外科 脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）中醫(yī)臨床路徑

脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）中醫(yī)臨床路徑（2019年版）路徑說(shuō)明：本路徑主要適用于明確診斷為脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）的住院患者。一、脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為脾心痛。西醫(yī)診斷：第一診斷為急性壞死性胰腺炎（ICD-10編碼：K85.X05）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷：參考2014年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南》。（2）西醫(yī)診斷：參考2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組發(fā)布《中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性胰腺炎臨床診治指南2014年版》。2.證候診斷參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“脾心痛（急性胰腺炎）中醫(yī)診療方案（2017年版）”。脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）臨床常見(jiàn)證候：結(jié)胸里實(shí)證熱毒熾盛證氣陰兩虛證（三）治療方案的選擇參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“脾心痛（急性胰腺炎）中醫(yī)診療方案（2017年版）”。1.診斷明確，第一診斷為脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）。2.患者適合并接受中醫(yī)藥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤28天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）的患者。2.征得病人或家屬知情同意后。3.排除孕婦或哺乳期婦女、晚期腫瘤的患者。4.患者同時(shí)具有其他疾病，但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、體征、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）住院檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目腹部CT、血淀粉酶，尿淀粉酶，血脂肪酶，腹部B超、血脂，肝功能，腎功能，血常規(guī)，血電解質(zhì)，血糖，血鈣，血?dú)夥治?，C反應(yīng)蛋白（CRP）胸部X線(xiàn)片，心電圖2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如核磁（MRCP），前降鈣素原（PCT）、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、免疫指標(biāo)等。（八）治療方法1.辨證論治口服或胃管注入中藥湯劑或中成藥（1）結(jié)胸里實(shí)證：通里攻下、理氣開(kāi)郁、活血化瘀。（2）熱毒熾盛證：清熱活血、通里攻下，XX排膿。（3）氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰、健脾和胃、活血化瘀。2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射劑3.針灸治療4.中藥外敷4.心理治療5.西醫(yī)治療6.護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.腹痛、腹脹基本消失或明顯減輕。2.無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音基本恢復(fù)正常。3.血尿淀粉酶、血常規(guī)基本恢復(fù)正常，影像學(xué)CT、B超檢查改善。（十）變異及原因分析1.治療過(guò)程中病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)多個(gè)持續(xù)性臟器功能衰竭，需要XX住院時(shí)間，住院費(fèi)用增加者，退出本路徑。2.合并其他系統(tǒng)疾病，需要特殊處理，退出本路徑。3.出現(xiàn)外科（出血、感染、囊腫等）并發(fā)癥，需要特殊處理，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。二、脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）中醫(yī)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）（ICD-10編碼：K85.X05）患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤28天實(shí)際住院日：天日期年月日（入院時(shí)）年月日（住院1天）年月日（住院3天）主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、舌、脈象□下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷和病情評(píng)估□治療前討論，確定治療方案□向家屬交待病情和注意事項(xiàng)□上級(jí)醫(yī)師查房，完成病程和查房記錄□據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行討論，有異常者應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并予相應(yīng)處理□完善必要檢查□注意防治并發(fā)癥□上級(jí)醫(yī)師查房，完成病程和查房記錄□據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行討論，有異常者應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并予相應(yīng)處理□完善必要檢查□注意防治并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理常規(guī)□膽胰疾病護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□禁食水□胃腸減壓□中藥內(nèi)服：（主方）□胃注□中醫(yī)藥特色外治法□針灸□外敷臨時(shí)醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)□血、尿淀粉酶□血?dú)夥治觥魾超、CT檢查□血生化□其他檢查根據(jù)患者具體情況而定?！醣匾獣r(shí)CT導(dǎo)向下穿刺置管□西藥治療：□對(duì)癥治療□止痛□原劑量□劑量減少□降溫□原劑量□劑量減少□抑酸□原劑量□劑量減少□抑酶□原劑量□劑量減少□腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療□原劑量□劑量減少□根據(jù)患者脫水程度進(jìn)行補(bǔ)液□原劑量□劑量減少長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理常規(guī)□膽胰疾病護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□禁食水□胃腸減壓□中藥內(nèi)服：（主方）□胃注□中醫(yī)藥特色外治法□針灸□外敷臨時(shí)醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)□血?dú)夥治觥跗渌麢z查根據(jù)患者具體情況而定。必要時(shí)CT導(dǎo)向下穿刺置管□西藥治療：□對(duì)癥治療□止痛□原劑量□劑量減少□降溫□原劑量□劑量減少□抑酸□原劑量□劑量減少□抑酶□原劑量□劑量減少□腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療□原劑量□劑量減少□根據(jù)患者脫水程度進(jìn)行補(bǔ)液□原劑量□劑量減少長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理常規(guī)□膽胰疾病護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□禁食水□胃腸減壓□中藥內(nèi)服：（主方）□胃注或口服□中醫(yī)藥特色外治法□針灸□外敷臨時(shí)醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)□血、尿淀粉酶□血?dú)夥治觥跹跗渌麢z查根據(jù)患者具體情況而定?！醣匾獣r(shí)CT導(dǎo)向下穿刺置管□西藥治療：□對(duì)癥治療□止痛□原劑量□劑量減少□降溫□原劑量□劑量減少□抑酸□原劑量□劑量減少□抑酶□原劑量□劑量減少□腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療□原劑量□劑量減少□根據(jù)患者脫水程度進(jìn)行補(bǔ)液□原劑量□劑量減少主要護(hù)理工作□做入院介紹、入院評(píng)估□介紹各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)□飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)。□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□注意腹脹及排氣情況□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□飲食指導(dǎo)?！醢矒崾鑼?dǎo)、健康教育?！踝⒁飧姑浖芭艢馇闆r。□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□飲食指導(dǎo)?！醢矒崾鑼?dǎo)、健康教育?！踝⒁飧姑浖芭艢馇闆r。病情改善情況血、尿淀粉酶情況：□恢復(fù)正?！趺黠@好轉(zhuǎn)□無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化腹部癥狀情況：□恢復(fù)正?！趺黠@好轉(zhuǎn)□無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化全身癥狀恢復(fù)情況□恢復(fù)正常□明顯好轉(zhuǎn)□均無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化評(píng)分□APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)□BalthazarCT評(píng)分□中醫(yī)證候評(píng)分腹部癥狀情況：□恢復(fù)正?！趺黠@好轉(zhuǎn)□無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化全身癥狀恢復(fù)情況□恢復(fù)正?！趺黠@好轉(zhuǎn)□均無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化評(píng)分□APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)□BalthazarCT評(píng)分□中醫(yī)證候評(píng)分血、尿淀粉酶情況：□恢復(fù)正?！趺黠@好轉(zhuǎn)□無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化腹部癥狀情況：□恢復(fù)正常□明顯好轉(zhuǎn)□無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化全身癥狀恢復(fù)情況□恢復(fù)正?！趺黠@好轉(zhuǎn)□均無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化評(píng)分□APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)□BalthazarCT評(píng)分□中醫(yī)證候評(píng)分變異記錄□無(wú)□有，具體原因：1.2.□無(wú)□有，具體原因：1.2.□無(wú)□有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名白班夜班白班夜班白班夜班醫(yī)師簽名白班夜班白班夜班白班夜班日期年月日（住院7天）年月日（住院10天）年月日（住院14天）主要診療工作□詢(xún)問(wèn)癥狀、體格檢查、舌象、脈象□下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單□完成病程記錄□治療評(píng)估□向家屬交待病情和注意事項(xiàng)□級(jí)醫(yī)師查房，完成病程和查房記錄□據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行討論，有異常者應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并予相應(yīng)處理□完善必要檢查□注意防治并發(fā)癥□上級(jí)醫(yī)師查房，完成病程和查房記錄□據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行討論，有異常者應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并予相應(yīng)處理□完善必要檢查□注意防治并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□護(hù)理常規(guī)□膽胰疾病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□禁食水/流質(zhì)□胃腸減壓□中藥內(nèi)服：（主方）□胃注□中醫(yī)藥特色外治法□針灸□外敷臨時(shí)醫(yī)囑:□血常規(guī)、尿常規(guī)□尿淀粉酶□血?dú)夥治觥魾超、CT檢查□其他檢查根據(jù)患者具體情況而定?！醣匾獣r(shí)CT導(dǎo)向下穿刺置管□西藥治療：□對(duì)癥治療□止痛□原劑量□劑量減少□降溫□原劑量□劑量減少□抑酸□原劑量□劑量減少□抑酶□原劑量□劑量減少□腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療□原劑量□劑量減少□根據(jù)患者脫水程度進(jìn)行補(bǔ)液□原劑量□劑量減少長(zhǎng)期醫(yī)囑:□護(hù)理常規(guī)□膽胰疾病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□禁食水/流質(zhì)□胃腸減壓□中藥內(nèi)服：（主方）□胃注□中醫(yī)藥特色外治法□針灸□外敷臨時(shí)醫(yī)囑:□血常規(guī)、尿常規(guī)□血?dú)夥治觥跹跗渌麢z查根據(jù)患者具體情況而定?！醣匾獣r(shí)CT導(dǎo)向下穿刺置管□西藥治療：□對(duì)癥治療□止痛□原劑量□劑量減少□降溫□原劑量□劑量減少□抑酸□原劑量□劑量減少□抑酶□原劑量□劑量減少□腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療□原劑量□劑量減少□根據(jù)患者脫水程度進(jìn)行補(bǔ)液□原劑量□劑量減少長(zhǎng)期醫(yī)囑:□護(hù)理常規(guī)□膽胰疾病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□流質(zhì)□中藥內(nèi)服：（主方）□胃注□口服□中醫(yī)藥特色外治法□針灸□外敷臨時(shí)醫(yī)囑:□血常規(guī)、尿常規(guī)□尿淀粉酶□B超□其他檢查根據(jù)患者具體情況而定?！醣匾獣r(shí)CT導(dǎo)向下穿刺置管□西藥治療：□對(duì)癥治療□止痛□原劑量□劑量減少□降溫□原劑量□劑量減少□抑酸□原劑量□劑量減少□抑酶□原劑量□劑量減少□腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療□原劑量□劑量減少□根據(jù)患者脫水程度進(jìn)行補(bǔ)液□原劑量□劑量減少主要護(hù)理工作□做入院介紹、入院評(píng)估□介紹各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)□飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)。□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□注意腹脹及排氣情況□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□飲食指導(dǎo)?！醢矒崾鑼?dǎo)、健康教育?！踝⒁飧姑浖芭艢馇闆r。□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□飲食指導(dǎo)?！醢矒崾鑼?dǎo)、健康教育?！踝⒁飧姑浖芭艢馇闆r。病情改善情況尿淀粉酶情況：□恢復(fù)正?！趺黠@好轉(zhuǎn)□無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化腹部癥狀情況：□恢復(fù)正?！趺黠@好轉(zhuǎn)□無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化全身癥狀恢復(fù)情況□恢復(fù)正?！趺黠@好轉(zhuǎn)□均無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化評(píng)分□APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)□BalthazarCT評(píng)分□中醫(yī)證候評(píng)分腹部癥狀情況：□恢復(fù)正常□明顯好轉(zhuǎn)□無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化全身癥狀恢復(fù)情況□恢復(fù)正?！趺黠@好轉(zhuǎn)□均無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化評(píng)分□APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)□BalthazarCT評(píng)分□中醫(yī)證候評(píng)分尿淀粉酶情況：□恢復(fù)正?！趺黠@好轉(zhuǎn)□無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化腹部癥狀情況：□恢復(fù)正常□明顯好轉(zhuǎn)□無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化全身癥狀恢復(fù)情況□恢復(fù)正?！趺黠@好轉(zhuǎn)□均無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化評(píng)分□APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)□BalthazarCT評(píng)分□中醫(yī)證候評(píng)分變異記錄□無(wú)□有，具體原因：1.2.□無(wú)□有，具體原因：1.2.□無(wú)□有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名白班夜班白班夜班白班夜班醫(yī)師簽名白班夜班白班夜班白班夜班日期年月日（住院21天）年月日（28天，出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房，完成病程和查房記錄□據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行討論，有異常者應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并予相應(yīng)處理□完善必要檢查□注意防治并發(fā)癥□上級(jí)醫(yī)師查房，同意其出院□完成出院記錄□出院宣教：向患者交代出院注意事項(xiàng)及隨診方案□填寫(xiě)出院卡，通知住院處□開(kāi)具出院帶藥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□護(hù)理常規(guī)□膽胰疾病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□流質(zhì)/半流質(zhì)□中藥內(nèi)服：（主方）□口服□中醫(yī)藥特色外治法□針灸□外敷臨時(shí)醫(yī)囑:□血常規(guī)、尿常規(guī)□血、尿淀粉酶□CT檢查□血生化□其他檢查根據(jù)患者具體情況而定?！跷麽t(yī)治療：□必要時(shí)拔管□再次穿刺治療□西藥治療：□對(duì)癥治療□止痛□原劑量□劑量減少□降溫□原劑量□劑量減少□抑酸□原劑量□劑量減少長(zhǎng)期醫(yī)囑:□停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:□開(kāi)具出院醫(yī)囑□出院帶藥□門(mén)診隨診主要護(hù)理工作□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□飲食指導(dǎo)?！醢矒崾鑼?dǎo)、健康教育?！踝⒁飧姑浖芭艢馇闆r。□指導(dǎo)患者病后康復(fù)□交待出院后注意事項(xiàng)，進(jìn)行衛(wèi)生宣教□指導(dǎo)出院帶藥的