2022年醫(yī)學專題-系解pbl-膝關(guān)節(jié)

系解實驗(shíyàn)PBLpracticebasedlearning麻醉(mázuì)1201

主講：陳娜喬楠劉燕葉晨成員：申宇賀雨楠陳炳宏陳林沖瑪麗江·木拉提鐘雅雯張小花陳娜喬楠劉燕葉晨第一頁，共四十九頁。關(guān)節(jié)(guānjié)joint

是骨連結(jié)的最高級形式，其相對骨面間相互分離，具有充有滑液(huáyè)的腔隙，緊借其周圍的結(jié)締組織相連結(jié)，因而一般具有較大的活動性。（1）關(guān)節(jié)的基本(jīběn)構(gòu)造關(guān)節(jié)面:關(guān)節(jié)頭&關(guān)節(jié)窩關(guān)節(jié)囊:纖維膜&滑膜層關(guān)節(jié)腔第二頁，共四十九頁。關(guān)節(jié)(guānjié)joint（2）關(guān)節(jié)的輔助(fǔzhù)結(jié)構(gòu)韌帶(rèndài)：內(nèi)韌帶&囊外韌帶關(guān)節(jié)盤&關(guān)節(jié)唇滑膜襞&滑膜囊髂股韌帶關(guān)節(jié)盤髖臼唇滑膜脂墊髕上囊第三頁，共四十九頁。關(guān)節(jié)(guānjié)joint（3）關(guān)節(jié)(guānjié)的運動①屈和伸②收和展③旋轉(zhuǎn)(xuánzhuǎn)④環(huán)轉(zhuǎn)第四頁，共四十九頁。關(guān)節(jié)(guānjié)joint（4）關(guān)節(jié)(guānjié)的分類單關(guān)節(jié)(guānjié)：由兩塊骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)，如肩關(guān)節(jié)復關(guān)節(jié)：由兩塊以上骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)，如肘關(guān)節(jié)單動關(guān)節(jié)：一個關(guān)節(jié)能獨立運動，如肩關(guān)節(jié)聯(lián)動關(guān)節(jié)：兩個或多個獨立的關(guān)節(jié)必須同時運動，如顳下頜關(guān)節(jié)單軸關(guān)節(jié)：只有一個運動軸，做一組運動。包括屈戌關(guān)節(jié)和車軸關(guān)節(jié)雙軸關(guān)節(jié)：有兩個相互垂直的運動軸，做兩組運動多軸關(guān)節(jié)：有三個互相垂直的運動軸，可作各種方向的運動第五頁，共四十九頁。二、膝關(guān)節(jié)kneejoint（1）構(gòu)成：股骨(gǔgǔ)下端脛骨上端髕骨（2）功能(gōngnéng)：屈伸運動（活動度0°~135°）旋轉(zhuǎn)運動膝關(guān)節(jié)是人體最大、結(jié)構(gòu)組成和功能(gōngnéng)最復雜的滑車關(guān)節(jié)第六頁，共四十九頁。二、膝關(guān)節(jié)kneejoint1.骨

股骨、脛骨、腓骨(féigǔ)、髕骨2.韌帶

脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶、髕韌帶、腘斜韌帶、膝交叉韌帶

3.肌肉及肌腱

肱四頭肌、肌腱、腓腸肌群4.軟骨

半月板、關(guān)節(jié)軟骨5.滑膜6.血管和神經(jīng)一、基本(jīběn)組成：第七頁，共四十九頁。二、膝關(guān)節(jié)kneejoint1.骨（1）股骨（2）脛骨(jìnggǔ)（3）腓骨（4）髕骨髕股關(guān)節(jié)脛腓關(guān)節(jié)(guānjié)外側(cè)(wàicè)脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)第八頁，共四十九頁。二、膝關(guān)節(jié)kneejoint

（1）囊外韌帶

1）髕韌帶2）腓側(cè)副韌帶起：股骨(gǔgǔ)外上髁止：腓骨頭注：與外側(cè)半月板不直接相連

3）脛側(cè)副韌帶起：股骨內(nèi)上髁止：脛骨內(nèi)側(cè)髁及相鄰骨體注：深部纖維與內(nèi)側(cè)半月板緊密結(jié)合2.韌帶(rèndài)（2）囊內(nèi)韌帶

5）膝交叉韌帶①前交叉韌帶起：脛骨髁間隆起的前方內(nèi)側(cè)止：股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面作用：伸膝時最緊張，防止(fángzhǐ)脛骨前移②后交叉韌帶起：脛骨髁間隆起的后方止：股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面作用：屈膝時最緊張，防止脛骨后移，并可防止膝關(guān)節(jié)過屈4）腘斜韌帶起：脛骨內(nèi)側(cè)髁止：股骨外上髁作用：防止膝關(guān)節(jié)過伸腘斜韌帶第九頁，共四十九頁。二、膝關(guān)節(jié)kneejoint3.肌肉(jīròu)及肌腱

（1）肌肉1）膝關(guān)節(jié)屈肌群-股四頭肌股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)(wàicè)肌、股直肌、股中間肌作用：伸膝關(guān)節(jié)，股直肌可屈髖關(guān)節(jié)第十頁，共四十九頁。二、膝關(guān)節(jié)kneejoint3.肌肉(jīròu)及肌腱

2）膝關(guān)節(jié)屈肌群①股二頭?、诎腚旒、郯肽ぜ、芄杀〖」杀〖“腚旒“肽ぜ」啥^肌第十一頁，共四十九頁。二、膝關(guān)節(jié)kneejoint5.滑膜層覆蓋關(guān)節(jié)內(nèi)除關(guān)節(jié)軟骨和半月板以外(yǐwài)的所有結(jié)構(gòu)-髕下囊：股四頭肌腱與股骨體之間-翼狀襞：一對，位于髕骨下方中線兩側(cè)襞內(nèi)含脂肪組織——充填關(guān)節(jié)腔內(nèi)的空隙滑液囊——不與關(guān)節(jié)腔相通如：髕下深囊（髕韌帶與脛骨上端之間）髕上囊翼狀襞髕下深囊第十二頁，共四十九頁。二、膝關(guān)節(jié)kneejoint3.肌肉(jīròu)及肌腱

（2）腱-四頭肌腱連接四頭肌和臏骨-臏腱連接臏韌帶和脛骨(jìnggǔ)臏骨存在于股四頭肌內(nèi)，又成為籽骨四頭肌腱(jījiàn)髕腱第十三頁，共四十九頁。二、膝關(guān)節(jié)kneejoint4.軟骨(ruǎngǔ)

（1）半月板

墊在股骨(gǔgǔ)內(nèi)、外側(cè)髁與脛骨內(nèi)、外側(cè)髁關(guān)節(jié)面之間的兩塊半月形纖維軟骨板內(nèi)側(cè)半月板：較大(jiàodà)，“C”形，前窄后寬，外緣與關(guān)節(jié)囊及脛側(cè)副韌帶相連（損傷機會多）外側(cè)半月板：較小，“O”形，外緣與關(guān)節(jié)囊相連，但不與腓側(cè)副韌帶相連（活動度較內(nèi)側(cè)半月板大）第十四頁，共四十九頁。二、膝關(guān)節(jié)kneejoint4.軟骨(ruǎngǔ)（1）半月板①特點：上面凹陷，下面平坦，外緣厚，內(nèi)緣薄，兩端借韌帶附于脛骨(jìnggǔ)髁間隆起。周圍區(qū)有來自關(guān)節(jié)囊的毛細血管袢分布，內(nèi)側(cè)區(qū)域乏血管。②血供：外1/3有血液供應，來自關(guān)節(jié)囊壁的血管，內(nèi)2/3沒有血供。內(nèi)2/3的半月板損傷不易愈合。損傷后直接切除。②功能：-潤滑-營養(yǎng)-震蕩吸收-傳導壓力-減少關(guān)節(jié)軟骨磨損(mósǔn)-填充關(guān)節(jié)間隙-防止過伸③位置——隨膝關(guān)節(jié)運動而改變屈膝：半月板滑向后方伸膝：半月板滑向前方半屈膝旋轉(zhuǎn)小腿：半月板一個滑向前，一個滑向后當膝關(guān)節(jié)屈曲半月板后移時，股髁曲度較大的后部與半月板肥厚的外緣接觸。若此時急劇伸膝，如踢球動作，半月板退讓來不及，可發(fā)生擠壓傷或破裂。第十五頁，共四十九頁。二、膝關(guān)節(jié)kneejoint（2）關(guān)節(jié)軟骨-覆蓋骨末端——股骨末端、脛骨及腓骨上端、臏骨背面-特點：半透明，淺藍色，光滑有光澤，無血管神經(jīng)分布，其營養(yǎng)來自關(guān)節(jié)液-作用：傳導應力，吸收震蕩，產(chǎn)生關(guān)節(jié)液，減少摩擦(mócā)，減輕關(guān)節(jié)磨損第十六頁，共四十九頁。二、膝關(guān)節(jié)kneejoint5.滑膜層覆蓋關(guān)節(jié)內(nèi)除關(guān)節(jié)軟骨和半月板以外的所有結(jié)構(gòu)-髕下囊：股四頭肌腱與股骨體之間-翼狀襞：一對，位于(wèiyú)髕骨下方中線兩側(cè)襞內(nèi)含脂肪組織——充填關(guān)節(jié)腔內(nèi)的空隙滑液囊——不與關(guān)節(jié)腔相通如：髕下深囊（髕韌帶與脛骨上端之間）髕上囊翼狀襞髕下深囊第十七頁，共四十九頁。二、膝關(guān)節(jié)kneejoint6.血管(xuèguǎn)和神經(jīng)膝關(guān)節(jié)后面(hòumian)觀腘窩腘動靜脈脛神經(jīng)(shénjīng)和腓總神經(jīng)(shénjīng)第十八頁，共四十九頁。二、膝關(guān)節(jié)kneejoint腘動脈(dòngmài)腘靜脈(jìngmài)腘神經(jīng)(shénjīng)腓總神經(jīng)第十九頁，共四十九頁。二、膝關(guān)節(jié)kneejoint二、膝關(guān)節(jié)常見(chánɡjiàn)損傷1.半月板損傷第二十頁，共四十九頁。二、膝關(guān)節(jié)kneejoint2.膝交叉(jiāochā)韌帶損傷損傷機制（1）前交叉韌帶損傷1）膝關(guān)節(jié)伸直內(nèi)翻2）膝關(guān)節(jié)屈曲外翻3）膝關(guān)節(jié)過伸前交叉韌帶損傷往往合并(hébìng)有內(nèi)、外側(cè)韌帶與半月板損傷（2）后交叉韌帶損傷前方使脛骨上端后移的暴力都可以使后交叉韌帶斷裂第二十一頁，共四十九頁。二、膝關(guān)節(jié)kneejoint損傷(sǔnshāng)機制足球運動中追球疾跑轉(zhuǎn)向改急停轉(zhuǎn)身(zhuǎnshēn)，都可發(fā)生內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板的損傷。第二十二頁，共四十九頁。二、膝關(guān)節(jié)kneejoint損傷(sǔnshāng)機制膝關(guān)節(jié)突然(tūrán)猛力過伸，如足球正腳踢球時漏腳，由于踢空小腿突然(tūrán)向前使膝關(guān)節(jié)過伸，擠壓半月板前角，使其破裂。第二十三頁，共四十九頁。二、膝關(guān)節(jié)kneejoint損傷(sǔnshāng)機制舉重運動員由下蹲位起立時，為增大力量(lìliɑng)往往將雙膝并攏呈雙膝外翻姿勢，此時，外側(cè)半月板受到擠壓，膝關(guān)節(jié)處于由屈到伸的負重運動中且伴有輕度扭轉(zhuǎn)，極易損傷外側(cè)半月板。第二十四頁，共四十九頁。practicebasedlearning病例：患者男性，在球賽時從側(cè)面被對方撞倒而扭傷右膝，當即感到右膝劇痛，隨即退出比賽。老師用膠布包扎其右膝，送來醫(yī)院。

檢查右膝呈微屈姿勢，嚴重腫脹，尤其(yóuqí)髕上區(qū)腫脹顯著。沿脛側(cè)副韌帶在脛骨的附著處壓痛特別劇烈，小腿外展時疼痛加重。在麻醉下強力外展小腿做X光線攝片檢查，見膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)側(cè)髁和脛骨內(nèi)側(cè)髁間距明顯增寬。被動屈膝呈90°，牽壓脛向前，脛骨向前的移動范圍明顯增加，伸膝關(guān)節(jié)明顯受限。第二十五頁，共四十九頁。分析臨床(línchuánɡ)癥狀劇痛(jùtònɡ)脛神經(jīng)(shénjīng)坐骨神經(jīng)(shénjīng)骶叢隱神經(jīng)股神經(jīng)腰叢返回左腦第二十六頁，共四十九頁。分析臨床(línchuánɡ)癥狀右肢微屈姿勢(zīshì)伸腿：脛腓側(cè)副韌帶都緊張(jǐnzhāng)、半月板向后移屈腿：脛腓側(cè)副韌帶都松弛、半月板向前移半屈：脛腓側(cè)副韌帶最松弛（前后交叉韌帶無論屈伸都是緊張狀態(tài)）返回第二十七頁，共四十九頁。分析(fēnxī)臨床癥狀嚴重腫脹，尤其(yóuqí)是髕骨上區(qū)髕上囊與關(guān)節(jié)腔相通，分泌潤滑液潤滑關(guān)節(jié)。受刺激滑膜損傷產(chǎn)生炎癥反應，主要表現(xiàn)關(guān)節(jié)充血腫脹，滲出增多，關(guān)節(jié)積液，功能受限?；ぱ资怯捎?yóuyú)微循環(huán)不暢造成的無菌性炎癥，主要癥狀是產(chǎn)生積液。返回第二十八頁，共四十九頁。分析臨床(línchuánɡ)癥狀壓痛/小腿外展疼痛加劇/間距(jiānjù)明顯加重返回(fǎnhuí)癥狀壓痛外展疼痛猜測內(nèi)側(cè)副韌帶部分或完全斷裂儀器檢測X射線結(jié)果內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂第二十九頁，共四十九頁。分析臨床(línchuánɡ)癥狀抽屜試驗患者平臥床上，屈膝90°，屈髖45°，足呈中立位平放于床上。醫(yī)生用大腿抵住患者足部，雙手握住脛骨上端用力前后推拉，如脛骨上端向前移動很大，證明前交叉(jiāochā)韌帶損傷...返回(fǎnhuí)移動范圍明顯增加第三十頁，共四十九頁。分析臨床(línchuánɡ)癥狀伸腿(shēntuǐ)受限交叉(jiāochā)韌帶脛側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)半月板返回伸

腿

受

限第三十一頁，共四十九頁。分析(fēnxī)臨床癥狀檢查：將膝置于半屈曲位，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)間隙，沿脛骨髁的上緣（即半月板的邊緣部），用拇指由前往后逐點按壓，在半月板損傷(sǔnshāng)處有固定壓痛。還有關(guān)節(jié)鏡檢查、MRI、膝關(guān)節(jié)高分辨率超聲、高分辨率CT等關(guān)于(guānyú)半月板癥狀：半月板損傷會有明顯的局部撕裂感，隨即關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，有關(guān)節(jié)囊內(nèi)壁滑膜損傷，引起關(guān)節(jié)內(nèi)滲液可產(chǎn)生半月板囊腫，傷后關(guān)節(jié)逐漸腫脹，持續(xù)疼痛。第三十二頁，共四十九頁。三、診斷(zhěnduàn)（一）診斷1、前交叉韌帶撕裂(sīliè)2、脛側(cè)副韌帶完全斷裂3、半月板損傷4、滑膜炎膝關(guān)節(jié)三聯(lián)損傷(sǔnshāng)第三十三頁，共四十九頁。三、診斷(zhěnduàn)（二）診斷依據(jù)（1）前交叉韌帶撕裂依據(jù)：被動屈膝(qūxī)呈90°，牽壓脛向前，脛骨向前的移動范圍明顯增加。

前交叉韌帶

起：脛骨髁間隆起的前方內(nèi)側(cè)止：股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面作用：伸膝時最緊張，防止脛骨前移第三十四頁，共四十九頁。三、診斷(zhěnduàn)（二）診斷依據(jù)（2）脛側(cè)副韌帶完全斷裂依據(jù)：壓痛特別劇烈，小腿(xiǎotuǐ)外展時疼痛加重。在麻醉下強力外展小腿做X光線攝片檢查，見膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)側(cè)髁和脛骨內(nèi)側(cè)髁間距明顯增寬

脛側(cè)副韌帶起：股骨內(nèi)上髁止：脛骨內(nèi)側(cè)髁及相鄰骨體

注：深部纖維與內(nèi)側(cè)半月板緊密結(jié)合第三十五頁，共四十九頁。三、診斷(zhěnduàn)（二）診斷依據(jù)（3）半月板損傷依據(jù)：頸側(cè)副韌帶深部纖維與內(nèi)側(cè)半月板緊密結(jié)合（4）滑膜炎依據(jù)：檢查(jiǎnchá)右膝呈微屈姿勢，嚴重腫脹，尤其髕上區(qū)腫脹顯著第三十六頁，共四十九頁。三、診斷(zhěnduàn)前交叉韌帶抽屜試驗患者平臥床上，屈膝90°，屈髖45°，足呈中立位平放于床上。醫(yī)生用大腿抵住患者足部，雙手握住脛骨上端用力前后推拉，如脛骨上端向前移動很大，證明(zhèngmíng)前交叉韌帶損傷...（三）診斷(zhěnduàn)方法第三十七頁，共四十九頁。（三）診斷方法半月板

檢查：將膝置于半屈曲位，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)間隙，沿脛骨(jìnggǔ)髁的上緣（即半月板的邊緣部），用拇指由前往后逐點按壓，在半月板損傷處有固定壓痛。第三十八頁，共四十九頁。三、診斷(zhěnduàn)（四）膝關(guān)節(jié)韌帶損傷治療內(nèi)側(cè)副韌帶：急性損傷——RICE原則理療、按摩保護(bǎohù)支持帶股四頭肌力量訓練手術(shù)治療前交叉(jiāochā)韌帶：部分斷裂——石膏固定完全斷裂——手術(shù)治療第三十九頁，共四十九頁。三、診斷(zhěnduàn)手術(shù)(shǒushù)治療(1)探查關(guān)節(jié)：明確內(nèi)側(cè)半月板損傷的部位及類型前交叉韌帶的張力，判斷韌帶的損傷情況。(2)處理半月板損傷：進行(jìnxíng)半月板縫合術(shù)或切除術(shù)。(3)前交叉韌帶的重建。(4)內(nèi)側(cè)副韌帶重建第四十頁，共四十九頁。四、總結(jié)(zǒngjié)癥狀(zhèngzhuàng)理論知識解決問題第四十一頁，共四十九頁。Ending,butnotend第四十二頁，共四十九頁。右肢呈微屈姿勢伸腿受限脛骨向前移動(yídòng)范圍增加股骨內(nèi)側(cè)髁和脛骨內(nèi)側(cè)髁間距增寬右膝劇痛，嚴重腫脹第四十三頁，共四十九頁。膝關(guān)節(jié)第四十四頁，共四十九頁。脛側(cè)副韌帶完全斷裂前交叉韌帶撕裂(sīliè)半月板損傷滑膜炎

治療(zhìliáo)理療、按摩石膏固定手術(shù)(shǒushù)治療第四十五頁，共四十九頁。膝關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶、交叉韌帶和半月板是保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性和靈活性的重要裝置，它們(tāmen)的損傷勢必影響膝關(guān)節(jié)的功能。