2022年醫(yī)學專題-痤瘡診療常規(guī)介紹

痤瘡診療(zhěnliáo)常規(guī)介紹痤瘡(cuóchuānɡ)?？频谝豁摚参迨?。參照2008年中國醫(yī)師協(xié)會頒布的痤瘡(cuóchuānɡ)診療指南和2005年歐洲痤瘡診療指南，結合我科實際情況制定西醫(yī)診療常規(guī)中醫(yī)診療常規(guī)第二頁，共五十三頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容痤瘡的病理生理痤瘡的嚴重程度(chéngdù)分級標準外治療法抗生素療法維A酸療法激素療法物理治療第三頁，共五十三頁。痤瘡的病理(bìnglǐ)生理

雄激素產(chǎn)生：雙氫睪酮皮脂分泌過多毛囊皮脂腺上皮的異常(yìcháng)角化和脫屑痤瘡丙酸桿菌的異常增殖感染和免疫因素治療應針對上盡可能多的發(fā)病原因針對性治療，效果優(yōu)于單一療法。第四頁，共五十三頁。痤瘡(cuóchuānɡ)的病理生理

痤瘡的皮損微粉刺——肉眼(ròuyǎn)不能看見，顯微鏡下表現(xiàn)為皮脂腺導管進入毛囊處的角化亢進和皮脂腺的擴張有痤瘡傾向的患者面部約30%的毛囊受累炎性微粉刺——在顯微鏡下可見炎性細胞浸潤，是痤瘡維持治療中的重要靶皮損Toll樣受體和IL-1在早期的炎性微粉刺的產(chǎn)生中起重要作用第五頁，共五十三頁。痤瘡(cuóchuānɡ)的病理生理

痤瘡的致病菌痤瘡丙酸桿菌(gǎnjūn)（P.acne）仍是導致痤瘡炎癥反應的主要細菌，P.acne的數(shù)量多少和皮脂分泌水平呈正相關。P.acne引起的后繼炎癥反應與痤瘡嚴重程度相關并強調(diào)了只有活的P.acne才會導致痤瘡的炎癥反應沒有證據(jù)表明金葡菌、表皮葡萄球菌和糠秕孢子菌在尋常痤瘡的發(fā)病中起重要作用第六頁，共五十三頁。痤瘡(cuóchuānɡ)的分級分級與皮損性質(zhì)相關，而與皮損數(shù)目無關，有利于分級治療。以主要皮損判定病情分級，分為4級。

1級：粉刺

2級：粉刺+丘疹

3級：上任一種+膿皰

4級：上任一種+結節(jié)、囊腫、潰瘍或聚合(jùhé)性皮損照片或圖表方式分級不可取。除了上述分級外，應綜合考慮皮疹累及的范圍和疤痕的存在與否。第七頁，共五十三頁。分級(fēnjí)治療I°痤瘡：外用(wàiyònɡ)維甲酸+過氧化苯甲酰/抗生素II°痤瘡：I°治療或

I°治療+口服抗生素III°痤瘡：I°治療+口服抗生素

I°治療+口服維甲酸/性激素IV°痤瘡：I°治療+口服維甲酸/性激素

第八頁，共五十三頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容痤瘡的病理(bìnglǐ)生理痤瘡的嚴重程度分級標準外治療法抗生素療法維A酸療法激素療法聯(lián)合療法等第九頁，共五十三頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容痤瘡的病理生理痤瘡的嚴重程度分級標準外治療法抗生素療法維A酸療法激素(jīsù)療法聯(lián)合療法等第十頁，共五十三頁。外治療法外用維甲酸

調(diào)節(jié)角化、抗炎，預防粉刺形成(xíngchéng)治療靶目標：微粉刺在維持治療中發(fā)揮重要作用?？杀苊庑碌钠ふ钚纬桑⒁种蒲仔晕⒎鄞痰倪M一步發(fā)展應用于所有受累部位，而不是僅肉眼可見的皮損維A酸、異維A酸、阿達帕林、他扎羅丁功效相似，但阿達帕林刺激副作用最小

第十一頁，共五十三頁。外治療法是決大多數(shù)尋常痤瘡治療的主要藥物早期應用可達到(dádào)最好療效治療炎性皮損時與抗生素聯(lián)用用于整個受累部位在維持治療中起重要作用

第十二頁，共五十三頁。外治療法過氧化苯甲酰

溶解粉刺、抗炎，迄今為止無耐藥報道比系統(tǒng)服用抗生素起效慢對中重度痤瘡有效對敏感性皮膚、年輕患者及焦慮患者使用處方低濃度高濃度可用于軀干、肩部洗滌(xǐdí)與長療程的抗生素聯(lián)用時，可起到抗耐藥的作用

第十三頁，共五十三頁。外治療法抗生素：從不是(bùshi)一線用藥，也從不單獨應用，從不和口服抗生素聯(lián)合應用中成藥制劑：從不是一線用藥消炎膏/龍珠軟膏：炎性結節(jié)、囊腫第十四頁，共五十三頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容痤瘡的病理生理痤瘡的嚴重程度分級(fēnjí)標準外治療法抗生素療法維A酸療法激素療法聯(lián)合療法等第十五頁，共五十三頁?？股丿煼?liáofǎ)目的：殺滅痤瘡丙酸桿菌，而不是利用其抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用選用(xuǎnyòng)抗菌力強的抗生素可減少耐藥的產(chǎn)生應規(guī)范使用，保證足夠的劑量和療程第十六頁，共五十三頁?？股丿煼?liáofǎ)（內(nèi)服）四環(huán)素族：一線抗生素對中重度痤瘡首選賴甲四環(huán)素（Lymecycline）其次選用多西環(huán)素、美滿霉素不推薦使用一代四環(huán)素族三者功效相似多西環(huán)素更易導致光毒反應和胃腸道反應；美滿霉素可導致色沉、高敏綜合癥和藥源性LP，對服用(fúyònɡ)超過3個月者，建議查肝功能、ANA

賴甲四環(huán)素無上副作用第十七頁，共五十三頁。抗生素療法(liáofǎ)紅霉素可用于12歲以下兒童和孕婦復方新諾明可選擇性應用青霉素無效抗生素合適的劑量是避免耐藥產(chǎn)生的關鍵(guānjiàn)，低劑量有效，但容易導致耐藥，建議全療程高劑量使用第十八頁，共五十三頁?？股丿煼?liáofǎ)推薦劑量和療程賴甲四環(huán)素：300-600mg/d

多西環(huán)素、米諾環(huán)素：100-200mg/d療程：3月對最初3個月已取得穩(wěn)定療效但皮疹總體清除率偏低的患者可考慮再繼續(xù)服用1個月超過4個月不能取得更好的臨床療效且易導致耐藥（我國醫(yī)師協(xié)會推薦6周）對治療反應差的病人(bìngrén)應檢查其服藥的依從性

第十九頁，共五十三頁。抗生素療法(liáofǎ)痤瘡丙酸桿菌的耐藥耐藥近年來顯著上升，62%，全球性問題，抗生素尤其是局部抗生素的廣泛使用耐藥可通過醫(yī)護人員間密切接觸傳播耐藥產(chǎn)生的原因抗生素使用時間過長多種抗生素聯(lián)用抗生素外用單一(dānyī)療法

第二十頁，共五十三頁。抗生素療法(liáofǎ)如何避免耐藥正確、合適使用抗生素—僅用于中重度痤瘡，最少使用6周，最多16周抗生素和其他療法聯(lián)合應用檢查病人服藥的依從性從不應用抗生素外用單一療法抗生素外用時，應聯(lián)合其他非抗生素藥物(yàowù)治療，如過氧化苯酰等口服抗生素不應和外用抗生素同時應用

第二十一頁，共五十三頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容痤瘡的病理生理痤瘡的嚴重程度分級標準外治療法抗生素療法(liáofǎ)維A酸療法激素療法聯(lián)合療法等第二十二頁，共五十三頁。維A酸療法(liáofǎ)適用于結節(jié)(jiéjié)囊腫型痤瘡伴有疤痕的炎性痤瘡中重度痤瘡但對三個月以上的四環(huán)素族系統(tǒng)治療無效者四個周期抗雄激素的性激素治療無效者伴有嚴重心理壓力的痤瘡G-毛囊炎頻繁復發(fā)的痤瘡，且需多次或超長時間的口服抗生素治療者患者的知情告知非常重要

第二十三頁，共五十三頁。維A酸療法(liáofǎ)常規(guī)劑量：0.5-1mg/kg.d，總劑量為120-150mg/kg（累計劑量小于120mg/kg者，治愈率38-64%，不復發(fā)的幾率顯著降低（我國診療指南推薦劑量為60mg/kg.d）小劑量療法適用(shìyòng)于：青少年的嚴重粉刺型痤瘡，劑量為10-20mg/d，4-6個月第二十四頁，共五十三頁。維A酸療法(liáofǎ)脈沖劑量療法：每個月的第一周服用，劑量為0.5mg/kg，適用于異維A酸足療程治療(zhìliáo)后易復發(fā)的患者、年齡大的慢性經(jīng)過，患者對常規(guī)治療(zhìliáo)抵觸者。該方法除致畸外，其他副作用很少即使應用異維A酸治療，復發(fā)依然常見。在異維A酸足療程治療后應外用維甲酸維持治療第二十五頁，共五十三頁。維A酸療法(liáofǎ)針對痤瘡病因的所有環(huán)節(jié)治療療效顯著，副作用同樣明顯致畸是其最嚴重的副作用，服用者應治療前一月嚴格避孕,并簽署書面知情同意書關于(guānyú)抑郁、自殺：目前沒有統(tǒng)計學數(shù)據(jù)證實與服用異位A酸相關對既往有抑郁史的患者避免服用異位A酸第二十六頁，共五十三頁。維A酸療法(liáofǎ)其他副作用皮膚粘膜干燥初始的一過性激惹加重反應光敏性：5%

關節(jié)、肌肉疼痛嚴重的夜盲脫發(fā)肝酶和甘油三脂升高對骨骼代謝的影響：長期高劑量可引起骨質(zhì)增生、脊柱韌帶鈣化、骨質(zhì)疏松常規(guī)劑量服用(fúyònɡ)4-5個月對骨骼代謝系統(tǒng)無影響，但長期小劑量服用對骨骼代謝影響的危險性目前無定論

第二十七頁，共五十三頁。維A酸療法(liáofǎ)其他副作用顱內(nèi)高壓：清晨和夜間的頭痛往往提示顱內(nèi)高壓早期與四環(huán)素族、皮質(zhì)類固醇激素同時應用(yìngyòng)發(fā)生的幾率增高第二十八頁，共五十三頁。異維A酸30mg/天兩周(liǎnɡzhōu)后第二十九頁，共五十三頁。異維A酸30mg/天兩周(liǎnɡzhōu)后第三十頁，共五十三頁。第三十一頁，共五十三頁。性激素療法(liáofǎ)對中重度女性痤瘡伴有高雄體征者（皮脂溢出、多毛、雄激素性脫發(fā)、痤瘡）應早期使用對遲發(fā)型痤瘡及表現(xiàn)為月經(jīng)前皮疹加重的痤瘡療效好對有高雄激素代謝指征的女性患者應早期使用：DHEAS、T、LH/FSH比值對發(fā)生在面下半部分的持久性炎性丘疹、結節(jié)和主要表現(xiàn)為在月經(jīng)前起疹加重的患者，即使血清雄激素水平正常，也可考慮使用：女性嚴重的粉刺性痤瘡主要藥物(yàowù)：醋酸環(huán)丙孕酮、口服避孕藥、安體舒通

第三十二頁，共五十三頁。皮疹(pízhěn)以面下半部為主伴高雄體征第三十三頁，共五十三頁。粉刺(fěncì)型痤瘡第三十四頁，共五十三頁。治療(zhìliáo)2個月治療(zhìliáo)3個月后第三十五頁，共五十三頁。聯(lián)合(liánhé)療法聯(lián)合治療是治療中重度痤瘡的標準口服(kǒufú)抗生素+外用維甲酸兩者聯(lián)用治療療效優(yōu)于單用抗生素療法兩者聯(lián)用可更快的清除炎性皮疹和粉刺早期外用維甲酸可提高口服抗生素的滲透性，增強抗生素的抗菌力早期聯(lián)用維甲酸可讓皮疹在最短時間內(nèi)緩解當炎性皮疹消退后，可停用口服抗生素如果抗生素不能停用，應聯(lián)合外用過氧化苯酰

第三十六頁，共五十三頁。

物理(wùlǐ)治療

粉刺壓出：黑頭粉刺、表淺的白頭粉刺電刺法：大而深在的白頭粉刺微晶磨削(móxiāo)：皮膚油膩兼密集小粉刺皮損內(nèi)注射：囊腫第三十七頁，共五十三頁。物理(wùlǐ)治療LED紅藍光治療適用于II°和III°痤瘡治療方案：紅光84J（70mw20分鐘），藍光48J（40mw20分鐘），每周2-3次，6-8次/療程420nmIPL（420-950nm）治療適用于II°、淺III°痤瘡治療方案：8-11J，每周2次ALA-光動力治療適用于II°-IV°痤瘡，每1-2周1次，4次1療程

2.5%-5%ALA，一定(yīdìng)劑量的藍光、紅光照射第三十八頁，共五十三頁。

ALA-PDT治療(zhìliáo)副反應局部的紅斑、水腫、脫屑：2-5天可消退嚴重者可出現(xiàn)滲液、結痂治療中的疼痛感：多可耐受炎癥后色素沉著斑：膚色深者更易(ɡènɡyì)發(fā)生反應性痤瘡：病情重者、照射劑量大者易發(fā)生，可自行緩解治療后1-2周內(nèi)面部皮膚敏感性增高（敏感性皮膚慎用）單純皰疹僅少數(shù)患者不能耐受該治療

第三十九頁，共五十三頁。PDT治療后即刻(jíkè)反應第四十頁，共五十三頁。反應(fǎnyìng)性痤瘡第四十一頁，共五十三頁。注意事項治療后24小時需避光出現(xiàn)滲液可濕敷治療期間停止外用維甲酸類藥物，并避免(bìmiǎn)刺激反應和感染正在服用光敏性藥物者暫緩PDT治療有光敏性疾病患者禁用PDT治療第四十二頁，共五十三頁。物理(wùlǐ)治療1540nm點陣激光適用于炎性結節(jié)、囊腫(nángzhǒng)、新鮮萎縮性疤痕。每2-3周1次第四十三頁，共五十三頁。物理(wùlǐ)治療2940nm點陣激光適用于萎縮性疤痕(bāhén)每3周一次，3-5次/療程第四十四頁，共五十三頁。中醫(yī)(zhōngyī)辨證施治肺經(jīng)風熱證脾胃濕熱證肝郁血熱證肝腎陰虛證痰淤結聚證

第四十五頁，共五十三頁。肺經(jīng)風熱型：常見于本病的初期。證候：皮疹以粉刺為主，丘疹色紅，或有癢痛。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)治法：疏風清肺方藥：桑芩飲（枇杷清肺飲加減）。桑白皮15g、銀花(yínhuā)15g、黃芩10g、枇杷葉10g、白茅根15g、生甘草6g第四十六頁，共五十三頁。濕熱蘊結型證候：皮疹(pízhěn)紅腫疼痛，或有膿皰，口臭，便秘，尿黃。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱利濕方藥：清血解毒合劑加減。生地12g丹皮15g赤芍12g茯苓皮15g、野菊花15g、連翹15g、黃芩10g、茵陳15g、梔子6g、大黃6g、生甘草6g。或茵陳蒿湯加減第四十七頁，共五十三頁。肝經(jīng)郁熱型：證候：皮損紫紅、伴胸脅脹、月經(jīng)提前、經(jīng)血有血塊、月經(jīng)期間病情加重。舌質(zhì)暗或有瘀點，苔黃，脈弦細。治法：疏肝理氣，清熱解毒方藥：柴芍湯加減柴胡6g、黃芩10g、陳皮10g、當歸6g、赤芍10g、紅花10g、桃仁10g、梔子6g、雙花15g、連翹20g、蒲公英20g、地丁(dìdīnɡ)20g、野菊花15g、薄荷6g、甘草6g第四十八頁，共五十三頁。肝腎陰虛內(nèi)熱型證候：皮疹為久不消退的粉刺或暗紅色炎性丘疹結節(jié)，皮疹在月經(jīng)前期加重，伴有痛經(jīng)、月經(jīng)提前或延期，心煩，口干，舌紅，苔薄，脈細數(shù)。治法：滋陰涼血、清熱散結方藥：丹皮二至湯加減：女貞子30ｇ、旱蓮草30ｇ、知母12ｇ、生地15ｇ、丹皮12ｇ、柴胡6ｇ、郁金10ｇ、白芍15ｇ、忍冬藤30g、魚腥草20g、黃芩6ｇ、連翹12ｇ、甘草6ｇ。方中以女貞子、旱蓮草滋陰清熱，共為君藥，知母、生地、丹皮滋陰清熱涼血、忍冬藤、魚腥草、黃芩、連翹清上焦熱邪散結，共為臣藥，佐以柴胡、郁金、白芍疏肝理氣，甘草調(diào)和諸藥為使。全方共奏陰涼(yīnliáng)血、清熱散結之功效。第四十九頁，共五