2022年醫(yī)學專題-第十二章-處方調(diào)劑與藥學服務(wù)

第十二章處方(chǔfāng)調(diào)劑與藥學服務(wù)第一頁，共六十四頁。第一節(jié)處方(chǔfāng)調(diào)劑第二頁，共六十四頁。一、概述(ɡàishù)處方（prescription）是指醫(yī)療和生產(chǎn)中關(guān)于藥劑調(diào)制的一項重要書面文件。也是由醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由藥學專業(yè)(zhuānyè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。第三頁，共六十四頁。(一)處方的性質(zhì)：

（1）法律性

①醫(yī)師具有診斷權(quán)和開具處方權(quán)，但無調(diào)配(diàopèi)處方權(quán)；②藥師具有審核、調(diào)配(diàopèi)處方權(quán)，但無診斷和開具處方權(quán)；③因開具處方或調(diào)配(diàopèi)處方造成醫(yī)療差錯或事故，醫(yī)師和藥師分別負有相應(yīng)的法律責任。第四頁，共六十四頁。(2)技術(shù)性①開具處方或調(diào)配處方者必須由經(jīng)資格認定的醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員擔任；②醫(yī)師對患者作出明確的診斷后，在安全、有效、經(jīng)濟的原則下開具處方；③藥師對處方進行審核，并按醫(yī)師處方準確(zhǔnquè)、快速調(diào)配，發(fā)給患者使用。(3)經(jīng)濟性①處方是藥品消耗及藥品經(jīng)濟收入結(jié)賬的憑證和原始依據(jù)；②處方是患者在治療疾病，包括門診、急診、住院全過程中用藥的真實憑證。第五頁，共六十四頁。(二)處方(chǔfāng)的分類：第六頁，共六十四頁。(二)處方的分類：按其性質(zhì)分為法定(fǎdìng)處方、醫(yī)師處方和協(xié)定處方。(1)法定處方：主要指中國藥典、國家食品藥品監(jiān)督管理局局頒布標準收載的處方具有法律約束力。(2)醫(yī)師處方:是醫(yī)師為患者診斷、治療和預(yù)防用藥所開具的處方。⑶協(xié)定處方：是醫(yī)院藥劑科與臨床醫(yī)師根據(jù)醫(yī)院日常醫(yī)療用藥的需要，共同協(xié)商制定的處方；適于大量配制和儲備，便于控制藥品的品種和質(zhì)量，提高工作效率，減少患者取藥等候時間。每個醫(yī)院的協(xié)定處方僅限于在本單位使用。第七頁，共六十四頁。2022/10/24（三）處方組成處方由處方前記、處方正文(zhèngwén)、處方后記三部分組成。第八頁，共六十四頁。1.處方前記(1)患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。(2)患者年齡應(yīng)當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要(bìyào)時要注明體重。(3)除特殊情況外，應(yīng)當注明臨床診斷。(4)每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。第九頁，共六十四頁?.處方正文(1)藥品類別①西藥和中成藥可以分別開具處方，也可開具一張?zhí)幏?；每一種藥品另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。②中藥飲片單獨開具處方，按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號；對飲片的產(chǎn)地、炮制(páozhì)有特殊要求的，應(yīng)當在藥品名稱之前寫明。第十頁，共六十四頁。(2)藥品名稱①使用規(guī)范的中文名稱，沒有中文名稱的使用規(guī)范的英文名稱。②醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號。(3)藥品用法用量①書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊字句。②按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況(qíngkuàng)需要超劑量使用時，醫(yī)師應(yīng)注明原因并再次簽名。第十一頁，共六十四頁。3.處方后記

醫(yī)師簽名、金額以及(yǐjí)審核、調(diào)配。核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術(shù)人員簽名或加蓋專用簽章。電子處方，醫(yī)師使用計算機打印的電子處方其格式要與手寫處方一致。電子處方系統(tǒng)必須設(shè)置處方或醫(yī)囑正式開具后不能修改的程序。第十二頁，共六十四頁。2022/10/24（四）處方的書寫（一）處方書寫的基本要求（12點）1.處方記載患者一般情況、臨床診斷應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。2.每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?.字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當在修改處簽名(qiānmíng)并注明修改日期。4.藥品名稱應(yīng)當使用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。（1）醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號。（2）藥品劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范；藥品用法的可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。第十三頁，共六十四頁。5.患者年齡應(yīng)當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重；6.西藥(xīyào)和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當單獨開具處方。7.無論西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當另起一行（每種中藥飲片不必另起一行），每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。8.中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求（如布包、先煎、后下）要注明在藥品右上方，并加括號；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當在藥品名稱之前寫明（如：川牛膝、生黃芪、炒棗仁）。第十四頁，共六十四頁。2022/10/249.藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要(xūyào)超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并再次簽名（醫(yī)師雙簽字）。10.為便于藥學專業(yè)技術(shù)人員審核處方，除特殊情況外，應(yīng)當注明臨床診斷。11.開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。12.處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當與藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當重新登記留樣備案。第十五頁，共六十四頁。處方中容易混淆的中文藥名(1)易混淆的藥品通用名氟尿嘧啶／氟胞嘧啶、異丙嗪／氯丙嗪、普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)／普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)胺、阿糖胞苷／阿腺胞苷、他巴唑／地巴唑、乙酰胺／乙琥胺、克林霉素／克拉霉素。(2)易混淆的藥品商品名安定(地西泮)／安坦(鹽酸苯海索)／安寧(甲丙氨酯)、阿拉明(間羥胺)／可拉明(尼可剎米)、安妥明(氯苯丁酯)／安妥碘(普羅碘銨)、消心痛(硝酸異山梨酯)／消炎痛(吲哚美辛)、泰能(亞胺培南／西司他丁)／泰寧(卡比多巴／左旋多巴)／泰諾(對乙酰氨基酚復(fù)方制劑)／泰素(紫杉醇)／泰特(谷胱甘肽)、邦迪（創(chuàng)可貼）／邦備(班布特羅)／邦達(他佐巴坦)、潘生丁(雙嘧達莫)／潘特生(泛硫乙胺)。第十六頁，共六十四頁。難點與易混淆知識點(1)在處方書寫的要求中，重點(zhòngdiǎn)記憶幾個“不得”①醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；②藥品用法……不得使用“遵醫(yī)囑"、“自用"等含糊字句；③處方一般不得超過7日用量，急診處方不得超過3日用量；④每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；⑤字跡清楚，不得涂改。第十七頁，共六十四頁。將處方常見(chánɡjiàn)外文的縮寫組隊，以便記憶：①q.o.d，q.d，q.i.d，t.i.d(隔日1次，1日1次，1日4次，1日3次)；②p.o.，p.c.，a.c.(口服，飯后，飯前)；③q.d.，q.h.，q.n.，q.s.(每日，每小時，每晚，適量)；④p.r.n.，s.o.s(必要時)；⑤O.D.，O.S.／O.L.，O.U.(右眼，左眼，左眼，雙眼)；⑥D(zhuǎn)L，ED，LD，MFD，UDDS(消旋，有效量，致死量，生產(chǎn)日期，單劑量配方)。第十八頁，共六十四頁。第十九頁，共六十四頁。第二十頁，共六十四頁。第二十一頁，共六十四頁。第二十二頁，共六十四頁。第二十三頁，共六十四頁。（一）處方(chǔfāng)制度第二十四頁，共六十四頁。第二十五頁，共六十四頁。第二十六頁，共六十四頁。

（一）處方(chǔfāng)制度：處方調(diào)配注意事項1.逐一調(diào)配2.貴重藥品、麻醉藥品登記帳卡3.注意藥品有效期，以確保使用安全4.調(diào)配齊全后，逐一核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)目等5.如需特殊保存條件應(yīng)加貼醒目標簽，以提示患者注意6.盡量在每種藥品上貼上用法、用量、儲存(chǔcún)條件等標簽，并正確書寫藥袋或粘帖標簽7.調(diào)配好一張再調(diào)配下一張8.核對后簽名或蓋名章第二十七頁，共六十四頁。核查與發(fā)藥（一）核查：另一位藥師進行核查（二）發(fā)藥：1.核對患者姓名2.逐一核對藥品與處方的相符性，檢查藥品劑型、規(guī)格、數(shù)量、包裝并簽字3.發(fā)現(xiàn)處方調(diào)配(diàopèi)錯誤，應(yīng)將處方和藥品退回調(diào)配(diàopèi)處方者，并及時更正4.發(fā)藥時像患者交代藥品的使用方法和特殊注意事項5.發(fā)藥時注意尊重患者隱私6.如患者有問題咨詢，應(yīng)盡量解答第二十八頁，共六十四頁。第二十九頁，共六十四頁。第三十頁，共六十四頁。第三十一頁，共六十四頁。第三十二頁，共六十四頁。第三十三頁，共六十四頁。第三十四頁，共六十四頁。第三十五頁，共六十四頁。用藥適宜性的審核(一)處方用藥與臨床診斷的相符性：檢查處方用藥與臨床診斷的不相符情況：(1)非適應(yīng)證用藥如治療流感、咳嗽給予抗菌藥物等。(2)超適應(yīng)證用藥如黃連素用于降低血糖，羅非昔布用于預(yù)防結(jié)腸、直腸癌，二甲雙胍用于非糖尿病人減肥等。(3)撒網(wǎng)式用藥①輕度感染給予廣譜或最新抗菌藥物；②無依據(jù)(yījù)或憑經(jīng)驗應(yīng)用廣譜抗菌藥物、2-3個抗菌藥物聯(lián)用或超劑量、超范圍應(yīng)用。第三十六頁，共六十四頁。(4)非規(guī)范用藥①在不了解抗菌藥物的藥動學參數(shù)等信息情況下用藥；②用藥后不認真觀察患者的反應(yīng)及有關(guān)臟器功能的變化。(5)盲目聯(lián)合用藥①在病因未明的情況下聯(lián)合用藥；②在單一抗菌藥物已能控制(kòngzhì)的感染的情況下應(yīng)用2-3個抗菌藥物；③大處方、盲目、而無效果應(yīng)用抗腫瘤輔助治療藥物；④應(yīng)用兩種或兩種以上一藥多名的藥品；⑤聯(lián)合應(yīng)用毒性大的藥物。(6)過度治療用藥①濫用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、白蛋白、二磷酸果糖及抗腫瘤輔助藥；②盲目補鈣。第三十七頁，共六十四頁。用藥(yònɡyào)適宜性的審核（二）藥物劑量(jìliàng)、用法劑量：藥物治療疾病的用量劑量單位：常用單位、需轉(zhuǎn)換的單位、長半衰期（三）劑型與給藥途徑

1．劑型與療效（1）同一藥物，劑型不同，藥物的作用不同。如：甘露醇（2）同一藥物，劑型不同，應(yīng)用的效果不同。如：急性期皮膚病用溶液劑濕敷，有滲液先敷后用油劑。皮亞急性期損害用糊劑、粉劑和洗劑。慢性期皮損增厚，用軟膏和乳膏劑。第三十八頁，共六十四頁。用藥(yònɡyào)適宜性的審核（3）同一藥物，劑型不同(bùtónɡ)，其作用的快慢、強度、持續(xù)時間不同(bùtónɡ)。如：氨茶堿（4）同一藥物，劑型不同，其副作用、毒性不同。如：片劑、膠囊劑吲哚美辛不良反應(yīng)多，如制成栓劑給藥安全。（5）同一藥物，同一劑型，不同處方組成及制備工藝不同，同一藥物的同一劑型作用快慢、強度甚至療效及副作用都有可能不同。第三十九頁，共六十四頁。用藥(yònɡyào)適宜性的審核2．給藥途徑同一種藥品，給藥途徑不同，可直接影響藥物作用的快慢和強弱，藥物作用也會產(chǎn)生變化。如：硫酸鎂溶液，外敷可消除水腫，口服可導(dǎo)瀉（50％）或解除膽管痙攣（33％），注射可降壓(jiànɡyā)和抗驚厥；又如尿素，靜滴可降低顱腦內(nèi)壓，外用可軟化指（趾）甲甲板，抑制真菌生長，用于甲癬的治療。藥品的服用方法與劑型有關(guān):腸溶片、緩釋片應(yīng)整片吞服，不能嚼碎。

第四十頁，共六十四頁。(四)是否有重復(fù)用藥現(xiàn)象(1)一藥多名造成重復(fù)用藥有的藥品的商品名多達幾十個甚至(shènzhì)上百個。(2)中成藥含有化學藥造成重復(fù)用藥①非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、安乃近；②降糖藥，如格列本脲；③抗組胺藥，如氯苯那敏、苯海拉明；④中樞興奮藥，如咖啡因；⑤中樞鎮(zhèn)靜藥，如異戊巴比妥、苯巴比妥；⑥抗病毒藥，如金剛烷胺；⑦平喘藥，如麻黃堿；⑧利尿藥，如氯噻嗪。第四十一頁，共六十四頁。用藥(yònɡyào)適宜性的審核（五）對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏(guòmǐn)試驗及結(jié)果的判定

2015版規(guī)定必須做皮膚敏感試驗的藥品如下：(1)青霉素類青霉素鉀(鈉)、普魯卡因青霉素、芐星青霉素注射劑及青霉素V片等。(2)酶類注射劑降纖酶、門冬酰胺酶、抑肽酶、玻璃酸酶、α-糜蛋白酶等。(3)抗毒素類注射劑白喉抗毒素、破傷風抗毒素、多價氣性壞疽抗毒素、肉毒抗毒素等。(4)抗血清類注射劑抗蛇毒血清、抗炭疽血清、抗狂犬血清等。(5)其他類注射劑細胞色素C、胸腺素、魚肝油酸鈉等。頭孢菌素皮試有極大爭議。第四十二頁，共六十四頁。常用藥物(yàowù)皮膚敏感試驗的藥濃濃度與給藥方法藥物名稱皮試藥液濃度(ml）給藥方法與劑量細胞色素C注射劑0.03mg（皮內(nèi)），5mg（滴眼）皮內(nèi)0.03-0.05ml；劃痕1滴；滴眼1滴降纖酶注射劑0.1BU皮內(nèi)0.1ml門冬酰胺酶注射劑20U皮內(nèi)0.02ml青霉素鉀注射劑500U皮內(nèi)0.1ml青霉素鈉注射劑500U皮內(nèi)0.1ml；劃痕1滴青霉素V鉀片500U皮內(nèi)0.1ml普魯卡因青霉素注射劑-青霉素500U皮內(nèi)0.1ml普魯卡因青霉素注射劑-普魯卡因2.5mg皮內(nèi)0.1ml第四十三頁，共六十四頁。常用藥物皮膚(pífū)敏感試驗的藥濃濃度與給藥方法藥物名稱皮試藥液濃度(ml）給藥方法與劑量芐星青霉素注射劑500U皮內(nèi)0.1ml抑肽酶注射劑2500KIU靜注1ml胸腺素注射劑25μg皮內(nèi)0.1ml白喉抗毒素注射劑50-400IU（稀釋20倍）皮內(nèi)0.1ml破傷風抗毒素注射劑75IU（稀釋20倍）皮內(nèi)0.1ml多價氣性壞疽抗毒素注射劑250U（稀釋20倍）皮內(nèi)0.1ml抗蛇毒血清注射劑50-200U（稀釋20倍）皮內(nèi)0.1ml抗炭疽血清注射劑稀釋20倍皮內(nèi)0.1ml第四十四頁，共六十四頁。常用藥物皮膚敏感試驗(shìyàn)的藥濃濃度與給藥方法藥物名稱皮試藥液濃度(ml）給藥方法與劑量抗狂犬病毒血清注射劑20U（稀釋20倍）皮內(nèi)0.1ml肉毒抗毒素注射劑稀釋10倍皮內(nèi)0.05ml玻璃酸酶注射劑150U皮內(nèi)0.02mlα-糜蛋白酶注射劑500μg皮內(nèi)0.1ml魚肝油酸鈉注射劑1mg皮內(nèi)0.1-0.2ml注：苯唑西林鈉、氯唑西林鈉、氦本西林鈉、阿莫西林、羧芐西林鈉、哌拉西林鈉、舒他西林、替卡西林／克拉維酸、哌拉西利/三唑巴坦、磺芐西林鈉注射劑和青霉胺片劑等皮試藥液濃度和劑量同青霉素。第四十五頁，共六十四頁。文獻提示(tíshì)應(yīng)做皮膚敏感試驗的部分藥品藥物名稱皮試藥液濃度(ml）給藥方法與劑量鏈霉素注射劑1mg皮內(nèi)0.1ml頭孢菌素類注射劑300μg或500μg皮內(nèi)0.1ml甲氧西林鈉注射劑250μg皮內(nèi)0.1ml氯唑西林鈉注射劑250μg皮內(nèi)0.1ml苯唑西林鈉注射劑500μg皮內(nèi)0.1ml萘夫西林鈉注射劑250μg皮內(nèi)0.1ml氨氯西林鈉注射劑250μg皮內(nèi)0.1ml氟氯西林鈉注射劑500μg皮內(nèi)0.1ml磷酸組胺注射劑0.1mg皮內(nèi)0.1ml第四十六頁，共六十四頁。文獻提示應(yīng)做皮膚(pífū)敏感試驗的部分藥品藥物名稱皮試藥液濃度(ml）給藥方法與劑量右旋糖酐注射劑原液皮內(nèi)0.1ml維生素B1注射劑5mg皮內(nèi)0.1ml復(fù)合維生素B注射劑5mg皮內(nèi)0.1ml普魯卡因注射劑2.5mg皮內(nèi)0.1ml促皮質(zhì)素注射劑1U皮內(nèi)0.1ml絨促性素注射劑500U皮內(nèi)0.1ml胰蛋白酶0.5mg皮內(nèi)0.1ml胸腺5肽0.1mg皮內(nèi)0.1ml胸腺肽α11.6mg皮內(nèi)0.05～0.1ml第四十七頁，共六十四頁。常用(chánɡyònɡ)藥物皮膚敏感試驗的藥濃濃度與給藥方法藥物名稱皮試藥液濃度(ml）給藥方法與劑量甘露聚糖肽2.5mg皮內(nèi)0.1ml蘄蛇酶0.75U皮內(nèi)0.1ml鮭降鈣素注射劑10IU皮內(nèi)0.1ml天花粉蛋白0.5μg皮內(nèi)0.1ml有機碘造影劑30％溶液靜注1ml皮內(nèi)0.1ml第四十八頁，共六十四頁。用藥(yònɡyào)適宜性的審核（六）藥物相互作用和配伍禁忌

1.影響藥效學的藥物相互作用（1）生理活性的相互作用（2）受體部位的藥物相互作用（3）改變作用點的環(huán)境

2.影響藥動學的藥物相互作用

吸收、分布(fēnbù)、代謝、排泄第四十九頁，共六十四頁。用藥(yònɡyà