外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級職稱病例分析專題報告（全直腸系膜切除術(shù)）

外科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告（2022年度）單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務：***申報專業(yè)技術(shù)職務：***2022年**月**日腹腔鏡輔助下經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)中二氧化碳栓塞病患者，男，50歲，體重75kg，因“排便帶暗紅色血液兩個月”為主訴入院，診斷為直腸惡性腫瘤。擬在全麻下行腹腔鏡輔助下經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（La-taTME）。患者否認高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病及肺炎等病史。術(shù)前完善實驗室及輔助檢查均未見明顯異常?；颊呷胧液螅_放外周上肢靜脈通道，靜滴復方乳酸鈉，行心電監(jiān)護，監(jiān)測SpO2，面罩吸氧6L/min。入室時，BP125/80mmHg，SpO2

98%，HR75次/分。麻醉誘導：依次靜推舒芬太尼25μg、依托咪酯16mg和順式阿曲庫銨10mg，輔助通氣3min后，插入7.5號氣管插管，聽診雙肺呼吸音清晰對稱，確認氣管插管成功。調(diào)整呼吸機為機械通氣模式，VT550ml，RR12次/分，PETCO2

38mmHg。麻醉維持：丙泊酚100mg/h，瑞芬太尼0.1～1.0μg·kg－1·min－1，同時吸入1.5%～2%七氟醚復合50%NO2及50%O2，維持MAC于1.0～1.5。行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管、右橈動脈穿刺置管并測壓，ABP130/85mmHg，CVP6cmH2O。行血氣分析：pH7.38，PaCO237mmHg，PaO2105mmHg，K+4.10mmol/L，HCO－326.5mmol/L，BE1.23mmol/L，Lac＜1.0mmol/L。手術(shù)開始后將患者置于頭低腳高位，同時經(jīng)腹部和會陰側(cè)進行手術(shù)。手術(shù)進行60min后，PETCO2升至58mmHg，改行純氧吸入，手控輔助通氣，加快CO2排出。行血氣分析：pH7.174，PaCO286mmHg，PaO2144mmHg，K+4.03mmol/L，HCO－330.9mmol/L，BE0.21mmol/L，Lac1.2mmol/L。告知外科醫(yī)師暫停氣腹操作，10min后PETCO2逐漸降至40mmHg，外科醫(yī)師重新經(jīng)肛門注入CO2。此時PETCO2突然降至15mmHg，HR降至36次/分，ABP降至78/47mmHg，CVP升至31cmH2O。推注麻黃堿12mg后BP、HR無明顯提升，立即行心肺復蘇（CPR），通過中心靜脈導管靜推腎上腺素1mg。1min后出現(xiàn)室顫，給予非同步電除顫（雙向波200J），并持續(xù)行心肺復蘇，7min后患者恢復自主心律，HR125次/分，ABP200/130mmHg，CVP14cmH2O，尼卡地平1mg間斷靜推。復蘇過程中，靜脈擴容并給予5%碳酸氫鈉250ml糾正嚴重的酸中毒;甘露醇、冰袋頭部物理降溫進行腦保護;體位調(diào)整為左傾位，并通過中心靜脈導管抽取出大約150ml含大量氣泡的血液，其中氣體約100ml。30min后患者生命體征逐漸平穩(wěn)，外科醫(yī)師轉(zhuǎn)剖腹繼續(xù)手術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)前列腺周圍靜脈叢破裂出血。手術(shù)時間5h，麻醉時間6.5h，術(shù)畢患者轉(zhuǎn)入ICU病房。患者轉(zhuǎn)歸情況：術(shù)后1d患者自動睜眼，意識逐漸清楚，能完成指令動作，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。在ICU對癥治療4d后轉(zhuǎn)回普通病房，術(shù)后12d患者出院。討論CO2栓塞分兩種類型：早發(fā)性栓塞和晚發(fā)性栓塞。早發(fā)性栓塞的發(fā)生與意外地將氣腹針插入器官或大血管有關(guān)。晚發(fā)性栓塞的發(fā)生與CO2通過受損的小口徑血管持續(xù)不斷進入循環(huán)有關(guān)。La-taTME術(shù)中晚發(fā)性CO2栓塞的病因?qū)W可歸納為：（1）受“氣盆”的影響，在直腸分離的過程中受損的小靜脈持續(xù)保持開放狀態(tài)，這導致了高流速（40L/min）CO2持續(xù)不斷的進入循環(huán)中。（2）“周期性波動”定義為氣動不穩(wěn)定引起的操作空間的突然重復坍塌，“周期性波動”是La-taTME期間最常見的技術(shù)難題。AirSEAL是LataTME術(shù)中最常用的CO2吹入系統(tǒng)，其流速通常為8L/min，但該系統(tǒng)可通過瞬間增加流速（通常高達40L/min）以維持8～12mmHg的恒定壓力以防止術(shù)野塌陷。術(shù)中使用吸引器進行煙霧及血液的抽吸都會引起操作空間的“周期性波動”，這為CO2持續(xù)不斷的進入循環(huán)創(chuàng)造了先決條件。La-taTME術(shù)中麻醉管理的特殊性：（1）PETCO2呈雙相變化，這可能是診斷La-taTME術(shù)中CO2栓塞的第一線索。其原因可能解釋為：在La-taTME術(shù)中，外科醫(yī)師常損傷高流速的小靜脈叢，所以在栓塞的早期PETCO2會升高。但隨著時間的推移“氣鎖”效應逐漸形成，隨著心輸出量的減少和生理無效腔的增大，PETCO2在栓塞的后期會迅速下降。因此麻醉科醫(yī)師應設置一個相對較窄的PETCO2范圍來起到報警作用。（2）直腸腫瘤游離過程中，若意外損傷高流速小靜脈叢，應提醒術(shù)者避免使用吸引器抽吸，以免造成“周期性波動”，建議使用紗布壓迫止血，游離結(jié)束后紗布方可取出。（3）CO2在血液中具有較高的溶解度，因此麻醉科醫(yī)師應了解決定患者預后的主要因素在于受損血管的閉合時間，而不是CO2進入循環(huán)的總量。這強調(diào)了外科醫(yī)師放氣后再次重建氣腹時，必須保證縫合或結(jié)扎已破損的小靜脈。La-taTME術(shù)中CO2栓塞搶救的關(guān)鍵在于