急性肺栓塞的急診診治策略演示文稿

急性肺栓塞的急診診治策略演示文稿第一頁，共六十四頁。（優(yōu)選）急性肺栓塞的急診診治策略第二頁，共六十四頁。第三頁，共六十四頁。女性，41歲，發(fā)作性胸悶、氣促、下肢浮腫1月，有乳腺癌手術史1年病例二第四頁，共六十四頁。女性，71歲，胸悶、胸痛、心悸3天，暈厥1次于入院10天前有過腹腔鏡膽囊切除術病例三第五頁，共六十四頁。女性，33歲，因妊娠2月，胸痛、呼吸困難1天于急診病例四第六頁，共六十四頁。病例五女性，48歲，胸悶、呼吸困難4天第七頁，共六十四頁。病史簡介活動后胸悶、心悸、呼吸困難3天，于2014年7月29日入院7月25日因活動后胸悶、心悸、呼吸困難來我院心內科門診就診，心電圖示“竇性心動過速”，給予“美托絡爾”控制心室率回家

7月29日上述癥狀加重來我院急診內科，且伴頭暈、頭痛。心電圖示“竇性心動過速、不完全右束支傳導阻滯”。給予“甘露醇、七葉皂甙”等治療上午9點25分在輸液室輸液時，出現口唇紫紺，神志不清，血壓測不出，立即送搶救室，無自主呼吸、心音消失，大動脈搏動未捫及，血壓0，雙側瞳孔散大固定、對光反射消失，心電監(jiān)護提示：心律呈一直線第八頁，共六十四頁。立即予以胸外心臟按壓，氣管插管機械通氣，腎上腺素反復靜脈注射，多巴胺升壓，期間反復出現心跳停止，給予臨時心臟起搏器植入，于10點和家屬談話，考慮急性大面積肺栓塞可能，需緊急溶栓，D-二聚體45.5mg/L.床旁B超提示右房室明顯擴大家屬簽字同意后予以rt-PA50mg靜脈滴入2小時，血壓回升，心跳穩(wěn)定，逐漸出現自主呼吸，瞳孔縮小，光反射存在，意識轉清于下午3點收入急診重癥病房第九頁，共六十四頁。搶救過程中輔助檢查：心電圖：房早，不完全性右束支傳導阻滯演變?yōu)橥耆杂沂鲗ё铚用}血氣：PH7.28，PCO218mmHg，PO251mmHg，BE-18.2mmol/l，SaO280%BNP10100ng/l；TNI：0.076ng/ml；CK-MB：11U/LALT109U/L血常規(guī)、腎功能、電解質均正常第十頁，共六十四頁。急性大面積肺栓塞（高危）

心跳、呼吸驟停

心肺復蘇術后

休克

心律失常（室顫）

入院診斷第十一頁，共六十四頁。7月29日7月30日7月31日8月01日8月04日8月08日8月11日D-二聚體71.457.46.13.010.03.42.4TNI17.810.02.131.090.4870.034LDH130058991982450813CK31413750288636130CK-MB9197623113乳酸7.25.91.6BNP11500548WBC23.228.1710.858.349.5210.887.70入院后主要實驗室檢查第十二頁，共六十四頁。動脈血氣：PH7.28mmol/l；PCO218mmHg；PO251mmHg；SaO280%（FIO2100%）

下肢血管B超(8月6日）：正常

心超(8月6日）：肺動脈增寬，中度肺高壓(50mmHg)，LVEF0.7

肺CTPA：雙側肺動脈主干及其主要分支栓塞形成

第十三頁，共六十四頁。第十四頁，共六十四頁。第十五頁，共六十四頁。第十六頁，共六十四頁。第十七頁，共六十四頁。第十八頁，共六十四頁。肺CTPA第十九頁，共六十四頁。超聲心動圖改變第二十頁，共六十四頁。入院后主要治療措施入院后繼續(xù)給予呼吸功能支持：有創(chuàng)通氣續(xù)貫無創(chuàng)面罩通氣、吸氧藥物治療：抗凝、抗休克、抗心律失常、抗感染、維持內環(huán)境穩(wěn)定、保護多臟器功能住院16天，患者病情穩(wěn)定出院出院后繼續(xù)抗凝治療第二十一頁，共六十四頁。治療后女性，70歲，發(fā)熱、咳嗽27天病例六第二十二頁，共六十四頁。復旦大學附屬閔行醫(yī)院（籌）MinhangHospital

FudanUniversity

急性大面積肺栓塞的搶救三年來共診治急性肺栓塞病人160例，其中半劑量r-tPA靜脈溶栓14例，搶救成功率達98%病例一：女性，48歲突發(fā)心跳、呼吸驟停于2014.7.29.入搶救室急性大面積肺栓塞（高危）心跳、呼吸驟停，休克，室顫

病例二：女性，33歲，妊娠2月，胸痛、呼吸困難1天于急診急性大面積肺栓塞（高危）心源性休克病例三：女性，71歲胸悶、胸痛、心悸3天，暈厥1次于入院10天前腹腔鏡膽囊切除術急性大面積肺栓塞（高危）心源性休克第二十三頁，共六十四頁。XingqiDeng,YanyanLi,LingZhou,etal.Gender

differencesinthe

symptoms,signs,disease

history,lesion

position

andpathophysiology

inpatientswithpulmonaryembolism.

Plosone,2015,24(IF3.52)

急性肺栓塞臨床經驗的總結復旦大學附屬閔行醫(yī)院（籌）MinhangHospital

FudanUniversity經驗總結第二十四頁，共六十四頁。前言急性肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)直接威脅患者生命的內科危重癥之一西方國家年發(fā)病率是100～200/10萬美國PTE的發(fā)生率僅次于冠心病、高血壓病，名列第三位每年至少有20萬人因PTE死亡危重癥PTE患者有41%會發(fā)生心跳驟停

65%～95%最終死亡第二十五頁，共六十四頁。國內流行病學腦卒中：住院患者DVT總體發(fā)生率為21.7%（106/488）缺血性腦卒中重度偏癱患者DVT發(fā)生率為40％（195/488）骨科：住院患者DVT總體發(fā)病率為40％（197/493）ICU:住院患者新發(fā)DVT15%~19%（30-38/202），其中1/3為下肢近端DVT，PTE發(fā)生9例，其中6例猝死“十五”攻關課題協作單位PTE發(fā)病率近年來呈數倍增長

第二十六頁，共六十四頁。60家醫(yī)院PTE的年診治情況第二十七頁，共六十四頁。閔中心近年PTE的年診治情況較2011年增長37.8%第二十八頁，共六十四頁。涉及專業(yè)學科眾多因栓子的大小所引起的血流動力學變化不同使PTE臨床表現復雜多樣,這些均是造成PTE診治困難的基本因素急診室尤其突出,目前尚無適用于急診的準確、快速、特異性強的診斷方法,建立快捷、有效的急診診治策略尤為重要。第二十九頁，共六十四頁。相關術語肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺血栓栓塞癥脂肪栓塞綜合征羊水栓塞空氣栓塞腫瘤栓塞第三十頁，共六十四頁。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死第三十一頁，共六十四頁。大塊肺栓塞(massivepulmonaryembolism)

肺栓塞2個肺葉或以上，或小于2個肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或下降超過40mmHg/5分鐘)次大塊肺栓塞(submassivepulmonaryembolism)

肺栓塞導致右室功能減退深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)

引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥第三十二頁，共六十四頁。靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)PTE、DVT經濟艙綜合征(economyclasssyndrome，ECS)機艙性血栓形成旅行者血栓形成(traveler’sthrombosis)第三十三頁，共六十四頁。靜脈血栓栓塞癥?靜脈血栓栓塞癥（VTE）肺血栓栓塞癥(PTE)深靜脈血栓形成(DVT)同一種疾病不同表現形式復旦大學附屬閔行醫(yī)院急診科第三十四頁，共六十四頁。?

1.血管內皮細胞損傷： 最重要和最常見的原因?2.血流狀態(tài)的改變：血流減慢渦流等性增加

?3.血液凝固性增加血流狀態(tài)的改變血管內皮細胞損傷血液凝固血栓形成條件復旦大學附屬閔行醫(yī)院急診科第三十五頁，共六十四頁。2014年ESC肺栓塞臨床指南簡化了臨床分級：最早的分級：大面積/次大面積08年分級：高危/中低危2014年分級：休克型/非休克型更新了治療藥物/治療策略：前一版指南中的藥物除了溶栓、抗凝藥物外，未提及其它藥物新指南溶栓藥物依然保持，抗凝藥物最長見的有肝素、華法令，又把新型口服抗凝藥加入提高了阿司匹林在肺栓塞預防中的地位，對不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林闡述了長期并發(fā)診治新指南對慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的分層和診斷流程均作了詳盡的介紹對妊娠/腫瘤患者提供推薦意見第三十六頁，共六十四頁。急診診治策略第三十七頁，共六十四頁。一、從臨床表現識別可疑的PTE患者無特異性,呼吸系統(tǒng)癥狀常與其他內科疾病造成的心肺癥狀難以鑒別,而頭暈、暈厥又常易與腦梗死、腦供血不足等病混淆,在急診環(huán)境下更是難以區(qū)分高危病例出現難以解釋的突發(fā)性呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯血或頭暈、暈厥等癥狀應考慮到PTE可能出現虛脫或低血壓,不能解釋的低氧血癥,頸靜脈怒張,右心奔馬律等,應高度懷疑大面積PTEDVT與PTE為同一疾病過程在不同部位、不同階段的兩種表現形式,在急診,對伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛的患者尤其應注意進行PTE和DVT的篩查第三十八頁，共六十四頁。呼吸困難及氣促-------------(80％～90％)胸痛：胸膜炎性-------------(40％～70％)

心絞痛樣-------------(4％～12％)暈厥-----------------------(11％～20％)煩躁不安、驚恐、瀕死感-----(55％)咯血-----------------------(11％～30％)咳嗽----------------------(20％～37％)心悸----------------------(10％～18％)。三聯征者----呼吸困難、胸痛及咯血不足30％臨床表現—癥狀

第三十九頁，共六十四頁。臨床表現—癥狀

多樣性，缺乏特異性：無癥狀－血流動力學不穩(wěn)定－－猝死誘因：心臟病、外科術后、惡性腫瘤長期臥床、體位改變、用力呼吸困難＝最主要和常見／要重視和鑒別暈厥

可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀第四十頁，共六十四頁。肺栓塞的分類和危險分層

評估PE的嚴重性應依據肺栓塞早期死亡的風險，而不是依據肺動脈內血栓形狀、分布及解剖學特點對肺栓塞早期死亡(即住院或30d死亡)的風險進行危險分層，取代原來的急性大面積肺栓塞、急性次大面積肺栓塞等分類第四十一頁，共六十四頁。危險分層指標臨床特征：

休克和低血壓(收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15min以上，排除新出現的心律失常、低血容量或敗血癥)右心功能不全：

超聲心動圖示右心擴大、運動減弱或壓力負倚過重。螺旋CT示右心擴大，B型利鈉肽或N末端B型利鈉肽原升高，右心導管置入術示右心室壓力增大心肌損傷標記物：

心臟肌鈣蛋白T或I陽性快速區(qū)分高危及非高危PE患者。該危險分層方法也可用于疑診PE的患者第四十二頁，共六十四頁。第四十三頁，共六十四頁。第四十四頁，共六十四頁。第四十五頁，共六十四頁。第四十六頁，共六十四頁。2014新指南第四十七頁，共六十四頁。第四十八頁，共六十四頁。第四十九頁，共六十四頁。二、利用常規(guī)檢查對患者進一步篩查

心電圖(ECG)胸部X線動脈血氣分析D－二聚體第五十頁，共六十四頁。ECG改變可作為診斷的參考，應引起初診醫(yī)師的重視：SⅠQⅢTⅢ型改變無其他原因解釋的竇性心動過速T波倒置和ST段下降QRS電軸右偏完全性或不完全性右束支傳導阻滯肺型P波心律失常第五十一頁，共六十四頁。SIQIIITIII，V1－V4導T波倒置IIIIIIV1V2V3V4ECG第五十二頁，共六十四頁。血氣分析若出現低氧血癥,低碳酸血癥,肺泡動脈血氧分壓差增大,提示肺血管床堵塞15%以上,對PTE診斷具有高度的提示價值第五十三頁，共六十四頁。胸部X線多有異常表現，尤其應該注意的改變：區(qū)域性肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野透亮度增加肺野局部浸潤性陰影尖端指向肺門的楔形陰影肺不張或膨脹不全一側膈肌抬高肺動脈段膨隆以及右心室擴大征、中量胸腔積液征僅憑胸部X線雖不能確診或排除PTE,但在提供PTE線索和除外其他疾病方面具有重要作用第五十四頁，共六十四頁。膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動脈段膨隆心界擴大CXR第五十五頁，共六十四頁。D－二聚體檢測在排除PTE方面有著重要作用D－二聚體結果陰性能可靠地排除PTE,并避免不必要的影像學檢查D－二聚體對PTE診斷的敏感性達92%～100%,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE酶聯免疫吸附法是較為可靠的檢測方法。因D－二聚體檢測特異性不高,應該結合臨床表現進行綜合評價分析2014年ESC指南：對D-二聚體在年齡＞50歲的人群中，需進行年齡矯正，即測定值+加上年齡×10第五十六頁，共六十四頁。三、高度疑診PTE應進行急診影像學檢查

超聲心動圖：直接顯示肺動脈主干及其左右分支的栓塞,實時、動態(tài)觀察左、右心室功能和估測肺動脈壓力,如果右心房和右心室明顯擴大,伴室間隔運動異常及腔靜脈擴張淤血,提示存在明顯的血流動力學改變超聲心動圖如果出現典型的節(jié)段性室壁運動異常表現往往提示急性心肌梗死,具有重要的鑒別診斷意義外周血管超聲檢查：探測到較大的下肢DVT形成,在疑診PTE的患者中以下肢超聲檢查作為臨床DVT的最初檢查,可以減少對肺部影像學檢查的需要第五十七頁，共六十四頁。CT肺動脈造影(CTPA)的出現為PTE的診斷帶來了一次技術上的革命CTPA能直接顯示血管內血栓,顯示繼發(fā)效應,例如楔形陰影或特征性右心室改變,如急性右心室擴張,室間隔移位等多層掃描在進行CTPA的同時還可以行選擇性下肢靜脈顯像CTPA逐漸被推薦作為PTE首選的肺部影像學檢查第五十八頁，共六十四頁。四、疑診PTE即應進行抗凝干預治療

臨床上存在PTE中度或高度可能性的患者在決定影像學檢查前即應給予抗凝治療對于疑診大面積PTE的患者,如果希望達到快速扭轉病情的效果可考慮使用普通肝素(UFH)作為初始