血液透析中抗凝方法

血液凈化(jìnghuà)的抗凝治療第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)定義及概述1凝血狀態(tài)的評(píng)估2抗凝劑的選擇3抗凝治療的監(jiān)測(cè)4抗凝劑治療的并發(fā)癥5第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。體外循環(huán)促進(jìn)(cùjìn)凝血的因素１．低血流量２．高血細(xì)胞比容３．高超濾率４．透析通路再循環(huán)５．透析中血液或血制品的輸注６．透析中脂肪制劑的輸入７．使用中動(dòng)、靜脈壺空氣暴露，氣泡(qìpào)形成，血液振蕩第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。在評(píng)估患者凝血狀態(tài)的根底上，個(gè)體化選擇抗凝方案，并定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估和調(diào)整抗凝方案。目的：維持(wéichí)血液在透析管路和透析器中的流動(dòng)狀態(tài)，保證血液凈化的順利實(shí)施防止體外循環(huán)凝血而引起的血液?jiǎn)适ьA(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病防止體外循環(huán)過(guò)程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反響，提高血液凈化的生物相容性，保障血液凈化的有效性和平安性定義(dìngyì)及概述第四頁(yè)，共三十五頁(yè)?？鼓委煹墓ぷ?gōngzuò)流程第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)定義及概述1凝血狀態(tài)的評(píng)估2抗凝劑的選擇3抗凝治療的監(jiān)測(cè)4抗凝劑治療的并發(fā)癥5第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)有無(wú)血友病等遺傳性出血性疾病是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物既往存在消化道潰瘍(kuìyáng)、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病嚴(yán)重創(chuàng)作或外科手術(shù)24小時(shí)內(nèi)凝血狀態(tài)(zhuàngtài)的評(píng)估第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。二、血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的根底疾病既往存在靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有效循環(huán)血容量缺乏、低血壓長(zhǎng)期臥床(wòchuánɡ)先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓窱II從尿中喪失過(guò)多合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染凝血狀態(tài)(zhuàngtài)的評(píng)估第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。

檢測(cè)(jiǎncè)指標(biāo)凝血指標(biāo)(zhǐbiāo)的檢測(cè)指標(biāo)(zhǐbiāo)PTINR1.外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估APTTCT/ACT2.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估PLT計(jì)數(shù)BT3.血小板活性狀態(tài)的評(píng)估上述指標(biāo)均延長(zhǎng)，提示共同途徑異常或血中存在(cúnzài)抗凝物質(zhì)，此時(shí)應(yīng)檢測(cè)FIB、TT上述指標(biāo)均縮短，提示存在血液高凝狀態(tài)，易于發(fā)生血栓栓塞性疾病凝血狀態(tài)的評(píng)估第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)定義及概述1凝血狀態(tài)的評(píng)估2抗凝劑的選擇3抗凝治療的監(jiān)測(cè)4抗凝劑治療的并發(fā)癥5第十頁(yè)，共三十五頁(yè)。理想(lǐxiǎng)抗凝劑應(yīng)具備的特點(diǎn)：１．抗血栓形成作用較強(qiáng)２．出血危險(xiǎn)性較小３．抗凝作用最好只局限于透析器中４．藥物監(jiān)測(cè)(jiāncè)簡(jiǎn)便易行５．長(zhǎng)期使用無(wú)全身不良反響６．使用過(guò)量應(yīng)有相應(yīng)的拮抗藥物抗凝劑的選擇(xuǎnzé)第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。普通(pǔtōng)肝素一種水溶性物質(zhì)，分子量約為１萬(wàn)道爾頓．半衰期30～120分鐘，血透不通過(guò)透析膜，與血漿中的抗凝血酶Ⅲ結(jié)成復(fù)合物．肝素的抗凝活性主要是通過(guò)激活抗凝血酶Ⅲ的活性從而抑制Ⅻa、Ⅺa、Ⅹa及凝血酶Ｇ活性到達(dá)抗凝目的，但不能溶解形成(xíngchéng)的栓子．經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、平安．

抗凝劑的種類(zhǒnglèi)第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。低分子量肝素(ɡānsù)〔LMWHs〕由標(biāo)準(zhǔn)肝素經(jīng)化學(xué)或酶學(xué)方法降解后別離得到。隨著肝素分子量的下降，與Ⅱa的結(jié)合力下降，而與Ⅹa及ATⅢ的結(jié)合力有所增強(qiáng)；肝素的抗栓作用主要(zhǔyào)與抑制Ⅹa的活性有關(guān)，抗凝作用〔引起出血〕那么與抑制Ⅱa活性有關(guān)。LMWHs保存較強(qiáng)的抗栓作用而抗凝作用較弱，減少了出血的發(fā)生。

抗凝劑的種類(zhǒnglèi)第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。幾種常用(chánɡyònɡ)的低分子量肝素吉派林低分子肝素鈉注射液速避林低分子肝素鈣法安明達(dá)肝素鈉注射液克塞低分子肝素鈉注射液<8000>600043005000有ＡＴⅢ依賴性抗Ⅹa因子活性高比例的抗Ⅹa和Ⅱa活性通過(guò)抗凝血酶而增加對(duì)因子Ⅹa和Ⅱa的抑制高抗Ⅹa活性和較低抗Ⅱa或抗凝血酶活性對(duì)體內(nèi)外動(dòng)靜脈血栓形成抑制作用快速和持續(xù)抗血栓形成作用抗血栓形成作用抗血栓形成第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。枸櫞酸鈉

枸櫞酸根與血中鈣離子形成難解離的絡(luò)合物，鈣離子是凝血過(guò)程中所需的物質(zhì)之一，血液(xuèyè)中鈣離子減少，而使血液(xuèyè)凝固受阻

抗凝劑的種類(zhǒnglèi)第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)?？鼓齽┑慕?jìnjì)征

1.有活動(dòng)性出血:如消化道、腦、眼底(yǎndǐ)出血，月經(jīng)過(guò)量，大面積創(chuàng)傷，出血危害性大。2.近期外科手術(shù):如血管和心臟手術(shù)，腎移植、腦部手術(shù)，腎穿。3.血小板減少低于60萬(wàn)。4.肝素使用禁忌癥:血小板減少。5.肝功能損害嚴(yán)重。6.凝血系統(tǒng)疾病。第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。肝素(ɡānsù)或低分子肝素(ɡānsù)使用禁忌

抗凝劑的種類(zhǒnglèi)患者既往存在肝素或低分子肝素過(guò)敏史。患者既往曾診斷過(guò)肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)。合并明顯出血性疾病有條件的單位推薦(tuījiàn)檢測(cè)患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性。對(duì)于血漿抗凝血酶Ⅲ活性＜50%的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充抗凝血酶Ⅲ制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性≥50%后，再使用肝素或低分子肝素。第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。使用(shǐyòng)禁忌：1．嚴(yán)重肝功能障礙。2．低氧血癥〔動(dòng)脈氧分壓＜60mmHg〕和〔或〕組織灌注缺乏。3．代謝性堿中毒、高鈉血癥。枸櫞酸鈉使用(shǐyòng)禁忌第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)?？寡“逅幬?yàowù)

抗凝劑的選擇(xuǎnzé)存在(cúnzài)血小板生成障礙或功能障礙的患者，不宜使用抗血小板藥物；血小板活化或凝血功能亢進(jìn)的患者，那么應(yīng)加強(qiáng)抗血小板治療。第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。

HD、HDF、HF：首劑0.3～0.5mg/kg追加5～10mg/h血液灌流(ɡuànliú)、血漿吸附/置換首劑0.5～1.0mg/kg追加10～20mg/hCRRT：前稀釋首劑15～20mg追加5～10mg/h后稀釋首劑20～30mg追加8～15mg/h普通(pǔtōng)肝素低分子(fēnzǐ)肝素枸櫞酸鈉無(wú)抗凝劑血液凈化前4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保存20分鐘生理鹽水500ml沖洗血液凈化治療過(guò)程中每30～60min，給予100～200mlNS沖洗管路和濾器一般60～80U/kgiv無(wú)需追加劑量CRRT可每4～6h給予30～40U/kgiv4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的鈣濃度0.25～0.35mmol/L；靜脈端0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水40ml/h,控制體內(nèi)游離Ca濃度1.0～1.35mmol/L抗凝劑的劑量第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。肝素生理鹽水浸泡透析器和血路管：血液透析開(kāi)始前先以肝素生理鹽水浸泡和循環(huán)15～20min。持續(xù)給藥法2.肝素500~2000IU/h動(dòng)脈管路持續(xù)給藥．血透結(jié)束前30分鐘停用肝素．1.體內(nèi)首劑肝素：血透開(kāi)始前肝素0.3～0.5mg/kg從靜脈端一次推注抗凝劑的給藥方法(fāngfǎ)常規(guī)(chángguī)肝素抗凝法第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)定義及概述1凝血狀態(tài)的評(píng)估2抗凝劑的選擇3抗凝治療的監(jiān)測(cè)4抗凝劑治療的并發(fā)癥5第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。肝素：透析過(guò)程中ACT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，治療結(jié)束后根本恢復(fù)治療前水平。低分子肝素：可采用抗凝血因子X(jué)a活性監(jiān)測(cè)枸櫞酸鈉：透析過(guò)程中ACT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，治療結(jié)束后根本恢復(fù)治療前水平。第一次進(jìn)行血液(xuèyè)凈化的患者，推薦血液(xuèyè)凈化治療前、中、后全面監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，定期評(píng)估〔1～3個(gè)月〕抗凝劑的監(jiān)測(cè)(jiāncè)第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)定義及概述1凝血狀態(tài)的評(píng)估2抗凝劑的選擇3抗凝治療的監(jiān)測(cè)4抗凝劑治療的并發(fā)癥5第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。包括：透析器和管路凝血；透析過(guò)程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病常見(jiàn)原因：1〕患者存在出血傾向而沒(méi)有應(yīng)用抗凝劑2〕透析過(guò)程中抗凝劑量缺乏3〕患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶III缺乏或缺乏，而選擇普通肝素(ɡānsù)或低分子肝素(ɡānsù)作為抗凝藥物抗凝缺乏(bùzú)引起的并發(fā)癥抗凝治療(zhìliáo)的并發(fā)癥第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。預(yù)防及處理1〕合并出血或出血高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，有條件可選擇枸櫞酸鈉；采用無(wú)抗凝劑時(shí)應(yīng)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)NS的沖洗。2〕血液凈化前充分評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，確立個(gè)體化抗凝治療方案3〕有條件的單位可在血液凈化治療前檢測(cè)血漿抗凝血酶III的活性4〕發(fā)生(fāshēng)濾器凝血后應(yīng)及時(shí)更換濾器，出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓?、促纖溶治療?？鼓恢幸?yǐnqǐ)的并發(fā)癥抗凝治療(zhìliáo)的并發(fā)癥第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。常見(jiàn)原因：1〕抗凝劑劑量(jìliàng)過(guò)大2〕合并出血性疾病預(yù)防與處理1〕血液凈化前充分評(píng)估患者的凝血狀態(tài)2〕在對(duì)患者血液透析前和過(guò)程中凝血狀態(tài)檢測(cè)和評(píng)估的根底上，確立個(gè)體化抗凝治療方案3〕發(fā)生出血的患者，重新評(píng)估凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物的劑量4〕針對(duì)病因處理，并針對(duì)不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗治療出血(chūxiě)抗凝治療(zhìliáo)的并發(fā)癥第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。1.血小板減少癥—發(fā)生后禁止肝素類制劑2.過(guò)敏反響:罕見(jiàn)(hǎnjiàn).3.高脂血癥、骨質(zhì)疏松—低分子肝素較少發(fā)生4.激活補(bǔ)體，引起白細(xì)胞下降，脫發(fā).肝素(ɡānsù)的不良反響抗凝劑本身(běnshēn)的藥物不良反響第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。魚(yú)精蛋白的不良反響1.過(guò)敏反響：甚至過(guò)敏性休克。2.心律失常：在注射速度快引起，包括心臟驟停，呼吸(hūxī)抑制等。3.出血：過(guò)量可引起第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。１．高鈉血癥:1mmol枸櫞酸鈉含3mmol鈉．２．低鈣血癥:靜脈補(bǔ)充氯化鈣.３．代謝性堿中毒：參與三羧酸循環(huán)，最終生成碳酸氫根．４．過(guò)量(guò〃liàng)引起的毒性反響:如惡心,肌肉痙攣,手足抽搐和低血壓等.應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血枸櫞酸濃度.５．凝血枸櫞酸鈉不良反響抗凝劑本身(běnshēn)的藥物不良反響第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。無(wú)肝素(ɡānsù)透析要點(diǎn)1.上機(jī)之前，詢問(wèn)患者有無(wú)出血傾向(如黑便、眼底出血、牙齦出血、皮下淤斑)，選擇無(wú)肝素透析或減少肝素用量。2.如有體外循環(huán)凝血，回血，決定是否需要(xūyào)更換管路及透析器重新透析，追加抗凝劑用量由醫(yī)生決定．3.透析結(jié)束后，觀察管道及濾器堵塞來(lái)判斷病人是否充分抗凝，如管道及濾器堵塞報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整抗凝劑的用量．第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。體外循環(huán)凝血征象(zhēngxiàng)①血液發(fā)黑②透析器中有陰影或黑色條紋③動(dòng)靜脈壺中出現(xiàn)泡沫，繼之血凝塊形成④血液迅速充滿傳感監(jiān)測(cè)器⑤透析器后靜脈管路中的血液不能繼續(xù)進(jìn)入靜脈壺而倒灌入管道路局部(bùfen)⑥透析器動(dòng)脈端口出現(xiàn)血凝塊第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。為便于(biànyú)觀察，動(dòng)靜脈濾網(wǎng)的液面在２／３處較為合理。假設(shè)發(fā)現(xiàn)有血凝塊附著于動(dòng)靜脈管路的壁上，不要敲拍透析器，防止血凝塊堵塞透析器。無(wú)肝素透析時(shí)，不應(yīng)在動(dòng)脈管路上輸血和輸注脂肪乳劑，可增加透析器凝血的危險(xiǎn)。無(wú)肝素(ɡān