膝骨關(guān)節(jié)炎的評(píng)定與康復(fù)

二、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)概況(一)患病率OA的總患病率為15%，40歲人群(rénqún)的患病率為10%～17%，60歲以上那么達(dá)50%。而在75歲以上人群中，80%患有OA。最終致殘率為53%。第一頁(yè)，共四十四頁(yè)。1.性別膝OA和髖OA的女性的發(fā)病率高于男性。膝OA男、女峰值(fēnɡzhí)患病率分別為24．7％和54．6％，髖OA為11．1％和26．0％。(二)分布(fēnbù)第二頁(yè)，共四十四頁(yè)。2.部位骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于膝、髖、手和脊柱關(guān)節(jié)。3.種族無(wú)顯著種族及地域的差異。(有研究(yánjiū)說(shuō)明，髖關(guān)節(jié)OA較多見(jiàn)于白種人，而較少見(jiàn)于黑種人和黃種人；膝關(guān)節(jié)OA那么較多見(jiàn)于東方人，而較少見(jiàn)于西方人。)第三頁(yè)，共四十四頁(yè)。原發(fā)性O(shè)A：指用目前已有的檢查方法尚不能查出發(fā)病原因的OA。多發(fā)生于中老年，無(wú)明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系(guānxì)。繼發(fā)性O(shè)A：指有明確的發(fā)病原因的OA。可發(fā)生于青壯年，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等。二、分類第四頁(yè)，共四十四頁(yè)。三、病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制(一)病因

1.一般性因素(yīnsù)

(1)年齡

(2)性別

(3)肥胖

(4)營(yíng)養(yǎng)

第五頁(yè)，共四十四頁(yè)。2.遺傳性因素(1)研究說(shuō)明：遺傳因素與遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)OA〔Heberden結(jié)節(jié)〕的發(fā)生有關(guān)。其遺傳機(jī)制涉及常染色體單基因異常，該基因女性占優(yōu)勢(shì)，故該型OA在女性中的發(fā)生率比男性高10倍。(2)有OA家族史者，其本人(běnrén)發(fā)生OA的危險(xiǎn)性增高。第六頁(yè)，共四十四頁(yè)。3.機(jī)械損傷(sǔnshāng)性因素

(1)關(guān)節(jié)損傷

(2)機(jī)械應(yīng)力因素

第七頁(yè)，共四十四頁(yè)。4.免疫學(xué)因素(1)研究說(shuō)明：OA患者的關(guān)節(jié)軟骨存在抗Ⅱ型膠原免疫球蛋白IgG、IgA和補(bǔ)體C3。(2)動(dòng)物(dòngwù)實(shí)驗(yàn)證實(shí)：抗原抗體在補(bǔ)體介導(dǎo)下對(duì)軟骨具有損傷作用。(3)免疫病理研究：顯示在OA的滑膜組織有淋巴細(xì)胞聚集及單核細(xì)胞的浸潤(rùn)。第八頁(yè)，共四十四頁(yè)。(4)細(xì)胞因子在OA中的作用OA發(fā)生時(shí)白細(xì)胞介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子-a(TNF-α)在軟骨細(xì)胞中的表達(dá)增多(zēnɡduō)并促進(jìn)軟骨基質(zhì)降解和關(guān)節(jié)軟骨破壞。OA發(fā)生的根本原因可能與胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)水平的升高和紊亂有關(guān)。第九頁(yè)，共四十四頁(yè)。5.其它(qítā)因素

肌力低下內(nèi)分泌紊亂骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)軟骨代謝異常第十頁(yè)，共四十四頁(yè)。(二)發(fā)病(fābìng)機(jī)制1.機(jī)械損傷學(xué)說(shuō)2.軟骨免疫機(jī)制(jīzhì)學(xué)說(shuō)3.細(xì)胞因子失衡學(xué)說(shuō)

第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。四、病理(一)關(guān)節(jié)軟骨(二)軟骨下骨(三)滑膜(huámó)(四)關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)一、癥狀

(一)關(guān)節(jié)疼痛

(二)關(guān)節(jié)僵硬

(三)關(guān)節(jié)膨大

(四)關(guān)節(jié)活動(dòng)(huódòng)響聲

(五)關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。二、體征

(一)壓痛(yātòng)

(二)關(guān)節(jié)膨大

(三)關(guān)節(jié)摩擦感

(四)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限

(五)關(guān)節(jié)畸形

(六)其它：肌肉萎縮和肌無(wú)力亦較常見(jiàn)第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。三、實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查(一)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血沉(xuèchén)多正常，C反響蛋白不高。類風(fēng)濕因子和自身抗體：陰性。伴有滑膜炎者：可出現(xiàn)C反響蛋白和血沉輕度升高。第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。(二)影像學(xué)檢查X線片表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化(yìnghuà)及囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體?！矅?yán)重者關(guān)節(jié)面萎陷、變形和半脫位〕CT：可顯示X線檢查不能顯示的一些關(guān)節(jié)重疊結(jié)構(gòu)。第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。MRI：可顯示早期軟骨病變及半月板、韌帶等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的異常(yìcháng)，有利于OA的早期診斷。第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。膝關(guān)節(jié)OA：X線平片第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。關(guān)節(jié)鏡下觀第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)。診斷

多采用(cǎiyòng)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般只把具有臨床病癥的病人才診斷為OA，僅有影像學(xué)改變而無(wú)病癥者，通常稱為影像學(xué)OA。

不同關(guān)節(jié)的OA有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。

膝關(guān)節(jié)OA診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

臨床標(biāo)準(zhǔn)1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；

2.關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲；

3.晨僵≤30分鐘；

4.年齡≥38歲；

5.膝檢查有骨性肥大。滿足1+2+3+4條或1+2+5條或1+4+5者，可診斷為膝關(guān)節(jié)OA。

臨床及放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；

2.X線片示關(guān)節(jié)邊緣(biānyuán)骨贅；

3.關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；

4.年齡≥40歲；

5.晨僵≤30分鐘；

6.有骨摩擦聲。滿足1+2條或1+3＋5＋6條或1+4+5+6條者，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)?？祻?fù)(kāngfù)評(píng)定一、疼痛評(píng)定：采用(cǎiyòng)視覺(jué)模擬評(píng)分指數(shù)〔visualanalogousscoreorscale,VAS〕結(jié)果判斷：0-3輕度疼痛4-7中度疼痛8-10重度疼痛第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。二、肢體圍度和關(guān)節(jié)周徑的測(cè)量

1、大腿圍度：髕骨上緣起向大腿中段(zhōnɡduàn)10cm、15cm,或每隔6、8、10、12cm處測(cè)量圍度

2、小腿圍度：小腿最粗部位和內(nèi)、外踝最細(xì)部位第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。三、肌力(jīlì)評(píng)定

股四頭肌腘繩肌肌力

第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。四、關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量:評(píng)定目的:在于了解受累關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度，進(jìn)而判斷是否對(duì)日常生活活動(dòng)產(chǎn)生影響。膝AROM90°以上(yǐshàng)不影響生活第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。五、感覺(jué)功能評(píng)定(píngdìng):本體感覺(jué)評(píng)定角度重建法閾值測(cè)量法視覺(jué)模型法第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。六、膝功能評(píng)定Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，即將膝關(guān)節(jié)病癥分為(fēnwéi)8個(gè)工程：跛行5分、拄拐5分、交鎖15分、不穩(wěn)定25分、疼痛25分、腫脹10分、上樓梯10分和下蹲5分，共計(jì)100分。Lequesne指數(shù)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)定系統(tǒng)第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。七、日常生活活動(dòng)〔activityofdailyliving,ADL〕能力評(píng)定關(guān)節(jié)(guānjié)功能障礙對(duì)ADL影響的評(píng)定Barthel指數(shù)功能獨(dú)立性評(píng)定〔FIM〕生活質(zhì)量評(píng)定第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。預(yù)防(yùfáng)自我行為療法〔減少不合理的運(yùn)動(dòng)，適量活動(dòng)，防止不良姿勢(shì)，防止長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲，減少或防止爬樓梯〕減肥有氧鍛煉〔如游泳、自行車等〕，關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練〔如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸(qūshēn)活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度〕肌力訓(xùn)練第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)?？祻?fù)(kāngfù)治療一、康復(fù)(kāngfù)治療的目標(biāo)減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛保護(hù)關(guān)節(jié)，減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、增強(qiáng)肌力改善步態(tài)和步行能力改善日常生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。二、康復(fù)(kāngfù)治療措施和方法(一)減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，調(diào)整和限制(xiànzhì)活動(dòng)量適當(dāng)臥床休息減少每日活動(dòng)量防止跑、跳等劇烈活動(dòng)形式防止持續(xù)屈膝作業(yè)減少每次步行的距離和時(shí)間第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。(二)物理因子治療溫?zé)岑煼ǜ哳l(ɡāopín)電療法中、低頻電療法超聲波療法經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(TENS)電磁療法體外震波技術(shù)第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。(三)運(yùn)動(dòng)療法(通常在關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)藥物、物理因子等治療減輕(jiǎnqīng)或緩解后進(jìn)行)1.常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)療法的形式主動(dòng)運(yùn)動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)全身性耐力運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。2.采用運(yùn)動(dòng)(yùndòng)療法應(yīng)遵循的原那么因人而異主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔循序漸進(jìn)持之以恒舒適(shūshì)、無(wú)痛局部運(yùn)動(dòng)與全身運(yùn)動(dòng)相結(jié)合防止過(guò)度運(yùn)動(dòng)第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。(四)關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)急性期關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯時(shí)：采用Ⅰ、Ⅱ級(jí)手法。慢性期伴有關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)周圍組織粘連(zhānlián)、攣縮時(shí)：采用Ⅲ、Ⅳ級(jí)手法。第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。(五)本體感覺(jué)訓(xùn)練盲視下膝關(guān)節(jié)多角度重復(fù)訓(xùn)練，可在家屬的配合下完成，也可以自己重復(fù)睜眼(zhēnɡyǎn)閉眼的訓(xùn)練。刺激腘繩肌、股四頭肌快速收縮的功能訓(xùn)練。半蹲訓(xùn)練平衡訓(xùn)練，雙腿半蹲和單腿半蹲(膝關(guān)節(jié)屈曲0°～30°)，先睜眼后閉眼進(jìn)行平衡板訓(xùn)練。步行靈活性訓(xùn)練。行前進(jìn)步、后退步、側(cè)向活動(dòng)練習(xí)。

第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。(六)按摩、針灸具有活血通絡(luò)，消炎止痛的作用(zuòyòng)。其中針灸緩解OA疼痛的效果較為明顯。第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。(七)輔助具的使用矯形器：軟式膝矯形器助行器：手杖/拐杖/步行器、輪椅(lúnyǐ)。生活自助具。第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。(八)藥物(yàowù)治療

1.非特異性藥物鎮(zhèn)痛藥：對(duì)乙酰氨基酚、曲馬多第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)。非甾體類消炎藥(NSAIDs)：布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉、奧沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布類〔塞來(lái)昔布、羅非昔布等〕等甾體類消炎藥：僅用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射(zhùshè)治療第四十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。2.特異性藥物硫酸氨基葡萄糖透明質(zhì)酸：主要用于關(guān)節(jié)(guānjié)腔內(nèi)注射硫酸軟骨素第四十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。3.中藥強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)辯證論治

葛根湯獨(dú)活寄生湯左歸丸右歸丸身痛逐瘀