有機磷中毒總課件

有機磷農(nóng)藥中毒急診2015.07患者：梁菊明，男，57歲，2015年7月26日由120急診送入我院，于入院1天前患者不明原因下自服農(nóng)藥，目擊者訴藥瓶名為甲磷定,?；颊弋?dāng)時神志欠清，大小便失禁，緊急行氣管插管，呼吸機輔助通氣，給予阿托品靜脈滴注（具體不詳），解磷定12支，患者膽堿酯酶活性仍低。今為求進一步治療，于27號下午以農(nóng)藥中毒收住急診2F。

護理查體當(dāng)時患者持續(xù)鎮(zhèn)靜（力月西、芬太尼）下呼吸機輔助通氣，患者入院主要癥狀及體征：T37.7℃，P88次/分，R21次/分，BP120/75mmHg,SPO2100%,，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑1mm，對光反射消失,繼續(xù)阿托品、氯解磷定解毒，增加補液，護胃及對癥支持治療?；颊哂?015年07月28日08：21，搶救無效死亡。

輔助檢查膽堿酯酶（急）0.2KU/L，毒物鑒定中心提示：甲胺磷、乙酰甲胺、葉蟬散

病例介紹一、概述

有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。

1.有機磷農(nóng)藥按其用途分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機磷殺蟲劑。2.按其毒性程度分類：

劇毒：對硫磷（1605）內(nèi)吸磷（LD50）

（1059）甲拌磷、氧化樂果。

高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲。

低毒：馬拉硫磷。毒物的吸收和代謝

吸收：主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚粘膜吸收

分布：肝＞腎、肺、脾＞肌肉、腦

代謝：肝臟

排泄：以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺體等二、中毒途徑與機制毒性機制

A中毒機制抑制人體內(nèi)膽堿酯酶活性

B

解毒機制與乙酰膽堿（Ach）競爭膽堿能受體二、中毒途徑與機制主要是農(nóng)藥選擇性地抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的

膽堿酯酶(ChE)活性，使膽堿能神經(jīng)的傳遞介質(zhì)乙酰膽堿（ACh）大量蓄積，作用于膽堿能受體（AChR）導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴(yán)重紊亂，以至危及呼吸循環(huán)功能而使中毒者死亡。主要是農(nóng)藥選擇性地抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的

膽堿酯酶(ChE)活性，使膽堿能神經(jīng)的傳遞介質(zhì)乙酰膽堿（ACh）大量蓄積，作用于膽堿能受體（AChR）導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴(yán)重紊亂，以至危及呼吸循環(huán)功能而使中毒者死亡。急性中毒的發(fā)病時間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6h后發(fā)病，口服中毒在10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。三、病情評估—臨床表現(xiàn)3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)、中樞抑制而死亡。2.煙堿樣癥狀(N樣癥狀)

面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣

患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。

——不可用阿托品對抗三、病情評估—臨床表現(xiàn)病情評估—病情判斷輕度中毒M樣癥狀為主，CHE70%~50%中度中毒M樣癥狀和N樣癥狀，CHE50%~30%重度中毒出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀和呼衰，腦水腫表現(xiàn)，CHE<30%一般急救⑴一般急救原則：減少吸收，加快排泄A終止接觸毒物——將中毒者移出現(xiàn)場，除去污染衣物，維持生命B清除毒物

皮膚吸收者應(yīng)用溫水和肥皂清洗皮膚

經(jīng)口中毒者應(yīng)先抽出胃液和毒物,再徹底洗胃,然后用MgSO4導(dǎo)

瀉。

眼部染毒者可用2%SB或NS洗胃敵百蟲不能用堿性溶液洗胃對硫磷禁用高錳酸鉀洗胃五、急救原則經(jīng)口中毒者應(yīng)反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收常用洗胃液2)洗胃液高錳酸鉀：對硫磷（1605）禁用2%SB：敵百蟲禁用清水五、急救原則解毒藥物應(yīng)用⑵解毒藥物應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)阿托品：清除或減少M樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善呼吸中樞抑制根據(jù)病情每10min~30min或1~2h給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀好轉(zhuǎn)或病人出現(xiàn)“阿托品化”表

現(xiàn)，再逐漸減量或延長間隔時間阿托品化的表現(xiàn)①瞳孔較前擴大②顏面潮紅③皮膚干燥，腺體分泌減少，無汗，口干④肺部濕啰音減少⑤心率增快五、急救原則解毒藥物應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑：氯解磷定，碘解磷定，雙復(fù)磷，雙解磷等解除煙堿樣癥狀，任選一種應(yīng)用，忌同時應(yīng)用兩種以上解磷注射液（3）對癥處理：1、維持呼吸循環(huán)功能，防治腦水腫。

2、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂3.選用廣譜抗生素，防止感染

4、加強口腔、呼吸道及褥瘡護理

5、重癥可輸新鮮血，或換血治療預(yù)防與治療三大并發(fā)癥：腦水腫、肺水腫、呼衰五、急救原則六、護理診斷1.體液不足：脫水，電解質(zhì)紊亂，與有機磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉、大汗有關(guān)2.有誤吸的危險：與意識障礙、洗胃等操作有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量4.知識缺乏：缺乏有機磷農(nóng)藥毒性知識5.恐懼、焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

B阿托品化和阿托品中毒的主要區(qū)別七、護理措施---病情觀察4、應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察

早期應(yīng)用，首次足量，禁與堿性藥物（氨茶堿，嗎啡等）配伍使用，碘解磷定不宜用于肌注5、密切觀察防范反跳和猝死的發(fā)生反跳和猝死多發(fā)生在中毒后2~7d,反跳的先兆癥狀有胸悶，流涎，出汗，言語不清，吞咽困難等七、護理措施---病情觀察

洗胃的護理洗胃要盡早、徹底、反復(fù)