危重患者血糖控制(培訓(xùn)班)

危重患者血糖控制(培訓(xùn)班)危重患者的血糖控制南昌大學(xué)第二隸屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科許建寧ICU患者即使無糖尿病史，在應(yīng)激狀態(tài)下也常伴有高血糖和胰島素抵抗，而明顯的高血糖將使危重患者發(fā)生好多并發(fā)癥。嚴(yán)格控制血糖能夠明顯減少患者的病死率、住院時間，減少機械通氣時間和腎臟取代治療的需求，減少血管活性藥物使用的比率和抗生素使用的時間。ICU高血糖的原因及結(jié)果在ICU中，即使既往沒有糖尿病史的患者也經(jīng)常會出現(xiàn)血糖的高升，應(yīng)激是其中一個很重要的原因。應(yīng)激性高血糖是指在機體在應(yīng)激狀態(tài)下血糖的高升。以致重癥患者血糖高升的因素包括應(yīng)激性激素的釋放（比方腎上腺素和皮質(zhì)醇），外源性糖皮質(zhì)激素及兒茶酚胺類藥物的使用，嚴(yán)重感染也許外科創(chuàng)傷患者中介質(zhì)的釋放，這些因素都會控制胰島素的釋放從而使得糖異生作用增強，糖原合成收到控制，并使得組織的葡萄糖攝取能力下降。其他，在腸外營養(yǎng)及抗生素溶液中經(jīng)常會使用靜脈葡萄糖，這也是引起高血糖的一個原因。高血糖的危害對ICU危重患者的打擊是多方面的，不僅以致機體代謝增加，負(fù)氮平衡，創(chuàng)口愈合不良及感染率增高，還主要影響機體內(nèi)環(huán)境牢固，增加患者死亡率。高血糖經(jīng)常伴發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷及糖尿病乳酸性酸中毒等并發(fā)癥而以致患者死亡；高血糖影響粒細(xì)胞黏附、趨向性及吞噬作用，從而影響細(xì)胞功能，以致感染發(fā)生；高血糖能夠致肌肉分解代謝加速，引起腦水腫和神經(jīng)細(xì)胞壞死；高血糖增加缺血性心臟病心肌壞死的面積，減少冠狀動脈的血流量；高血糖引誘異常血栓形成。高血糖除了上述影響危重患者的并發(fā)癥及死亡率外，還明顯增加患者的住院時間。眾多研究表示，應(yīng)激性高血糖水平越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，病死率越高。危重癥患者發(fā)生高血糖的原因與系統(tǒng)：1/6危重患者血糖控制(培訓(xùn)班)①危重癥患者在碰到感染、創(chuàng)傷或存在嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全時會出現(xiàn)糖代謝改變。糖的生成高出糖的利用是應(yīng)激時發(fā)生高血糖的主要原因。應(yīng)激狀態(tài)下，下丘腦一垂體一腎上腺軸過分歡喜，促分解激素，如糖皮質(zhì)激素、胰升糖素、生長激素、兒茶酚胺均分泌增加，胰島素分泌相對減少，胰升糖素／胰島素比率失調(diào)，從而使糖異生增加，肝糖原和肌糖原分解增加，糖的分解率明顯增加；②細(xì)胞因子的作用：在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，來自不同樣樣組織的多種細(xì)胞因子如INF—a可造成肝臟和骨骼肌對胰島素耐受從而引起高血糖；③糖攝過多，危重癥患者多采用腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)，簡單引起糖攝取過多出現(xiàn)高血糖；④藥物影響：好多藥物可引起危重癥患者的血糖高升，如皮質(zhì)激素、甘露醇等。根據(jù)1999年WHO宣布的糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn),危重患者空腹血糖≥mmol/L(126mg/dl)，2次以上隨機血糖≥mmol/L(200mg/dl)，即可診療為應(yīng)激性高血糖或糖尿病。血糖控制的目標(biāo)(增強胰島素之爭)盡管應(yīng)激性高血糖的血糖控制策略已達(dá)到廣泛共識，但是對于合理的血糖控制目標(biāo)仍未達(dá)成一致建議，來自于不同樣樣中心的臨床研究結(jié)果仍存有爭議。自1877年ClaudBernard報道傷害能夠以致應(yīng)激性高血糖以來，傳統(tǒng)的見解認(rèn)為將血糖控制在9．99-11．10mmol／L增加紅細(xì)胞、腦組織和免疫系統(tǒng)等的能量供應(yīng)對機體有利。2001年VandenBerghe提出了增強胰島素治療的見解（Leuven研究），保持重癥患者血糖在（80-110mg/dl）降低了重癥患者的病死率,同時也明顯降低了感染、急性腎衰竭透析、輸血和危重病性多發(fā)性精神病的發(fā)病率,使外科重癥監(jiān)護病房（SICU）患者病死率由8%降至4.6%。而在2009年Leuven的第二項試驗以及NICE-SUGAR試驗中，比較組的死亡率均要低于預(yù)期值，研究人群的基礎(chǔ)自己即存在著差異。在重癥病人應(yīng)激性高血糖管理問題上，目前建議采用“安全、平穩(wěn)、有效的2/6危重患者血糖控制(培訓(xùn)班)血糖控制策略”以期最大限度地獲得血糖控制帶來的利處及較少的低血糖等不良事件。2011年ADA（美國糖尿病協(xié)會）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行綱領(lǐng)：危重患者：血糖連續(xù)高于10mmol/l的患者，應(yīng)該初步胰島素治療。一旦開始胰島素治療，建議大多數(shù)危重患者將血糖控制在7.8～mmol/l之間。A）更嚴(yán)格的目標(biāo)，如6.1～7.8mmol/l對某些患者可能是合適的，只要在無顯著低血糖的前提下能達(dá)到這一目標(biāo)。（C）重癥患者需要靜脈點滴胰島素，這已經(jīng)證明是安全有效的，可降血糖控制在目標(biāo)范圍，不會增加嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險。（E）危重患者血糖連續(xù)高于10mmol/l的患者，應(yīng)該初步胰島素治療。一旦開始胰島素治療，建議大多數(shù)危重患者將血糖控制在7.8～10.0mmol/l之間。（A）更嚴(yán)格的目標(biāo)，如6.1～7.8mmol/l對某些患者可能是合適的，只要在無明顯低血糖的前提下能達(dá)到這一目標(biāo)。（C）重癥患者需要靜脈點滴胰島素，這已經(jīng)證明是安全有效的，可降血糖控制在目標(biāo)范圍，不會增加嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險。（E）2011年ACP（美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會）院內(nèi)增強胰島素治療控制血糖管理指南介紹1：ACP不建議使用胰島素增強對在非SICU（外科重癥監(jiān)護病房）/MICU（內(nèi)科重癥監(jiān)護病房）有或無糖尿病的患者進行嚴(yán)格的血糖控制（等級：強烈介紹，中等質(zhì)量的憑據(jù)）。介紹2：ACP介紹不使用胰島素增強治療將在非SICU/MICU有或無糖尿病的患者血糖控制在正常水平（等級：強烈建議，高質(zhì)量憑據(jù)）。介紹3：ACP介紹若是應(yīng)用胰島素治療對在非SICU/MICU有或無糖尿病的患者，其目標(biāo)血糖水平為7.8～（140～200mg/dl）（等級：弱介紹，3/6危重患者血糖控制(培訓(xùn)班)中等質(zhì)量的憑據(jù)）。ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南初始劑量：初測血糖值（nmol/L）胰島素用法2uivBolus,2u/hr泵入保持4uivBolus,4u/hr泵入保持6uivBolus,4u/hr泵入保持＞10uivBolus,6u/hr泵入保持血糖的監(jiān)測正確的監(jiān)測是有效的評估及治療的基礎(chǔ)。血糖監(jiān)測是ICU必不能夠少的手段之一。外周毛細(xì)血管血快速血糖檢測給臨床及時發(fā)現(xiàn)高血糖、低血糖患者帶來極大的方便，其結(jié)果可作為認(rèn)識急危重癥患者病情及其預(yù)后的觀察指標(biāo)，同時對指導(dǎo)臨床搶救也擁有十分重要的意義。臨床醫(yī)生要注意指血血糖儀測定的數(shù)值，其實不用然正確，除了試紙、氣壓、溫度、測定手法等攪亂因素外，特別是對于血糖水平較低也許伴有組織水腫（有稀釋效應(yīng)），低灌注也許貧血的患者。血糖監(jiān)測頻率，血糖≥11.1mmol/L或<5.5mmol/L,每30min監(jiān)測；血糖在～mmol/L,能夠每小時檢測1次血糖，血糖牢固后間期能夠酌情延長。血糖≥mmol/L，啟動胰島素治療，可單次恩賜負(fù)荷胰島素量(RI<10U),接著予以胰島素靜脈泵入保持(1～10U/h)，初步劑量4～6U/h，若是2h血糖不能夠夠滿意下降,提示患者對胰島素敏感性下降,胰島素劑量宜加倍至10～12U/h，若血糖下降速度過快,則依照情況減少胰島素的泵入；血糖4/6危重患者血糖控制(培訓(xùn)班)7.8～mmol/L時予以胰島素(0～1U/h)保持，防范“反彈”。血糖控制要求在12～24h內(nèi)使血糖達(dá)到控制目標(biāo)，血糖測定連續(xù)3次以上達(dá)控制目標(biāo),測定頻率可改為4h一次，血糖以每小時4～6mmol/L速度下降，依照血糖監(jiān)測結(jié)果及變化調(diào)整胰島素用量。血糖的變異血糖的變異平時指的是平均血糖值周邊的標(biāo)準(zhǔn)偏差也許血糖偏移的程度。血糖顛簸過大也是死亡率增加的一個獨立危峻峭素，而跟血糖水平?jīng)]關(guān)，甚至在達(dá)到傳統(tǒng)的血糖水平時也是這樣。這些觀察反響出顛簸的程度與疾病嚴(yán)重程度之間的聯(lián)系，這種聯(lián)系之間可能存在著因果關(guān)系。隱藏的系統(tǒng)尚不明確，盡管有人認(rèn)為氧化應(yīng)激的增加可能在其中起到了必然的作用。應(yīng)該關(guān)重視癥患者血糖的變異或顛簸幅度，要盡量減少血糖控制中的顛簸。新的血糖控制包括兩方面的含義即對血糖整體水平的控制及血糖顛簸性的控制。不能夠片面重申對血糖的嚴(yán)格控制，而忽視對血糖平穩(wěn)的要求。低血糖的影響由于低血糖難以防范，且與死亡率的高升獨立相關(guān)，增強胰島素治療的獲益已經(jīng)有所模糊。其他，低血糖的程度與死亡率的高升相平行。兩項Leuven研究的合并資料表示，嚴(yán)重低血糖從三個方面的因素與死亡率的高升相關(guān)。低血糖對于重癥患者的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果難以監(jiān)測，但是他們的確令人擔(dān)憂。低血糖會引起急性的腦電圖的改變，在4年的隨訪中，接受增強胰島素治療的一個亞組的患者與接受傳統(tǒng)治療的患者比較，其生活質(zhì)量及社會功能有所降低。ICU中醫(yī)源性低血糖的長遠(yuǎn)結(jié)果難以衡量，傷害的程度也其實不明確。低血糖的治療：輕者口服糖水或糖果，重者靜脈注射50%葡萄糖5/6危重患者血糖控制(培訓(xùn)班)40～100ml，必要時重復(fù)或繼以5%～10%葡萄糖靜脈滴注，必要時加用氫化可的松100mg靜脈滴注和（或）胰高血糖素～1mg肌肉或靜脈注射。營養(yǎng)方式的影響一項近來的薈萃剖析表示，只有當(dāng)經(jīng)過腸外營養(yǎng)的方式供應(yīng)高熱量時，增強胰島素治療才與死亡率的下降相關(guān)。這個現(xiàn)象表示，為了防范增強胰島素治療引起的低血糖并發(fā)癥，有必要早期恩賜高熱量的腸外營養(yǎng)，也許說治療在恩賜增強的營養(yǎng)支持時，增強胰島素治療才會降低死亡的風(fēng)險。美國，加拿大以及好多國家的指