2022高血壓患者血壓季節(jié)性變化臨床管理中國專家共識(全文)

2022高血壓患者血壓季節(jié)性變化臨床管理中國專家共識(全文)1?前言血壓是最為重要的生命體征之一?健康人血壓水平不是固定不變的,而是在一定范圍內(nèi)持續(xù)波動?血壓變異是在人類漫長進化過程中形成的一種遺傳特質(zhì),目的在于使人體更好適應(yīng)外部環(huán)境與內(nèi)穩(wěn)態(tài)的變化,保障機體在內(nèi)外環(huán)境變化過程中維持全身組織器官適度的血液灌注壓力[1]?血壓的季節(jié)性變化是常見臨床現(xiàn)象,通常表現(xiàn)為“秋冬高,春夏低”[2-3]?對于普通人群,血壓季節(jié)性變化不會造成病理損傷,無需治療?但對于有些高血壓患者,血壓季節(jié)性變化可能有重要臨床意義?冬季血壓控制良好的高血壓患者,可能在夏季出現(xiàn)血壓過度下降?夏季血壓控制良好的高血壓患者,冬季血壓可能明顯上升,甚至超過目標值?類似波動也可能出現(xiàn)在從寒冷到炎熱地區(qū)或反向旅行者身上?血壓的季節(jié)變化容易受外部環(huán)境(氣溫?聲?光?氣壓?濕度等)以及情緒與作息規(guī)律的影響,其中氣溫的變化對血壓的影響尤其需充分重視?我國受季風性氣候影響,冬夏氣溫差異很大,大部分地區(qū)年氣溫差較大?另外我國幅員遼闊,跨緯度較廣,距海遠近差距較大,加之地勢高低不同,形成多種多樣氣候?重視血壓季節(jié)性變化對我國高血壓患者尤為重要?血壓季節(jié)性變化引起的特殊人群血壓波動異常已引發(fā)一系列研究討論,《中國高血壓防治指南(2018修訂版)》尚未就這一主題提供相應(yīng)推薦意見?鑒于我國多變的氣候環(huán)境和臨床高血壓管理的實際需求,為指導臨床醫(yī)生正確識別并合理應(yīng)對血壓的季節(jié)性波動,中國心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復專業(yè)委員會組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑贫ū竟沧R性文件?2?季節(jié)性變化對血壓的影響2.1季節(jié)對血壓波動的影響 Rose等[1]于1961年首次提出,環(huán)境氣溫與動脈收縮壓和舒張壓呈負相關(guān)?一項橫斷面研究顯示[4],無論北半球還是南半球的人群血壓均存在季節(jié)性波動,其中在北半球的6月份與南半球的1月份血壓水平最低?另一項系統(tǒng)性綜述以47項研究受試者856人為基礎(chǔ)分析了血壓的季節(jié)變異情況[5]?結(jié)果顯示,與冬季相比,夏季收縮壓/舒張壓均值降低5/3mmHg(1mm Hg=0.133kPa)?針對中國人群開展的大樣本流行病學研究結(jié)果也顯示[6],室外氣溫>5℃時,氣溫每下降10℃,收縮壓平均上升6.2mmHg?通常情況下,冬季血壓較夏季血壓顯著升高,高血壓患者需加強關(guān)注血壓變化,選擇合理的降壓方案以提高血壓達標率?2.2季節(jié)對血壓晝夜節(jié)律的影響季節(jié)變化不僅可影響血壓水平,對血壓的晝夜節(jié)律特征也有明顯影響?與夏季相比,冬季夜間血壓下降幅度更大,杓型或深杓型血壓節(jié)律占比更高[7]?有研究顯示[8],接受動態(tài)血壓監(jiān)測的高血壓患者冬季和夏季呈現(xiàn)杓型血壓節(jié)律的患者比例分別為58.2%和38.1%?另一項研究也得出相似結(jié)論[9],顯示夏季非杓型血壓節(jié)律者較冬季增加55%?有研究顯示,血壓晝夜節(jié)律異常與心腦腎等靶器官損害風險密切相關(guān),并且其相關(guān)性可能獨立于血壓水平之外,因而血壓晝夜節(jié)律出現(xiàn)異常同樣值得關(guān)注[10]?3?血壓季節(jié)性變化與心血管預(yù)后的關(guān)系多項研究探討了血壓的季節(jié)性變異與心血管預(yù)后的關(guān)系,表明寒冷季節(jié)心血管事件增加與血壓波動密切相關(guān),其最可能的機制與冬季腎素-血管緊張素系統(tǒng)以及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性水平增高有關(guān)[11-12]?3.1血壓季節(jié)變化與心血管事件發(fā)生率密切相關(guān)全球不同地區(qū),季節(jié)變化對心血管事件發(fā)生率均有一定程度影響?在四季分明的國家和地區(qū),心血管事件發(fā)生率的季節(jié)性波動更顯著?在南北半球的溫帶與寒帶均存在心血管事件發(fā)生率的季節(jié)性波動?冬季死亡率在赤道附近最低,而在離赤道中等距離的國家如地中海地區(qū)較高[13]?來自中國的大樣本研究結(jié)果顯示[6],心血管病受試者的收縮壓每增加10mmHg,心血管病死亡率上升21%(95%CI16%~27%),且心血管病死亡率隨季節(jié)變化,冬季比夏季風險增加41%(95%CI21%~63%)?但居家環(huán)境中取暖設(shè)施的應(yīng)用以及減少在寒冷環(huán)境中的暴露可減小血壓波動并降低寒冷相關(guān)性心血管病死亡的風險?Jehn等[14]的研究顯示,寒冷天氣造成血壓波動增加可能是冬季觀察到較高心血管病死亡率的原因?通過對15個國家的受試者237979人的研究,Marti-Soler等[4]發(fā)現(xiàn)血壓等心血管病危險因素的季節(jié)變異性與心血管病死亡率相關(guān)?3.2易受血壓季節(jié)性變化影響,導致不良心血管預(yù)后的人群 血壓的季節(jié)性變化普遍存在,對高血壓患者會帶來更多的不良心血管預(yù)后,尤其是對老年高血壓患者?合并慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)和糖尿病的高血壓患者等,這些患者通常存在血管內(nèi)皮功能不全?血壓調(diào)節(jié)功能差等病理情況,對季節(jié)性氣溫變化更敏感,因此受血壓季節(jié)性變化的影響更顯著?3.2.1老年高血壓患者老年人大動脈彈性下降,動脈僵硬度增加,血壓神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)能力下降,更易受季節(jié)氣溫變化等因素影響[13]?針對杭州門診體檢的成年個體438811人(分為年齡<50歲和≥50歲)的多變量回歸分析顯示,年齡≥50歲的人群血壓對氣溫變化更敏感[15]?Charach等[16]以接受降壓治療的老年(年齡≥60歲)高血壓患者186例為對象進行3~5年隨訪研究,結(jié)果顯示患者夏季與冬季收縮壓與舒張壓的平均差值分別為31與15mmHg,提示與健康人或中青年人群相比,老年高血壓患者的血壓水平隨季節(jié)變化的幅度更大?更重要的是,這些患者冬季發(fā)生心肌梗死和腦卒中的風險較其他季節(jié)增加一倍?3.2.2CKD患者 CKD患者由于腎功能障礙,導致水和鈉離子潴留體內(nèi),影響血管的通透性,易導致血壓升高,同時影響血壓調(diào)節(jié)功能?對我國CKD患者(排除透析?急性腎衰竭及腎移植患者)109例開展的全年血壓動態(tài)觀察研究顯示[17],患者血壓從秋季向冬季逐漸升高,而從春季向夏季逐漸降低,且患者血壓升高和降低與室外氣溫呈明顯負相關(guān)(r=-0.882,P<0.001),冬季血壓明顯高于夏季?其他研究也顯示,CKD患者冬季死亡率更高[18]?3.3考慮季節(jié)變化帶來血壓異常波動的注意事項綜合以上研究結(jié)果,建議在臨床實踐中,如果季節(jié)交替時高血壓患者呈現(xiàn)血壓較大波動,應(yīng)首先詳細詢問患者病史,并進行細致體格檢查,排除影響血壓波動的其他原因,如確認血壓波動是由季節(jié)變化或環(huán)境氣溫改變所致時,可根據(jù)患者具體情況做適當處理?同時,考慮血壓的季節(jié)性波動時應(yīng)排除以下因素:①使用了降低或升高血壓的其他藥物;②合并感染;③脫水;④減重;⑤頻繁大量飲酒;⑥食鹽攝入量明顯減少所致血壓下降;⑦治療依從性差;⑧排除因其他疾病所致血壓變化?4?高血壓患者血壓季節(jié)性變化臨床管理策略高血壓患者血壓的季節(jié)性變化與心血管事件發(fā)生風險密切相關(guān),因此亟需加強高血壓患者的血壓季節(jié)性變化臨床管理,通過切實有效的血壓管理策略,最終實現(xiàn)心血管事件的下降?4.1加強家庭血壓監(jiān)測和動態(tài)血壓監(jiān)測,了解血壓的季節(jié)性變化幅度相對于診室血壓測量,家庭血壓監(jiān)測是一種高重復性和可靠的預(yù)測心血管并發(fā)癥的有用工具?家庭血壓監(jiān)測在家中進行,測量次數(shù)和天數(shù)均可較多,可更準確?全面反映一個人日常生活狀態(tài)下的血壓水平?目前電子血壓計已普遍進入家庭,許多高血壓患者都可較規(guī)范進行家庭血壓監(jiān)測?家庭血壓監(jiān)測也有助于發(fā)現(xiàn)血壓的季節(jié)性變化?基于電子血壓裝置測量的降壓目標治療(hypertensionobjectivetreatmentbasedonmeasurementbyelectricaldevicesofbloodpressure,HOMED-BP)研究利用家庭血壓監(jiān)測設(shè)備,觀察了患者的血壓季節(jié)性變化與心血管病發(fā)生率之間的關(guān)系?患者每年在夏季(7-8月)和冬季(1-2月)都進行晨間血壓的家庭測量(剔除一個季節(jié)測量時間<5d的患者),根據(jù)家庭平均血壓的變化幅度進行分組觀察,發(fā)現(xiàn)夏季到冬季血壓逆向變化者(收縮壓/Δ舒張壓<0/0mmHg)和血壓大幅度變化者(收縮壓/Δ舒張壓≥9.1/4.5mmHg)較血壓小幅度變化者(收縮壓/Δ舒張壓在0~4.8/0~2.4mmHg)心血管事件風險顯著升高[HR=3.07(P=0.004)和2.02(P=0.041)][19]?關(guān)于家庭血壓監(jiān)測的建議:(1)高血壓患者應(yīng)在每年進入初期夏季和冬季定期進行家庭血壓監(jiān)測,尤其是氣溫大幅變化的換季期間,觀察評估血壓隨外界溫度季節(jié)性變化的情況,當血壓出現(xiàn)顯著變化時應(yīng)及時咨詢醫(yī)生?(2)家庭血壓監(jiān)測時,應(yīng)每日早?晚測量血壓,每次測量應(yīng)在坐位休息5min后,測量2~3次,間隔1min,記錄并取多次測量平均值為當次血壓值[20]?通常,早上血壓測量應(yīng)于起床后1h內(nèi)?服用降壓藥前?餐前和劇烈活動前進行?晚間血壓測量于晚飯后?睡覺前進行?不論早晚,測量血壓前均應(yīng)注意排空膀胱,并記錄起床?睡覺?三餐及服藥時間?(3)家庭血壓監(jiān)測如無專業(yè)指導與配套的系統(tǒng)服務(wù),可能導致患者頻繁監(jiān)測血壓,產(chǎn)生對血壓變化的焦慮,醫(yī)生應(yīng)加以關(guān)注?(4)心房顫動患者在心律失常發(fā)作期間或持續(xù)存在時,家庭血壓監(jiān)測值往往低于實際血壓水平?動態(tài)血壓監(jiān)測可評估患者日常生活狀態(tài)下的血壓,排除白大衣效應(yīng),可測量全天的血壓水平,包括清晨?睡眠過程中的血壓,發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓?相較于診室血壓和家庭血壓,動態(tài)血壓能更準確反映血壓的客觀變化,預(yù)測心腦血管事件和死亡[21]?在血壓的季節(jié)性變化中,動態(tài)血壓監(jiān)測有利于發(fā)現(xiàn)季節(jié)變化帶來的血壓晝夜節(jié)律的變化,及時發(fā)現(xiàn)夜間高血壓,尤其是夏季夜間高血壓的發(fā)生?關(guān)于動態(tài)血壓監(jiān)測的建議:(1)建議在有條件的醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)積極開展動態(tài)血壓監(jiān)測項目?(2)高血壓患者尤其已知血壓水平隨季節(jié)變化波動的高血壓患者,或血壓容易隨季節(jié)變化波動的患者,包括老年高血壓患者或合并CKD?糖尿病?動脈粥樣硬化的高血壓患者,每年在夏季和冬季至少進行1次動態(tài)血壓監(jiān)測,及時了解晝夜血壓波動情況,警惕夜間血壓升高?4.2靈活調(diào)整降壓方案,血壓全程?全面達標4.2.1降壓目標值2015年收縮壓干預(yù)試驗(thesystolicbloodpressureinterventiontrial,SPRINT)研究結(jié)果公布以來,歐美主要高血壓管理指南均對降壓的目標值作出相應(yīng)調(diào)整?2017版美國心臟協(xié)會(AmericanHeartAssociation,AHA)/美國心臟病學會(AmericanCollegeofCardiology,ACC)成人高血壓預(yù)防?檢測?評估和管理指南首次推薦將血壓<130/80mmHg作為多數(shù)高血壓患者的控制目標[22]?2018版歐洲心臟病學會(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)/歐洲高血壓學會(EuropeanSocietyofHypertension,ESH)高血壓管理指南推薦如能耐受,所有患者應(yīng)將血壓降至130/80mmHg或更低[23]?2020版國際高血壓學會(InternationalSocietyofHypertension,ISH)全球高血壓實踐指南也提出降壓最佳目標是血壓<130/80mmHg[24]?我國現(xiàn)行指南《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[25]降壓目標值仍推薦血壓<140/90mmHg,中國人群的血壓目標值是否需要調(diào)整,有待于專家論證?老年高血壓人群血壓干預(yù)策略研究(studyontheinterventionstrategyofantihypertensivetargetinelderlyhypertensivepatients,STEP)是由我國學者發(fā)起的多中心隨機對照試驗[26],納入年齡60~80歲老年原發(fā)性高血壓患者8511例,主要目的是評估將收縮壓降到110~130mmHg相比130~150mmHg能否減少60~80歲老年人的心血管事件風險?結(jié)果顯示,與標準降壓組相比,強化降壓組主要復合終點相對風險降低26%(3.5%比4.6%,P=0.007),心血管病死亡相對風險降低28%(0.1%比0.2%),腦卒中相對風險降低33%(0.3%比0.5%),急性冠狀動脈綜合征相對風險降低33%(0.4%比0.6%),心力衰竭相對風險降低73%(0.03%比0.09%)?強化降壓組總體安全性良好,沒有增加腎功能損害[如估算的腎小球濾過率<30mL/(min·1.73m2)的比例:0.3%比0.3%]?但該研究的對象未包括年齡>80歲高齡老年人群?綜上所述,本共識建議降壓目標值可參考《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》?有研究顯示,若患者耐受良好,將收縮壓調(diào)整到110~130Hg可以得到更多臨床獲益?4.2.2靈活調(diào)整降壓藥,確保血壓全程?全面達標血壓的季節(jié)性變化普遍存在,且與高血壓預(yù)后密切相關(guān),提示臨床需要靈活調(diào)整降壓藥治療方案?高血壓患者在冬季氣溫降低時可能出現(xiàn)血壓大幅升高的季節(jié)性波動,尤其是老年高血壓或合并CKD的高血壓患者?這可能成為誘發(fā)不良心血管事件的因素之一,所以應(yīng)加強冬季血壓監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)血壓有顯著升高者,應(yīng)及時就醫(yī),醫(yī)生根據(jù)患者情況可上調(diào)藥物劑量或種類,強化降壓,爭取實現(xiàn)血壓及早達標?冬季血壓得到有效控制的高血壓患者,夏季可能出現(xiàn)低血壓癥狀?如發(fā)現(xiàn)血壓下降幅度較大,且伴有低血壓癥狀,應(yīng)及時咨詢醫(yī)生,不可自行停藥或減藥?同時應(yīng)加測24h動態(tài)血壓,以避免遺漏可能的夜間血壓升高,防止下調(diào)藥物劑量造成夜間血壓不達標?4.2.3季節(jié)交替時提前干預(yù),避免血壓季節(jié)性變異幅度過Hanazawa等[19]在HOMED-BP研究中發(fā)現(xiàn),在夏季向冬季變化時,在冬季來臨之前(9-11月)早期增加降壓藥劑量或種類與冬季來臨后再調(diào)整用藥組相比,早期調(diào)藥組血壓升高幅度明顯小于晚期調(diào)藥組(3.9/1.2比7.3/3.1mmHg,P<0.001),早期調(diào)藥組血壓達標率顯著優(yōu)于晚期調(diào)藥組(65.2%比54.3%,P<0.001);同樣的現(xiàn)象也出現(xiàn)在冬季向夏季變化時,在夏季來臨前(3-5月)減少降壓藥劑量或種類較晚期調(diào)藥組顯著縮小季節(jié)交替帶來的血壓變異幅度(4.4/2.1比7.1/3.4mmHg,P<0.001)?基于此,2020年ESH血壓季節(jié)性變化專家共識[13]建議在季節(jié)變化來臨前早期調(diào)整藥物治療?因此,建議對于既往冬季降壓困難?血壓不達標的患者,或夏季血壓過低?出現(xiàn)黑蒙或暈?；虍a(chǎn)生血壓相關(guān)腎臟不良事件的患者,在排除其他原因后,可考慮在冬夏來臨前早期調(diào)整藥物劑量和種類;同時,我們也期待不遠的未來有更多高質(zhì)量的中國患者的相關(guān)研究數(shù)據(jù)?4.2.4關(guān)注“候鳥式”生活方式對血壓變異的影響除了季節(jié)變化本身對血壓波動的影響外,“候鳥式”生活方式及其對血壓與心血管健康的影響也是很值得關(guān)注的一種現(xiàn)象?我國北方居民到南方過冬?南方居民到北方避暑,都可能因為短時間內(nèi)環(huán)境溫度顯著變化導致血壓明顯波動,甚至誘發(fā)不良心血管事件?對已患有心血管病,特別是老年患者尤應(yīng)注意