EBV抗體檢測在兒童EBV感染診斷中的作用-醫(yī)學(xué)資料

EBV抗體檢測

在兒童EBV感染診斷中的作用蘭州大學(xué)第二醫(yī)院董湘玉EBV抗體檢測

在兒童EBV感染診斷中的作用病例討論EBV感染診斷的重要性EBV感染血清學(xué)診斷誤區(qū)及解決方案常見/重癥兒童EBV感染相關(guān)疾病主要內(nèi)容病例討論主要內(nèi)容2病例討論病例討論3【病史】男，11歲，因“頜下淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱5d”入院。入院前5d,無誘因出現(xiàn)頜下淋巴結(jié)腫大，伴有發(fā)熱，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為“淋巴結(jié)炎”，予頭孢羥氨芐和利巴韋林口服3d,未見明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)乏力、惡心、納差和頭痛等癥狀，體溫高峰增高。轉(zhuǎn)院就診，血常規(guī)提示W(wǎng)BC9.2×109/L,N0.34,L0.61,Hb132g/L,PLT141×109/L,異型淋巴細(xì)胞0.20.GRP﹤8mg/L。EBV-VCA-IgM、EBV-EA-IgG、EBV-NA-IgG均陰性，EBV-VCA-IgG陽性。以“待診IM”入院?；純杭韧w檢，否認(rèn)家庭遺傳性疾病史?！静∈贰?【入院查體】T37.9℃,R30/min,HR94/min,BP100/60mmHg.神情，精神反應(yīng)稍弱。發(fā)育正常。全身未見皮疹、出血點(diǎn)及瘀點(diǎn)。雙側(cè)頸部均可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，融合成塊，右側(cè)直徑為4-5cm,左側(cè)直徑為5-6cm，質(zhì)地中等，有觸痛，活動(dòng)欠佳，局部皮膚正常。無口唇皸裂，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，未見膿性分泌物。心、肺、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)等查體均未見異常。GaoLiwen，XieZhengde,ShenKunling，ChinJEvidBasedPediatr,

2019，Vol6，No6【入院查體】GaoLiwen，XieZhengde,She5【實(shí)驗(yàn)室檢查】血常規(guī)提示W(wǎng)BC11.7×109/L,N0.22,L0.66,Hb130g/L,PLT152×109/L,異型淋巴細(xì)胞0.14.GRP3.34mg/L.

ESR19mm/h肝功能：AST156U/L,ALT252U/L,TORCH系列示：巨細(xì)胞病毒IgG陽性，提示既往感染，余均陰性。病程第8天查外周血EBV抗體：EBV-VCA-IgM和EBV-VCA-IgG均陽性、EBV-VCA-IgG為低親合力，EBV-EA-IgG可疑陽性、EBV-NA-IgG陰性。血清EBV-DNA載量2.3×104/mL。體液免疫功能檢測：IgA2.03g/L,IgM2.65g/L,IgE53.7U/mL.淋巴細(xì)胞免疫功能檢測（CD系列）：CD4+T細(xì)胞15.8%，CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞0.2，B細(xì)胞8.4%，CD8+T細(xì)胞58.4%。GaoLiwen，XieZhengde,ShenKunling，ChinJEvidBasedPediatr,

2019，Vol6，No6【實(shí)驗(yàn)室檢查】GaoLiwen，XieZhengde,Sh6【影像學(xué)檢查】胸部X線片示兩肺紋理增多，兩下肺內(nèi)帶紋理模糊毛糙。腹部B超未見和脾臟腫大，脾厚2.4cm；右下腹可見數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，最大為1.2cm×0.6cm。【診斷】患者具有典型三聯(lián)征（發(fā)熱、咽峽炎、頸部淋巴結(jié)腫大），同時(shí)EBV抗體檢測示EBV-VCA-IgM陽性、EBV-VCA-IgG陽性、RBV-NA-IgG陰性、且EBV-VCA-IgG為低親合力，故EBV-IM診斷明確。雖然患者病初查EBV-VCA-IgM陰性，但隨著病程進(jìn)展，EBV-VCA-IgM轉(zhuǎn)為陽性，因此，在臨床上，單份血清EBV-VCA-IgM抗體檢測在診斷IM中價(jià)值有限，監(jiān)測抗體變化對(duì)診斷十分重要，EBV-VCA-IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性也是原發(fā)性感染的重要證據(jù)。GaoLiwen，XieZhengde,ShenKunling，ChinJEvidBasedPediatr,

2019，Vol6，No6【影像學(xué)檢查】GaoLiwen，XieZhengde,Sh7EBV感染診斷的重要性EBV感染診斷的重要性8我國3～5歲兒童感染率達(dá)90%以上唾液傳播“接吻病”輸血傳播兒童EBV感染的普遍性我國3～5歲兒童感染率達(dá)90%以上唾液傳播兒童EBV感染的普9EBV感染率及發(fā)病與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等密切相關(guān)人群分布年齡分布嬰幼兒時(shí)期性別分布男性陽性率高社會(huì)階層經(jīng)濟(jì)水平差的地區(qū)陽性率高家庭因素家庭人員數(shù)量多居住擁擠人群陽性率高地區(qū)分布農(nóng)村較城市初次感染時(shí)間提前；感染陽性率提高；季節(jié)分布IM全年均有發(fā)病，秋末至初春為多，3月高峰；WANGY,IntJLabMed,2019,Vol.31,No.12.DUHJ,ChiiJofExpandCliViro,2019,22(1);30-32DouglasAS,LeukLymphoma,2019,23(3-4);323-331EBV感染率及發(fā)病與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等密切相關(guān)人群年齡分布性別分10407例小兒EBV感染臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及機(jī)率Zhouyalin,ZhongGuoFuYouBaoJian,2019,22兒童EBV感染表現(xiàn)的多樣性EBV感染臨床表現(xiàn)多樣，遇以上癥狀兒童結(jié)合相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果應(yīng)考慮EBV感染的可能。407例小兒EBV感染臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及機(jī)率Zhouyalin,11EBV感染可累及多個(gè)系統(tǒng)，應(yīng)綜合分析及時(shí)檢查才能做出正確診斷。Liyuezhong,ChinJPediatr,2019,Vol42,No1;Yangjun,GuoWaiFuYouBaoJianFenCe,2019,16-5；RenRM,InnerMongoliaMed,2019Vol40No6兒童EBV感染表現(xiàn)的多樣性EBV感染可累及多個(gè)系統(tǒng)，應(yīng)綜合分析及時(shí)檢查才能做出正確診斷12兒童EBV感染的嚴(yán)重性非腫瘤性癥狀典型：傳染性單核細(xì)胞增多癥癥狀不典型：呼吸道感染等慢性活動(dòng)性EBV感染等腫瘤性伯基特淋巴瘤、霍奇金病等兒童EBV感染的嚴(yán)重性非腫瘤性癥狀典型：癥狀不典型：慢性活動(dòng)13器官/系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)25%～50%觀察到的血液系統(tǒng)并發(fā)癥包括溶血性貧血、血小板減少癥、再生障礙性貧血、血栓性血小板減少性紫癜或溶血性尿毒癥綜合征，以及彌散性血管內(nèi)凝血；神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生于1%～5%的病例包括吉蘭—巴雷（Guillain-Barre）綜合征（急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎）、面神經(jīng)麻痹、腦膜腦炎、無菌性腦膜炎、橫貫性脊髓炎、外周神經(jīng)炎、小腦炎以及視神經(jīng)炎可能危及生命的并發(fā)癥脾破裂（0.5%～1%的病例）；歸因于淋巴樣組織增生和黏膜水腫的上氣道梗阻（1%的病例）；以具有自限性的傳染性單核細(xì)胞增多癥為例，仍可伴有數(shù)種急性并發(fā)癥，可能引起嚴(yán)重后果！KatherineLuzuriaga,M.D,NEnglJMed2019;362:1993-2000;JensonHB..CurrOpinPediatr2000;12:263-8.EBV感染并發(fā)癥器官/系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)25%～50%觀察到的血液系統(tǒng)并發(fā)癥14EBV感染血清學(xué)診斷誤區(qū)及解決方案EBV感染血清學(xué)診斷誤區(qū)及解決方案15血清嗜異凝集抗體檢測作為診斷指標(biāo)EBV感染血清學(xué)診斷誤區(qū)一該抗體在病程第1-2周出現(xiàn)，持續(xù)約6個(gè)月；小于5歲者很可能陰性。西方發(fā)達(dá)國家多應(yīng)用1975年Hoaglandˊs的建議，將血清嗜異凝集抗體作為診斷指標(biāo)之一。因?yàn)樵诎l(fā)達(dá)國家，EBV血清陽性轉(zhuǎn)化年齡較晚。我國是發(fā)展中國家，兒童EBV血清陽性轉(zhuǎn)化年齡較早，3-5歲時(shí)80.7%-100%兒童血清EBV陽性轉(zhuǎn)化，10歲時(shí)100%兒童血清EBV陽性轉(zhuǎn)化，發(fā)病年齡提前。在其他感染，如HIV、風(fēng)疹、細(xì)小病毒等，甚至在SLE、淋巴瘤等患者中可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。XieZhengde,JApplClinPediatr,2019,Vol22,No22血清嗜異凝集抗體檢測作為診斷指標(biāo)EBV感染血清學(xué)診斷誤區(qū)一該16外周血異型淋巴細(xì)胞比例≥10%作為單獨(dú)的診斷指標(biāo)EBV感染血清學(xué)診斷誤區(qū)二學(xué)齡前兒童異型淋巴細(xì)胞比例較低，以EBV-IM為例，外周血異型淋巴細(xì)胞比例≥

10%的病例在學(xué)齡前兒童EBV-IM中只有41.8%；對(duì)于較大年齡兒童異型淋巴細(xì)胞的診斷意義更大。XieZhengde,JApplClinPediatr,2019,Vol22,No22；GaoLiwen，XieZhengde,ShenKunling，ChinJEvidBasedPediatr,2019，Vol6，No6外周血異型淋巴細(xì)胞比例≥10%作為單獨(dú)的診斷指標(biāo)EBV感染17過于依賴單獨(dú)的EBV-CA-IgM進(jìn)行診斷EBV感染血清學(xué)診斷誤區(qū)三EBV感染的血清學(xué)反應(yīng)復(fù)雜多樣，有的病例抗EBV-CA-IgM產(chǎn)生延遲，有的持續(xù)缺失或長時(shí)間存在。12%-17%大于16歲的青少年原發(fā)EBV感染后不能檢測到CA-IgM抗體，且4歲以下幼兒CA-IgM抗體水平低，持續(xù)時(shí)間短，易見假陰性結(jié)果。GaoLiwen，XieZhengde,ShenKunling，ChinJEvidBasedPediatr,2019，Vol6，No6;RobertsonP,JMedVirol,2019,70(4):617-623過于依賴單獨(dú)的EBV-CA-IgM進(jìn)行診斷EBV感染18EBV感染血清學(xué)抗體反應(yīng)EBV感染血清學(xué)抗體反應(yīng)19判斷是否感染EBV判斷可能的感染時(shí)相判斷是否處于活動(dòng)期明確EBV感染的指向標(biāo)EBV血清學(xué)抗體檢測能幫助臨床判斷是否感染EBV明確EBV感染的指向標(biāo)EBV血清學(xué)抗體檢測20單個(gè)抗體檢測策略的局限性部分新近EBV感染不出現(xiàn)CA-IgM抗體在個(gè)別情況下CA-IgM會(huì)持續(xù)存在約20-30%的新近感染不出現(xiàn)EA-IgG抗體抗EBNA-IgG抗體可能呈現(xiàn)陰性，由于：-慢性活動(dòng)性EBV感染-細(xì)胞免疫被抑制單個(gè)抗體檢測策略的局限性部分新近EBV感染不出現(xiàn)CA-IgM21建議的EBV感染血清學(xué)診斷方案---EBV相關(guān)抗體譜檢測JournalofMolecularDiagnostics,Vol.10,No.4,July2019;在急性感染的早期，抗CA抗體出現(xiàn)；在急性感染的晚期，抗EA抗體出現(xiàn)；在恢復(fù)期晚期，抗NA抗體產(chǎn)生；抗CA-IgG和抗NA-IgG可持續(xù)終身；建議的EBV感染血清學(xué)診斷方案JournalofMol22EBV相關(guān)抗體譜檢測的結(jié)果解釋EBV-CAIgGEBV-CAIgMEBV-EAIgGEBNAIgG解釋––––未感染EBV++–/+–早期+–++晚期+––+既往感染EBV相關(guān)抗體譜檢測的結(jié)果解釋EBV-CAEBV-CAEBV23常見/重癥兒童EBV感染相關(guān)疾病傳染性單核細(xì)胞增多癥常見/重癥兒童EBV感染相關(guān)疾病傳染性單核細(xì)胞增多癥24疾病概況由EB病毒原發(fā)感染引起的淋巴細(xì)胞增生性傳染??；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大；在兒童期、青春期和青年期,約50%的原發(fā)性感染表現(xiàn)為IM，中國發(fā)病的高峰為學(xué)齡前兒童；疾病概況由EB病毒原發(fā)感染引起的淋巴細(xì)胞增生性傳染??；25目前還沒有關(guān)于評(píng)估和治療傳染性單核細(xì)胞增多癥的專業(yè)學(xué)會(huì)指南。西方發(fā)達(dá)國家多應(yīng)用Hoagland’s于1975年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn):?臨床三聯(lián)征：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)??；?外周血淋巴細(xì)胞比例≥0.50和異型淋巴細(xì)胞比例≥0.10；?血清嗜異凝集抗體陽性；我國EBV-IM發(fā)病年齡提前，其血清嗜異凝集抗體常常陰性，外周血異型淋巴細(xì)胞比例≥0.10的病例的學(xué)齡前兒童EBV-IM中只有41.8%；中國兒童IM發(fā)病年齡提前，西方早期標(biāo)準(zhǔn)不適用于中國人群！西方標(biāo)準(zhǔn)不適用中國人群！KatherineLuzuriaga,M.D,NEnglJMed,362;21may27,2019;XieZhengde,JApplClinPediatr,2019,Vol22,No22目前還沒有關(guān)于評(píng)估和治療傳染性單核細(xì)胞增多癥的專業(yè)學(xué)會(huì)指南。26適合中國兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

?下列臨床癥狀中的3項(xiàng)：發(fā)熱、咽峽炎、頸淋巴結(jié)大、肝大、脾大

?原發(fā)性EBV感染的血清學(xué)證據(jù)，滿足下列2條中任一項(xiàng)：

抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗體陽性，且抗EBV-NA-IgG陰性；

抗EBV-CA-IgM陰性，但抗EBV-CA-IgG抗體陽性，且為低親合力抗體。

同時(shí)滿足以上2條者可以診斷為EBV-IM。近年，NewEnglJMed、WorldJVirol、

JClinMicr等期刊陸有報(bào)道：CA-IgM、CA-IgG、NA-IgG作為EBV感染血清學(xué)診斷指標(biāo)，

EA-IgG、CA-IgG親合力是有力的補(bǔ)充。EBV血清學(xué)證據(jù)是診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥強(qiáng)有力的指標(biāo)！XieZhengde,JApplClinPediatr,2019,Vol22,No22;KatherineLuzuriaga,M.D,NEnglJMed,362;21may27,2019;RalfD，JClinMicro，2019，Vol42，No8;Massimo,WorldJVirol201912;1(1):31-43;適合中國兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)：EBV血清學(xué)證據(jù)是診斷傳染性單核細(xì)胞27

IM血清學(xué)EBV抗體檢測

CA-IgM、CA-IgG、NA-IgG、EA-IgG、CA-IgG親合力多指標(biāo)聯(lián)合檢測，有效判斷兒童EBV感染狀態(tài)，指導(dǎo)診斷和治療?？笶BV抗體解釋VCAIgMVCAIgGEBNA-1IgG---未感染+--急性感染或非特異性*++-急性感染-++既往感染-+-急性或既往感染*+++原發(fā)感染后期或再次感染*--+既往感染或非特異性**需進(jìn)一步檢測，如EA-IgG、CA-IgG親合力等Massimo,WorldJVirol201912;1(1):31-43;IM血清學(xué)EBV抗體檢測多指標(biāo)聯(lián)合檢測，有效判斷兒童28

IM血清學(xué)EBV抗體檢測

CA-IgM、CA-IgG、NA-IgG、EA-IgG、CA-IgG親合力EA-IgG、CA-IgG親合力對(duì)傳染性單核細(xì)胞增多癥的診斷是強(qiáng)有力的補(bǔ)充！XieZhengde,JClinLabSci,2019,23(5)IM血清學(xué)EBV抗體檢測EA-IgG、CA-IgG29RalfD,

JClinMicro,2019

Vol42

No8免疫健全個(gè)體在原發(fā)性EBV感染后的臨床表現(xiàn)早期，急性期血清樣本中各抗體具有很好的相關(guān)性；指標(biāo)相關(guān)率（%）CA-IgM70-100CA-IgG98-100EA-IgG60-80NA-IgG0RalfD,JClinMicro,2019Vo30常見/重癥兒童EBV感染相關(guān)疾病慢性活動(dòng)性EB病毒感染常見/重癥兒童EBV感染相關(guān)疾病慢性活動(dòng)性EB病毒感染31宿主的免疫功能和病毒感染之間的平衡被破壞，EB病毒感染后可出現(xiàn)慢性或復(fù)發(fā)性傳染性單核細(xì)胞增多癥樣癥狀，伴隨抗EBV抗體的異常改變，稱為慢性活動(dòng)性EB病毒感染（CAEBV）。以慢性疲勞、發(fā)熱、淋巴結(jié)病和（或）肝脾腫大為特征的疾病。男女均可發(fā)病，可發(fā)生在任何年齡?？傮w上患者預(yù)后不好，約50%的患者在發(fā)病5年內(nèi)因?yàn)閲?yán)重的并發(fā)癥如肝功能衰竭、心肌炎、冠狀動(dòng)脈瘤、感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征和血液系統(tǒng)惡性腫瘤死亡。疾病概況CAEBV宿主的免疫功能和病毒感染之間的平衡被破壞，EB病毒感染后可32CAEBV的診斷標(biāo)準(zhǔn)（Straus,1988;美國國立健康研究所）

I.下述情況持續(xù)6個(gè)月以上

（1)從EBV原發(fā)感染開始癥狀一直持續(xù)

（2)EBV抗體滴度異常(包括抗VCA-IgG≥1∶5120,抗EA抗體≥1∶640或EBNA抗體<1∶2

Ⅱ.主要臟器受損的組織學(xué)標(biāo)志

（1)淋巴結(jié)炎

（2)噬血現(xiàn)象

（3)腦膜腦炎

（4)持續(xù)性肝炎

（5)脾腫大（6)間質(zhì)性肺炎（7)骨髓增生不良（8)視網(wǎng)膜炎

Ⅲ.證實(shí)受損組織或外周血中EB病毒數(shù)量增多

（1)受損組織中EBV的DNA、RNA或蛋白增多

（2)外周血中EBV的DNA水平增高

注:診斷CAEBV需滿足上述每一項(xiàng)中的至少一條并除外任何免疫缺陷?。ò℉IV感染）。診斷標(biāo)準(zhǔn)CAEBV的診斷標(biāo)準(zhǔn)（Olano,2019）在以上標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，不再強(qiáng)調(diào)病程持續(xù)6個(gè)月以上，抗EBV抗體（抗VCA和EA增高），VCA-IgG≥1:640和EA-IgG≥1:160即可。同時(shí)推薦檢測組織、外周血中EBV-DNA、RNA和組織病理學(xué)、免疫學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法。StrausSE,JInfectDis1988;157:405–412;OkanoM,AmJHematol,2019,80(1):64-69CAEBVCAEBV的診斷標(biāo)準(zhǔn)（Straus,1988;美國國立健33常見/重癥兒童EBV感染相關(guān)疾病EBV相關(guān)嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥常見/重癥兒童EBV感染相關(guān)疾病EBV相關(guān)嗜血細(xì)胞性淋巴組織34EBV相關(guān)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥（EBV-HLH）是EBV感染后引起的一種單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)增生性疾病，多見于中國、日本等亞洲人群，以兒童和青少年發(fā)病居多。臨床表現(xiàn)多樣，如持續(xù)高熱、肝腫大、脾腫大、淋巴結(jié)腫大、黃疸、肝功能異常、水腫、胸腔積液、腹水、血細(xì)胞減少、凝血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。兒童EBV-HLH預(yù)后多不良、病死率高。疾病概況EBV-HLHEBV相關(guān)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥（EBV-HLH）是E35診斷標(biāo)準(zhǔn)EBV-HLH的診斷標(biāo)準(zhǔn)

HLH的診斷（HLH-2019）

滿足以下5/8條即可診斷HLH

（1）發(fā)熱

（2）脾臟腫大

（3）外周血至少兩系降低，Hb＜90g/L，PLT＜100×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＜110×109/L

（4）高三酰甘油血癥和（或）低纖維蛋白原血癥

（5）骨髓、脾臟或淋巴結(jié)腫有嗜血現(xiàn)象

（6）NK細(xì)胞活力降低或缺乏

（7）血清鐵蛋白≥500mg/L

（8）可溶性CD25（SIL22R）≥2400×103U/L

EBV感染的診斷

滿足以下任意1條即可判斷EBV感染

（1）血清學(xué)抗體檢測提示原發(fā)性EBV感染或活動(dòng)性感染

（2）分子生物學(xué)方法從患者血清、骨髓和淋巴結(jié)等受累組織中檢測EBV-DNA陽性LuG,ChinMedJ,2009,122(3):262-266;Jan-IngeHenter,PediatrBloodCancer2019;48:124–131;EBV-HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)EBV-HLH的診斷標(biāo)準(zhǔn)HLH的診斷（HLH36總結(jié)1兒童EBV感染臨床表現(xiàn)多樣，遇兒童發(fā)熱、眼瞼水腫、扁桃體腫大、頸部包塊等癥狀應(yīng)考慮到EBV感染的可能。2CA-IgM、CA-IgG、EA-IgG、NA-IgG等EBV相關(guān)抗體譜檢測可以為臨床EBV感染提供更多信息。3EBV-IM的血清學(xué)檢測主要依賴CA-IgM、CA-IgG、NA-IgG進(jìn)行是否原發(fā)感染的判斷，EA-IgG與CA-IgG親合力是有力的補(bǔ)充。4CAEBV和EBV-HLH雖不常見，但預(yù)后極差，需判斷EBV感染狀態(tài)，做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷。總結(jié)1兒童EBV感染臨床表現(xiàn)多樣，遇兒童發(fā)熱、眼瞼水腫37EBV抗體檢測在兒童EBV感染診斷中的作用--醫(yī)學(xué)資料38EBV抗體檢測在兒童EBV感染診斷中的作用--醫(yī)學(xué)資料EBV抗體檢測

在兒童EBV感染診斷中的作用蘭州大學(xué)第二醫(yī)院董湘玉EBV抗體檢測

在兒童EBV感染診斷中的作用病例討論EBV感染診斷的重要性EBV感染血清學(xué)診斷誤區(qū)及解決方案常見/重癥兒童EBV感染相關(guān)疾病主要內(nèi)容病例討論主要內(nèi)容41病例討論病例討論42【病史】男，11歲，因“頜下淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱5d”入院。入院前5d,無誘因出現(xiàn)頜下淋巴結(jié)腫大，伴有發(fā)熱，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為“淋巴結(jié)炎”，予頭孢羥氨芐和利巴韋林口服3d,未見明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)乏力、惡心、納差和頭痛等癥狀，體溫高峰增高。轉(zhuǎn)院就診，血常規(guī)提示W(wǎng)BC9.2×109/L,N0.34,L0.61,Hb132g/L,PLT141×109/L,異型淋巴細(xì)胞0.20.GRP﹤8mg/L。EBV-VCA-IgM、EBV-EA-IgG、EBV-NA-IgG均陰性，EBV-VCA-IgG陽性。以“待診IM”入院?；純杭韧w檢，否認(rèn)家庭遺傳性疾病史?！静∈贰?3【入院查體】T37.9℃,R30/min,HR94/min,BP100/60mmHg.神情，精神反應(yīng)稍弱。發(fā)育正常。全身未見皮疹、出血點(diǎn)及瘀點(diǎn)。雙側(cè)頸部均可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，融合成塊，右側(cè)直徑為4-5cm,左側(cè)直徑為5-6cm，質(zhì)地中等，有觸痛，活動(dòng)欠佳，局部皮膚正常。無口唇皸裂，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，未見膿性分泌物。心、肺、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)等查體均未見異常。GaoLiwen，XieZhengde,ShenKunling，ChinJEvidBasedPediatr,

2019，Vol6，No6【入院查體】GaoLiwen，XieZhengde,She44【實(shí)驗(yàn)室檢查】血常規(guī)提示W(wǎng)BC11.7×109/L,N0.22,L0.66,Hb130g/L,PLT152×109/L,異型淋巴細(xì)胞0.14.GRP3.34mg/L.

ESR19mm/h肝功能：AST156U/L,ALT252U/L,TORCH系列示：巨細(xì)胞病毒IgG陽性，提示既往感染，余均陰性。病程第8天查外周血EBV抗體：EBV-VCA-IgM和EBV-VCA-IgG均陽性、EBV-VCA-IgG為低親合力，EBV-EA-IgG可疑陽性、EBV-NA-IgG陰性。血清EBV-DNA載量2.3×104/mL。體液免疫功能檢測：IgA2.03g/L,IgM2.65g/L,IgE53.7U/mL.淋巴細(xì)胞免疫功能檢測（CD系列）：CD4+T細(xì)胞15.8%，CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞0.2，B細(xì)胞8.4%，CD8+T細(xì)胞58.4%。GaoLiwen，XieZhengde,ShenKunling，ChinJEvidBasedPediatr,

2019，Vol6，No6【實(shí)驗(yàn)室檢查】GaoLiwen，XieZhengde,Sh45【影像學(xué)檢查】胸部X線片示兩肺紋理增多，兩下肺內(nèi)帶紋理模糊毛糙。腹部B超未見和脾臟腫大，脾厚2.4cm；右下腹可見數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，最大為1.2cm×0.6cm?！驹\斷】患者具有典型三聯(lián)征（發(fā)熱、咽峽炎、頸部淋巴結(jié)腫大），同時(shí)EBV抗體檢測示EBV-VCA-IgM陽性、EBV-VCA-IgG陽性、RBV-NA-IgG陰性、且EBV-VCA-IgG為低親合力，故EBV-IM診斷明確。雖然患者病初查EBV-VCA-IgM陰性，但隨著病程進(jìn)展，EBV-VCA-IgM轉(zhuǎn)為陽性，因此，在臨床上，單份血清EBV-VCA-IgM抗體檢測在診斷IM中價(jià)值有限，監(jiān)測抗體變化對(duì)診斷十分重要，EBV-VCA-IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性也是原發(fā)性感染的重要證據(jù)。GaoLiwen，XieZhengde,ShenKunling，ChinJEvidBasedPediatr,

2019，Vol6，No6【影像學(xué)檢查】GaoLiwen，XieZhengde,Sh46EBV感染診斷的重要性EBV感染診斷的重要性47我國3～5歲兒童感染率達(dá)90%以上唾液傳播“接吻病”輸血傳播兒童EBV感染的普遍性我國3～5歲兒童感染率達(dá)90%以上唾液傳播兒童EBV感染的普48EBV感染率及發(fā)病與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等密切相關(guān)人群分布年齡分布嬰幼兒時(shí)期性別分布男性陽性率高社會(huì)階層經(jīng)濟(jì)水平差的地區(qū)陽性率高家庭因素家庭人員數(shù)量多居住擁擠人群陽性率高地區(qū)分布農(nóng)村較城市初次感染時(shí)間提前；感染陽性率提高；季節(jié)分布IM全年均有發(fā)病，秋末至初春為多，3月高峰；WANGY,IntJLabMed,2019,Vol.31,No.12.DUHJ,ChiiJofExpandCliViro,2019,22(1);30-32DouglasAS,LeukLymphoma,2019,23(3-4);323-331EBV感染率及發(fā)病與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等密切相關(guān)人群年齡分布性別分49407例小兒EBV感染臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及機(jī)率Zhouyalin,ZhongGuoFuYouBaoJian,2019,22兒童EBV感染表現(xiàn)的多樣性EBV感染臨床表現(xiàn)多樣，遇以上癥狀兒童結(jié)合相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果應(yīng)考慮EBV感染的可能。407例小兒EBV感染臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及機(jī)率Zhouyalin,50EBV感染可累及多個(gè)系統(tǒng)，應(yīng)綜合分析及時(shí)檢查才能做出正確診斷。Liyuezhong,ChinJPediatr,2019,Vol42,No1;Yangjun,GuoWaiFuYouBaoJianFenCe,2019,16-5；RenRM,InnerMongoliaMed,2019Vol40No6兒童EBV感染表現(xiàn)的多樣性EBV感染可累及多個(gè)系統(tǒng)，應(yīng)綜合分析及時(shí)檢查才能做出正確診斷51兒童EBV感染的嚴(yán)重性非腫瘤性癥狀典型：傳染性單核細(xì)胞增多癥癥狀不典型：呼吸道感染等慢性活動(dòng)性EBV感染等腫瘤性伯基特淋巴瘤、霍奇金病等兒童EBV感染的嚴(yán)重性非腫瘤性癥狀典型：癥狀不典型：慢性活動(dòng)52器官/系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)25%～50%觀察到的血液系統(tǒng)并發(fā)癥包括溶血性貧血、血小板減少癥、再生障礙性貧血、血栓性血小板減少性紫癜或溶血性尿毒癥綜合征，以及彌散性血管內(nèi)凝血；神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生于1%～5%的病例包括吉蘭—巴雷（Guillain-Barre）綜合征（急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎）、面神經(jīng)麻痹、腦膜腦炎、無菌性腦膜炎、橫貫性脊髓炎、外周神經(jīng)炎、小腦炎以及視神經(jīng)炎可能危及生命的并發(fā)癥脾破裂（0.5%～1%的病例）；歸因于淋巴樣組織增生和黏膜水腫的上氣道梗阻（1%的病例）；以具有自限性的傳染性單核細(xì)胞增多癥為例，仍可伴有數(shù)種急性并發(fā)癥，可能引起嚴(yán)重后果！KatherineLuzuriaga,M.D,NEnglJMed2019;362:1993-2000;JensonHB..CurrOpinPediatr2000;12:263-8.EBV感染并發(fā)癥器官/系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)25%～50%觀察到的血液系統(tǒng)并發(fā)癥53EBV感染血清學(xué)診斷誤區(qū)及解決方案EBV感染血清學(xué)診斷誤區(qū)及解決方案54血清嗜異凝集抗體檢測作為診斷指標(biāo)EBV感染血清學(xué)診斷誤區(qū)一該抗體在病程第1-2周出現(xiàn)，持續(xù)約6個(gè)月；小于5歲者很可能陰性。西方發(fā)達(dá)國家多應(yīng)用1975年Hoaglandˊs的建議，將血清嗜異凝集抗體作為診斷指標(biāo)之一。因?yàn)樵诎l(fā)達(dá)國家，EBV血清陽性轉(zhuǎn)化年齡較晚。我國是發(fā)展中國家，兒童EBV血清陽性轉(zhuǎn)化年齡較早，3-5歲時(shí)80.7%-100%兒童血清EBV陽性轉(zhuǎn)化，10歲時(shí)100%兒童血清EBV陽性轉(zhuǎn)化，發(fā)病年齡提前。在其他感染，如HIV、風(fēng)疹、細(xì)小病毒等，甚至在SLE、淋巴瘤等患者中可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。XieZhengde,JApplClinPediatr,2019,Vol22,No22血清嗜異凝集抗體檢測作為診斷指標(biāo)EBV感染血清學(xué)診斷誤區(qū)一該55外周血異型淋巴細(xì)胞比例≥10%作為單獨(dú)的診斷指標(biāo)EBV感染血清學(xué)診斷誤區(qū)二學(xué)齡前兒童異型淋巴細(xì)胞比例較低，以EBV-IM為例，外周血異型淋巴細(xì)胞比例≥

10%的病例在學(xué)齡前兒童EBV-IM中只有41.8%；對(duì)于較大年齡兒童異型淋巴細(xì)胞的診斷意義更大。XieZhengde,JApplClinPediatr,2019,Vol22,No22；GaoLiwen，XieZhengde,ShenKunling，ChinJEvidBasedPediatr,2019，Vol6，No6外周血異型淋巴細(xì)胞比例≥10%作為單獨(dú)的診斷指標(biāo)EBV感染56過于依賴單獨(dú)的EBV-CA-IgM進(jìn)行診斷EBV感染血清學(xué)診斷誤區(qū)三EBV感染的血清學(xué)反應(yīng)復(fù)雜多樣，有的病例抗EBV-CA-IgM產(chǎn)生延遲，有的持續(xù)缺失或長時(shí)間存在。12%-17%大于16歲的青少年原發(fā)EBV感染后不能檢測到CA-IgM抗體，且4歲以下幼兒CA-IgM抗體水平低，持續(xù)時(shí)間短，易見假陰性結(jié)果。GaoLiwen，XieZhengde,ShenKunling，ChinJEvidBasedPediatr,2019，Vol6，No6;RobertsonP,JMedVirol,2019,70(4):617-623過于依賴單獨(dú)的EBV-CA-IgM進(jìn)行診斷EBV感染57EBV感染血清學(xué)抗體反應(yīng)EBV感染血清學(xué)抗體反應(yīng)58判斷是否感染EBV判斷可能的感染時(shí)相判斷是否處于活動(dòng)期明確EBV感染的指向標(biāo)EBV血清學(xué)抗體檢測能幫助臨床判斷是否感染EBV明確EBV感染的指向標(biāo)EBV血清學(xué)抗體檢測59單個(gè)抗體檢測策略的局限性部分新近EBV感染不出現(xiàn)CA-IgM抗體在個(gè)別情況下CA-IgM會(huì)持續(xù)存在約20-30%的新近感染不出現(xiàn)EA-IgG抗體抗EBNA-IgG抗體可能呈現(xiàn)陰性，由于：-慢性活動(dòng)性EBV感染-細(xì)胞免疫被抑制單個(gè)抗體檢測策略的局限性部分新近EBV感染不出現(xiàn)CA-IgM60建議的EBV感染血清學(xué)診斷方案---EBV相關(guān)抗體譜檢測JournalofMolecularDiagnostics,Vol.10,No.4,July2019;在急性感染的早期，抗CA抗體出現(xiàn)；在急性感染的晚期，抗EA抗體出現(xiàn)；在恢復(fù)期晚期，抗NA抗體產(chǎn)生；抗CA-IgG和抗NA-IgG可持續(xù)終身；建議的EBV感染血清學(xué)診斷方案JournalofMol61EBV相關(guān)抗體譜檢測的結(jié)果解釋EBV-CAIgGEBV-CAIgMEBV-EAIgGEBNAIgG解釋––––未感染EBV++–/+–早期+–++晚期+––+既往感染EBV相關(guān)抗體譜檢測的結(jié)果解釋EBV-CAEBV-CAEBV62常見/重癥兒童EBV感染相關(guān)疾病傳染性單核細(xì)胞增多癥常見/重癥兒童EBV感染相關(guān)疾病傳染性單核細(xì)胞增多癥63疾病概況由EB病毒原發(fā)感染引起的淋巴細(xì)胞增生性傳染??；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大；在兒童期、青春期和青年期,約50%的原發(fā)性感染表現(xiàn)為IM，中國發(fā)病的高峰為學(xué)齡前兒童；疾病概況由EB病毒原發(fā)感染引起的淋巴細(xì)胞增生性傳染病；64目前還沒有關(guān)于評(píng)估和治療傳染性單核細(xì)胞增多癥的專業(yè)學(xué)會(huì)指南。西方發(fā)達(dá)國家多應(yīng)用Hoagland’s于1975年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn):?臨床三聯(lián)征：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)病；?外周血淋巴細(xì)胞比例≥0.50和異型淋巴細(xì)胞比例≥0.10；?血清嗜異凝集抗體陽性；我國EBV-IM發(fā)病年齡提前，其血清嗜異凝集抗體常常陰性，外周血異型淋巴細(xì)胞比例≥0.10的病例的學(xué)齡前兒童EBV-IM中只有41.8%；中國兒童IM發(fā)病年齡提前，西方早期標(biāo)準(zhǔn)不適用于中國人群！西方標(biāo)準(zhǔn)不適用中國人群！KatherineLuzuriaga,M.D,NEnglJMed,362;21may27,2019;XieZhengde,JApplClinPediatr,2019,Vol22,No22目前還沒有關(guān)于評(píng)估和治療傳染性單核細(xì)胞增多癥的專業(yè)學(xué)會(huì)指南。65適合中國兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

?下列臨床癥狀中的3項(xiàng)：發(fā)熱、咽峽炎、頸淋巴結(jié)大、肝大、脾大

?原發(fā)性EBV感染的血清學(xué)證據(jù)，滿足下列2條中任一項(xiàng)：

抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗體陽性，且抗EBV-NA-IgG陰性；

抗EBV-CA-IgM陰性，但抗EBV-CA-IgG抗體陽性，且為低親合力抗體。

同時(shí)滿足以上2條者可以診斷為EBV-IM。近年，NewEnglJMed、WorldJVirol、

JClinMicr等期刊陸有報(bào)道：CA-IgM、CA-IgG、NA-IgG作為EBV感染血清學(xué)診斷指標(biāo)，

EA-IgG、CA-IgG親合力是有力的補(bǔ)充。EBV血清學(xué)證據(jù)是診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥強(qiáng)有力的指標(biāo)！XieZhengde,JApplClinPediatr,2019,Vol22,No22;KatherineLuzuriaga,M.D,NEnglJMed,362;21may27,2019;RalfD，JClinMicro，2019，Vol42，No8;Massimo,WorldJVirol201912;1(1):31-43;適合中國兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)：EBV血清學(xué)證據(jù)是診斷傳染性單核細(xì)胞66

IM血清學(xué)EBV抗體檢測

CA-IgM、CA-IgG、NA-IgG、EA-IgG、CA-IgG親合力多指標(biāo)聯(lián)合檢測，有效判斷兒童EBV感染狀態(tài)，指導(dǎo)診斷和治療?？笶BV抗體解釋VCAIgMVCAIgGEBNA-1IgG---未感染+--急性感染或非特異性*++-急性感染-++既往感染-+-急性或既往感染*+++原發(fā)感染后期或再次感染*--+既往感染或非特異性**需進(jìn)一步檢測，如EA-IgG、CA-IgG親合力等Massimo,WorldJVirol201912;1(1):31-43;IM血清學(xué)EBV抗體檢測多指標(biāo)聯(lián)合檢測，有效判斷兒童67

IM血清學(xué)EBV抗體檢測

CA-IgM、CA-IgG、NA-IgG、EA-IgG、CA-IgG親合力EA-IgG、CA-IgG親合力對(duì)傳染性單核細(xì)胞增多癥的診斷是強(qiáng)有力的補(bǔ)充！XieZhengde,JClinLabSci,2019,23(5)IM血清學(xué)EBV抗體檢測EA-IgG、CA-IgG68RalfD,

JClinMicro,2019

Vol42

No8免疫健全個(gè)體在原發(fā)性EBV感染后的臨床表現(xiàn)早期，急性期血清樣本中各抗體具有很好的相關(guān)性；指標(biāo)相關(guān)率（%）CA-IgM70-100CA-IgG98-100EA-IgG60-80NA-IgG0RalfD,JClinMicro,2019Vo69常見/重癥兒童EBV感染相關(guān)疾病慢性活動(dòng)性EB病毒感染常見/重癥兒童EBV感染相關(guān)疾病慢性活動(dòng)性EB病毒感染70宿主的免疫功能和病毒感染之間的平衡被破壞，EB病毒感染后可出現(xiàn)慢性或復(fù)發(fā)性傳染性單核細(xì)胞增多癥樣癥狀，伴隨抗EBV抗體的異常改變，稱為慢性活動(dòng)性EB病毒感染（CAEBV）。以慢性疲勞、發(fā)熱、淋巴結(jié)病和（或）肝脾腫大為特征的疾病。男女均可發(fā)病，可發(fā)生在任何年齡。總體上患者預(yù)后不好，約50%的患者在發(fā)病5年內(nèi)因?yàn)閲?yán)重的并發(fā)癥如肝功能衰竭、心肌炎、冠狀動(dòng)脈瘤、感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征和血液系統(tǒng)惡性腫瘤死亡。疾病概況CAEBV宿主的免疫功能和病毒感染之間的平衡被破壞，EB病毒感染后可71CAEBV的診斷標(biāo)準(zhǔn)（Straus,1988;美國國立健康研究所）

I.下述情況持續(xù)6個(gè)月以上

（1)從EBV原發(fā)感染開始癥狀一直持續(xù)

（2)EBV抗體滴度異常(包括抗VCA-IgG≥