醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進工作記錄

..>醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄科室：年度：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進展效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進展認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進展總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：陳紹鋒主任成員；羅愛華護士長、董粉英副主任醫(yī)師質(zhì)控員：陳紹鋒主任〔兼〕科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核方法，催促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療標準，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進展檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責任人。具體職責分工：陳紹鋒主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責，兼病歷質(zhì)控。董粉英副主任醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量進展檢查和考核。羅愛華護士長：負責對護理質(zhì)量進展檢查和考核。2012年度科室質(zhì)量控制方案一、需要改進的內(nèi)容〔一〕醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫標準、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3．加強全員質(zhì)量和平安教育，結(jié)實樹立質(zhì)量和平安意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作標準和常規(guī)。4．加強全員培訓，醫(yī)務人員"根底理論、根本知識、根本技能〞必須人人達標。〔二〕病歷書寫1."病歷書寫標準"的再學習和再領會，"住院病歷質(zhì)量檢查評分表"講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的標準性；5.日常病程記錄的及時性和完整性〔包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等〕；6.治療知情同意記錄的標準性〔包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等〕；7.治療的合理性〔特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反響有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等〕；8.歸檔病歷是否及時上交，工程是否完整；〔三〕護理及醫(yī)院感染管理1．各班職責落實情況；2．根底護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、平安；5．護理文書書寫的標準性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護落實；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按標準使用；13．多重耐藥菌的預防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作標準和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)視。2．科室實施全程質(zhì)量管理，重視根底質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和平安意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)視。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反響的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的標準性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘3．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反響，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進展質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進展質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進展一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進展通報。4．每月組織進展"三基〞培訓，每季度組織技能操作考核。5．加強"病歷書寫標準"和"醫(yī)療事故處理方法"的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進展三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反響及改正。6．提高科室業(yè)務學習的質(zhì)量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進展業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：病歷書寫二月份：三級查房制度落實三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護理制度十月份：藥品不良反響報告十一月份；醫(yī)院感染報告十二月份：醫(yī)院感染爆發(fā)的應急處理科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2012、1、30檢查人員陳紹鋒、主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題〔包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等〕1、病歷不及時完成責任人：關春紅2、首頁漏工程責任人：關春紅、馬志遠3、醫(yī)囑用商品名責任人：關春紅、馬志遠4、表格病歷有空項責任人：馬志遠5、病歷書寫簡單欠分析責任人：關春紅、馬志遠6、上級醫(yī)生查房記錄過簡責任人：關春紅7、輔助檢查不完善責任人：關春紅、馬志遠改進措施1、"病歷書寫標準"的再學習和再領會，"住院病歷質(zhì)量檢查評分表"講解和學習2、強調(diào)加強工作責任心3、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進質(zhì)控員簽字陳國光2012年1月30日科主任簽字陳國光2012年1月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2012、2、28檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容三級查房制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題〔包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等〕1、主任沒有按時查房責任人：陳國光2、主任查房沒有詳細分析責任人：陳國光3、主任查房記錄過簡責任人：關春紅4、主任查房記錄有時欠主任簽名責任人：陳國光改進措施主任作批評與自我批評，加強工作責任心，要提高認識，通過查房一方面可以"傳、幫、帶〞，也可以及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光2009年2月30日科主任簽字陳國光2009年2月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、3、31檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題〔包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等〕1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。責任人：陳國光、馬志遠、關春紅改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光2009年3月31日科主任簽字陳國光2009年3月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、4、29檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題〔包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等〕1、醫(yī)生有時未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細。3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。責任人：馬志遠、關春紅改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光2009年4月30日科主任簽字陳國光2009年4月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、5、31檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容查對制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題〔包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等〕1、科室擺藥有時未做到雙人核對。2、因加床多，床號混亂，影響查對。3、病人老、認知功能差影響查對。責任人；簡愛華護長、護士改進措施1、取消科室擺藥。2、整理床號。3、加強標識的使用，特別是碗帶。4、加強工作責任心，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光2009年5月31日科主任簽字陳國光2009年5月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、6、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容會診制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題〔包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等〕1、因會診費扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會診的積極性。2、家人的不配合，影響了會診制度的落實。3、會診的意識不強。4、會診單的書寫質(zhì)量有待加強，目的性不強。責任人：陳國光、馬志遠、關春紅改進措施1、向醫(yī)務科提議取消會診扣費的規(guī)定。2、加強學習，提高會診的意識和會診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光2009年6月31日科主任簽字陳國光2009年6月31日.科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、7、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容知情談話制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題〔包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等〕1、對知情談話重要性認識缺乏。2、知情談話做得不到位，不及時。3、談話的技巧掌握不夠。責任人：全科同志改進措施1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。2、加強學習，掌握談話的技巧。3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責任。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光2009年7月30日科主任簽字陳國光2009年7月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、8、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問題〔包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等〕1、應用抗菌藥物的目的性不強。2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強。3、有局部應用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。改進措施1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。2、加強相關知識的學習。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光2009年8月31日科主任簽字陳國光2009年8月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、9、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容護理質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題〔包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等〕1、體溫單連線不清楚。3、吸痰器清潔不到位。責任人；護長、護士、護工。改進措施1、催促護工、護士做好病人的清潔護理工作。2、加強護生帶教，指導，重劃體溫單。3、催促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作，備用吸痰機清潔后用布袋蓋好。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光2009年9月30日科主任簽字陳國光2009年9月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、10、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容藥品不良反響報告醫(yī)療質(zhì)量存在問題〔包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等〕1、報告的意識不強。2、報告程序不熟悉。3、報告表填寫不完整。責任人：關春紅、馬志遠改進措施1、加強相關制度的學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強相關知識的培訓。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光2009年10月30日科主任簽字陳國光2009年10月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、11、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染報告醫(yī)療質(zhì)量存在問題〔包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等〕1、個別遲報。2、個別漏報。3、報告意識有待提高。責任人：關春紅、馬志遠改進措施1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。2、加強業(yè)務培訓，提高對醫(yī)院感染診斷標準的理解。3、建章立制，明確責任，與獎金掛鉤。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光2009年11月30日科主任簽字陳國光2009年11月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、12、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染爆發(fā)的應急處理醫(yī)療質(zhì)量存在問題〔包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等〕1、醫(yī)務人員對醫(yī)院感染爆發(fā)流行應急預案仍不十分熟悉。2、對醫(yī)院感染診斷標準掌握不十分到位。責任人：主任、醫(yī)生改進措施1、加強對相關制度的學習2、加強對醫(yī)院感染知識的培訓3、加強工作責任心4、建章立制，