滕羅軍(湘雅)泌尿外科教學(xué)幻燈-泌尿系結(jié)石 - 副本課件

尿石癥概述Urinarycalculi；urolithiasis

urinarylithiasis；urinarystone最常見的泌外疾病既是一個(gè)多發(fā)病，又是一個(gè)古老的疾病解剖上：上、下尿路結(jié)石流行病學(xué)（一）

成石機(jī)制stoneformationmechanism總體上講，尿路結(jié)石的形成是尿液中液態(tài)物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)楣虘B(tài)物質(zhì)的過程。尿中成石物質(zhì)含量過高所致的尿過飽和是驅(qū)動(dòng)結(jié)石形成的能量來源。過飽和supersaturation（SS）是指溶液中溶質(zhì)的濃度超過其溶解度。結(jié)石抑制因子：枸櫞酸鹽，鎂，焦磷酸鹽，TH蛋白，降鈣素，尿橋蛋白和葡胺聚糖等。這些結(jié)晶抑制因子主要是針對臨床上最常見的草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石而言。

尿液相對過飽和對晶體/結(jié)石形成的影響

飽和區(qū)范圍過飽和值（SS）效應(yīng)不穩(wěn)態(tài)區(qū)草酸鈣>8（過飽和區(qū)）磷酸氫鈣>2.5晶核形成，結(jié)晶生長和聚集

尿酸>2抑制因子對其無效

亞穩(wěn)態(tài)區(qū)草酸鈣<8無自發(fā)性晶核形成，但原有的磷酸氫鈣<2.5結(jié)晶仍可生長和聚集。抑制因

尿酸<2子可防止和阻遏結(jié)晶形成平衡點(diǎn)SS=1既無結(jié)晶形成，亦無結(jié)晶溶解不飽和區(qū)SS<1不會形成新結(jié)晶，已有的結(jié)石可被溶解（一）

成石機(jī)制反過來，如果尿中某種結(jié)晶抑制因子的濃度降低，同樣也是成石的重要條件。結(jié)石的形成大致經(jīng)過以下幾個(gè)步驟：晶核形成結(jié)晶生長結(jié)晶聚集結(jié)晶滯留結(jié)石形成。

晶核形成crystalnucleusformation：尿液中的成核方式一般是由外來顆粒作為界面來誘發(fā)晶核形成。主要為上皮細(xì)胞碎片，各種管型，紅細(xì)胞，基質(zhì)等。晶核的體積極小，為納米級。結(jié)晶生長crystalgrowth：過飽和尿液中的離子不斷沉積到晶核的表面。結(jié)晶聚集crystalaggregation：尿中的結(jié)晶可借助化學(xué)或電學(xué)的驅(qū)動(dòng)力相互聚合成較大的晶體顆粒簇。特點(diǎn)：速度較快。結(jié)晶滯留crystalstagnation：結(jié)晶聚集體往往還需借助一種富含透明質(zhì)酸的細(xì)胞外基質(zhì)的粘合作用附著于受損的腎小管上皮細(xì)胞。結(jié)石形成stoneformation（二）

病因1.草酸鈣結(jié)石calciumoxalatecalculusa高尿鈣癥hypercalcinuria：隨機(jī)飲食下,尿鈣>

２００mg/日分為吸收性高尿鈣癥，腎性高尿鈣癥，重吸收性高尿鈣癥（甲旁亢）．b.高草酸尿癥hyperoxaluria：﹥45mg/日原發(fā)性高草酸尿癥（內(nèi)源性草酸產(chǎn)生過多，與遺傳有關(guān)）；腸源性高草酸尿癥；特發(fā)性（原因不明，可能與紅細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)草酸的功能增強(qiáng)有關(guān))（二）

病因2.磷酸鈣結(jié)石calciumphosphatestone

在臨床上，往往將草酸鈣結(jié)石和磷酸鈣結(jié)石統(tǒng)稱為鈣性結(jié)石，這兩種成分的混合結(jié)石的病因也基本歸為一類。純磷酸鈣結(jié)石的發(fā)生率并不高，病因多為腎小管性酸中毒3.尿酸結(jié)石uricacidcalculus

占結(jié)石總數(shù)5%形成取決于三大因素：高尿尿酸排泄量﹥600mg/日痛風(fēng)，淋巴瘤，白血??；低尿pH值﹤5.5；低尿量。（二）

病因6.影響尿路結(jié)石形成的因素流行病學(xué)因素epidemiologicalfactora.年齡好發(fā)青壯年b.性別男易患c.職業(yè)，社會經(jīng)濟(jì)地位d營養(yǎng)e氣候，地區(qū)f.代謝，遺傳，種族等尿液因素urinaryfactorsa.尿中形成結(jié)石的物質(zhì)排出過多b.尿pH值c.尿量減少d.尿中抑制晶體形成的物質(zhì)減少。解剖異常anatomyabnormality尿路感染urinarytractinfection（三）

分類classification按成分分類

分5大類：胱氨酸，尿酸，磷酸銨鎂，純磷酸鈣，草酸鈣或混合性結(jié)石。前四種占15-20%。上尿路大多為草酸鈣結(jié)石，膀胱結(jié)石多為磷酸銨鎂結(jié)石。

陽性和陰性結(jié)石根據(jù)形成機(jī)制不同分類代謝性感染性（四）

病理生理pathophysiology病理生理改變與結(jié)石的部位，大小，梗阻程度不同而不同。直接損傷，感染，惡性變，腎積水功能損害腎積水的形成。雙側(cè)完全梗阻，可引起尿閉。尿潴留和尿閉。輸尿管的三個(gè)生理狹窄處。

上尿路結(jié)石upperurinarytractstone

（一）

臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛癥狀與結(jié)石部位，大小，活動(dòng)，有無并發(fā)癥有關(guān)鈍痛，腎絞痛，放射痛膀胱刺激癥鏡下血尿，肉眼血尿合并感染，膿腎尿閉（三）

鑒別診斷differentialdiagnosis泌尿系腫瘤泌尿系結(jié)核膽囊結(jié)石闌尾炎卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)（四）

治療treatment保守治療結(jié)石﹤0.6cm，光滑，無感染，腎功能好大量飲水，輸液；控制感染；腎絞痛止痛；調(diào)節(jié)pH值；活動(dòng)；中醫(yī)中藥。體外沖擊波碎石ESWL（Extracorporealshockwavelithotripsy）禁忌癥：結(jié)石以下有梗阻，妊娠，出血性疾病，嚴(yán)重心肝腎疾患，特別有心臟起搏器，急性尿路感染（四）

治療treatment非開放手術(shù)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石PCNL（mini--percutaneousnephrolithotomy）

適應(yīng)癥：體積較大的結(jié)石（﹥2cm），鹿角形結(jié)石，下盞結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻，其他治療方法失敗，肥胖等。

禁忌癥：出血性疾病。

并發(fā)癥：術(shù)中出血，術(shù)后出血，發(fā)熱與感染，鄰近器官損傷（結(jié)腸，十二指腸），液氣胸，殘余結(jié)石。

術(shù)后處理：注意腎造瘺管通暢及小便顏色，抗炎，復(fù)查KUB（四）

治療treatment非開放手術(shù)輸尿管鏡取石lithotripsyunderuretersocope

適應(yīng)癥：輸尿管全程結(jié)石均可。但以中，下段最為理想

禁忌癥：結(jié)石以上有梗阻狹窄，結(jié)石停留時(shí)間過長，患有血液病

并發(fā)癥：輸尿管粘膜下?lián)p傷，假道，穿孔，撕裂，出血，狹窄，發(fā)熱（四）

治療treatment開放手術(shù)腎盂、輸尿管切開取石擴(kuò)大腎竇內(nèi)腎盂切開取石腎盂腎實(shí)質(zhì)切開取石腎實(shí)質(zhì)切開取石盞頸切開取石腎切除術(shù)（四）

治療treatment開放手術(shù)并發(fā)癥：術(shù)中大出血，腎盂撕裂，術(shù)后繼發(fā)大出血，術(shù)后腎盂狹窄，輸尿管狹窄，漏尿，殘余結(jié)石。輸尿管結(jié)石易移動(dòng)。術(shù)后處理：絕對臥床休息，輸液，抗炎，注意引流尿液顏色，復(fù)查KUB，殘余結(jié)石行ESWL術(shù)。（四）

治療treatment上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則盡量保留腎功能，取盡結(jié)石，防治并發(fā)癥。（一）

膀胱結(jié)石bladderstone

男性多見，女性罕見分類：原發(fā)性少見；繼發(fā)性多見臨床表現(xiàn)：排尿突然中斷，疼痛并放射痛，排尿困難，尿路刺激癥，改變體位后可繼續(xù)排尿診斷：典型癥狀，X線，B-US，膀胱鏡檢治療：腔內(nèi)鏡、開放手術(shù)（二）

尿道結(jié)石urethralstone

絕大多數(shù)來自腎和膀胱。尿道狹窄，異物，憩室可形成尿道結(jié)石。臨床表現(xiàn)：排尿困難，疼痛，急性尿潴留。診斷：前尿道結(jié)石可捫及，后尿道結(jié)石肛查，X線，尿道鏡。治療泌尿系結(jié)石的預(yù)防（

precaution

）

上尿路結(jié)石的復(fù)發(fā)率相當(dāng)高，容易復(fù)發(fā)，經(jīng)5-10年隨訪，女性50%，男性80-100%復(fù)發(fā)，因此，預(yù)防復(fù)發(fā)或延遲結(jié)石的復(fù)發(fā)顯得十分重要。針對結(jié)石病因采取有選擇性的預(yù)防性治療可有效降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率，尤其對于含鈣結(jié)石，復(fù)發(fā)率降低可達(dá)65%。預(yù)防precaution水化療法watertherapy：大量飲水是防治任何成分腎結(jié)石簡單有效的方法。尿量﹥2000ml/日，每日飲水2500-4000ml。可降低結(jié)石復(fù)發(fā)率大約60%。食物療法foodtherapy

大多數(shù)結(jié)石系含鈣結(jié)石，調(diào)整食物結(jié)構(gòu)有助減少其成石的危險(xiǎn)。（tobecontinued）預(yù)防precaution食物療法foodtherapy

在臨床上應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的不是限制鈣的攝入，而是限制食用富含草酸的食物，如菠菜，甜菜，歐芹，土豆，巧克力，菜葉，大黃，麥麩，草莓，綠豌豆，各種堅(jiān)果?；颊哌€應(yīng)限制鈉鹽和動(dòng)物性蛋白的攝入。尿酸結(jié)石患者宜采取低嘌呤飲食，尤忌動(dòng)物內(nèi)臟，魚蝦類；限食