自身免疫性肝炎6

自身(zìshēn)免疫性肝炎

autoimmunehepatitis,AIHDr.WANGlaowang2000@tom第一頁，共二十八頁。內(nèi)容(nèiróng)概述病因和發(fā)病機(jī)制亞型分類與AIH相關(guān)的自身抗體(kàngtǐ)臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療第二頁，共二十八頁。概述(ɡàishù)定義(dìngyì)是一種以肝臟慢性壞死性炎癥為特點(diǎn)的疾病。根本病理肝小葉周圍有碎屑壞死，亦可出現(xiàn)橋樣壞死，并有明顯的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。流行病學(xué)在西歐和北美國家的人群中，AIH的患病率為0.1~1.2/10萬人。在日本約為0.015~0.08/10萬人。我國尚未見有關(guān)報道。第三頁，共二十八頁。內(nèi)容(nèiróng)概述病因和發(fā)病機(jī)制亞型分類與AIH相關(guān)的自身抗體臨床表現(xiàn)診斷與鑒別(jiànbié)診斷治療第四頁，共二十八頁。病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制病因還不清楚，有以下幾種學(xué)說：自身免疫功能異常遺傳因素(yīnsù)病毒感染藥物因素第五頁，共二十八頁。內(nèi)容(nèiróng)概述病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制亞型分類與AIH相關(guān)的自身抗體臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療第六頁，共二十八頁。亞型分類(fēnlèi)根據(jù)血清(xuèqīng)中的自身抗體的不同，現(xiàn)在將AIH分為3種亞型。三種AIH亞型的特點(diǎn)特點(diǎn)AIH1型AIH2型AIH3型標(biāo)記性抗體ANA，SMA抗LKM-1抗SLA/LPANA＞1:160(%)67229SMA＞1:160(%)62074血γ-球蛋白增高程度+++++女性患者比例(%)70不一定90高發(fā)年齡段(歲)10~30、45~702~1430~50對糖皮質(zhì)激素的療效反應(yīng)良好中等良好發(fā)展成肝硬化的機(jī)會(%)458275第七頁，共二十八頁。內(nèi)容(nèiróng)概述病因和發(fā)病機(jī)制亞型分類與AIH相關(guān)的自身抗體臨床表現(xiàn)診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)治療第八頁，共二十八頁。與AIH相關(guān)的自身(zìshēn)抗體抗核抗體(anti-nuclearantibody,ANA)抗平滑肌抗體(anti-smoothmuscleantibody,SMA)抗肝腎微粒體抗體(anti-liverandkidneymicrosomeantibody,LKM抗體)抗肝細(xì)胞溶質(zhì)(róngzhì)蛋白1抗體(antibodiestolivercytosolicproteintype1,LC-1抗體)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophilcytoplasmic)抗肝胰自身抗體(autoantibodiestoliver-pancreas,LP)和抗可溶性肝細(xì)胞抗體(anti-solubleliverantigenantibodies,SLA)第九頁，共二十八頁。內(nèi)容(nèiróng)概述病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制亞型分類與AIH相關(guān)的自身抗體臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療第十頁，共二十八頁。臨床表現(xiàn)〔一〕起病(qǐbìnɡ)和病程常呈慢性遷延性病程。多數(shù)患者起病比較緩慢，隨著病情的進(jìn)展，晚期可出現(xiàn)肝硬化和門脈高壓癥。起病時多無特異性病癥，易誤診為其他疾病，等到出現(xiàn)持續(xù)性黃疸，并經(jīng)肝功能和血清自身抗體的檢測后，才診斷本病。局部患者亦可急性起病，大約有25%左右的病人發(fā)病時類似急性病毒性肝炎。性別和年齡多見于女性，男女之比為1:4~6。此病多見于青少年，大約50%的患者年齡介于10~20歲之間。局部病人那么發(fā)病于絕經(jīng)期婦女。第十一頁，共二十八頁。臨床表現(xiàn)〔二〕主要病癥和體征患者病癥與慢性肝炎相似，常見的病癥有乏力、食欲減退、惡心、厭油膩食物、腹脹等。有時可有低熱、上腹或肝區(qū)疼痛。女性患者月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)者比較常見。黃疸比較常見，多為輕度或中度，深度黃疸比較少見(shǎojiàn)。大約有20%的患者可以沒有黃疸?？砂橛懈纹⒋?、蜘蛛痣和肝掌。在進(jìn)展到肝硬化時，還可出現(xiàn)腹水和下肢浮腫。第十二頁，共二十八頁。臨床表現(xiàn)〔三〕肝外表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛：對稱性、游走性、反復(fù)發(fā)作，無關(guān)節(jié)畸形。皮損：皮疹、皮下出血點(diǎn)或瘀斑、毛細(xì)血管炎。血液學(xué)改變：輕度貧血、白細(xì)胞和血小板減少，Coombs試驗陽性的溶血性貧血少見，少數(shù)可伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多。胸部病變：胸膜炎、肺不張、肺間質(zhì)纖維化或纖維性肺泡(fèipào)炎、肺動靜脈瘺、肺動脈高壓。腎臟病變：腎小球腎炎、腎小管酸中毒。內(nèi)分泌失調(diào)：類似Cushing體征、橋本甲狀腺炎、粘液性水腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病，男性乳房增大、女性月經(jīng)不調(diào)。AIH患者伴有風(fēng)濕病者并不少見，如SS、SLE、RA等。局部病人可有潰瘍性結(jié)腸炎。第十三頁，共二十八頁。臨床表現(xiàn)〔四〕實驗室檢查肝功能試驗：血清膽紅素場輕度或中度增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶往往升高。γ-球蛋白明顯(míngxiǎn)增高，這是AIH的特點(diǎn)之一。免疫血清學(xué)檢查：AIH患者的血清中可以測出多種自身抗體，這是本病的特征性的臨床表現(xiàn)，也是診斷的主要依據(jù)。第十四頁，共二十八頁。內(nèi)容(nèiróng)概述病因和發(fā)病機(jī)制亞型分類與AIH相關(guān)的自身(zìshēn)抗體臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療第十五頁，共二十八頁。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)〔一〕多見于女性。多數(shù)患者的起病比較隱襲緩慢。血清γ-球蛋白水平顯著增高，以IgG為主。血清轉(zhuǎn)氨酶輕度(qīnɡdù)或中度增高。血清中可檢測出滴度較高的ANA、SMA、LKM、SLP/LP等自身抗體。病毒性肝炎的標(biāo)記物均為陰性。第十六頁，共二十八頁。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)〔二〕肝組織病理檢查顯示慢活肝的組織學(xué)改變，如匯管區(qū)碎屑樣壞死或小葉中央?yún)^(qū)與匯管區(qū)之間的橋樣壞死，伴有明顯的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。無膽管損傷。排除其他原因的肝病，如病毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、藥物對肝臟的損害(sǔnhài)、肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)、酒精性肝病、其他自身免疫性疾病等。無酗酒，新近沒有用過肝毒性藥物。對腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物治療有效。第十七頁，共二十八頁。鑒別(jiànbié)診斷慢性病毒性肝炎：尤其是B型和C型。其他自身(zìshēn)免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、枯燥綜合征、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎等。代謝異常性疾病：肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病等。其他：酒精性肝病和藥物性肝病等。第十八頁，共二十八頁。?nèi)容(nèiróng)概述(ɡàishù)病因和發(fā)病機(jī)制亞型分類與AIH相關(guān)的自身抗體臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療第十九頁，共二十八頁。治療(zhìliáo)〔一〕治療目的迅速緩解病情和使患者處于持續(xù)的緩解期。一般治療適當(dāng)限制體力活動和休息(xiūxi)。忌酒。吃低脂、高蛋白和含維生素豐富的膳食。防止使用對肝臟有損害的藥物。第二十頁，共二十八頁。治療(zhìliáo)〔二〕腎上腺皮質(zhì)激素常用的制劑是潑尼松或潑尼松龍。多數(shù)病人經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療后，除了臨床病癥減輕、肝功能化驗指標(biāo)好轉(zhuǎn)外，肝臟的病理組織學(xué)也會有不同程度的改善，不過，多數(shù)學(xué)者(xuézhě)追隨觀察的結(jié)果顯示，最終開展為肝硬化的幾率并無明顯降低。常用劑量為每天口服潑尼松或潑尼松龍40~60mg，療程宜長，待臨床病癥和肝功能生化指標(biāo)改善，病情獲得緩解后，劑量可以減少，但減量必須要慢，過早減量或停藥，病情容易再次加重或復(fù)發(fā)。第二十一頁，共二十八頁。治療(zhìliáo)〔三〕腎上腺皮質(zhì)激素如果單用腎上腺皮質(zhì)激素治療不能使病情緩解，那么可以考慮與硫唑嘌呤等免疫抑制劑聯(lián)合治療。病人最好選用潑尼松龍，因為口服潑尼松后，須在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為潑尼松龍后才能發(fā)揮治療作用，當(dāng)肝功能受損的病人，這種轉(zhuǎn)化作用可能存在障礙。腎上腺皮質(zhì)激素的副作用有滿月臉、痤瘡(cuóchuānɡ)、多毛、骨質(zhì)疏松、體重增加、血壓增高、誘發(fā)糖尿病、容易繼發(fā)感染等。第二十二頁，共二十八頁。治療(zhìliáo)〔四〕硫唑嘌呤單用硫唑嘌呤治療AIH的療效較差，通常在腎上腺皮質(zhì)激素治療中因療效不理想、腎上腺皮質(zhì)激素的不良反響較大或經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療后病情已趨緩解，外加硫唑嘌呤聯(lián)合治療。常用劑量為每日潑尼松龍30~40mg和硫唑嘌呤75~100mg。硫唑嘌呤的副作用主要是抑制骨髓的增生，大劑量和長療程應(yīng)用時必須重視，應(yīng)該(yīnggāi)觀察血象的變化。此外，也可以出現(xiàn)粘膜潰瘍、惡心、食欲減退、脫發(fā)等副作用。第二十三頁，共二十八頁。治療(zhìliáo)〔五〕環(huán)孢素A在AIH的治療中，環(huán)孢素A的常用劑量為口服2~4mg/(kgd)，一般成人患者口服200mg/d。有人報告，應(yīng)用環(huán)孢素A治療AIH有較好的效果，臨床病癥和肝病理組織學(xué)均可明顯改善。從現(xiàn)有的文獻(xiàn)報道來看，環(huán)孢素A主要應(yīng)用于兒童AIH患者，以防止因長期服用腎上腺皮質(zhì)激素而影響患兒的發(fā)育。環(huán)孢素A的副作用主要包括(bāokuò)對腎臟的損害、胃腸道反響、血壓增高、肝臟損害、風(fēng)疹等，其中腎臟受損是環(huán)孢素A的最突出的不良反響。第二十四頁，共二十八頁。治療(zhìliáo)〔六〕他克莫司有人報告口服他克莫司3mg，每日2次，療程1年，臨床病癥和肝功能均有改善。尚缺少大規(guī)模的臨床驗證，其應(yīng)用前景還不能作出確切的評價。熊去氧膽酸膽汁淤滯明顯的AIH患者可以試用。不過療效(liáoxiào)并不非常肯定。有人認(rèn)為可以每天口服此藥600mg可以減輕黃疸和降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平。第二十五頁，共二十八頁。治療(zhìliáo)〔七〕肝移植經(jīng)藥物(yàowù)治療無效、病程進(jìn)入晚期的患者，可考慮肝移植治療。肝移植手術(shù)后，AIH仍會復(fù)發(fā)，所以必須繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑治療，以降低AIH的復(fù)發(fā)率。自身抗體持續(xù)陽性與AIH復(fù)發(fā)無明確的關(guān)系。第二十六頁，共二十八頁。Thankyou!第二十七頁，共二十八頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)