急性肺栓塞的麻醉處理

病例1

女性，58歲，2012年7月25日在腰硬聯(lián)合麻醉下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)開始10min后即出現(xiàn)SPO2下降，吸入高流量面罩氧下，SPO2低于85%，訴胸悶，血壓下降、煩躁，嘔吐，面色發(fā)紫，大汗淋漓，面罩加壓給氧，加快輸液，給麻黃素，效果不佳，…

第一頁，共三十一頁。為什么？查什么？怎么辦？如何鑒別？

第二頁，共三十一頁。診斷術(shù)中肺栓塞緊急氣管插管，保持氣道通暢

維持血流動力學(xué)穩(wěn)定分析發(fā)病原因

第三頁，共三十一頁。輔助檢查心電圖超聲心動胸片D-二聚體核素肺(通氣灌注)V/Q顯象螺旋CT肺動脈造影第四頁，共三十一頁。第五頁，共三十一頁。第六頁，共三十一頁。心電圖改變

突發(fā)右心室負(fù)荷增重，從而出現(xiàn)心電軸右偏，完全（不全）右束支傳導(dǎo)阻滯，“肺型P波”，心肌損傷的表現(xiàn)等。第七頁，共三十一頁。病例超聲心動圖示右心明顯擴大，肺動壓力50mmHg（<正常30mmHg）。第八頁，共三十一頁。第九頁，共三十一頁。第十頁，共三十一頁。病例

D-二聚體12.0ng/ml（正常<0.3ng/ml）第十一頁，共三十一頁。肺動脈高壓

引起臨床肺動脈壓升高,在解剖學(xué)上有25%-30%的血管床堵塞。既往無心肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺動脈平均壓以40mmHg為界線，超出該界線以上的后負(fù)荷可造成右室擴大，三尖瓣關(guān)閉不全，急性右心衰竭，心搏出量下降。第十二頁，共三十一頁。D-二聚體（D-dimer）人體一旦出現(xiàn)血栓，纖溶酶原即被激活，血栓的主要成分纖維蛋白即開始溶解成多種可溶片段，D-二聚體為其中具有代表性的特異蛋白片段，是已交聯(lián)的纖維蛋白的降解產(chǎn)物，它的生成和增減一方面預(yù)示體內(nèi)有血栓形成，另方面也能為我們提示血栓溶解的進(jìn)程，早期檢測D-二聚體是栓塞性疾病一個非?？煽康脑\斷指標(biāo)，其敏感性為92%，特異性為87%。第十三頁，共三十一頁。第十四頁，共三十一頁。鑒別診斷

除去麻醉因素，術(shù)中可以引起猝死的：一、急性心梗1、持續(xù)性胸痛，時間≥30分鐘2、心電圖ST段升高，Q波從無到有，從小到大（深），T波演變（由淺倒變深倒）3、心肌酶升高第十五頁，共三十一頁。鑒別診斷

二、電解質(zhì)紊亂術(shù)前有消化道疾患，長期進(jìn)食受限或禁食、洗腸，水電平衡失調(diào)，術(shù)前即有酸中毒、急慢性腎衰等，術(shù)中有心電圖改變。第十六頁，共三十一頁。對肺栓塞的認(rèn)識現(xiàn)狀肺血栓栓塞癥(PTE)是第三位常見心血管疾病,僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和高血壓。隨著人工關(guān)節(jié)外科的不斷發(fā)展和手術(shù)的日益普及,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期PTE已備受人們關(guān)注。但臨床對急性PTE的診斷意識較薄弱,對規(guī)范化的診治流程不夠熟悉,缺乏急性PTE溶栓治療經(jīng)驗第十七頁，共三十一頁。靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括兩種臨床類型,即深靜脈血栓形成(DVT)和PTE,也是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。高齡患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后另一嚴(yán)重的并發(fā)癥就是深靜脈血栓形成,既往文獻(xiàn)報道深靜脈血栓發(fā)生率較高,全髖置換THA術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率可高達(dá)50%,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率更高達(dá)40%~80%。深靜脈血栓發(fā)生率與患者易發(fā)因素(靜脈栓塞病史、肥胖、術(shù)后活動延遲、女性患者等等),手術(shù)技術(shù)(手術(shù)時間、軟組織創(chuàng)傷程度),術(shù)后管理方式等等多種因素有關(guān)。第十八頁，共三十一頁。在美國，每年因靜脈血栓（肺栓塞和深靜脈血栓）住院人數(shù)65萬，每年死亡5萬，其死亡率占全死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。第十九頁，共三十一頁。在我國高危PTE危險分層,并沒有廣泛應(yīng)用,很多高?；颊呷詢H給予抗凝治療而未給予及時溶栓,中等患者的溶栓治療也過于保守。及時準(zhǔn)確的診斷對PTE患者的治療和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用,在臨床上需結(jié)合患者的具體情況采取適當(dāng)?shù)臋z查方法,為患者的治療贏得寶貴的時間第二十頁，共三十一頁。目前認(rèn)為,遺傳傾向、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、肥胖、高齡、口服避孕藥、妊娠、脊髓損傷、中心靜脈留置導(dǎo)管為PTE的主要原因。外科手術(shù)中以人工關(guān)節(jié)置換、髖部矯形術(shù)后的PTE發(fā)病率為最高,其主要原因為:(1)下肢扭動和止血帶導(dǎo)致血液停滯。(2)術(shù)中長時間被動體位、術(shù)中使用止血帶、過度旋轉(zhuǎn)和牽拉下肢及骨髓泥聚合產(chǎn)熱使鄰近血管內(nèi)皮損傷。(3)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)病人多屬高齡,因大多合并多器官功能減退或合并器質(zhì)性病變致血液呈高凝狀態(tài)第二十一頁，共三十一頁。PTE患者的臨床表現(xiàn)差別很大,小的栓塞可無明顯癥狀,巨大栓塞可致猝死。由于PTE發(fā)生率高、危險性大,因此,骨科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)師應(yīng)提高對PTE的預(yù)防和早期診治,熟悉掌握PTE的癥狀、體征及各項輔助檢查項目第二十二頁，共三十一頁。深靜脈血栓形成的三要素

靜脈血液淤滯靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)

第二十三頁，共三十一頁。第二十四頁，共三十一頁。第二十五頁，共三十一頁。肺栓塞發(fā)生的危險因素心臟病惡性腫瘤肥胖糖尿病高齡下肢靜脈曲張下肢制動手術(shù)及外傷妊娠、分娩、避孕藥

第二十六頁，共三十一頁。肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難氣短伴胸痛或胸悶咯血突發(fā)暈厥低氧血癥猝死第二十七頁，共三十一頁。第二十八頁，共三十一頁。第二十九頁，共三十一頁。治