抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則課件

抗菌藥物合理應(yīng)用

指導(dǎo)原則

臥龍區(qū)第一人民醫(yī)院余金鋒TEL:1370377891810/25/20221全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)合理用藥

根據(jù)不同的疾病和患者的具體情況選用適當(dāng)?shù)乃幬锝o予適當(dāng)?shù)膭┝吭谶m當(dāng)?shù)臅r間通過適當(dāng)?shù)耐緩竭m當(dāng)?shù)寞煶踢_(dá)到治療的目的。（三素一湯現(xiàn)象）10/25/20222全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)適當(dāng)?shù)乃幬铩┝窟m當(dāng)?shù)乃幬铮阂蛑委熌康亩?，主要有對癥治療藥物和對因治療藥物（普通感冒）。適當(dāng)?shù)膭┝浚焊鶕?jù)藥物本身性質(zhì)和病情狀況，注意特殊病人用藥，如老人、兒童、肝腎功能不全病人。（個體化給藥，哺乳期給藥，戒酒硫反應(yīng)）

10/25/20223全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)適當(dāng)?shù)耐緩礁鶕?jù)病人病情需要和藥物性質(zhì)選擇合適的給藥途徑，輕中度感染病人嚴(yán)重感染病人。（靜脈給藥危害，β內(nèi)酰胺類藥物和喹諾酮類藥物吸收特點）10/25/20225全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)適當(dāng)?shù)寞煶獭⒅委熌繕?biāo)適當(dāng)?shù)寞煶蹋簩τ诓煌募膊≈贫ú煌闹委煰煶蹋瑴p少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，達(dá)到較好的治療效果。治療目標(biāo)：治愈（普通疾病，如一般的感染性疾病、外傷），減輕癥狀（各種對癥治療，如癌性疼痛的止疼、中毒病人的對癥治療），延緩病情發(fā)展（癌癥化療、艾滋病治療）

10/25/20226全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)學(xué)習(xí)內(nèi)容一、抗菌藥物應(yīng)用概況二、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則三、抗菌藥物分級應(yīng)用管理四、喹諾酮類抗菌藥物應(yīng)用10/25/20227全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)一、抗菌藥物應(yīng)用概況

抗菌藥物概念抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥物濫用后果

10/25/20228全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)抗菌藥物概念抗生素：由細(xì)菌、放線菌、真菌等微生物在生活過程中產(chǎn)生或用化學(xué)合成或半合成方法制得，在一定濃度下能夠殺滅其他微生物或抑制其繁殖，對其他微生物具有抗生效應(yīng)的物質(zhì)抗菌素：抗生素以前被廣泛稱為抗菌素，因其藥用范圍廣，事實上，其不僅對細(xì)菌、霉菌等“菌”類致病微生物具有抑殺作用，而且對衣原體、支原體、螺旋體等其他致病微生物及惡性腫瘤細(xì)胞也有良好的抑殺作用，故而近年提倡將抗菌素改稱為抗生素。10/25/202210全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀（國內(nèi)）

現(xiàn)階段，我國的抗菌藥物應(yīng)用：嚴(yán)重的階段，生產(chǎn)和使用：無序狀態(tài)，醫(yī)療機構(gòu)或社會藥房：隨處可購買各種抗菌藥物，在政策上，國家抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則04年10月9日頒布，對抗菌藥物臨床使用的基本原則、臨床應(yīng)用管理都提出了具體要求，同時對抗菌藥物的作用特點、感染性疾病的臨床治療也提出參考意見。國家食品藥品監(jiān)督管理局在處方藥與非處方藥分類管理中規(guī)定，從2004年7月1日起，零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方，才能銷售，未列入OTC(OverTheCounter

)藥品目錄的各種抗菌藥物，對抗菌藥物的市場銷售也作了一定限制，情況具有一定好轉(zhuǎn)，但仍需進一步完善。

10/25/202212全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)抗菌藥物使用率2008年上半年國家抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，在全國參加抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測164家大型醫(yī)療機構(gòu)中（三級），住院病人抗菌藥物使用率為71.3%，住院病人聯(lián)合用藥比例為34.3%，手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例為：Ⅰ類切口為98%，Ⅱ類切口為98.9%，Ⅲ類切口為100%，和國家相關(guān)要求差距較大，特別是Ⅰ類切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的使用率。

10/25/202214全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀（國內(nèi)）近幾年全國各地也大多采取了相應(yīng)措施，對抗菌藥物的臨床應(yīng)用均有不同程度的限制，規(guī)定了相應(yīng)的應(yīng)用原則，抗菌藥物的濫用現(xiàn)象也有一定好轉(zhuǎn)，但總體上仍很嚴(yán)重，特別是低一級的醫(yī)療機構(gòu)更有愈演愈烈之勢。

10/25/202215全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀（國內(nèi)）世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計表明，在中國至少有二分之一的兒童一旦出現(xiàn)咳嗽、流鼻涕癥狀，就使用抗生素進行治療。在全國所有病人中，約有50%應(yīng)用了抗菌藥物，而事實上，只有25%的病人確實需要應(yīng)用抗菌藥物。

10/25/202216全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀（國內(nèi)）據(jù)全國兒科哮喘協(xié)作組于1998-1999年對全國83萬名0-13歲兒童支氣管哮喘患病情況的調(diào)查顯示，有94%以上的哮喘兒童應(yīng)用了抗菌藥物治療，其中除部分哮喘患者合并感染為必須應(yīng)用外，多數(shù)為盲目濫用。

10/25/202217全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀（國外）與我國抗菌藥物的濫用現(xiàn)狀相比，西方發(fā)達(dá)國家由于較早意識到抗菌藥物濫用的危害性，管理嚴(yán)格，抗菌藥物的生產(chǎn)和使用：國家控制，嚴(yán)格的配套監(jiān)管措施和手段。發(fā)達(dá)國家在抗菌藥物應(yīng)用方面主要由國家控制抗生素的生產(chǎn)和使用；成立抗生素委員會，控制抗生素的購買；醫(yī)院下發(fā)抗生素耐藥卡，每天由臨床藥師審查抗生素處方，限制抗生素的使用；保護王牌抗生素。

10/25/202218全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀（國外）美國的抗菌藥物臨床應(yīng)用由國家疾病控制中心每年根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)治療指南等指標(biāo)，對所有醫(yī)院進行考評，并將結(jié)果向全社會公布。醫(yī)院內(nèi)有抗生素委員會對臨床抗生素的使用進行指導(dǎo)和監(jiān)控，在美國買一支槍要比買一支抗生素容易得多，一方面說明美國槍支管理的混亂，另一方面也說明了美國抗生素管理的嚴(yán)格。10/25/202220全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)抗菌藥物濫用后果

浪費了有限的社會衛(wèi)生資源增加了病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)引起耐藥菌株的大量產(chǎn)生大大增加了抗菌藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。10/25/202221全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)細(xì)菌耐藥的后果耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）除萬古霉素等極少數(shù)藥物外已經(jīng)無藥可治，20世紀(jì)50年代，歐美地區(qū)發(fā)生的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染流行使5000多萬人發(fā)病，50多萬人喪生，而且，這樣的悲劇仍然在不斷發(fā)生，并且越來越難以控制。

10/25/202223全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)細(xì)菌耐藥的后果世界衛(wèi)生組織說，假如人們繼續(xù)濫用抗菌藥物，新出現(xiàn)的對一切藥物產(chǎn)生抵抗力的“超級細(xì)菌”將會把人類帶回到舊時代，即一些小小的感染也能致人死命。英國阿爾斯特特大學(xué)的麥加沃克教授曾發(fā)出警告：在過去的50年，由于醫(yī)學(xué)界和農(nóng)業(yè)（飼料添加劑）方面抗生素的濫用，導(dǎo)致許多抗生素失去了原有的療效，（中國抗生素的人畜共用現(xiàn)象）

10/25/202224全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)MRSA現(xiàn)階段，醫(yī)院感染的監(jiān)測重點為MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）和腸球菌。MRSA一旦耐藥，傳播快，定植力強且不易清除，容易造成多臟器衰竭，損傷性的手術(shù)容易導(dǎo)致耐藥，主要通過手來傳播。自從1961年英國首先報道MRSA以來，世界各地相繼發(fā)現(xiàn)，特別是進入20世紀(jì)80年代以后，MRSA感染來勢兇猛，呈不斷上升趨勢，甚至引起醫(yī)院內(nèi)的爆發(fā)流行，已成為一種世界性的感染性疾病。

10/25/202226全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)MRSA現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，社區(qū)感染中MRSA的比率不斷上升并與醫(yī)院感染呈正相關(guān)，這與攜帶者的增加、門診治療中二、三代頭孢菌素類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用有重要關(guān)系，因此，MRSA的產(chǎn)生與抗菌藥物的應(yīng)用有密切關(guān)系，是細(xì)菌與藥物抗?fàn)幍慕Y(jié)果，只有合理應(yīng)用抗菌藥物，才能保護我們自己。

10/25/202227全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)MRSA萬古霉素和去甲萬古霉素對各種革蘭氏陽性菌特別是MRSA、MRSE和腸球菌具有強大的抗菌活性，作用優(yōu)于所有其他品種，臨床用于治療嚴(yán)重的葡萄球菌和腸球菌感染。世界合理使用抗生素小組提出萬古霉素是21世紀(jì)人類的救命稻草，全人類都要保護萬古霉素，如果人類不重視保護萬古霉素，人類將可能回到?jīng)]有抗生素的時代，因此，世界各國必須重視MRSA和耐萬古霉素腸球菌的監(jiān)測。

10/25/202228全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)二、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物治療性應(yīng)用原則抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用原則10/25/202230全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)抗菌藥物治療性應(yīng)用原則應(yīng)用指征：抗菌藥物用于細(xì)菌、真菌、放線菌、螺旋體、支原體、衣原體等感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物，這就要求我們在應(yīng)用抗菌藥物時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對于發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染的患者以及單純病毒感染性疾病，不能無原則地應(yīng)用抗菌藥物。（普通感冒、水痘及其他非感染性疾?。?/p>

10/25/202231全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)基本原則有效控制感染，爭取最佳療效；注意劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株；預(yù)防和減少抗菌藥物的毒副作用；密切注意菌群失調(diào)和二重感染；根據(jù)藥敏試驗，嚴(yán)格選藥和給藥途徑，防止浪費。

10/25/202232全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)抗菌藥物的選用在應(yīng)用抗菌藥物前應(yīng)及早確立感染性疾病的病原診斷如果病情緊急，在選取標(biāo)本的同時，進行經(jīng)驗性治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果和病人情況對療效不佳的患者進行用藥方案調(diào)整，一般應(yīng)針對性選擇窄譜抗菌藥物。（經(jīng)驗性用藥對感染的可能致病菌分析不夠，選藥盲目；對藥敏試驗重視不夠，留取標(biāo)本不及時或根本不留取標(biāo)本，單憑經(jīng)驗隨意更換藥物而不進行藥敏試驗。）

10/25/202233全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)抗菌藥物的給藥方法要根據(jù)各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和動力學(xué)（吸收、分布、代謝、排泄）相結(jié)合的原則，正確掌握給藥方法和給藥劑量，力求在達(dá)到較好治療效果的同時，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

10/25/202234全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)抗菌藥物的給藥方法β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物半衰期短，同時又屬于時間依賴性藥物，抗菌藥物療效主要取決于T>MIC和AUC>MIC(時間依賴性藥物T>MIC大于給藥間隔時間的50%，臨床療效較好),當(dāng)藥物濃度達(dá)到較高水平后，再增加濃度，并不能增加其殺菌作用，因此，靜脈滴注時要采用分次給藥方案，既要防止消除過快達(dá)不到預(yù)定療效，又要避免因單次給藥劑量過高引起藥物不良反應(yīng)（青霉素腦?。?。

10/25/202235全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)抗菌藥物的給藥方法氨基糖苷類和喹諾酮類藥物屬于濃度依賴性藥物，抗菌藥物療效主要取決于CMAX/MIC（該類藥物的CMAX/MIC在8-10之間，臨床才能達(dá)到較高有效率），因此，此類藥物應(yīng)用時應(yīng)盡可能每日1次給藥，特別是氨基糖苷類藥物，其耳腎毒性與其谷濃度密切相關(guān)，每日一次給藥，可降低其耳腎毒性。

10/25/202236全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)抗菌藥物藥代動力學(xué)與藥效學(xué)相關(guān)性模式圖10/25/202237全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)給藥途徑對于輕中度感染可接受口服給藥者，一般提倡口服給藥途徑，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，重癥感染為確保療效，可在初始治療時給予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥，要盡量控制靜脈給藥方法，以避免可能引發(fā)的血管性疾病和對心臟的沖擊。盡量減少抗菌藥物的外用，特別是應(yīng)避免外用青霉素類、頭孢菌素類及氨基糖苷類抗菌藥物，從而減少過敏反應(yīng)的發(fā)生率和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。10/25/202238全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)給藥劑量在一般情況下要按照抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，治療重癥感染（敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位感染（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限），而治療單純性下尿路感染時，由于大多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可用較小劑量（治療范圍低限），要盡量避免超劑量用藥。

10/25/202239全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)更換藥物抗菌藥物品種不宜頻繁更換，一般感染至少應(yīng)觀察72小時，重癥感染一般觀察48小時后療效不明顯或病情加重，可進行必要的更換。對于身體虛弱、免疫力低下的病人，在抗菌藥物治療同時，不可忽視必要的綜合治療，如局部引流和全身支持療法等（同類藥物間更換）。

10/25/202240全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)用藥療程一般細(xì)菌感染性疾病，經(jīng)抗菌藥物治療后，體溫正常、主要癥狀消失后72--96小時可考慮停用，特殊情況可根據(jù)病情而定（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎等疾病常需較長療程才能徹底治愈并防止復(fù)發(fā)）。氨基糖苷類抗菌藥物因其耳毒性和腎臟毒性用藥療程一般不超過14天。對于用藥療程較長的病人，還要注意細(xì)菌動態(tài)變化和藥敏試驗結(jié)果，防止菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，特別要警惕真菌感染的發(fā)生。

10/25/202241全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)聯(lián)合用藥原則單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有嚴(yán)格指征，以二聯(lián)為宜，一般采用廣譜+窄譜的聯(lián)用方式，3種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用僅適用于個別情況（如結(jié)核?。瓌t是能得到協(xié)同作用或相加的療效，不增加毒副作用，減少和延緩耐藥菌株產(chǎn)生，嚴(yán)禁無原則的隨意聯(lián)合用藥，以防止造成機體自身菌群失調(diào)。10/25/202242全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)聯(lián)用指征致病菌不明的嚴(yán)重感染；單一抗菌藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染（敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎）；單一抗菌藥物不能控制的混合感染（如需氧菌和厭氧菌混合感染，兩種以上病原菌引起的感染）；需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（結(jié)核、深部真菌病等）；聯(lián)合用藥可減少一種藥物劑量從而減少藥品不良反應(yīng)發(fā)生

10/25/202243全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用原則一般情況下不主張以預(yù)防為目的而應(yīng)用抗菌藥物，特別是廣譜抗菌藥物。必須應(yīng)用時要充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生和藥物不良反應(yīng)等多種因素。

10/25/202244全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)內(nèi)科和兒科預(yù)防用藥原則用藥目的：一種或兩種特定病原菌一段時間內(nèi)患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤和應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素患者不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

10/25/202245全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥

預(yù)防用藥目的：防止可能發(fā)生的一、二種細(xì)菌引起的感染感染主要分為：手術(shù)后切口感染；清潔-污染手術(shù)或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染（手術(shù)深部器官或腔隙感染）；術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病菌、手術(shù)污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)持續(xù)時間以及抗菌藥物抗菌譜、半衰期等綜合因素，合理選用抗菌藥物。

10/25/202246全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)污染程度可分為Ⅰ類手術(shù)（清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體和外界相通的器官）Ⅱ類手術(shù)（清潔-污染手術(shù)：呼吸道、消化道、泌尿生殖道及經(jīng)這些器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)等）Ⅲ類手術(shù)（污染手術(shù)），不同類型手術(shù)是決定是否預(yù)防用抗菌藥物的重要依據(jù)。

10/25/202247全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)基本原則Ⅰ類手術(shù)（甲狀腺、乳腺、體表手術(shù)）通常不需要預(yù)防用抗菌藥物，僅在少數(shù)情況下考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱、心臟手術(shù)；異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜、人工關(guān)節(jié)等；高齡、免疫缺陷或營養(yǎng)不良等高危人群；糖尿病控制不佳者；惡性腫瘤放化療中。Ⅱ類和Ⅲ類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。需要注意，抗菌藥物的應(yīng)用不能取代無菌手術(shù)操作的清潔性和規(guī)范化。10/25/202248全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑10/25/202249全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）10/25/202250全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)給藥給藥時機：一般手術(shù)前0.5-2小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。給藥方法：手術(shù)時間較短（<2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可，如果手術(shù)超過3小時或失血量超過1500ml可在術(shù)中給予第2劑，使抗菌藥物有效濃度覆蓋整個手術(shù)過程和術(shù)后4小時給藥療程：總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況延長至48小時。

10/25/202251全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)很多對照性研究表明，術(shù)前過早開始預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物對預(yù)防感染并無療效，反而容易引起耐藥細(xì)菌感染。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物隨著用藥時間延長，感染的發(fā)生率也有增高趨勢。北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染，用藥1天者，感染發(fā)生率為0.84%，用藥3天者，感染發(fā)生率為2.68%。10/25/202252全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)手術(shù)時間長短與用藥對SSI的影響

Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）手術(shù)持續(xù)時間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hr10/25/202253全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好（P>0.05）抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%10/25/202254全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用應(yīng)注意問題短時間預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物優(yōu)點：減少毒副作用；不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株；不易引起腸道菌群失調(diào)；減輕病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；減少護理工作量?？咕幬锞植繎?yīng)用沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不宜提倡，尤其是不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗菌藥物用藥傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）。

10/25/202255全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)引流問題可放可不放的引流物盡量不放；能用密閉式引流的不用開放式引流；不起作用的引流應(yīng)盡早拔除；長時間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征。

10/25/202256全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理性評價標(biāo)準(zhǔn)合理不合理術(shù)前（初次）給藥時間術(shù)前（切皮前）0.5~2h術(shù)前（切皮前）＞2h或術(shù)前不用藥到術(shù)中、術(shù)后才用藥

術(shù)中用藥手術(shù)時間＜3h不追加

手術(shù)時間＜3h追加手術(shù)時間＞

3h已追加手術(shù)時間＞

3h未追加

失血＞1500ml已追加或失血＞1500ml未追加Ⅰ類切口一般不用藥時間＞24h少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥

Ⅱ類切口一般不用藥或24h內(nèi)停藥時間＞24h~48h少數(shù)可用藥至48h內(nèi)停藥

Ⅲ類切口一般用藥在24~48h內(nèi)停藥時間＞3~7天少數(shù)可用藥3~7天

聯(lián)合用藥

有指征無指征、品種多、有拮抗、增加毒性、重復(fù)用藥、其它10/25/202257全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)三、抗菌藥物分級應(yīng)用管理各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

10/25/202258全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)分級原則非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。

10/25/202259全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)管理辦法

輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

10/25/202260全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)管理辦法臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。10/25/202261全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)四、喹諾酮類抗菌藥物應(yīng)用醫(yī)療機構(gòu)要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。（衛(wèi)生部38號文件耐藥嚴(yán)重、濫用嚴(yán)重）10/25/202262全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理用藥培訓(xùn)我國目前喹諾酮類藥物現(xiàn)狀國產(chǎn)氟喹諾酮類藥物中，除個別品種外，均系仿制藥，目前藥品說明書中所列適應(yīng)癥遠(yuǎn)多于原研藥說明書中所載，如咽炎、扁桃體炎、急性支氣管炎、心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎