臨床超實用綜述：一文讀懂睡眠障礙

臨床超實用綜述：一文讀懂睡眠障礙作為一個健康人，我們經常會關注自己的睡眠情況，昨晚我睡眠夠不夠、有沒有做夢、今天精神又怎樣、生活有沒有受影響？有些人甚至成魔。不言而喻，睡眠對我們影響重大，那么每天成千上萬個病人的睡眠情況怎么樣？對其病情有影響嗎？影響又有多大？即使不是精神科，身為主管醫(yī)生的你了解嗎？為了更好的幫助臨床患者康復，來自康涅狄格大學醫(yī)學院心理系的Kamath教授針對患者的睡眠障礙做了詳細描述，包括睡眠障礙發(fā)生，與原始疾病的關系，病因、診療等各個方面，并發(fā)表在2015年的PsychiatrClinNAm。研究顯示患者伴發(fā)睡眠障礙的發(fā)生率遠高于正常人。更讓人擔心的是，患者經常只關注原始疾病而忽略了睡眠問題。有時，睡眠障礙是疾病癥候群的一部分，具體包括：失眠、嗜睡、睡眠呼吸障礙、多動腿綜合征（RLS）、周期性肢體運動障礙（PLMD）、快速眼動行為障礙及發(fā)作性睡病。大量的報道顯示癌癥病人多伴有睡眠障礙。心血管疾病、神經系統(tǒng)疾病、呼吸障礙、腸胃系統(tǒng)疾病、疼痛及其他系統(tǒng)疾病患者伴發(fā)睡眠障礙的報道也在逐步增加。但是仍缺乏系統(tǒng)研究。本文將盡可能詳細地介紹不同疾病患者的睡眠問題，主要以癌癥患者為主，并跟據現(xiàn)有證據試圖從病理生理學、評估及管理上提出幾點建議。DSM-5中睡眠障礙相關部分有明顯變化，淘汰了由軀體或是心理疾病引起的睡眠障礙這一亞群，原發(fā)性失眠或是嗜睡癥也簡化為失眠癥或嗜睡癥，如果伴有軀體或心理疾病需注明兩者之間的關系。但相應的診斷標準并沒有下降。變得更加簡化、適用。這些變化突出了睡眠障礙與原始疾病的動態(tài)關系，同時也重點強調了睡眠障礙的重要性，將睡眠障礙作為一個獨立的關注點，需要準確評估、處理。常見系統(tǒng)疾病患者睡眠障礙.癌癥患者的睡眠障礙癌癥患者的睡眠情況吸引了大多數(shù)人的眼球，其流行病學、病理生理學、評估及治療方面都有研究。越來越多的證據表明睡眠障礙明顯降低了癌癥病人的生活質量和社會功能，甚至增加了癌癥病人的死亡率。癌癥類型、不同時期、治療情況及副作用發(fā)生程度、共病等不同，癌癥患者睡眠障礙的發(fā)生率在25%~60%之間。其中最常見的是失眠癥。失眠可能是首發(fā)癥狀，或是長期存在，又或是癥候群之一，平均每星期有三個晚上會失眠，表現(xiàn)為入睡困難或睡眠中醒覺（＞30分鐘），睡眠比例下降（睡眠效率＜85%），不同程度的影響日間社會功能，患者為此痛苦。失眠也成了影響癌癥及其治療的第二大生物和/或心理因素。.神經系統(tǒng)疾病患者睡眠障礙研究顯示，多發(fā)性硬化患者睡眠障礙的發(fā)生率明顯高于正常人，發(fā)生率25%~62%。睡眠障礙是導致疲勞的最關鍵原因，使患者更加衰弱。睡眠效率的下降與患者疲勞程度成明顯的正相關。同時睡眠障礙與患者發(fā)生抑郁、焦慮、殘疾及生活質量的下降也存在相關性。患者常見的睡眠障礙包括失眠、不安腿綜合征、睡眠呼吸障礙。可能與炎癥及褪黑素水平紊亂有關。癲癇，另一個伴有高睡眠障礙發(fā)生率的神經系統(tǒng)疾病。研究表明痙攣發(fā)作影響睡眠結構，近期一項研究結果表明，癲癇患者痙攣發(fā)作時，快速眼動期睡眠相明顯縮短，而I期睡眠相明顯增加。睡眠結構紊亂進而影響睡眠質量。另一個可能的原因是抗癲癇藥物的副作用。也有證據顯示某些類型（如部分性發(fā)作）的睡眠障礙可能是疾病的固有表現(xiàn)。睡眠障礙影響患者生活質量及恢復能力。癲癇患者常見的睡眠障礙有失眠、睡眠呼吸障礙及周期性肢體運動障礙（PLMD）。睡眠呼吸障礙在神經肌肉系統(tǒng)疾病中也很常見，如肌萎縮側索硬化癥及重癥肌無力，遺傳性肌肉疾病中的肌強直性營養(yǎng)不良，神經退行性疾病中的多系統(tǒng)萎縮及阿爾茲海默病。.疼痛綜合癥患者的睡眠障礙多種風濕?。愶L濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、硬皮病、骨關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及格林綜合癥等）合并疼痛綜合癥的患者都有睡眠障礙。疼痛及睡眠障礙增加了這些患者抑郁、焦慮及疲勞的危險性。中縫大核神經元調節(jié)丘腦皮層的痛覺通路，而這些神經元又受到睡眠-覺醒環(huán)路的調節(jié)。深睡眠時抑制疼痛神經元被激活，覺醒時疼痛神經元被激活。因此睡眠剝奪，尤其是快速眼動期睡眠剝奪可導致痛閾降低。.其他系統(tǒng)疾病患者的睡眠障礙發(fā)生心血管意外（急性心肌梗死、冠脈旁路移植術、經皮介入術）的患者恢復期時睡眠障礙發(fā)生率也高于正常人。其睡眠障礙也與患者抑郁、焦慮發(fā)生率密切相關，同時也影響患者的治療依從性、功能恢復及心臟康復。部分腸胃疾病患者也易伴有睡眠障礙，如胃食管返流癥、消化性潰瘍、炎癥性腸病、腸易激綜合癥及肝臟疾病。可能與炎癥通路有關。睡眠障礙的危險因素發(fā)生睡眠障礙的危險因素是多方面的。包括個體傾向、急性及慢性因素。確定的生物學因素包括焦慮或情緒疾病既往史或家族史、物質依賴個人史或家族史，這都會提高患者睡眠障礙的易感性。心理或社會因素包括高應激反應、高性欲、高睡眠反應性、人際沖突等。.誘發(fā)因素包括軀體或心理疾病導致睡眠-覺醒環(huán)路紊亂，如前炎性細胞活素水平升高、原有疾病的共有癥狀或共病等。.癌癥或癌癥治療中出現(xiàn)的心肺相關性疾病、疼痛或是疲勞癥狀、腸胃功能紊亂等都會誘發(fā)或加重睡眠障礙。.藥物的直接或間接副作用也會導致睡眠障礙，如治療自體免疫性疾病的皮質類固醇、化療或是生物制劑等。.社會心理因素如反復住院、疾病帶來的痛苦、診療不確定性、負性社會事件（失業(yè)）等都會加重睡眠障礙。.睡眠問題持續(xù)存在以及共病癥狀又會導致睡眠不良行為，如認知扭曲、長期依賴藥物或是亂用藥。如此反復，惡性循環(huán)。.某些藥物突然撤藥也會加劇睡眠障礙，如苯二氮卓類、非苯二氮卓類催眠藥、以及包括阿片類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺劑在類的其他中樞系統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥等。.除此之外，醫(yī)院環(huán)境因素也會加劇睡眠障礙。如醫(yī)院夜間常規(guī)巡視、治療流程、室友作息習慣、噪音、甚至房間溫度等多種因素都會影響病人的睡眠。睡眠紊亂會嚴重影響患者的恢復，進一步增加患者痛苦、影響其人際關系及社會功能，降低生活質量。而且，睡眠障礙帶來的一系列連鎖反應，包括白天疲乏、煩躁、易怒、情緒不穩(wěn)、認知損害，會嚴重影響患者的判斷能力，甚至不愿配合治療，疾病惡化、共病率及死亡率攀升，如此惡性循環(huán)，治療依從性大大降低，預后越來越差。發(fā)病機制越來越多的證據表明慢性炎癥及先天免疫系統(tǒng)的異常激活導致包括睡眠障礙在內的一系列癥候群。動物模型及人體實驗研究證明選擇性前炎性細胞活素系統(tǒng)紊亂可誘發(fā)「疾病綜合癥」，包括抑郁、疲乏、睡眠障礙。當然這其中也少不了下丘腦-垂體-腎上腺軸的作用，影響神經遞質5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺的生成與釋放，出現(xiàn)一系列異常行為，包括睡眠紊亂。也有研究顯示心理壓力通過交感神經系統(tǒng)激活前炎性細胞活素及其信號通路，使癥狀進一步加重。患者，尤其是癌癥或心血管疾病患者，其行為并發(fā)癥與體內炎癥及神經內分泌紊亂存在密切聯(lián)系?；颊卟l(fā)的疲乏、抑郁、認知損害及睡眠障礙等行為問題越多，其前炎性細胞活素水平越高、體內皮質醇節(jié)律越低平，并伴有明顯的交感神經系統(tǒng)激活、神經遞質水平紊亂。這可能提示疾病之間存在共同的病理生理機制。睡眠障礙的篩查與評估綜上所述，多種因素誘發(fā)患者睡眠障礙。睡眠障礙可能是疾病癥候群的一部分，也可能是共病癥狀，亦或是藥物治療的副作用。因此了解患者的原始癥狀及其與睡眠障礙之間的關系對評估患者的睡眠情況至關重要。持續(xù)睡眠障礙會增加患者患病的易感性，睡眠障礙的治療不容忽視。.篩查鑒于睡眠障礙的高發(fā)病率及不良影響，需密切監(jiān)測患者睡眠情況。初步識別睡眠障礙主要是訪談評估，主要圍繞以下兩個問題，問題1：平均每個星期是否有3個或以上晚上睡眠欠佳？問題2：睡眠問題是否影響次日生活及社會功能。也有指南推薦使用Epworth睡眠量表（ESS）、PROMIS睡眠溫度儀、失眠程度指數(shù)（ISI）等輔助工具。.評估初步訪談了解患者睡眠的大致情況，包括：睡眠規(guī)律、身體狀況、服藥情況、心理評估、有無物質依賴、飲食習慣、是否鍛煉及活動強度，可以的話還需進一步了解照顧者的常規(guī)情況。訪談結合體格檢查，才能更加準確的評估患者睡眠狀態(tài)，以利診療。具體來說分兩步：第一步：了解患者睡眠的一般情況，采用失眠程度指數(shù)或是睡眠日志等隨訪患者兩周或以上睡眠情況，需要記錄的指標包括：總睡眠時間、睡眠潛伏期、睡眠效率、醒覺時間、白天休息情況、生物鐘節(jié)律、日間嗜睡度、主觀睡眠質量。還需了解患者睡眠障礙對白天日?；顒?、生活質量、人際關系及工作的影響程度，以及患者對睡眠及睡眠障礙的認知。最后還需了解患者存在的相關危險因素，包括患病前是否已有睡眠問題、是否有物質濫用引發(fā)的睡眠障礙、心理或環(huán)境相關危險因素。當懷疑患者伴有睡眠呼吸障礙或是周期性肢體運動障礙時，需要進行多導睡眠監(jiān)測及其他實驗室檢查進一步確認。第二步：需要進一步評估的個體化情況。原始疾病病程及目前治療方案、用藥史、疾病及治療對睡眠情況的影響程度。還需了解患者有無其他軀體及心理并發(fā)癥（包括疼痛、抑郁、疲乏等）。并發(fā)癥對睡眠障礙的影響至關重要，也是經常令人忽視的地方。睡眠障礙管理總的來說，患者出現(xiàn)睡眠障礙與正常人出現(xiàn)睡眠障礙后的處理原則無明顯差別，但要額外注意的是患者還需要評估其原有疾病狀態(tài)、并發(fā)癥及用藥情況，進一步分析與其睡眠情況的關系。治療上需要多因素綜合處理。首先要處理影響患者睡眠的并發(fā)癥，如疼痛、疲乏、抑郁、焦慮、惡心、氣促。下一步需要解決患者已經存在的行為問題、改善生活環(huán)境，包括酒精依賴、生活壓力、擔心、負性認知等情況。第三步調整患者原始疾病治療用藥，盡可能調整或替換影響睡眠的藥物（抗癲癇藥、糖皮質激素等）。如果經上述處理后睡眠仍得不到明顯改善，說明患者可能伴有錯誤睡眠信念或是睡眠適應不良行為，需要我們給予矯正。對待難治者，也可以嘗試物理療法或其他方案。.非藥物治療方案對伴有睡眠障礙的患者進行睡眠衛(wèi)生教育是不可缺少的治療手段。具體包括：睡眠規(guī)律、適當鍛煉（睡眠前2~4個小時不宜）、禁止飲酒或含咖啡因食物、睡眠6小時內避免刺激性活動，睡眠房間安靜、舒適以及白天盡量不要睡覺。鑒于患者睡眠障礙的病因復雜，僅僅靠睡眠教育是不夠的。目前已有部分證據表明認知行為療法（CBT）對改善睡眠障礙有明顯療效。尤其是對失眠（08丁-1），目前已初步建立癌癥患者失眠認知療法。CBT-I包括睡眠教育、重組認知、行為策略及放松訓練。重組認知主要是改善患者對睡眠的負性想法、錯誤信念，改變患者的睡眠態(tài)度，讓患者能夠減輕焦慮，保證充足的睡眠。行為策略包括：睡眠適當限制、控制刺激源、調整睡眠行為。放松訓練可以讓患者更加配合治療。在一項關于癌癥患者的隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，采用認知治療的患者睡眠明顯好轉，隨訪6~12月仍有明顯差異。同時認知療法對影響睡眠的相關危險因素（原有疾病的痛苦體驗、并發(fā)癥、藥物副作用）也有一定的療效。目前證據表明適當鍛煉、補充療法（佛法中松弛身心、瑜伽等）對改善癌癥患者睡眠有一定的療效。.藥物治療方案臨床中也可適當用藥改善患者睡眠障礙。但是其有效性及安全性目前還沒有統(tǒng)一的定論。臨床中用藥要謹慎權衡利弊，選擇藥物需要詳細考慮患者的身體情況、并發(fā)癥、藥物之間的相互作用及治療目的。首選既能治療睡眠障礙，又能改善共病的藥物。如米氮平可用于癌癥伴有失眠、抑郁、食欲下降的患者；加巴噴丁可用于失眠伴有潮熱。也可聯(lián)用苯二氮卓類、非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥、抗組胺藥及鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥。研究表明聯(lián)用認知療法及藥物的療效明顯高于單一療法。聯(lián)合治療可減少藥物治療劑量、提高依從性、降低藥物副作用，對患者適用性更高。睡眠障礙、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、心肺疾病之間的相互作用睡眠不規(guī)律、倒班、阻塞性睡眠呼吸暫停癥、嗜睡、失眠等在原有睡眠障礙的基礎上還會出現(xiàn)睡眠剝奪，加重新陳代謝的壓力以及心血管事件的危險性。睡眠剝奪可增加生長素的釋放，增加饑餓感，攝入更多熱量，增加肥胖、葡萄糖異常代謝、心血管不良事件的危險性。也有證據表明睡眠障礙影響血壓、心率周期、自主神經系統(tǒng)、胰島素敏感度等，加重心血管負荷。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSA）可影響胰島素耐受性及呼吸系統(tǒng)，發(fā)生低氧血癥及高碳酸血癥。OSA主要表現(xiàn)為上呼吸道周期性塌陷及睡眠期通氣不足，可能的原因包括結構異常及功能異常。結構異常包括：顱面骨結構異常（扁桃體肥大、舌骨錯位、縮頜、小頜畸形）、鼻骨畸形（鼻中隔彎曲、鼻阻塞）。功能性因素主要包括肥胖、向心性肥胖、吸煙、睡前飲酒或服用鎮(zhèn)靜藥。據威斯康辛睡眠調查顯示女性OSA發(fā)生率為9%，男性高達24%。伴有阻塞性肺疾病的OSA患者血氧飽和度更低，誘發(fā)心率失常、肺動脈高壓，甚至在睡眠期發(fā)生猝死。OSA患者無效睡眠增加、夜間易驚醒、打鼾、呼吸不暢，長期以往難以避免的失眠感加重、日間睡眠過多，伴發(fā)抑郁、疲乏、焦慮等情緒。睡眠障礙及OSA與心血管障礙、呼吸障礙、代謝異常（糖尿病）、抑郁密切相關，形成了錯綜復雜的關系網。緩解睡眠障礙及OSA也會降低這些疾病的發(fā)生率。當然OSA的治療還包括去除病因。肥胖患者注意節(jié)食及鍛煉，伴有心血管疾病適宜選用白受體阻滯劑及利尿劑，必要時可持續(xù)性正壓通氣、夜間吸氧?？捎媚_非尼或阿莫達非尼改善日間睡眠過度。苯二氮卓類及非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可加重呼吸阻塞，伴有OSA患者慎用。對于緩解期患者，單用CBT療效尚不清楚。睡眠相關運動障礙不安腿綜合癥（RLS）,又叫Willis-ekborn癥，是睡眠相關性運動障礙中的常見病，發(fā)生率為15%。研究表明遺傳在RLS發(fā)病中占重要地位，主要位于常染色體，可影響機體多巴胺系統(tǒng)及鐵代謝?；颊叨喟牒喜⑷辫F性貧血及低多巴胺水平。后天因素中獲得性慢性腎疾病、周圍性神經病變、5-羥色胺類抗抑郁藥、組胺拮抗劑等藥物也與RLS的發(fā)生存在一定的關系。RLS與糖尿病、帕金森病、脂肪瀉、類風濕性關節(jié)炎及懷孕之間可能也有關系。兒童及成人均可起病。主要癥狀表現(xiàn)為腿不自主運動，難以克制，可伴有疼痛、牽扯、