浙江省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)課件

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分（2010版）說(shuō)明病歷首頁(yè)（2分）各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范有一處不符合要求扣0.5分，過(guò)敏史不準(zhǔn)確扣1分。一般項(xiàng)目1分姓名、姓別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等準(zhǔn)確、規(guī)范。姓名、姓別、年齡、入院時(shí)間中有一項(xiàng)不準(zhǔn)確、不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣1分。其他項(xiàng)目有缺或不準(zhǔn)確或不規(guī)范，扣0.5分?，F(xiàn)病史（7分）(12分）發(fā)病情況癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化。伴隨癥狀。有鑒別診斷意義的陰性體征與癥狀。發(fā)病以來(lái)診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果。發(fā)病以來(lái)的一般情況記錄與本病雖無(wú)關(guān)但仍需同時(shí)治療的疾病。發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀，可能的原因不清楚，扣0.5分/項(xiàng)。按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及演變發(fā)展情況與伴隨癥狀。缺扣0.5分/項(xiàng)。記錄入院前，在院內(nèi)、院外接受檢查、治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果，缺扣0.5分/項(xiàng)；患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加“”以示區(qū)別。發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況，缺扣0.5分/項(xiàng)?，F(xiàn)病史與主訴不相符扣2分；完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。既往史（2分）（3分）既往一般健康情況、心、腦、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要疾病史。手術(shù)史、外傷史、重要傳染病史、輸血史。藥物過(guò)敏史必問(wèn)。重要疾病史如不具體扣0.5分。食物、藥物過(guò)敏史缺，扣2分：手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史缺一項(xiàng)扣0.5分。個(gè)人史(2分）個(gè)人史?；橛罚夯橐鍪?、月經(jīng)史、生育史。個(gè)人史是有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史?；橛凡蝗?.5分，月經(jīng)史缺一項(xiàng)扣0.5分。家族史（1分）與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類(lèi)似病史。父母、兄弟、姐妹健康狀況。不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)，缺家族史扣1分。輔助檢查及診斷（3分）記錄入院前所有與本病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。初步診斷合理（病史中有相應(yīng)的依據(jù)）、主次分明、全面。修正診斷、補(bǔ)充診斷，應(yīng)有修正、補(bǔ)充者簽名和時(shí)間。同時(shí)在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。未記錄輔助檢查與結(jié)果，扣0.5~1分。初步診斷缺1項(xiàng)、不規(guī)范，或排序有缺陷，扣1分/項(xiàng)。對(duì)診斷待查病例未列出可能性較大的診斷，扣2分。修正診斷、補(bǔ)充診斷不規(guī)范或病程記錄中相應(yīng)記錄，扣1分/項(xiàng)。首次病程記錄（4分）病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具體鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)與簽名。未歸納出病史特點(diǎn)扣2分，無(wú)鑒別診斷與依據(jù)扣2分，完全拷貝入院記錄內(nèi)容的扣5分。單純外傷、骨折、有病理結(jié)果、生理妊娠入同一病種1年內(nèi)再次入院者，免寫(xiě)鑒別診斷。診療計(jì)劃不全或無(wú)具體檢查或治療措施，扣1分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成，扣10分。打印病歷無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的扣5分。日常病程記錄（10分）（16分）病人自覺(jué)癥狀、體征等，病情改應(yīng)記錄及分析其原因，有針對(duì)性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記錄3天，病危隨時(shí)記，至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天記1次。重要化驗(yàn)、特殊檢查員、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。記錄所采取的重要診療措施與醫(yī)囑更改的理由、注意事項(xiàng)及效果。病程記錄應(yīng)客觀、真實(shí)，1~8項(xiàng)中記錄不規(guī)范或缺，扣0.5分/處。有缺、不真實(shí)扣1分。病情變化、新的陽(yáng)性體癥發(fā)現(xiàn)必須有處理記錄，缺一扣2分，可累計(jì)扣分，太簡(jiǎn)單酌情扣1-2分，缺搶救記錄一次或不及時(shí)，超扣10分并可累計(jì)。手術(shù)難度大、多科、新開(kāi)展手術(shù)無(wú)討論記錄超扣5分。病理報(bào)告無(wú)記錄扣1分，無(wú)報(bào)告應(yīng)有說(shuō)明原因，有記錄無(wú)分析扣0.5分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名，一處扣2分，重要部分可扣5～10分，可累計(jì)超扣。日常病程記錄（10分）（16分記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重、疑難患者，必要時(shí)患方簽名。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱(chēng)。搶救記錄內(nèi)容與開(kāi)具體的搶救醫(yī)囑一致。出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程記錄，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽名。未按時(shí)記錄或缺應(yīng)有的查房記錄，扣2分/次用抗生素前須有樣必采，送培養(yǎng)，不符合扣2分；使用或更改抗生素須有理由，無(wú)理由扣2分，無(wú)劑量用法扣1分。手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分。使用、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等，癌癥是否化療、放療）和診療措施，無(wú)記錄扣2分。有創(chuàng)診療操作記錄（4分）患者知情選擇同意書(shū)應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)、操作醫(yī)師簽名。操作后回病室應(yīng)有醫(yī)囑、注意事項(xiàng)、有關(guān)體征的記錄。未按時(shí)記錄，缺患者行情同意書(shū)或記錄，扣10分。操作記錄中內(nèi)容不規(guī)范，扣1分/項(xiàng)。操作后醫(yī)囑、注意事項(xiàng)記錄不全扣1分/處，無(wú)有關(guān)體征記錄扣2分。診療知情同意（15分）非手術(shù)病人72小時(shí)內(nèi)知情同意記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范。外科人院不擬手術(shù)的，須有72小時(shí)內(nèi)談話(huà)。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使人院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過(guò)5天，須行知情告知記錄。知情談話(huà)包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異常可能有的診療措施風(fēng)險(xiǎn)、患者＞200元材料使用、貴重及自費(fèi)藥品使用等。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書(shū)中要有醫(yī)療替代方案放化療、大劑量（甲潑尼龍≥500毫克/天）或療程＞５天的激素治療、72小時(shí)病情等知情告知書(shū)缺1次扣10分。知情書(shū)中記錄不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣0.5分/項(xiàng)（處）；無(wú)患方簽名的視作缺失，無(wú)患方簽署時(shí)間扣1分。病危者無(wú)病危通知書(shū)扣10分，無(wú)患方簽名的視作缺失；病重患者須有病重知情告知記錄，缺扣5分/次。診療知情同意（15分）入院后對(duì)診斷治療與病情有重大變化應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄，病危者要及時(shí)發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時(shí)間.自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或法定代理人、近親屬簽署意見(jiàn)并簽名.非患者本人簽署的醫(yī)療文書(shū)，要有患者簽署授權(quán)委托書(shū)，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系.自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施無(wú)患方簽名的扣10分。非患者或法定代理人簽署的各種醫(yī)療文書(shū)，缺授權(quán)委托書(shū)的，扣3分。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等告知書(shū)中要有醫(yī)療替代方案，缺扣2分。圍手術(shù)期記錄（15分）手術(shù)知情同意書(shū)內(nèi)容符合規(guī)范（包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名、簽署時(shí)間等）凡置入內(nèi)置物術(shù)前談話(huà)中應(yīng)記明可以選擇的類(lèi)型＞200元材料使用等術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中談話(huà)記錄手術(shù)記錄的內(nèi)容缺項(xiàng)或不規(guī)范，扣2分/處；一助書(shū)寫(xiě)的無(wú)主刀醫(yī)師簽字扣2分，二助及以下醫(yī)師書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄的扣5分；手術(shù)記錄中內(nèi)置物無(wú)記錄，產(chǎn)品合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)粘貼各扣3-5分/項(xiàng)；缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話(huà)記錄，各扣10分。術(shù)后首次病程錄缺生命體征和特別注意事項(xiàng)，扣2分；未按時(shí)記錄或缺、無(wú)術(shù)后談話(huà)，扣10分。圍手術(shù)期記錄（15分）手術(shù)記錄由術(shù)者書(shū)寫(xiě)，第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結(jié)果）及處理、切下標(biāo)本處理等手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容完整、有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見(jiàn)、患者回病房時(shí)一般情況、術(shù)后處理與注意點(diǎn)；術(shù)后病情告知書(shū)；患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話(huà)合并書(shū)寫(xiě)。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)必須有主刀醫(yī)師查房的記錄（外院專(zhuān)家主刀可由一助代替）麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書(shū)、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容完整、規(guī)范缺主刀醫(yī)師術(shù)后48小時(shí)內(nèi)查房記錄或未按時(shí)查房，扣2分。（主刀醫(yī)師是主治醫(yī)師時(shí)查房記錄可合并）手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺一方簽字每處扣2分，若無(wú)各扣10分。麻醉記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范，扣2分/處。無(wú)麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄各扣10分，麻醉知情同意書(shū)無(wú)患方簽字扣10分；如內(nèi)容不規(guī)范，扣1-2分/處。輸血、血液制品使用輸血或使用血液制品有知情同意書(shū)，手術(shù)患者在術(shù)前完成有輸血前化驗(yàn)檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查）當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類(lèi)及量、有無(wú)輸血反應(yīng)記錄不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣1分/項(xiàng)（處）。未按時(shí)記錄，缺患者知情選擇同意書(shū)，扣10分/次出院記錄或死亡記錄（4分）于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分出院診斷依據(jù)充分，診斷明確、全面死亡病例討論記錄在患者死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等

1-3項(xiàng)記錄不規(guī)范，扣1分/項(xiàng)（處）。未按時(shí)記錄、缺記錄、無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分；出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分；須復(fù)診的時(shí)間不明確，扣0.5分；注意事項(xiàng)不全，扣1分。死亡記錄中無(wú)死亡原因和時(shí)間，扣2分。死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，缺扣5分。診斷不明且住院時(shí)間＞7天者缺出院前疑難病例討論（會(huì)診）記錄，扣2分。

醫(yī)囑單每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開(kāi)具或停止時(shí)間醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范、禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均應(yīng)有醫(yī)師寫(xiě)或電子簽名醫(yī)囑單記錄不規(guī)范或缺，扣1分/項(xiàng)（處）書(shū)寫(xiě)不清楚，扣1分。治療合理性（6分）診療措施合理、符合醫(yī)療原則和規(guī)范診療過(guò)程合理，重要藥物、醫(yī)療措施調(diào)整及時(shí)入院與出院主要診斷符合

診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。如過(guò)程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)的酌情扣2-5分。診斷名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確、完整，不使用醫(yī)學(xué)上不通用的中文與英文簡(jiǎn)稱(chēng)，扣1分/處。主要診斷的依據(jù)不充分，扣3-5分。

書(shū)寫(xiě)基本要求（5分）錯(cuò)處用雙劃線(xiàn)劃去在其旁修（補(bǔ)）正，有修（補(bǔ)）正人簽名和時(shí)間，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡字跡清楚，病歷排序正確，頁(yè)碼標(biāo)示準(zhǔn)確病歷嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤，內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確，不得相互矛盾已書(shū)寫(xiě)成文的記錄不得異時(shí)重抄、重