自體血液回收機(jī)使用相關(guān)問題及對策

自體血液回收機(jī)使用(shǐyòng)

相關(guān)問題及對策

吳劍波第一頁，共四十頁。內(nèi)容(nèiróng)血液回收機(jī)開展簡史優(yōu)、缺點(diǎn)適應(yīng)癥、禁忌癥構(gòu)成工作原理(yuánlǐ)、流程安裝參數(shù)設(shè)置操作步驟血液回收機(jī)使用相關(guān)問題第二頁，共四十頁。開展史自體血回輸最早記載于1818年〔英國〕，收集傷口血液回輸。1885MilerAG利用磷酸鈉抗凝成功1886Duncan用磷酸鈉抗凝，大腿截肢，回收血8盎司成功1914ThiesJ證實(shí)宮外孕，血液無菌，將血輸給患者(huànzhě)1919Zapelloni血紗布過濾后將血回輸1943LoutitJF研制出ACD保養(yǎng)液第三頁，共四十頁。開展史1970KlebanoffG研制出過濾代式自體輸血裝置。美國生產(chǎn)ATS-200。標(biāo)志著現(xiàn)代圍術(shù)期血液回收和保護(hù)(bǎohù)新紀(jì)元的開始1978OrrM研制出洗滌式血液回收裝置，HemoneticsCellSaver〔美國血液技術(shù)公司〕1980美國IBM公司生產(chǎn)了血細(xì)胞處理器BloodCellProcessor1992美國Electromedics公司生產(chǎn)出Elm-500型血液回收機(jī)并帶有別離血小板功能

第四頁，共四十頁。開展史1983北大醫(yī)院開始自體血液回收研究1990設(shè)計出全血回收機(jī)，并獲得國家專利1992研制出第一臺全血回收機(jī)樣機(jī)1993北大醫(yī)院與北京京精醫(yī)療(yīliáo)設(shè)備公司合作研制血液回收機(jī)〔2、3、4代〕1997研制出第5代〔自體-2000型〕血液回收機(jī)，取得試產(chǎn)證2003研制出自體-3000型血液回收機(jī)2006研制出血液回收治療儀3000H型第五頁，共四十頁。構(gòu)成(gòuchéng)機(jī)器離心系統(tǒng)液體滾壓泵系統(tǒng)管道夾微機(jī)控制系統(tǒng)(kònɡzhìxìtǒnɡ)鍵盤、顯示器傳感器系統(tǒng)一次性耗材第六頁，共四十頁。工作(gōngzuò)原理通過負(fù)壓(fùyā)吸引裝置將術(shù)中流出的血液收集至儲血過濾器中，在吸引過程中與適當(dāng)?shù)目鼓齽┗旌?，?jīng)過多層過濾后再高速離心將血細(xì)胞別離，廢液、破壞的細(xì)胞等分流到廢液袋中，用生理鹽水或復(fù)方林格氏液對血細(xì)胞進(jìn)行清洗，凈化和濃縮，最后血細(xì)胞保存在血液袋中，回輸給病人。第七頁，共四十頁。工作(gōngzuò)原理

抗凝藥

清洗液

濃

抗

濾

縮

回

負(fù)壓吸引

凝

過濾

過

離心分離

血

清洗

血

輸

原

原

細(xì)

細(xì)

病

血

血

胞

胞

人

病人出血

凝塊異物

破碎細(xì)胞抗凝藥物等第八頁，共四十頁。第九頁，共四十頁。血液(xuèyè)進(jìn)口廢液出口(chūkǒu)第十頁，共四十頁。兩種血液回收(huíshōu)系統(tǒng)未洗滌自體輸血系統(tǒng)簡單的自體血回輸方法，吸引收集外科術(shù)野血和術(shù)后引流血，簡單過濾和抗凝〔枸椽酸〕，再經(jīng)40μｍ濾器(lǜqì)回輸給病人。因未經(jīng)洗滌，易發(fā)生溶血，微血栓，腎功能衰竭,DIC等并發(fā)癥，現(xiàn)在臨床上已不主張使用。洗滌自體輸血系統(tǒng)將術(shù)野血或引流血經(jīng)離心、清洗加工為洗滌紅細(xì)胞〔Ｈct40％-60％〕，然后回輸給病人。目前先進(jìn)的血液回收機(jī)已到達(dá)自動化程度，臨床上已廣泛應(yīng)用。第十一頁，共四十頁。第十二頁，共四十頁。第十三頁，共四十頁。優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)血液回收機(jī)能及時(jíshí)回收失血，回輸血處理速度快，3min就可處理回收225ml濃縮血細(xì)胞。維持有效循環(huán)，顯著提高搶救成功率。紅細(xì)胞質(zhì)量高〔2-3DPG，滲透脆性指數(shù)〕減少異體輸血的并發(fā)癥。減少未經(jīng)洗滌而發(fā)生溶血，微血栓，腎功能衰竭，DIC等并發(fā)癥幾率。游離血紅蛋白清洗率大于97%，肝素清洗率大于97%。自體血回輸無需檢驗血型和交叉配血，既可減少血庫人員工作量，又無輸錯血之慮。Savedredcellisaluckycell!第十四頁，共四十頁。缺點(diǎn)(quēdiǎn)凝血因子、血小板、血漿喪失，只能回收紅細(xì)胞大量失血需補(bǔ)充(bǔchōng)相應(yīng)喪失成分?！蚕♂?喪失〕不能完全取代異體輸血。第十五頁，共四十頁。適應(yīng)癥外傷、創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷，如肝破裂、脾破裂、大血管損傷、脊柱外傷等大出血搶救。擇期手術(shù)術(shù)中血液回收〔IOBS〕心臟外科手術(shù)、血管外科手術(shù)腦外科手術(shù)骨科全髖置換，脊柱手術(shù)〔滑椎、脊柱融合術(shù)、畸形矯正等〕婦產(chǎn)科異位妊娠破裂大出血等手術(shù)腹部外科肝脾手術(shù)，門脈高壓分流手術(shù)等器官移植手術(shù)〔心、肝、腎等〕泌尿外科大出血手術(shù)對于一些術(shù)中滲血多，血小板消耗破壞嚴(yán)重的手術(shù)，可在麻醉后別離提取(tíqǔ)血小板，術(shù)后再回輸給病人。術(shù)后血液回收(POBS)特殊血型(Rh陰性)患者因各種原因拒絕輸異體血的病人第十六頁，共四十頁。禁忌癥存在以下情況不建議使用血液回收機(jī)血液流出血管外超過6小時敗血癥血液被羊水、糞便、有毒有害物質(zhì)、流出的血液嚴(yán)重溶血(rónɡxuè)等。惡性腫瘤手術(shù)？第十七頁，共四十頁。準(zhǔn)備(zhǔnbèi)檢查(jiǎnchá)回收機(jī)各部件完整性，功能是否良好。一次性配套耗材抗凝吸引器、抗凝藥袋、儲血過濾器、血液回收罐，清洗液袋，濃縮血袋，廢液袋?！泊_認(rèn)無菌物品在有效期內(nèi)使用，包裝完好無損?！晨鼓帯哺嗡剽c〕、生理鹽水。第十八頁，共四十頁。安裝(ānzhuāng)建立通暢靜脈通道，如可能行深靜脈穿刺。配制500ml抗凝劑(生理鹽水500ml+肝素20000U)，通過吸血管上的抗凝藥滴管與儲血器相連。負(fù)壓吸引器與儲血過濾器相連。將1000～2000ml生理鹽水清洗液袋與血液(xuèyè)回收罐連接好。在無菌操作下將各種管道系統(tǒng)、儲血過濾器、血液(xuèyè)回收罐等一次性無菌用品，連接好并安裝在主機(jī)上(主機(jī)無需消毒)。第十九頁，共四十頁。設(shè)置(shèzhì)離心泵轉(zhuǎn)速(zhuànsù)：5600轉(zhuǎn)/分清洗液量：1000-2000ml/罐自動啟動量：800ml手動、自動第二十頁，共四十頁。操作步驟安裝、連接耗材，檢查各管道安裝是否正確。接通電源開關(guān)，機(jī)器按設(shè)置程序自檢。準(zhǔn)備完畢，開機(jī)工作。

〔1〕回收：吸引創(chuàng)面血液至儲血罐中，經(jīng)多層過濾?？鼓芤罕晃雰ρ苤信c血液混合。

〔2〕進(jìn)血：進(jìn)血夾翻開，調(diào)速泵正轉(zhuǎn)，把抗凝血泵入離心罐，在高速離心作用下，血細(xì)胞留在血液回收罐內(nèi)，破壞細(xì)胞，血漿等被別離到廢液袋中。

〔3〕清洗：進(jìn)液夾翻開，清洗液進(jìn)入回收血罐，通過高速離心旋轉(zhuǎn)對血細(xì)胞進(jìn)行清洗，血細(xì)胞保存在回收血罐內(nèi)，清洗后的液體進(jìn)入廢液袋，清洗液一般為1000ml/罐。

〔4〕排空：洗滌完畢，排空夾翻開，回收血罐停轉(zhuǎn)，調(diào)速泵反轉(zhuǎn)，血細(xì)胞注入輸血袋中，供病人輸血。

〔5〕濃縮和回血均在特殊情況下使用(shǐyòng)。使用后關(guān)閉電源開關(guān)，纏繞好各連接線路，用濕布擦拭干凈。

第二十一頁，共四十頁。血液回收機(jī)使用相關(guān)(xiāngguān)問題安裝存在問題如何(rúhé)快速建立收集系統(tǒng)抗凝劑用量吸引壓力清洗液用量不同出血量處理回收血綜合征自體血回輸?shù)膬r-效比第二十二頁，共四十頁。安裝(ānzhuāng)不當(dāng)血液(xuèyè)回收罐液體管道夾安裝后收集前開放收集后夾閉調(diào)速泵、管道氣泡探測器、管道血層探測器、離心井保持清潔第二十三頁，共四十頁。快速建立(jiànlì)收集系統(tǒng)以下情況下：創(chuàng)傷、術(shù)中突發(fā)大出血，應(yīng)快速建立收集系統(tǒng)。肝素鈉、生理鹽水儲血過濾器罐抗凝吸引管道無法預(yù)先估計手術(shù)出血量，可以先建立收集系統(tǒng)，然后視出血情況決定是否安裝整體回收系統(tǒng)。可以節(jié)省(jiéshěng)耗材，節(jié)約費(fèi)用。第二十四頁，共四十頁?？鼓齽┯昧靠鼓齽┛蛇x用肝素。通常在生理鹽水1000ml中參加肝素2~3萬IU。用紅筆寫明,掛在血液回收機(jī)上。抗凝過度沒有太大的問題，因為抗凝劑在清洗(qīngxǐ)的過程中絕大局部被去除。如果抗凝缺乏，回收的血液在貯血罐中凝固，一是造成浪費(fèi)血液，二是回輸給病人可造成嚴(yán)重后果。收集血液前快速向儲血過濾器罐中滴入抗凝液100ml。抗凝劑滴入量與吸入血量之比為1:5。在大出血時，應(yīng)及時加快抗凝劑的滴速。第二十五頁，共四十頁。吸引(xīyǐn)壓力吸引負(fù)壓應(yīng)維持在80～120mmHg〔10.7～16.0kPa〕，不大于200mmHg(26.7kPa)以減少紅細(xì)胞的破壞。吸引負(fù)壓以能夠?qū)⒀何絻ρ^濾器為佳。游離(yóulí)血紅蛋白小于12mg/L時，在腎灌注正常條件下，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞可去除游離的血紅蛋白，但假設(shè)大于上述數(shù)值，便有可能發(fā)生腎功能不全。盡量吸引收集術(shù)野失血，少用干紗布，可以盡最大程度回收失血。第二十六頁，共四十頁。清洗液用量一般清潔(qīngjié)血液清洗液生理鹽水或林格氏液1000ml/罐。有溶血、疑心污染、骨科手術(shù)、抗凝劑用量偏大等應(yīng)加大清洗量到1500-2000ml/罐。第二十七頁，共四十頁。不同(bùtónɡ)出血量處理出血量小于2000ml，血液回收滿意，只補(bǔ)充血漿代用品和晶體液即可。出血量大于2000ml小于3000ml時，如果補(bǔ)充血漿代用品后，病人血壓平穩(wěn)，一般情況好，也可不補(bǔ)充新鮮血漿〔FFP〕；如果血壓不易維持(wéichí)，那么須補(bǔ)充。當(dāng)出血量超過3000ml時，有可能出現(xiàn)稀釋性凝血病，應(yīng)補(bǔ)充FFP并根據(jù)血常規(guī)檢查補(bǔ)充血小板。第二十八頁，共四十頁。不同(bùtónɡ)出血量處理FFP補(bǔ)充對于成年人,出血量假設(shè)小于2000ml，僅補(bǔ)充血漿代用品回收的濃縮血細(xì)胞的量超過2000ml的局部，補(bǔ)充等量的新鮮冷凍血漿。新鮮冷凍血漿不但提高膠體(jiāotǐ)滲透壓，而且補(bǔ)充多種凝血因子，利于凝血功能的改善。第二十九頁，共四十頁。不同(bùtónɡ)出血量處理血小板的補(bǔ)充：機(jī)體對血小板的代償能力較強(qiáng)，當(dāng)回收的濃縮血細(xì)胞的量超過3000ml時，或血小板計數(shù)低于50×109/L時應(yīng)補(bǔ)充適量的血小板。新鮮冷凍(lěngdòng)血漿和血小板在止血期給予效果較好。外科出血未止，一般不必補(bǔ)充成分。第三十頁，共四十頁。不同(bùtónɡ)出血量處理監(jiān)測血常規(guī)HB<70g/L或HCT<22%應(yīng)補(bǔ)充紅細(xì)胞監(jiān)測凝血功能：假設(shè)ACT明顯延長，可給予(jǐyǔ)小劑量的魚精蛋白〔5-10mg〕拮抗。纖維蛋白原明顯降低，PT、APTT及TT明顯延長，補(bǔ)充冷沉淀。第三十一頁，共四十頁?；厥?huíshōu)血綜合征臨床上有極少數(shù)病人在回輸自體血后出現(xiàn)血壓下降、術(shù)中或術(shù)后傷口彌漫性出血、呼吸道阻力上升、肺順應(yīng)性和動脈氧分壓下降、呼氣(hūqì)末二氧化碳分壓升高和肺水腫等類似ARDS的表現(xiàn)。Bull等將這些情況合稱為“回收血綜合征〞〔SBS〕第三十二頁，共四十頁?；厥?huíshōu)血綜合征血小板可黏附在回收機(jī)的離心碗壁上，作用(zuòyòng)于后來的血小板和白細(xì)胞釋放出多種細(xì)胞因子及氧化基團(tuán)〔ROS〕，引起凝血系統(tǒng)功能紊亂，破壞血管壁增加其通透性，使白細(xì)胞能穿過血管壁到達(dá)局部組織，引起相應(yīng)器官改變。白細(xì)胞也可由于血小板的作用而貼附到碗壁上吞噬活化的血小板，被吞噬的血小板花生四烯酸又可激活白細(xì)胞呼吸爆發(fā)酶，使其釋放出大量的ROS第三十三頁，共四十頁。回收(huíshōu)血綜合征鑒于白細(xì)胞在SBS的重要作用，有學(xué)者提出在血液回收過程中使用白細(xì)胞濾器。為防止和減輕血小板活化，有學(xué)者提出用枸櫞酸鈉替代肝素做抗凝劑，因為枸櫞酸鈉可抑制血小板的聚集而肝素卻不能，值得臨床(línchuánɡ)研究推廣。第三十四頁，共四十頁。自體血回輸?shù)膬r-效比

自體輸血是否合算主要取決于預(yù)計的失血量。在出血量超過病人血容量15%時才有較好的使用價值?！?gt;800ml〕如果不能預(yù)測病人的出血量，可以先建立收集系統(tǒng)，然后根據(jù)失血量的多少決定是否使用細(xì)胞別離(fēnlí)系統(tǒng)，從而節(jié)約耗材使用的費(fèi)用。第三十五頁，共四十頁。術(shù)后處理(chǔlǐ)術(shù)后3天內(nèi)至少(zhìshǎo)每天檢查兩次血常規(guī)和血?dú)夥治?，必要時復(fù)查凝血功能，及時治療異常情況。大量術(shù)野血回收的病人，術(shù)后血球壓積先呈下降趨勢，第3天逐漸上升。假設(shè)Hb低于70g/L，應(yīng)補(bǔ)充紅血球。術(shù)畢要給予速尿20-40mg脫水。第三