷肢斷端齊、污染輕52、碾壓性斷肢組織損傷嚴(yán)重63、撕裂性斷肢血管神經(jīng)長段缺損7病理生理：肢體斷離后，血液循環(huán)雖然中斷，但組織并非立即死亡，因為斷肢（指）內(nèi)的各種組織還可利用保存的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)進行代謝。當(dāng)氧氣耗盡后，還可進行無氧酵解。8急救包括：止血、包扎、固定、保存、轉(zhuǎn)送。1、包扎止血：創(chuàng)面可用清潔敷料壓迫包扎，若有大血管出血可用止血帶止血。2、固定患肢93、保存斷肢保存方法：1冰壺、2冰箱（4oC）目的：減少熱缺血時間、減少污染、降低進一步損傷104、迅速運送：一般6到8小時為限。11治療：1徹底清創(chuàng)——成活的前提2重建骨連續(xù)性——支架作用3縫合肌腱——恢復(fù)功能4重建血循環(huán)——是成活的前提5縫合神經(jīng)6關(guān)閉創(chuàng)面7包扎固定12131415161718護理診斷：1、自我防護能力改變：與嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量失血、手術(shù)創(chuàng)傷以及機體其他部位的合并傷有關(guān)。2、焦慮/恐懼：與意外傷殘及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。3、有肢體不能成活、神經(jīng)功能不能恢復(fù)的危險：與斷肢損傷嚴(yán)重、肢體恢復(fù)血液供應(yīng)時間過長、創(chuàng)面感染和血管栓塞有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：感染、再植肢體壞死、腎衰竭等。5、知識缺乏。19術(shù)前護理1、維持生命體征平穩(wěn)。2、心理護理。術(shù)后護理1、抗凝解痙治療的護理：抬高患肢至心臟水平，適當(dāng)使用抗凝劑。202、嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)情況皮膚顏色：紅潤、蒼白—動脈危象（痙攣、栓塞）紅潤、紫紅—靜脈危象（靜脈受阻）皮膚溫度：與健側(cè)對比，<1～2度指腹張力21動脈危象：從顏色觀指體蒼白，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低4—5。C，指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。靜脈危象的表現(xiàn)：從顏色觀指體發(fā)紫，毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時手指毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。以上系動脈仍保持供血而靜脈回流障礙。223、術(shù)后并發(fā)癥的處理1）感染：嚴(yán)格消毒，嚴(yán)密觀察，使用抗生素。2）血管危象：對癥處理。3）腎衰：注意監(jiān)測，避免使用對腎臟有害的藥物，必要時透析。23功能鍛煉：1.早期：術(shù)后2道周內(nèi)注意預(yù)防感染，促進軟組織愈合。絕對臥床，患肢做超短波、紅外線理療。242、中期：術(shù)后4道6周后，重點是防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮和神經(jīng)、肌腱的黏連。指導(dǎo)病人做手指屈伸、握拳等動作。以主動活動為主。253、晚期：術(shù)后6周的康復(fù)重點是促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，主動被動地活動各個關(guān)節(jié)，局部可用電磁療、超短波理療等。26脊柱及骨盆骨折27骨盆骨折骨盆是一個完整的閉合骨環(huán)，是軀干與下肢的橋梁。28病因擠壓傷：由來自側(cè)方或前后方的壓力引起骨盆髂骨翼骨折。牽拉傷：由于附著于骨盆上的肌肉猛力的收縮，而造成撕脫骨片。直接暴力29臨床表現(xiàn)休克廣泛疼痛局部腫脹突起畸形，患側(cè)髂后上嵴較健側(cè)明顯突起?；紓?cè)肢體縮短骨盆擠壓試驗和分離試驗陽性30治療防止休克和內(nèi)臟損傷非手術(shù)治療：骨盆骨折時骨折塊無明顯移位，骨盆的完整性未被破壞只需臥硬板床休息3到4周。31手法復(fù)位骨盆牽引32并發(fā)癥腹膜后血腫骨盆主要為松質(zhì)骨，并有許多動脈與靜脈叢，血管豐富。尿道或膀胱損傷直腸損傷神經(jīng)損傷33護理嚴(yán)密監(jiān)測生命體征并發(fā)腹部損傷病人的護理1）重視病人的主訴2）嚴(yán)密觀察腹部情況3）做好造瘺口的護理34功能鍛煉1）臥床期間，在床上做上肢伸展運動，下肢等長收縮運動和踝關(guān)節(jié)的運動。2）1到2周后可進行半臥位及坐位練習(xí)。3）骨盆環(huán)完整的病人3到4周可下床緩慢行走，4周后可練習(xí)正常行走及下蹲，骨盆環(huán)完整性受損的病人，6到8周拔除牽引，扶拐行走12周后逐漸棄拐行走。35脊柱骨折和創(chuàng)傷性截癱脊髓震蕩：損傷平面以下的感覺、運動反射暫時消失大部分可恢復(fù)。脊髓損傷：1、脊髓受壓早期呈遲緩性癱瘓。2、脊髓實質(zhì)性破壞。神經(jīng)根損傷36臨床表現(xiàn)脊柱骨折后病人局部有疼痛、肌痙攣。脊髓損傷早期損傷平面以下的脊髓常伴休克和功能喪失，表現(xiàn)為肌肉松弛，感覺運動和反射皆消失稱松弛性截癱。晚期損傷平面以下的脊髓功能恢復(fù)，但失去大腦的控制稱痙攣性截癱。37治療復(fù)合傷處理：脊柱骨折往往伴有嚴(yán)重的復(fù)合傷，應(yīng)積極治療，搶救生命。腰、胸椎單純壓縮骨折，椎體壓縮不到1/3者，平臥硬板床。胸、腰椎粉碎性骨折、脫位，并伴有韌帶損傷，附件骨折者，可作切開復(fù)位行內(nèi)固定或脊柱融合術(shù)。38頸椎骨折或脫位1、椎體移位或擠壓較輕者，可做頜枕牽引復(fù)位，重量不超過3到5kg。2、有明顯擠壓、脫位或半脫位者，可做顱骨持續(xù)牽引。3、骨折、脫位并伴關(guān)節(jié)突交鎖者，行切開復(fù)位內(nèi)固定。39護理評估焦慮：與預(yù)后差，失去生活能力有關(guān)。清理呼吸道無效：與脊髓損傷有關(guān)。體溫調(diào)節(jié)無效：與頸髓損傷后下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染、關(guān)節(jié)僵直。有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床及感覺功能喪失有關(guān)。反射失調(diào)：與脊髓損傷后神經(jīng)反射有關(guān)。自我防護能力缺失：與脊髓損傷造成截癱有關(guān)。40護理心理護理：信心、穩(wěn)定情緒41保持呼吸道通暢：1、C1~4脊髓損傷者，氣管切開，呼吸機輔助呼吸。422、必要時用鼻導(dǎo)管吸痰。3、協(xié)助病人經(jīng)常改變體位。4、鼓勵病人咳嗽排痰。5、稀釋痰液：霧化吸入，每日兩次。43發(fā)熱護理1、加強對體溫動態(tài)變化的觀察。442、病房適當(dāng)通風(fēng)散熱，保持室溫25℃左右。3、鼓勵病人多飲水，遵醫(yī)囑給予靜脈補液。454、鼓勵病人使用冰袋降溫，酒精擦浴、頭部枕冰袋。465、高熱時可給與藥物降溫。6、保持床單和患者衣物的清潔、干燥。47預(yù)防脊髓損傷加重1、正確搬運和運送2、保持病人有效的顱骨牽引48皮膚清潔護理1、保持床單位清潔、干燥、平整。2、皮膚護理每日2次。3、協(xié)助病人每日翻身，每2小時一次。4、骨隆突部用海綿墊襯墊。49鼓勵病人進食高蛋白、高熱量、豐富維生素飲食