口腔頜面部損傷

精選文檔精選文檔口腔頜面部損傷口腔頜面部是人體的暴露部分，易受損傷。由于這個部位的解剖生理特點，是呼吸道和消化道開口所在，又是人體重要感官集中的區(qū)域，該部位的損傷不僅可引起機體組織器官不同程度的反應和功能障礙，而且常造成人體形貌的缺陷甚至損毀，產(chǎn)生嚴重的心理創(chuàng)傷。因此，口腔頜面部創(chuàng)傷的正確救治十分重要，其追求的效果不僅是挽救生命，而且要將傷員的功能和外形盡可能恢復到傷前的水平。這就是口腔頜面部創(chuàng)傷救治中功能與外形并重的基本原則。損傷的原因很多，平時多為交通事故傷和工傷，還有日常生活和社會生活中的意外損傷等，戰(zhàn)時則以火器傷為主。人體是統(tǒng)一整體，任何局部的損傷，均可引起程度不同的全身反應?？谇活M面部的多處傷、合并全身其他部位的多發(fā)傷以及不同致傷因素造成的復合傷使傷情變得復雜，在救治過程中必須作全面系統(tǒng)的檢查，分清輕重緩急，首先搶救生命，然后盡早進行?？凭戎?，以免延誤時機，造成不應有的后果?？谇活M面部創(chuàng)傷救治，除需了解和掌握損傷的共性和處理原則外，尚需掌握口腔頜面部損傷的特點以及救治原則和技能?？谇活M面部損傷的特點：．口腔頜面部血運豐富，組織再生修復和抗感染的能力很強。因此，傷后48小時或更長時間的創(chuàng)口，只要沒有明顯的化膿感染，在清創(chuàng)后，仍可做初期縫合。但是由于血運豐富，傷后一般出血較多，容易形成血腫，作為創(chuàng)傷反應的組織腫脹出現(xiàn)得早而明顯，在口底、咽旁、舌根等部位，可因血腫、水腫、組織移位、舌后墜、血凝塊、分泌物或異物等的阻塞而影響呼吸道通暢，甚至窒息，必須予以特別注意。．口腔頜面部腔、竇多，如鼻腔、口腔、鼻竇等，腔竇內(nèi)常存在一定數(shù)量的病原菌。創(chuàng)口常與這些竇腔相通，容易引起感染，故在清創(chuàng)時，應盡早關閉這些與腔竇相通的創(chuàng)口，以減少感染機會。．頜骨上有牙，頜骨骨折發(fā)生骨折段移位時，則引起咬合關系錯亂，導致咀嚼功能障礙。咬合關系錯亂是診斷頒骨骨折的重要依據(jù)之一。因此，在治療頜骨骨折時，應以恢復正常咬合關系為重要標準，而牙則常被用作固定頜骨骨折的基礎。另外，在高速撞擊傷中，被打折的牙或脫位的牙以及碎骨片可能成為“二次彈片”，增加周圍組織損傷和感染的機會。．口腔是消化道的入口，損傷后常妨礙正常進食，需選用正確的進食方法和食物，以維持傷員的營養(yǎng)。進食后應清洗口腔，注意保持傷口衛(wèi)生，預防傷口感染。．口腔頜面部又是呼吸道的上端，損傷時最容易發(fā)生機械性阻塞，故在搶救傷員時首先應注意保持呼吸道通暢，預防窒息和誤吸。．鼻部、唇部、舌、瞼部、眶部和頰部開放性損傷時，如處理不當，傷口愈合后常可發(fā)生不同程度的組織和器官的移位和變形以及瘢痕攣縮畸形。因此，在處理頜面部傷口時，盡量保留有可能存活的組織，進行精確對位縫合是非常重要的。．頜面部有腮腺、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)等組織。如腮腺受傷，可并發(fā)涎瘺；面神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)面癱；三叉神經(jīng)損傷，可在相關區(qū)域出現(xiàn)麻木。．頜面部緊鄰顱腦，嚴重的頜面部損傷常合并顱腦傷，如顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等；并發(fā)顱底骨折時，可發(fā)生腦脊液鼻漏和耳漏，在搶救時必須注意?？谇活M面部損傷的急救處理(一)解除窒息．原因可分為阻塞性窒息和吸入性窒息兩大類。阻塞性窒息：①異物阻塞：如血凝塊、骨碎片、牙碎片以及各類異物均可阻塞呼吸道而發(fā)生窒息。②組織移位：如下頜骨頦部粉碎性骨折或下頜體兩側(cè)同時骨折時，下頜骨體前份的骨折段受降頜肌群(頦舌肌、頦舌骨肌和下頜舌骨肌等 )的牽拉，舌整體向后下方移位，壓迫會厭而造成窒息。在上頜骨發(fā)生開放性橫斷骨折時，上頜骨因重力、撞擊力作用和軟腭肌牽拉等因素向后下方移位而堵塞咽腔，引起窒息。③氣道狹窄：口底、舌根和頸部在損傷后，這些部位內(nèi)形成的血腫、嚴重的組織反應性腫脹均可壓迫上呼吸道而發(fā)生窒息。在面部燒傷的傷員，還應注意可能吸人灼熱氣體而使氣管內(nèi)壁發(fā)生水腫，導致管腔狹窄引起窒息。④活瓣樣阻塞：受傷的黏膜瓣蓋住了咽門而引起的吸氣障礙。吸入性窒息：昏迷的傷員，直接把血液、唾液、嘔吐物或異物吸入氣管、支氣管甚至肺泡引起的窒息。．臨床表現(xiàn) 前驅(qū)癥狀是患者煩躁不安、出汗、鼻翼扇動、吸氣長于呼氣，或出現(xiàn)喉鳴；嚴重時出現(xiàn)發(fā)紺、三凹體征 （吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙深陷），呼吸急速而表淺；繼之出現(xiàn)脈弱、脈快、血壓下降、瞳孔散大。如不及時搶救，可致昏迷、呼吸心跳停止而死亡。．急救窒息是口腔頜面部傷后的一種危急并發(fā)癥，嚴重威脅傷員的生命。急救的關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。如已出現(xiàn)呼吸困難，更應分秒必爭，立即進行搶救。對因各種異物堵塞咽喉部窒息的患者，應立即用手指 （或裹以紗布 ）掏出，或用塑料管吸出堵塞物。同時改變體位，采用側(cè)臥或俯臥位，繼續(xù)清除分泌物，以解除窒息。對因舌后墜而引起的窒息，應迅速撬開牙列，用舌鉗或巾鉗把舌牽向口外。即使在窒息緩解后，還應在舌尖后2cm處用粗絲線或別針穿過全層舌組織，將舌牽出，并將牽拉線固定于繃帶或衣服上，同時托下頜角向前，保持頭偏向一側(cè)，或俯臥位，便于分泌物外流。上頜骨骨折及軟腭下墜時，可用夾板、木棍、筷子等，通過兩側(cè)上頜磨牙，將下墜的上頜骨托起，并固定在頭部的繃帶上。對口咽部腫脹，可安置不同型號的通氣管。如情況緊急，又無適當?shù)耐夤?，應立即?5號以上的粗針頭由環(huán)甲膜刺人氣管，以解除窒息，隨后行氣管切開術。如呼吸已停止，應立即作緊急氣管內(nèi)插管，或作緊急環(huán)甲膜切開術，進行搶救，待傷情平穩(wěn)后再改用常規(guī)氣管造口術。對于活瓣樣阻塞，應將下垂的黏膜瓣縫回原位，或剪掉，必要時應行氣管造口術。對吸人性窒息，應立即進行氣管造口術。迅速吸出氣管內(nèi)分泌物及其他異物，恢復呼吸道通暢。對這類患者，應注重防止肺部并發(fā)癥。（二）止血對于出血的急救，應根據(jù)損傷部位、出血的性質(zhì) （毛細血管滲血、靜脈出血、動脈破裂出血 ）和現(xiàn)場條件而采取相應的處置措施。1．指壓止血 在緊急情況下，可將出血部位主要動脈的近心端，用手指壓迫于附近的骨骼上，暫時止血，然后需用其他方法進一步止血。如在耳屏前，用手指壓迫顳淺動脈于顴弓根部，以減少頭頂及顳部區(qū)域的出血；在咬肌前緣壓迫面動脈于下頜骨上，以減少顏面部的出血；在胸鎖乳突肌前緣與舌骨大角交界處稍下方壓迫頸總動脈于第6頸椎橫突上，可減少頭頸部大出血等。但此舉有時可能引起心動過緩、心律失常，因而非緊急時一般不采用。．包扎止血 適用于頭皮、顏面等處的毛細血管和小動、靜脈的出血。先將移位的組織大致復位，在創(chuàng)口表面蓋上敷料，用繃帶加壓包扎。包扎的壓力要適當，避免因此增加骨折段移位，或影響呼吸道通暢。．填塞止血 有組織缺損和洞穿性創(chuàng)口者，可用紗布塊填塞，外面再用繃帶加壓包扎。但在頸部或口底創(chuàng)口內(nèi)，填塞時應注意保持呼吸道通暢，防止壓迫氣管發(fā)生窒息。對鼻道出血的患者，在明確無腦脊液漏時，可用油紗布填塞鼻道；效果不好時，可加用鼻后孔止血法。．結扎止血 在創(chuàng)口內(nèi)結扎出血的血管或在遠處結扎出血動脈的近心端，止血效果確切可靠。頜面部較嚴重的出血，如局部不易止血，可結扎頸外動脈。在緊急情況下可用血管鉗止血后，連同血管鉗一起包扎后送。．藥物止血 局部應用粉、膠、海綿、纖維等止血制劑或凝血酶，要使藥物與出血創(chuàng)面直接接觸，并用紗布加壓包扎。全身作用的化學止血藥如止血敏、對羧墓芐胺、安絡血等均可作為輔助用藥，以加速血液的凝固。（三）包扎包扎是急救過程中非常重要的一個步驟，包扎有壓迫止血、暫時性固定、保護創(chuàng)面、縮小創(chuàng)面、減少污染、減少唾液外流、止痛等作用。頜面部受傷后常用的包扎方法有三角巾風帽式包扎法、三角巾面具式包扎法、頭領繃帶十字形包扎法、四尾帶包扎法等。（四）運送運送傷員時應注意保持呼吸道通暢。對昏迷的傷員，應采用俯臥位，額部墊高，使口鼻懸空，以利于引流和防止舌后墜。一般傷員可采用側(cè)臥位，避免血凝塊及分泌物堆積在咽部。運送途中，應嚴密觀察全身和局部情況，防止發(fā)生窒息和休克等危重情況。（五）防治感染口腔頜面部損傷的創(chuàng)面常被污染，甚至嵌入砂石、碎布等異物以及自身軟硬組織碎片，有效而及時的防治感染至關重要。在有條件時，應盡早進行進行清創(chuàng)手術。在無清創(chuàng)條件時，應及時包扎傷口，以隔絕感染源。傷后應及早使用抗生素預防感染。在使用抗生素的同時，對少數(shù)傷員還可同時給予地塞米松，以防止過度腫脹。對有顱腦損傷的傷員，特別是有腦脊液漏出現(xiàn)時，可采用易透過血腦屏障、在腦組織中能達到有效濃度的藥物，如磺胺嘧啶、大劑量青霉素等。對創(chuàng)口污染泥土的傷員，應及時注射破傷風抗毒素。牙和牙槽骨損傷 牙和牙槽骨損傷，在頜面部損傷中較為常見，尤其是上下頜前牙位于牙弓前部，損傷機會更多。牙挫傷由于直接或間接外力撞擊所致，其主要特點是牙周膜和牙髓受損而產(chǎn)生充血、水腫。臨床表現(xiàn)為受傷牙松動、疼痛、伸長，有牙周膜炎甚至牙髓炎的表現(xiàn)。若牙齦同時受傷，則可伴發(fā)出血，局部腫脹。治療：對牙周膜損傷的牙，應做簡單結扎固定。如牙髓受損，應做牙髓或根管治療。牙脫位在較大暴力的撞擊下，可使牙部分或完全脫位，由于牙周膜撕裂，甚至從根尖孔進入牙髓的神經(jīng)血管束也撕裂，臨床上出現(xiàn)牙松動、傾斜、伸長和疼痛，妨礙咀嚼。牙完全脫位，則牙脫離牙槽窩，或僅為軟組織連接，常同時伴有牙齦撕傷和牙槽骨骨折。治療：如部分脫位，應使牙恢復到正常位置，并結扎固定 3周左右。如牙完全脫位時間不長，應盡快按牙再植程序，嚴格消毒，將脫位牙植入原位，并與鄰牙一起結扎固定 3周左右。一般應降低咬合。牙折牙折可分為冠折、根折及冠根聯(lián)合折。根據(jù)不同的牙折，處理方法也有差異。．冠折牙冠輕微折缺而無刺激癥狀，可不作特殊處理。如折緣尖銳，應磨至圓鈍。如牙髓有明顯的刺激癥狀，并影響形態(tài)和功能，應視其情況，作牙冠修復。如冠折已穿通牙髓，應盡早進行牙髓或根管治療，再進行牙冠修復。．根折近牙頸部的根折，應盡快進行根管治療后，行樁冠修復；根中部的折斷，應拔除；根尖 1／3折斷、牙松動，應及時結扎固定，并作根管治療。．冠根聯(lián)合牙折冠根聯(lián)合斜折牙，如有條件，可行牙髓或根管治療后用金屬牙冠恢復功能。．乳牙損傷 對乳牙損傷的處理有其特殊性。乳牙的保留對恒牙萌出和頜面部的發(fā)育意義重大，因此，應視具體情況盡量設法保留受傷的乳牙。對于4歲以上的患兒，應作缺隙保持器，以防止鄰牙向近中移動致恒牙萌出障礙或錯位。頜骨骨折上頜骨骨折（一）臨床分類LeFort曾根據(jù)骨折的好發(fā)部位將上頜骨骨折分為I、n、田型。1.LeFortI型骨折2 .LeFortH型骨折3.LeFortm型骨折（二）臨床表現(xiàn)與診斷.骨折段移位和咬合錯亂上頜骨骨折段的移位主要是受暴力的大小和方向以及上頜骨本身重量的影響，無論上頜骨為何型骨折，常同時伴有翼突骨折。由于翼內(nèi)肌的牽引，使上頜骨的后份向下移位，而出現(xiàn)后牙早接觸，前牙開 。軟腭也隨之移位接近舌根，使口咽腔縮小時，還可影響吞咽和呼吸。觸診時，上頜骨可出現(xiàn)異常動度。暴力來自側(cè)方或擠壓時，可發(fā)生上頜骨向內(nèi)上方或外上方的嵌頓性錯位，局部塌陷，咬合錯亂。這種錯位觸診時動度可不明顯。在高位顱面分離的傷員，可見顏面中段明顯增長，同時由于眶底下陷，還可出現(xiàn)復視。.眶區(qū)淤血由于眼瞼周圍組織疏松，上頜骨骨折時眶周容易水腫，皮下淤血、青紫，呈藍色眼圈，稱眼鏡征。球結膜下也可出現(xiàn)瘀斑。如發(fā)現(xiàn)鼻腔及外耳道出血，含淡紅色血水，應考慮發(fā)生腦脊液鼻漏或耳漏，是篩板骨折或合并顱前窩或顱中窩骨折的體征。.影像學檢查除上述臨床表現(xiàn)外，在條件允許的情況下，應拍攝鼻須位或頭顱后前位x線片，必要時再拍攝顱側(cè)位片和CT片，以明確骨折的類型及骨折段移位情況，同時了解有無鄰近骨骼的損傷。注意對合并有嚴重顱腦損傷的傷員，盡快請顱腦外科會診，切忌過多搬動而使傷情加重，待病情平穩(wěn)后再作頜面部進一步檢查。下頜骨骨折（一）下頜骨骨折好發(fā)部位，也是下頜骨的解剖薄弱部位1．正中聯(lián)合 2．頦孔區(qū) 3．下頜角4．髁突頸部（二）臨床表現(xiàn)與診斷．骨折段移位下頜骨上有強大的咀嚼肌群附著，如咬肌、翼內(nèi)肌、翼外肌、顳肌、下頜舌骨肌、頦舌骨肌、二腹肌等。這些肌擔負著上提和下降下頜的運動，即開閉口功能。下頜骨骨折后，肌的牽拉是骨折段移位的主要因素。頦部正中骨折：骨折線可為單一的，也可為多骨折線和粉碎性骨折。單發(fā)的正中骨折，由于骨折線兩側(cè)的牽引力量基本相等，常無明顯錯位；如為雙骨折線，正中骨折段由于頦舌肌和頦舌骨肌的牽引，骨折片可向下后移位；如為粉碎性骨折，或有骨質(zhì)缺損，兩側(cè)骨折段由于下頜舌骨肌的牽拉而向中線移位。注意后兩種骨折都可使舌后墜而引起呼吸困難，甚至有窒息的危險。頦孔區(qū)骨折：單側(cè)頦孔區(qū)骨折，骨折線多為垂直，將下頜骨分成長短不同的2個骨折段，短骨折片上附著有一側(cè)的全部升頜?。ㄒЪ　⒁韮?nèi)肌、顳肌 ），主要牽拉力使短骨折段向上、向內(nèi)移位。長骨折段與健側(cè)下頜骨保持連續(xù)，有雙側(cè)降頜肌群的牽拉，向下、向后移位并稍偏向患側(cè)，同時又以健側(cè)關節(jié)為支點，骨稍向內(nèi)旋而使前牙出現(xiàn)開。(3)下頜角部骨折：下頜角部骨折后也將下頜骨分為長骨折段和短骨折段。如骨折線位于咬肌和翼內(nèi)肌附著之內(nèi)，骨折片可不發(fā)生移位；若骨折線在這些肌附著之前，則短骨折段骨向上移位，長骨折段因降頜肌群的牽拉，向下、后移位，與須孔區(qū)骨折的情況相似。(4)牌突骨折：踝突骨折在下頜骨骨折中所占比例較高。一側(cè)牌突骨折時，耳前區(qū)有明顯的疼痛，局部腫脹、壓痛。以手指伸入外耳道或在踝突部觸診，如張口時牌突運動消失，可能有骨折段移位。低位骨折時，由于翼外肌的牽拉，牌突向前內(nèi)移位；嚴重者，牌突可從關節(jié)窩內(nèi)脫位，向上進入顱中窩。雙側(cè)低位骨折時， 2個踝突均被翼外肌拉向前內(nèi)方，雙側(cè)下頜支被拉向上方，可出現(xiàn)后牙早接觸，前牙開。.出血和血腫由于牙齦緊緊附著于牙梢骨上，其彈性和移動性差。因此，絕大多數(shù)的下頜骨骨折都會撕裂牙齦和附近的黏膜，成為開放性骨折，常累及牙梢骨，引起局部出血和腫脹，同時尚可撕斷下牙梢動、靜脈，血液流向疏松的口底組織，形成血腫，嚴重者可使舌上抬，并使舌后墜，發(fā)生呼吸道梗阻。下牙梢神經(jīng)也可斷裂或受壓，致使患側(cè)下唇麻木。.功能障礙咬合紊亂、張口受限、局部出血、血腫、水腫、疼痛等，致使咀嚼、呼吸、吞咽、語言等功能障礙。嚴重的須部粉碎性骨折，可發(fā)生呼吸窘迫和呼吸道梗阻，必須引起足夠的重視。．骨折段的異?；顒咏^大多數(shù)傷員可出現(xiàn)骨折段的異?；顒樱谏贁?shù)傷員在無明顯移位時，可尤明顯活動。可用雙手握住可疑骨折處兩側(cè)骨折段，輕輕向相反方向用力，可感覺到骨擦音和骨折段活動。．影像學檢查常拍攝下頜骨側(cè)位片、后前位片和全景片。髁突骨折的傷員應加拍顳下頜關節(jié)片，必要時拍攝顳下頜關節(jié)斷層片和CT片，從而明確骨折類型、范圍和性質(zhì)以及有無鄰近骨骼的損傷。下頜骨骨折，診斷并不困難，但應注意骨折后的—些并發(fā)癥，如髁突區(qū)受到嚴重創(chuàng)傷，可同時伴有顳骨骨板的損傷，致使此區(qū)腫脹明顯，外耳道流血；如合并顱中窩骨折時，可出現(xiàn)腦脊液耳漏，應注意鑒別。頜骨骨折的治療原則必須密切注意有無全身其他部位合并癥的發(fā)生，—定要在全身情況穩(wěn)定后，再進行局部處理。盡早進行復位和固定，以恢復正常咬合關系為第一標準，兼顧面形的對稱和勻稱。同時使用防止感染、鎮(zhèn)痛、合理營養(yǎng)、增強全身抵抗力等方法，為骨創(chuàng)的愈合創(chuàng)造良好條件。頜骨骨折的治療方法（一）頜骨骨折的復位固定頜骨骨折的正確復位是固定的前提。上頜骨血供豐富，骨創(chuàng)愈合快，骨折的復位固定應爭取在 2周內(nèi)進行，下頜骨應爭取在 3周內(nèi)復位固定。否則易發(fā)生錯位愈合，影響療效。1．復位和外固定（1）牙間結扎固定法：此法操作簡便，特別適用于傷情較重同時伴有骨折嚴重出血的傷員，復位后可達止血效果，減輕骨斷端的異常活動和疼痛，避免血腫形成。方法是將骨折線兩端的l對或2對牙分別用鋼絲拴結在牙頸部，然后用手法將骨折處復位，再將骨折線前后的鋼絲末端分別拴結在一起。也可以利用牙間的結扎鋼絲作頜間固定，方法是選擇上下頜相對的幾組單個牙分別結扎復位后，再將上下相對牙的結扎絲扭結在一起，必要時也可交叉結扎固定。單頜牙弓夾板固定法：利用骨折段上的牙與頜骨上其余的穩(wěn)固牙，借金屬弓杠或夾板將復位后的骨折段固定在正常的解剖位置上。此法最適用于牙折和牙槽突骨折，有時適用于移位不明顯的下頜骨線性骨折和簡單的上頜骨下份的非橫向骨折。頜間固定法：頜間固定是以未受傷的頜骨作為參照以固定頜骨骨折，使咬合關系恢復正常，也是目前國內(nèi)最常采用的頜骨骨折外固定方法之一。本法適應證較廣，既適用于單純下頜骨骨折、單純上頜骨骨折，也適用于上下頜骨聯(lián)合骨折和骨折段成角小于30度的髁突頸部骨折。固定時間上頜骨一般為 3— 4周，下頜骨為6-8周。（臨床上上頜一般固定 2-3周，下頜骨 3-4