2022高血壓患者血壓季節(jié)性變化臨床管理中國(guó)專家共識(shí)(全文)

2022高血壓患者血壓季節(jié)性變化臨床管理中國(guó)專家共識(shí)(全文)1?前言血壓是最為重要的生命體征之一?健康人血壓水平不是固定不變的,而是在一定范圍內(nèi)持續(xù)波動(dòng)?血壓變異是在人類漫長(zhǎng)進(jìn)化過(guò)程中形成的一種遺傳特質(zhì),目的在于使人體更好適應(yīng)外部環(huán)境與內(nèi)穩(wěn)態(tài)的變化,保障機(jī)體在內(nèi)外環(huán)境變化過(guò)程中維持全身組織器官適度的血液灌注壓力[1]?血壓的季節(jié)性變化是常見臨床現(xiàn)象,通常表現(xiàn)為“秋冬高,春夏低”[2-3]?對(duì)于普通人群,血壓季節(jié)性變化不會(huì)造成病理?yè)p傷,無(wú)需治療?但對(duì)于有些高血壓患者,血壓季節(jié)性變化可能有重要臨床意義?冬季血壓控制良好的高血壓患者,可能在夏季出現(xiàn)血壓過(guò)度下降?夏季血壓控制良好的高血壓患者,冬季血壓可能明顯上升,甚至超過(guò)目標(biāo)值?類似波動(dòng)也可能出現(xiàn)在從寒冷到炎熱地區(qū)或反向旅行者身上?血壓的季節(jié)變化容易受外部環(huán)境(氣溫?聲?光?氣壓?濕度等)以及情緒與作息規(guī)律的影響,其中氣溫的變化對(duì)血壓的影響尤其需充分重視?我國(guó)受季風(fēng)性氣候影響,冬夏氣溫差異很大,大部分地區(qū)年氣溫差較大?另外我國(guó)幅員遼闊,跨緯度較廣,距海遠(yuǎn)近差距較大,加之地勢(shì)高低不同,形成多種多樣氣候?重視血壓季節(jié)性變化對(duì)我國(guó)高血壓患者尤為重要?血壓季節(jié)性變化引起的特殊人群血壓波動(dòng)異常已引發(fā)一系列研究討論,《中國(guó)高血壓防治指南(2018修訂版)》尚未就這一主題提供相應(yīng)推薦意見?鑒于我國(guó)多變的氣候環(huán)境和臨床高血壓管理的實(shí)際需求,為指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確識(shí)別并合理應(yīng)對(duì)血壓的季節(jié)性波動(dòng),中國(guó)心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑贫ū竟沧R(shí)性文件?2?季節(jié)性變化對(duì)血壓的影響2.1季節(jié)對(duì)血壓波動(dòng)的影響 Rose等[1]于1961年首次提出,環(huán)境氣溫與動(dòng)脈收縮壓和舒張壓呈負(fù)相關(guān)?一項(xiàng)橫斷面研究顯示[4],無(wú)論北半球還是南半球的人群血壓均存在季節(jié)性波動(dòng),其中在北半球的6月份與南半球的1月份血壓水平最低?另一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述以47項(xiàng)研究受試者856人為基礎(chǔ)分析了血壓的季節(jié)變異情況[5]?結(jié)果顯示,與冬季相比,夏季收縮壓/舒張壓均值降低5/3mmHg(1mm Hg=0.133kPa)?針對(duì)中國(guó)人群開展的大樣本流行病學(xué)研究結(jié)果也顯示[6],室外氣溫>5℃時(shí),氣溫每下降10℃,收縮壓平均上升6.2mmHg?通常情況下,冬季血壓較夏季血壓顯著升高,高血壓患者需加強(qiáng)關(guān)注血壓變化,選擇合理的降壓方案以提高血壓達(dá)標(biāo)率?2.2季節(jié)對(duì)血壓晝夜節(jié)律的影響季節(jié)變化不僅可影響血壓水平,對(duì)血壓的晝夜節(jié)律特征也有明顯影響?與夏季相比,冬季夜間血壓下降幅度更大,杓型或深杓型血壓節(jié)律占比更高[7]?有研究顯示[8],接受動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的高血壓患者冬季和夏季呈現(xiàn)杓型血壓節(jié)律的患者比例分別為58.2%和38.1%?另一項(xiàng)研究也得出相似結(jié)論[9],顯示夏季非杓型血壓節(jié)律者較冬季增加55%?有研究顯示,血壓晝夜節(jié)律異常與心腦腎等靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān),并且其相關(guān)性可能獨(dú)立于血壓水平之外,因而血壓晝夜節(jié)律出現(xiàn)異常同樣值得關(guān)注[10]?3?血壓季節(jié)性變化與心血管預(yù)后的關(guān)系多項(xiàng)研究探討了血壓的季節(jié)性變異與心血管預(yù)后的關(guān)系,表明寒冷季節(jié)心血管事件增加與血壓波動(dòng)密切相關(guān),其最可能的機(jī)制與冬季腎素-血管緊張素系統(tǒng)以及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性水平增高有關(guān)[11-12]?3.1血壓季節(jié)變化與心血管事件發(fā)生率密切相關(guān)全球不同地區(qū),季節(jié)變化對(duì)心血管事件發(fā)生率均有一定程度影響?在四季分明的國(guó)家和地區(qū),心血管事件發(fā)生率的季節(jié)性波動(dòng)更顯著?在南北半球的溫帶與寒帶均存在心血管事件發(fā)生率的季節(jié)性波動(dòng)?冬季死亡率在赤道附近最低,而在離赤道中等距離的國(guó)家如地中海地區(qū)較高[13]?來(lái)自中國(guó)的大樣本研究結(jié)果顯示[6],心血管病受試者的收縮壓每增加10mmHg,心血管病死亡率上升21%(95%CI16%~27%),且心血管病死亡率隨季節(jié)變化,冬季比夏季風(fēng)險(xiǎn)增加41%(95%CI21%~63%)?但居家環(huán)境中取暖設(shè)施的應(yīng)用以及減少在寒冷環(huán)境中的暴露可減小血壓波動(dòng)并降低寒冷相關(guān)性心血管病死亡的風(fēng)險(xiǎn)?Jehn等[14]的研究顯示,寒冷天氣造成血壓波動(dòng)增加可能是冬季觀察到較高心血管病死亡率的原因?通過(guò)對(duì)15個(gè)國(guó)家的受試者237979人的研究,Marti-Soler等[4]發(fā)現(xiàn)血壓等心血管病危險(xiǎn)因素的季節(jié)變異性與心血管病死亡率相關(guān)?3.2易受血壓季節(jié)性變化影響,導(dǎo)致不良心血管預(yù)后的人群 血壓的季節(jié)性變化普遍存在,對(duì)高血壓患者會(huì)帶來(lái)更多的不良心血管預(yù)后,尤其是對(duì)老年高血壓患者?合并慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)和糖尿病的高血壓患者等,這些患者通常存在血管內(nèi)皮功能不全?血壓調(diào)節(jié)功能差等病理情況,對(duì)季節(jié)性氣溫變化更敏感,因此受血壓季節(jié)性變化的影響更顯著?3.2.1老年高血壓患者老年人大動(dòng)脈彈性下降,動(dòng)脈僵硬度增加,血壓神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)能力下降,更易受季節(jié)氣溫變化等因素影響[13]?針對(duì)杭州門診體檢的成年個(gè)體438811人(分為年齡<50歲和≥50歲)的多變量回歸分析顯示,年齡≥50歲的人群血壓對(duì)氣溫變化更敏感[15]?Charach等[16]以接受降壓治療的老年(年齡≥60歲)高血壓患者186例為對(duì)象進(jìn)行3~5年隨訪研究,結(jié)果顯示患者夏季與冬季收縮壓與舒張壓的平均差值分別為31與15mmHg,提示與健康人或中青年人群相比,老年高血壓患者的血壓水平隨季節(jié)變化的幅度更大?更重要的是,這些患者冬季發(fā)生心肌梗死和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較其他季節(jié)增加一倍?3.2.2CKD患者 CKD患者由于腎功能障礙,導(dǎo)致水和鈉離子潴留體內(nèi),影響血管的通透性,易導(dǎo)致血壓升高,同時(shí)影響血壓調(diào)節(jié)功能?對(duì)我國(guó)CKD患者(排除透析?急性腎衰竭及腎移植患者)109例開展的全年血壓動(dòng)態(tài)觀察研究顯示[17],患者血壓從秋季向冬季逐漸升高,而從春季向夏季逐漸降低,且患者血壓升高和降低與室外氣溫呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.882,P<0.001),冬季血壓明顯高于夏季?其他研究也顯示,CKD患者冬季死亡率更高[18]?3.3考慮季節(jié)變化帶來(lái)血壓異常波動(dòng)的注意事項(xiàng)綜合以上研究結(jié)果,建議在臨床實(shí)踐中,如果季節(jié)交替時(shí)高血壓患者呈現(xiàn)血壓較大波動(dòng),應(yīng)首先詳細(xì)詢問(wèn)患者病史,并進(jìn)行細(xì)致體格檢查,排除影響血壓波動(dòng)的其他原因,如確認(rèn)血壓波動(dòng)是由季節(jié)變化或環(huán)境氣溫改變所致時(shí),可根據(jù)患者具體情況做適當(dāng)處理?同時(shí),考慮血壓的季節(jié)性波動(dòng)時(shí)應(yīng)排除以下因素:①使用了降低或升高血壓的其他藥物;②合并感染;③脫水;④減重;⑤頻繁大量飲酒;⑥食鹽攝入量明顯減少所致血壓下降;⑦治療依從性差;⑧排除因其他疾病所致血壓變化?4?高血壓患者血壓季節(jié)性變化臨床管理策略高血壓患者血壓的季節(jié)性變化與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān),因此亟需加強(qiáng)高血壓患者的血壓季節(jié)性變化臨床管理,通過(guò)切實(shí)有效的血壓管理策略,最終實(shí)現(xiàn)心血管事件的下降?4.1加強(qiáng)家庭血壓監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),了解血壓的季節(jié)性變化幅度相對(duì)于診室血壓測(cè)量,家庭血壓監(jiān)測(cè)是一種高重復(fù)性和可靠的預(yù)測(cè)心血管并發(fā)癥的有用工具?家庭血壓監(jiān)測(cè)在家中進(jìn)行,測(cè)量次數(shù)和天數(shù)均可較多,可更準(zhǔn)確?全面反映一個(gè)人日常生活狀態(tài)下的血壓水平?目前電子血壓計(jì)已普遍進(jìn)入家庭,許多高血壓患者都可較規(guī)范進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)?家庭血壓監(jiān)測(cè)也有助于發(fā)現(xiàn)血壓的季節(jié)性變化?基于電子血壓裝置測(cè)量的降壓目標(biāo)治療(hypertensionobjectivetreatmentbasedonmeasurementbyelectricaldevicesofbloodpressure,HOMED-BP)研究利用家庭血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備,觀察了患者的血壓季節(jié)性變化與心血管病發(fā)生率之間的關(guān)系?患者每年在夏季(7-8月)和冬季(1-2月)都進(jìn)行晨間血壓的家庭測(cè)量(剔除一個(gè)季節(jié)測(cè)量時(shí)間<5d的患者),根據(jù)家庭平均血壓的變化幅度進(jìn)行分組觀察,發(fā)現(xiàn)夏季到冬季血壓逆向變化者(收縮壓/Δ舒張壓<0/0mmHg)和血壓大幅度變化者(收縮壓/Δ舒張壓≥9.1/4.5mmHg)較血壓小幅度變化者(收縮壓/Δ舒張壓在0~4.8/0~2.4mmHg)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[HR=3.07(P=0.004)和2.02(P=0.041)][19]?關(guān)于家庭血壓監(jiān)測(cè)的建議:(1)高血壓患者應(yīng)在每年進(jìn)入初期夏季和冬季定期進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè),尤其是氣溫大幅變化的換季期間,觀察評(píng)估血壓隨外界溫度季節(jié)性變化的情況,當(dāng)血壓出現(xiàn)顯著變化時(shí)應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生?(2)家庭血壓監(jiān)測(cè)時(shí),應(yīng)每日早?晚測(cè)量血壓,每次測(cè)量應(yīng)在坐位休息5min后,測(cè)量2~3次,間隔1min,記錄并取多次測(cè)量平均值為當(dāng)次血壓值[20]?通常,早上血壓測(cè)量應(yīng)于起床后1h內(nèi)?服用降壓藥前?餐前和劇烈活動(dòng)前進(jìn)行?晚間血壓測(cè)量于晚飯后?睡覺前進(jìn)行?不論早晚,測(cè)量血壓前均應(yīng)注意排空膀胱,并記錄起床?睡覺?三餐及服藥時(shí)間?(3)家庭血壓監(jiān)測(cè)如無(wú)專業(yè)指導(dǎo)與配套的系統(tǒng)服務(wù),可能導(dǎo)致患者頻繁監(jiān)測(cè)血壓,產(chǎn)生對(duì)血壓變化的焦慮,醫(yī)生應(yīng)加以關(guān)注?(4)心房顫動(dòng)患者在心律失常發(fā)作期間或持續(xù)存在時(shí),家庭血壓監(jiān)測(cè)值往往低于實(shí)際血壓水平?動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可評(píng)估患者日常生活狀態(tài)下的血壓,排除白大衣效應(yīng),可測(cè)量全天的血壓水平,包括清晨?睡眠過(guò)程中的血壓,發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓?相較于診室血壓和家庭血壓,動(dòng)態(tài)血壓能更準(zhǔn)確反映血壓的客觀變化,預(yù)測(cè)心腦血管事件和死亡[21]?在血壓的季節(jié)性變化中,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有利于發(fā)現(xiàn)季節(jié)變化帶來(lái)的血壓晝夜節(jié)律的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)夜間高血壓,尤其是夏季夜間高血壓的發(fā)生?關(guān)于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的建議:(1)建議在有條件的醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)項(xiàng)目?(2)高血壓患者尤其已知血壓水平隨季節(jié)變化波動(dòng)的高血壓患者,或血壓容易隨季節(jié)變化波動(dòng)的患者,包括老年高血壓患者或合并CKD?糖尿病?動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓患者,每年在夏季和冬季至少進(jìn)行1次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),及時(shí)了解晝夜血壓波動(dòng)情況,警惕夜間血壓升高?4.2靈活調(diào)整降壓方案,血壓全程?全面達(dá)標(biāo)4.2.1降壓目標(biāo)值2015年收縮壓干預(yù)試驗(yàn)(thesystolicbloodpressureinterventiontrial,SPRINT)研究結(jié)果公布以來(lái),歐美主要高血壓管理指南均對(duì)降壓的目標(biāo)值作出相應(yīng)調(diào)整?2017版美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AmericanHeartAssociation,AHA)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofCardiology,ACC)成人高血壓預(yù)防?檢測(cè)?評(píng)估和管理指南首次推薦將血壓<130/80mmHg作為多數(shù)高血壓患者的控制目標(biāo)[22]?2018版歐洲心臟病學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyofHypertension,ESH)高血壓管理指南推薦如能耐受,所有患者應(yīng)將血壓降至130/80mmHg或更低[23]?2020版國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(InternationalSocietyofHypertension,ISH)全球高血壓實(shí)踐指南也提出降壓最佳目標(biāo)是血壓<130/80mmHg[24]?我國(guó)現(xiàn)行指南《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》[25]降壓目標(biāo)值仍推薦血壓<140/90mmHg,中國(guó)人群的血壓目標(biāo)值是否需要調(diào)整,有待于專家論證?老年高血壓人群血壓干預(yù)策略研究(studyontheinterventionstrategyofantihypertensivetargetinelderlyhypertensivepatients,STEP)是由我國(guó)學(xué)者發(fā)起的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[26],納入年齡60~80歲老年原發(fā)性高血壓患者8511例,主要目的是評(píng)估將收縮壓降到110~130mmHg相比130~150mmHg能否減少60~80歲老年人的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)?結(jié)果顯示,與標(biāo)準(zhǔn)降壓組相比,強(qiáng)化降壓組主要復(fù)合終點(diǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低26%(3.5%比4.6%,P=0.007),心血管病死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低28%(0.1%比0.2%),腦卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低33%(0.3%比0.5%),急性冠狀動(dòng)脈綜合征相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低33%(0.4%比0.6%),心力衰竭相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低73%(0.03%比0.09%)?強(qiáng)化降壓組總體安全性良好,沒(méi)有增加腎功能損害[如估算的腎小球?yàn)V過(guò)率<30mL/(min·1.73m2)的比例:0.3%比0.3%]?但該研究的對(duì)象未包括年齡>80歲高齡老年人群?綜上所述,本共識(shí)建議降壓目標(biāo)值可參考《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》?有研究顯示,若患者耐受良好,將收縮壓調(diào)整到110~130Hg可以得到更多臨床獲益?4.2.2靈活調(diào)整降壓藥,確保血壓全程?全面達(dá)標(biāo)血壓的季節(jié)性變化普遍存在,且與高血壓預(yù)后密切相關(guān),提示臨床需要靈活調(diào)整降壓藥治療方案?高血壓患者在冬季氣溫降低時(shí)可能出現(xiàn)血壓大幅升高的季節(jié)性波動(dòng),尤其是老年高血壓或合并CKD的高血壓患者?這可能成為誘發(fā)不良心血管事件的因素之一,所以應(yīng)加強(qiáng)冬季血壓監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)血壓有顯著升高者,應(yīng)及時(shí)就醫(yī),醫(yī)生根據(jù)患者情況可上調(diào)藥物劑量或種類,強(qiáng)化降壓,爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)血壓及早達(dá)標(biāo)?冬季血壓得到有效控制的高血壓患者,夏季可能出現(xiàn)低血壓癥狀?如發(fā)現(xiàn)血壓下降幅度較大,且伴有低血壓癥狀,應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生,不可自行停藥或減藥?同時(shí)應(yīng)加測(cè)24h動(dòng)態(tài)血壓,以避免遺漏可能的夜間血壓升高,防止下調(diào)藥物劑量造成夜間血壓不達(dá)標(biāo)?4.2.3季節(jié)交替時(shí)提前干預(yù),避免血壓季節(jié)性變異幅度過(guò)Hanazawa等[19]在HOMED-BP研究中發(fā)現(xiàn),在夏季向冬季變化時(shí),在冬季來(lái)臨之前(9-11月)早期增加降壓藥劑量或種類與冬季來(lái)臨后再調(diào)整用藥組相比,早期調(diào)藥組血壓升高幅度明顯小于晚期調(diào)藥組(3.9/1.2比7.3/3.1mmHg,P<0.001),早期調(diào)藥組血壓達(dá)標(biāo)率顯著優(yōu)于晚期調(diào)藥組(65.2%比54.3%,P<0.001);同樣的現(xiàn)象也出現(xiàn)在冬季向夏季變化時(shí),在夏季來(lái)臨前(3-5月)減少降壓藥劑量或種類較晚期調(diào)藥組顯著縮小季節(jié)交替帶來(lái)的血壓變異幅度(4.4/2.1比7.1/3.4mmHg,P<0.001)?基于此,2020年ESH血壓季節(jié)性變化專家共識(shí)[13]建議在季節(jié)變化來(lái)臨前早期調(diào)整藥物治療?因此,建議對(duì)于既往冬季降壓困難?血壓不達(dá)標(biāo)的患者,或夏季血壓過(guò)低?出現(xiàn)黑蒙或暈眩或產(chǎn)生血壓相關(guān)腎臟不良事件的患者,在排除其他原因后,可考慮在冬夏來(lái)臨前早期調(diào)整藥物劑量和種類;同時(shí),我們也期待不遠(yuǎn)的未來(lái)有更多高質(zhì)量的中國(guó)患者的相關(guān)研究數(shù)據(jù)?4.2.4關(guān)注“候鳥式”生活方式對(duì)血壓變異的影響除了季節(jié)變化本身對(duì)血壓波動(dòng)的影響外,“候鳥式”生活方式及其對(duì)血壓與心血管健康的影響也是很值得關(guān)注的一種現(xiàn)象?我國(guó)北方居民到南方過(guò)冬?南方居民到北方避暑,都可能因?yàn)槎虝r(shí)間內(nèi)環(huán)境溫度顯著變化導(dǎo)致血壓明顯波動(dòng),甚至誘發(fā)不良心血管事件?對(duì)已患有心血管病,特別是老年患者尤應(yīng)注意