人工關(guān)節(jié)置換風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案

第第頁(yè)共7頁(yè)人工關(guān)節(jié)置換風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案篇一：人工全髖關(guān)節(jié)置換應(yīng)急預(yù)案人工全髖置換術(shù)的并發(fā)癥及其處理術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥1、術(shù)中骨折術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨有骨折發(fā)生，應(yīng)當(dāng)立即選用更長(zhǎng)的假體，遠(yuǎn)端起碼超過(guò)骨缺損區(qū)相當(dāng)于1.5倍股骨干直徑的距離。發(fā)生假體從股骨穿出或股骨骨折后，應(yīng)延長(zhǎng)病人術(shù)后免負(fù)重時(shí)間，無(wú)意外情況一般都可以愈合。2、神經(jīng)血管損傷神經(jīng)損傷對(duì)醫(yī)生和病人來(lái)說(shuō)都是災(zāi)難性的并發(fā)癥。人工全髖置換術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)病率在1.6至3.7之間。先天性髖脫位或髖臼發(fā)育不良患者術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)病率上升至5.2，翻修為3.2。常見(jiàn)的致病原因有：直接損傷，肢體延長(zhǎng)后過(guò)度牽拉，神經(jīng)缺血，神經(jīng)鞘膜出血，大粗隆鋼絲或縫線造成嵌頓，鋼絲移位或假體脫位等都會(huì)造成神經(jīng)的損傷。一般的神經(jīng)損傷只有在病人蘇醒后才能發(fā)現(xiàn)。血管損傷的發(fā)病率為0.2至0.3。股動(dòng)脈和股神經(jīng)會(huì)發(fā)生損傷，閉孔神經(jīng)和動(dòng)脈在醫(yī)生處理圓韌帶和臼底橫韌帶時(shí)也會(huì)發(fā)生損傷。術(shù)前可做髂總動(dòng)脈或髂淺動(dòng)靜脈造影，防止髖臼假體凸入骨盆后引起血管損傷。為防止髖臼螺釘進(jìn)入盆腔，損傷血管，解剖上在髖臼中心后、上方為安全區(qū)，這個(gè)位置是安放螺釘?shù)淖罴盐恢谩Ｈ斯りP(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥：1、感染人工全髖關(guān)節(jié)的感染率高達(dá)11，但是隨著對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)的提高和預(yù)防技術(shù)的發(fā)展，感染的發(fā)病率大大降低了。深部的感染與病人的某些術(shù)前合并癥有關(guān)，易于誘發(fā)感染的高風(fēng)險(xiǎn)疾病有:類(lèi)風(fēng)濕（1.2）、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎（5.5）、糖尿?。?.6）、以及男性尿路感染（0.2）預(yù)防感染必須從識(shí)別病原菌開(kāi)始。金葡（凝血酶陽(yáng)性）是最常見(jiàn)的急性感染的致病菌；表葡和白葡是晚期感染的主要致病菌。感染的預(yù)防措施應(yīng)當(dāng)根據(jù)致病菌來(lái)制定。切開(kāi)皮膚之后，也就是葡萄球菌有可能接觸機(jī)體之時(shí)。因此必須在切開(kāi)皮膚時(shí)，使預(yù)防性抗生素的組織濃度達(dá)到最高，這樣要求術(shù)前半小時(shí)靜脈輸入抗菌素。一般來(lái)說(shuō)，常用二代頭孢作為預(yù)防性抗生素。術(shù)后7-14的病人會(huì)出現(xiàn)尿路感染。人工關(guān)節(jié)數(shù)年后晚期血行感染可能與牙科、婦產(chǎn)科、泌尿系統(tǒng)和胃腸系統(tǒng)的手術(shù)有關(guān)。因此，對(duì)于全髖術(shù)后病人，這些手術(shù)術(shù)后都應(yīng)當(dāng)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后感染的臨床表現(xiàn)可能十分明顯，也可能不易察覺(jué)。無(wú)法解釋的術(shù)后疼痛和假體松動(dòng)，要懷疑有感染的可能。感染的診斷要結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)和化驗(yàn)室三方面的結(jié)果綜合分析。感染可以分為3種類(lèi)型：急性感染、延遲感染和晚期感染。急性術(shù)后感染的典型癥狀有：傷口紅腫、滲液、疼痛、發(fā)熱和白細(xì)胞增高。而延遲感染，這些癥狀可以明顯，也可以不明顯。典型的表現(xiàn)為竇道形成，發(fā)熱和白細(xì)胞增高。休息時(shí)疼痛應(yīng)提示醫(yī)生有深部感染的可能。影像學(xué)上對(duì)感染的提示包括，骨髓腔邊界不規(guī)則或有缺損，并伴有花邊樣新骨形成。ESR加快，C反應(yīng)蛋白的升高均與術(shù)后感染有關(guān)。核素檢查有助于區(qū)分感染性松動(dòng)和無(wú)菌性松動(dòng)?？紤]感染時(shí)還應(yīng)當(dāng)作組織活檢。抽吸活檢是確定人工關(guān)節(jié)術(shù)后有無(wú)感染的最后一步。但活檢組織培養(yǎng)陰性，并不能說(shuō)明感染不存在。感染的治療取決于對(duì)病原菌的識(shí)別、病原菌的藥物敏感性，宿主的抵抗力和假體的穩(wěn)定性。淺表感染應(yīng)當(dāng)盡早充分引流；對(duì)于深部感染，早期治療方案的制定應(yīng)當(dāng)考慮假體的牢固程度和細(xì)菌的敏感性。如果試圖保留假體，置管灌洗是必要的。感染遷延6個(gè)月以上，一般需要取出假體。徹底清創(chuàng)之后可以行1期或2期翻修術(shù)。能否進(jìn)行翻修，必須綜合考慮病人的年齡、身體條件、細(xì)菌的藥物敏感性、以及有無(wú)活動(dòng)性感染等諸多因素。在很多病例中，單純假體取出，髖關(guān)節(jié)曠置也是可供選擇的方法之一。曠置術(shù)后，病人往往無(wú)痛，使用拐杖和把鞋墊高后仍能行走。髖關(guān)節(jié)融合術(shù)常常由于髖關(guān)節(jié)周?chē)橇康南陆刀兊帽容^困難。2、深靜脈血栓與肺栓塞血栓是人工全髖關(guān)置換術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，深靜脈血栓（DVT）的發(fā)病率從8至70不等。如不做任何處理，其中的1-2的病人將死于肺栓塞。DVT的發(fā)生率在術(shù)后第4天最高。血栓的臨床表現(xiàn)可以明顯，也可能很輕微。典型的肺栓塞表現(xiàn)包括氣短、胸痛、神志改變，但這些癥狀并不總是出現(xiàn)。其他癥狀還有：腓腸肌無(wú)力（Homan's征），低熱，疲乏，心動(dòng)過(guò)速，大汗等。對(duì)可疑肺栓塞的病人應(yīng)立即給予吸氧治療。胸片，通氣功能檢查能夠發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的肺栓塞。心電圖將有助于鑒別引發(fā)這些癥狀的原因是心源性的，還是肺栓塞引起的。診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”是肺血管造影。為了防止致命的肺栓塞的發(fā)生，應(yīng)立即予以抗凝治療。除了吸氧外，還要糾正病人血液動(dòng)力學(xué)的異常。如果病人不能耐受抗凝劑，或抗凝劑無(wú)效，可以選用靜脈栓子過(guò)濾網(wǎng)。如果使用得當(dāng)，過(guò)濾網(wǎng)將是安全的、有效而又簡(jiǎn)單的方法。靜脈栓子過(guò)濾網(wǎng)適用于：有形成血栓高風(fēng)險(xiǎn)的病人（可作為術(shù)前預(yù)防）；有血栓史并不能耐受治療量抗凝劑的病人；和使用抗凝劑后出現(xiàn)并發(fā)癥的病人。術(shù)后使用治療量抗凝劑極易誘發(fā)出血。術(shù)后連續(xù)6天使用靜脈肝素的患者，有45出現(xiàn)出血并發(fā)癥。因而抗凝劑傾向于僅使用預(yù)防量。降低術(shù)后血栓的發(fā)生率，防止肺栓塞形成有很多藥物和方法：香豆素、低分子肝素，未分餾肝素，低分子右旋糖苷，雙氫麥角胺，保泰松，阿斯匹林，苯磺唑酮和羥基氯喹等都可以作為預(yù)防性抗凝劑。足底靜脈泵和術(shù)后早期活動(dòng)也常被應(yīng)用于術(shù)后血栓的預(yù)防。診斷的方法同樣多種多樣。多普勒超聲，靜脈造影，阻抗容積描記法，肺掃描，和放射性碘纖維蛋白原掃描都已用于術(shù)前術(shù)后探查血栓。血栓治療和診斷的多樣性恰恰說(shuō)明了這一問(wèn)題的復(fù)雜性和頑固性。3、脫位人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后總的脫位率約為3。術(shù)后肢體的短縮和旋轉(zhuǎn)提示有脫位的可能。脫位的治療方法是由脫位的成因決定的。許多病人自身的因素容易引發(fā)脫位：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)有問(wèn)題的病人，往往伴有肌肉力弱和本體感覺(jué)的缺陷；神志不清的病人，合作性差；以往做過(guò)多次手術(shù)的病人，由于軟組織瘢痕化都會(huì)成倍地增加脫位的發(fā)生率。大粗隆不愈合時(shí)，外展肌縮短，軟組織松弛，也會(huì)影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。很多脫位是由于手術(shù)操作失誤造成的，如假體位置不良和假體撞擊。髖臼前傾超過(guò)25度和股骨柄前傾角過(guò)大將引起髖關(guān)節(jié)前脫位；髖臼后傾，外翻角大于60度，或股骨柄前傾角過(guò)小將引起髖關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位，并可能引起反復(fù)性脫位。CT可以輔助發(fā)現(xiàn)假體位置的異常。任何形式的撞擊，如股骨近端撞擊骨盆、臼杯或骨水泥，都應(yīng)當(dāng)在手術(shù)中加以檢查和糾正。骨贅和多余的骨水泥都可能成為支點(diǎn)，使股骨頭從臼杯中杠出，應(yīng)當(dāng)予以去除。大粗隆撞擊骨盆可以通過(guò)大粗隆截骨下移加以解決。下方凹陷型臼杯和大頭頸比假體的使用，減少了臼與股骨頸的撞擊。術(shù)后限制患髖活動(dòng)度是預(yù)防脫位的必要措施，應(yīng)一直堅(jiān)持到假關(guān)節(jié)囊形成（6周以上）。急性外傷性脫位應(yīng)在復(fù)位后限制活動(dòng)數(shù)周。但反復(fù)脫位并伴疼痛的患者，最終需要翻修術(shù)來(lái)糾正。蹺小二郎腿有導(dǎo)致髖假體松動(dòng)可能；蹺“大二郎腿”有可能引起假體松動(dòng)、骨折。4、異位骨化降低THA術(shù)后異位骨化發(fā)生率的方法很多。放療就是其中之一，消炎痛、布洛芬和雙磷酸鹽可以作為預(yù)防性藥物。異位骨化雖然在術(shù)后經(jīng)常發(fā)生，但一般無(wú)痛，很少需要手術(shù)清除，也并不十分影響髖關(guān)節(jié)的功能。5、全髖置換術(shù)后假體的磨損隨著全髖置換術(shù)的不斷發(fā)展，眾多并發(fā)癥的發(fā)生率都在不斷下降。在這種情況下，人工假體磨損所引發(fā)的并發(fā)癥就越來(lái)越凸顯出來(lái)。當(dāng)兩個(gè)相對(duì)應(yīng)的接觸面之間存在著相對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生磨損和碎屑。磨損所引起的不良后果，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不像聚乙烯內(nèi)襯變薄，限制了人工關(guān)節(jié)的功能這樣簡(jiǎn)單。它所產(chǎn)生的碎屑會(huì)激活巨嗜細(xì)胞的吞噬作用，并促使其釋放大量的細(xì)胞因子，造成假體周?chē)墓俏?、骨溶解。進(jìn)行性的假體周?chē)橇縼G失，是導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)的失敗和再次手術(shù)的主要原因。要了解磨損的影響，就必須了解磨損的機(jī)制和磨損的基本形式。磨損包括粘附（adhesion）、磨擦（abrasion）、疲勞fatigue）m種機(jī)制。粘附是指兩個(gè)接觸面在應(yīng)力作用下會(huì)結(jié)合在一起，當(dāng)兩個(gè)接觸面之間相對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)，往往較弱一側(cè)接觸面上的物質(zhì)被帶走；磨擦是指較硬的接觸面在較軟的接觸面上切割、劃蹭，致使物質(zhì)被從較軟的接觸面上帶走；疲勞是指作用在接觸面上的應(yīng)力超過(guò)了材料的承受限度，在反復(fù)作用一定次數(shù)之后，物質(zhì)從接觸面上剝落下來(lái)。一種磨損形式中可以包含多種磨損機(jī)制。各個(gè)假體之間的磨損形式可以有所不同，一個(gè)假體在不同的時(shí)期也可以經(jīng)歷不同的磨損形式。一般說(shuō)來(lái)，如能正常使用，有90的病人可使用十年以上。愈年輕，活動(dòng)力愈強(qiáng)或體重愈重的病患，人工關(guān)節(jié)較易磨損松動(dòng)，所以除非特殊情況，醫(yī)師會(huì)盡量等病人年齡大一些再施行關(guān)節(jié)置換。同時(shí)也希望病人維持理想體重，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以減少人工關(guān)節(jié)磨損及日后重新置換的機(jī)會(huì)。篇二：全髖關(guān)節(jié)置換應(yīng)急預(yù)案人工關(guān)節(jié)置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急與案一、深靜脈血栓形成和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急與案人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的一個(gè)最主要并發(fā)癥是深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。從事關(guān)節(jié)置換的骨科醫(yī)師不能忽視這些的并發(fā)癥的預(yù)防和治療。發(fā)生率及危險(xiǎn)因素人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后如果沒(méi)有相應(yīng)藥物或物理手段的預(yù)防措施，DVT的總體發(fā)生率將達(dá)到40?88,無(wú)癥狀PE的發(fā)生危險(xiǎn)高達(dá)10?20，有癥狀PE的發(fā)生危險(xiǎn)為0.5?3,致死率達(dá)到2；腘靜脈水平以上的近端靜脈血栓發(fā)生率為3?20，而小腿血栓發(fā)生率為40?60，前者比后者發(fā)生PE的危險(xiǎn)性明顯增高。而在沒(méi)有相應(yīng)預(yù)防手段的情況下，人工髖關(guān)節(jié)置換（THA）術(shù)后DVT的發(fā)生率為40?70，致命性肺栓塞發(fā)生率為2髖部手術(shù)血栓形成的發(fā)生危險(xiǎn)是腹部和胸部手術(shù)5倍以上。與DVT形成相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：年齡大于40歲，女性，肥胖，既往有靜脈手術(shù)史或靜脈曲張，既往有骨科手術(shù)史，吸煙，高血壓，糖尿病以及冠狀動(dòng)脈疾病，充血性心力衰竭和慢性下肢腫脹，術(shù)后制動(dòng)，使用口服避孕藥和血液丟失過(guò)多或輸血過(guò)多，惡性腫瘤患者。血管栓塞可能發(fā)生在盆腔、大腿或者小腿靜脈，大多數(shù)DVT發(fā)生在小腿，以后向大腿延伸，但是在盆腔靜脈和股深靜脈中也可單獨(dú)形成血栓。80?90血栓形成是在手術(shù)側(cè)，單純小腿DVT并不致于形成PE,但是30小腿靜脈血栓可以向近端延伸。DVT與PE的發(fā)生和手術(shù)時(shí)間的關(guān)系尚存在不一致報(bào)道。但多項(xiàng)研究表明，對(duì)于DVT和PE的預(yù)防性治療應(yīng)該堅(jiān)持到出院以后。術(shù)后早期馬上使用肝素抗凝，并發(fā)癥發(fā)生率為45。6?23的患者小腿血栓可能向近端延伸，常規(guī)進(jìn)行下肢靜脈多普勒超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀血栓形成，包括向近端延伸的小腿血栓，只有對(duì)存在近端下肢靜脈血栓的患者才全程使用抗凝劑進(jìn)行治療。診斷DVT的臨床表現(xiàn)包括大腿和小腿處疼痛和壓痛，Homans征陽(yáng)性，單側(cè)下肢腫脹或者紅斑形成，低熱和脈速。關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要每天對(duì)患者進(jìn)行以上癥狀和體征檢查，PE的臨床診斷基于不明原因胸痛，可以進(jìn)行心電圖和胸片檢查、動(dòng)脈血?dú)饧澳治觯―-二聚體）來(lái)評(píng)估。大多數(shù)PE沒(méi)有相關(guān)臨床癥狀，因此無(wú)論對(duì)于DVT還是PE,都需要輔助性影像學(xué)檢查來(lái)進(jìn)行明確診斷。下肢靜脈造影仍然是檢測(cè)DVT形成的“金標(biāo)準(zhǔn)”，TKA術(shù)后采用多普勒進(jìn)行下肢靜脈血栓篩查具有很高的敏感性，但是對(duì)于小腿靜脈和盆腔靜脈血栓形成的診斷幫助不大。同靜脈造影相比較，下肢靜脈超聲的敏感性為79，特異性為98，準(zhǔn)確性為97。但是Muedock等發(fā)現(xiàn)，多普勒敏感性?xún)H為40,所以并非所有中心都能達(dá)到優(yōu)良的檢測(cè)率。因此，多普勒超聲檢查可以作為良好的篩選檢測(cè)手段，因?yàn)槠渚哂泻艿偷闹職埪剩?花費(fèi)低，但是準(zhǔn)確性主要依賴(lài)于操作者的經(jīng)驗(yàn)。此外，放射性核素顯像、增強(qiáng)CT掃描、超聲心動(dòng)圖檢查也具有各自不同的診斷價(jià)值。防治手段由于DVT形成隱匿，常常在血栓脫落后隨血流堵塞肺動(dòng)脈而發(fā)生PE,因此PE的防范措施主要是預(yù)防DVT的形成：（1）基本方法：手術(shù)操作要求好而快，如動(dòng)作輕巧，準(zhǔn)確；避免靜脈內(nèi)膜損傷；規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用；安裝假體一次成功；不宜多關(guān)節(jié)I期完成；術(shù)中術(shù)后注意心肺功能監(jiān)護(hù)并及時(shí)補(bǔ)液，避免脫水增加血粘度；術(shù)后抬高患肢，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)足