創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血教學查房課件

主要內容：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

帶教老師：劉海龍

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xxx年xx月xx日神經(jīng)外科教學查房規(guī)培醫(yī)師匯報病史：姓名：鄭新法

性別：男 職業(yè)：工人

年齡：38歲 入院時間：2016年xx月xx日17時17分家庭地址：湖北省荊門市大橋鎮(zhèn)西尾村病史簡介主訴：頭部、腰部外傷疼痛兩小時。?？茩z查入院體格檢查：

T：37℃P：82次/分R：15次/分Bp：143/81mmHg?？魄闆r：查體合作，神志清楚，精神萎。GCS14分（E3V5M6),頭顱無畸形，枕部頭皮血腫4*5cm，壓痛，雙側瞳孔等大等圓，直徑3cm，光反應靈敏。外耳道無流血，頸無抵抗，克尼格征、布魯金斯基征陰性。腰部壓痛，四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌等生理反射存在，雙側巴賓斯基征陰性。輔助檢查CT入院頭顱CT:外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰1椎體壓縮性骨折枕部頭皮血腫當天下午復查頭顱、頸、胸、腰椎體CT:外傷性蛛血較前減少

L1椎體陳舊性骨折

枕部頭皮血腫

病例匯報1、入院后予一級護理、、禁食、吸氧、密切觀察神志、瞳孔變化，生命體征，腰部制動，密切注意病情變化。2、給予補液，止血，制酸，營養(yǎng)神經(jīng)等治療。3、進一步完善各項檢查如血常規(guī)，入院生化，免疫指標，PCG等。4、必要時請骨科進一步會診。5、根據(jù)病情變化及時復查頭顱CT了解顱內情況。病例匯報預后：入院后觀察生命體征平穩(wěn)，無肢體抽搐發(fā)作，無惡心嘔吐，訴頭部及右大腿處疼痛，小便能夠自解。今復查頭顱CT，檢查結果顱內無遲發(fā)性血腫，繼續(xù)給予非手術治療。腰椎CT檢查結果為腰1陳舊性骨折。

顱腦結構

臨床表現(xiàn)病因定義創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病理生理輔助檢查發(fā)病原因創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

由于外力導致腦底或腦淺表部位的血管破裂，血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔血液蛛網(wǎng)膜下腔部分沉積腦池刺激血管腦血管痙攣腦積水并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水。痛覺敏感結構劇烈頭痛病理生理腦壓急劇升高高顱壓表現(xiàn)創(chuàng)傷性SAH的臨床表現(xiàn)25341年齡起病急驟頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識與精神癥狀臨床表現(xiàn)各年齡均可發(fā)病，突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時內發(fā)展到最嚴重程度突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。數(shù)小時查體可發(fā)現(xiàn)(1)頸項強直(2)克氏征⑶布氏征輔助檢查CT或頭部MRI

：CT診斷SAH的首選方法，診斷急性SAH準確率幾近100%。病后立即出現(xiàn)高密度影像腦脊液檢查：腰椎穿刺腦脊液化驗，血性腦脊液是最具價值及特征性檢查腦血管影像學檢查（DSA）：確診SAH病因，DSA是最有意義的輔助檢查5.止血劑的應用6.腰穿放腦脊液治療7.手術治療抗纖溶藥：6-氨基己酸、止血芳酸當病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時，可謹慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。發(fā)病后24-72h內進行。但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術，除非顱內血腫的發(fā)展危急生命。病情穩(wěn)定后行DSA檢查，如存在動靜脈畸形、血管瘤可行手術治療?？刂颇X水腫常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應激性潰瘍作用防止再出血應用止血和凝血藥物對高血壓腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應用降低顱內壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手術開顱血腫清除術.腦室引流術等控制血壓血壓隨顱內壓下降亦降低，血壓高于220/120mmHg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重

治療要點治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥。4、雙下肢按摩：預防深靜脈血栓。由下向上按摩雙下肢腓腸肌，2次/日，30分鐘/次。5、股四頭肌等長收縮鍛煉：可在床上進行雙下肢股四頭肌等長收縮鍛煉，防止下地后雙腿無力、行走困難。鍛煉方法：先將雙腿伸直，用力繃緊后再放松，交替進行。開始2－3組/日，10－20個/組，逐漸增加到3－5組/日，30－50個/組。6、腰背肌鍛煉：增強腰背肌力，起到內支具的作用，承擔部分體重，從而減輕腰椎的負荷。練習五點支撐法：仰臥，用頭部，雙肘及雙足撐起全身，使背部盡力騰空后伸，開始5分鐘，逐漸增加時間到10－15分鐘，每日兩次。7、下床指導：⑴第一次下床應在醫(yī)生指導下，偑帶支具或腰圍下床；下床時穿跟腳的平底鞋。⑵當日主要在室內活動，以5分鐘為宜，2－3次/日。無不適第二天活動增加到10－15分鐘/次，3－4次/日。如果經(jīng)過兩天的室內活動，沒有任何不適，可以適量室外活動。⑶每日下