抗菌藥物優(yōu)化應(yīng)用培訓(xùn)班

細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀40年代純化獲得青霉素60年代研制成第一代頭孢菌素各種-內(nèi)酰胺類抗生素廣泛應(yīng)用于臨床真菌或機(jī)會(huì)菌特別是三代頭孢的廣泛應(yīng)用，針對(duì)各種抗生素的耐藥菌顯著增多幾十年來(lái)抗生素的進(jìn)一步開(kāi)發(fā)VREMRSAAmpCESBLs第一頁(yè)，共八十八頁(yè)。PRSPMRSA（E）VRE

VRSAESBLs(超廣譜-內(nèi)酰胺酶)

AmpC酶(高產(chǎn)頭孢菌素酶)

金屬酶90年代后面臨的耐藥性問(wèn)題耐青霉素肺炎鏈球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌耐萬(wàn)古霉素金葡菌多重耐藥G-桿菌第三代頭孢耐藥G-桿菌

耐碳青酶烯類部分G-桿菌

耐藥機(jī)制：產(chǎn)生滅活酶靶位改變攝入減少主動(dòng)外運(yùn)細(xì)菌缺乏自溶酶，對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐受性第二頁(yè)，共八十八頁(yè)。抗菌藥物優(yōu)化應(yīng)用的必然性“第二個(gè)新時(shí)代”尚未到來(lái)，可能需20-30年；感染性疾病面臨新局面：新出現(xiàn)的感染；已經(jīng)控制的感染“死灰復(fù)燃”；細(xì)菌耐藥---無(wú)藥可用?宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加

目前需要的是:優(yōu)化抗生素治療---選藥、劑量、療程、給藥間隔---第三頁(yè)，共八十八頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用的指導(dǎo)原則

（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）

耐藥率低于30%－放心耐藥率超過(guò)40%－慎重耐藥率超過(guò)50%－藥敏

耐藥率超過(guò)75%－暫停第四頁(yè)，共八十八頁(yè)。基本藥物目錄中的抗菌藥物青霉素類：青霉素、苯唑西林、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢曲松β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：阿莫西林克拉維酸鉀氨基糖甙類：鏈霉素、阿米卡星、慶大霉素大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、乙酰螺旋霉素喹諾酮類：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星其它抗菌藥物：克林霉素、磷霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、甲硝唑、替硝唑、呋喃妥因、氟康唑等基藥307與省增補(bǔ)150.xls第五頁(yè)，共八十八頁(yè)。抗菌藥物的作用機(jī)制第六頁(yè)，共八十八頁(yè)。G+細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽含量高（60%），敏感G－細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽含量少（10%），敏感性低繁殖期細(xì)菌需合成大量胞壁粘肽，故對(duì)藥物敏感性強(qiáng)人和動(dòng)物細(xì)胞無(wú)細(xì)胞壁——β-內(nèi)酰胺類對(duì)人和動(dòng)物毒性低β-內(nèi)酰胺類抗菌作用機(jī)制第七頁(yè)，共八十八頁(yè)。青霉素類發(fā)展歷程有共同的6-氨基青霉烷酸(6-APA)結(jié)構(gòu)，在其基礎(chǔ)上進(jìn)行結(jié)構(gòu)修飾：天然青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素：苯唑西林、雙氯西林、氟氯西林、甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)耐甲氧西林金葡（MRSA）半合成廣譜青霉素：氨基青霉素(氨芐西林，阿莫西林)、羧基西林、替卡西林、酰脲（基）青霉素(哌拉西林，阿洛西林)復(fù)合青霉素一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）半合成廣譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑第八頁(yè)，共八十八頁(yè)。又稱芐青霉素(benzylpenicillin),其側(cè)鏈為芐基（-CH2-），常用其鉀或鈉鹽。其效價(jià)以u(píng)計(jì)算：GK：1mg=1595uGNa：1mg=1667U肌注：成人80萬(wàn)U～200萬(wàn)U/日，兒童為每日3萬(wàn)U～5萬(wàn)U/kg，分3～4次給藥?kù)o滴：成人200萬(wàn)-2000萬(wàn)U/日，兒童5萬(wàn)-20萬(wàn)U/kg，分2～4次給藥濃度一般為1萬(wàn)U/ml。不宜超過(guò)2萬(wàn)U/ml青霉素鉀鹽不能靜脈推注，可以靜滴青霉素G第九頁(yè)，共八十八頁(yè)。青霉素G對(duì)大多數(shù)G+細(xì)菌和Gˉ球菌有強(qiáng)大殺菌作用，對(duì)Gˉ桿菌作用弱多數(shù)細(xì)菌對(duì)青霉素G不易產(chǎn)生耐藥性金葡菌與青霉素G反復(fù)接觸后易產(chǎn)生耐藥性金葡菌產(chǎn)生一種β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶），使青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)裂解成青霉噻唑酸，失去抗菌活性某些Gˉ桿菌也能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，故對(duì)青霉素不敏感普魯卡因青霉素供深部肌注，但血藥濃度低；長(zhǎng)效芐星青霉素主要用于治療風(fēng)濕熱。第十頁(yè)，共八十八頁(yè)。青霉素G

適用于敏感細(xì)菌所致各種感染，如膿腫、菌血癥、肺炎和心內(nèi)膜炎等。其中青霉素為以下感染的首選藥物：溶血性鏈球菌感染，如咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、蜂窩織炎和產(chǎn)褥熱等。肺炎鏈球菌感染，如肺炎、中耳炎、腦膜炎和菌血癥等腦膜炎雙球菌不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌感染炭疽破傷風(fēng)、氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染。梅毒（包括先天性梅毒）鉤端螺旋體病回歸熱白喉與氨基糖苷類藥物聯(lián)合用于治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎第十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏性休克血清病樣反應(yīng)皮膚過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制青霉素降解產(chǎn)物及高聚物雜質(zhì)引起過(guò)敏反應(yīng)預(yù)防詢問(wèn)過(guò)敏史皮膚過(guò)敏試驗(yàn)國(guó)外主張改用青霉噻唑多賴氨酸皮試過(guò)敏反應(yīng)治療就地?fù)尵瘸冯x過(guò)敏源,盡可能減少吸收0.1%腎上腺素0.5-1.0ml皮下糖皮質(zhì)激素?cái)U(kuò)容升壓呼吸支持一般治療H1受體拮抗劑青霉素酶肌肉注射預(yù)防并發(fā)癥青霉素Ｇ不良反應(yīng)第十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。注射用苯唑西林屬于耐酶青霉素用于耐青霉素的葡萄球菌所致的各種感染：包括敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎和皮膚、軟組織感染等。也可用于化膿性鏈球菌或肺炎球菌與耐青霉素葡萄球菌所致的混合感染。肌內(nèi)注射成人一日4～6g，分4次給藥；靜脈滴注成人一日4～8g，分2～4次給藥，嚴(yán)重感染每日劑量可增加至12g。小兒體重40kg以下者，每6小時(shí)按體重給予12.5～25mg/kg，體重超過(guò)40kg者予以成人劑量。第十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。注射用氨芐西林屬于廣譜氨基青霉素青霉素G側(cè)鏈芐基上的氫被氨基取代，脂溶性增加對(duì)腸球菌作用較強(qiáng)，對(duì)其它Ｇ+球菌的作用不如青霉素對(duì)流感桿菌、部分大腸埃希菌及變形桿菌等Gˉ桿菌敏感，但不如氨基糖苷類適用于敏感菌所致的呼吸道感染、胃腸道感染、尿路感染、軟組織感染、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、敗血癥等。第十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。阿莫西林膠囊屬于廣譜氨基青霉素抗菌譜同氨芐西林，但對(duì)糞場(chǎng)球菌、沙門菌屬作用較強(qiáng)，不被胃酸破壞，皮疹較少適用于敏感菌（不產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株）所致的下列感染：中耳炎、鼻竇炎、咽炎、扁桃體炎等上呼吸道感染泌尿生殖道感染皮膚軟組織感染急性支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染急性單純性淋病也可與克拉霉素、蘭索拉唑三聯(lián)用藥根除胃、十二指腸幽門螺桿菌

第十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。廣譜酰脲（苯咪唑）青霉素包括阿洛西林、美洛西林、哌拉西林抗菌譜廣，對(duì)G+菌及包括銅綠假單孢菌在內(nèi)的各種G-菌，均具有良好的抗菌活性，對(duì)脆弱桿菌等厭氧菌也有一定活性；臨床上主要應(yīng)用于各種G+菌及包括銅綠假單孢菌在內(nèi)的各種G-菌為主的相關(guān)感染，可作為綠膿和腸桿菌科等社區(qū)特異性病原菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療；與氨基糖甙類抗生素聯(lián)用，是院內(nèi)中重度感染經(jīng)驗(yàn)性治療的有效選擇方案第十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。復(fù)合青霉素一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）半合成廣譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑第十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。第十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。頭孢菌素一代頭孢菌素：頭孢唑啉，頭孢拉啶二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢噻肟+舒巴坦四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟第十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）

頭孢唑啉第二代頭孢菌素

頭孢呋辛、頭孢克洛第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮

頭孢曲松頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟頭孢菌素第二十頁(yè)，共八十八頁(yè)。有一定的腎毒性，導(dǎo)致近曲小管細(xì)胞損害第一代>第二代>第三代氨基糖苷類和一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性過(guò)敏反應(yīng)藥熱、皮疹和血清病樣反應(yīng)、嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)過(guò)敏性休克與青霉素之間可能有交叉過(guò)敏（10%）頭孢藥物不良反應(yīng)第二十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。一代頭孢對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短，不易透過(guò)血腦屏障有一定腎毒性常用品種：頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐等第二十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。頭孢唑啉一代頭孢中對(duì)G+菌最強(qiáng)適用于治療敏感細(xì)菌所致的中耳炎、支氣管炎、肺炎等呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、骨和關(guān)節(jié)感染、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、肝膽系統(tǒng)感染及眼、耳、鼻、喉科等感染。外科手術(shù)前的常用預(yù)防用藥第二十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。頭孢氨芐、頭孢羥氨芐均為口服制劑適用于敏感細(xì)菌所致的尿路感染、皮膚軟組織感染以及急性扁桃體炎、急性咽炎、中耳炎和肺部感染等主要不良反應(yīng)為惡心、上腹部不適等胃腸道不良反應(yīng)第二十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。二代頭孢對(duì)Gˉ菌作用明顯增強(qiáng)、抗菌譜較第一代廣兼顧G+及G-菌（銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無(wú)效）對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加血半衰期較短，無(wú)顯著腎毒性代表藥物：頭孢呋辛、頭孢克洛臨床主要用于敏感菌所致的呼吸道感染、腎盂腎炎、尿路感染、耳鼻咽喉、骨關(guān)節(jié)軟組織等感染。注射用頭孢呋辛是外科手術(shù)前的常用預(yù)防用藥。第二十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。三代頭孢對(duì)G+菌作用不如第一、二代對(duì)Gˉ菌如腸桿菌屬、綠膿桿菌及厭氧菌均有較強(qiáng)作用對(duì)β-內(nèi)酰胺酶有較高的穩(wěn)定性,但對(duì)產(chǎn)ESBL酶細(xì)菌無(wú)效用于Gˉ桿菌、綠膿桿菌所致的嚴(yán)重感染膽汁，腦脊液中濃度高基本無(wú)腎毒性代表藥物：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮第二十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。頭孢曲松半衰期長(zhǎng)，是唯一可一天一次給藥的頭孢菌素在腦脊液中有較高濃度用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染、尿路、膽道感染，以及腹腔感染、盆腔感染、皮膚軟組織感染、骨和關(guān)節(jié)感染、敗血癥、腦膜炎等及手術(shù)期感染預(yù)防。單劑可治療單純性淋病。第二十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。四代頭孢菌素細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，親和力低對(duì)球菌作用增強(qiáng)常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟第二十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。其它β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類：①抗需氧菌作用與頭孢菌素類似；②對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)；③適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦碳青霉烯類：①抗菌譜最廣，抗菌作用最強(qiáng)；②對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌（伯克霍爾德）作用差。常用品種：亞胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓寧）。單環(huán)酰胺類：對(duì)G-菌包括綠膿有強(qiáng)效，對(duì)G+菌、厭氧菌無(wú)效。主要品種：氨曲南（君刻單）氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢（氟嗎寧）第二十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。對(duì)G-桿菌有強(qiáng)效，對(duì)部分G+（葡萄球菌）有效對(duì)厭氧菌無(wú)效與青霉素或頭孢菌素合用，有協(xié)同作用使用注意事項(xiàng)：在堿性環(huán)境中，其抗菌作用顯著增強(qiáng)耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推）氨基糖甙類第三十頁(yè)，共八十八頁(yè)。慶大霉素抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，對(duì)綠膿桿菌作用較強(qiáng)，與阿洛西林合用抗綠膿桿菌感染有協(xié)同作用腎毒性適用于治療敏感革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌以及葡萄球菌甲氧西林敏感株所致的嚴(yán)重感染，如敗血癥、下呼吸道感染、腸道感染、盆腔感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染、復(fù)雜性尿路感染等。治療腹腔感染及盆腔感染時(shí)應(yīng)與抗厭氧菌藥物合用第三十一頁(yè)，共八十八頁(yè)?？咕V較卡那霉素有所擴(kuò)大，對(duì)綠膿桿菌有效耐鈍化酶，對(duì)腸道Gˉ桿菌和綠膿桿菌所產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定尤其適用于治療Gˉ桿菌對(duì)卡那霉素、慶大霉素或妥布霉素耐藥菌株所致的嚴(yán)重感染。阿米卡星（丁胺卡那霉素）第三十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。鏈霉素對(duì)結(jié)核菌和多數(shù)G-菌有較強(qiáng)的抗菌作用可用于結(jié)核病、鼠疫（首選）、布氏桿菌病與青G合用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌所致心內(nèi)膜炎、G-桿菌引起的泌尿道感染第三十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。第三十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。喹諾酮類藥物是近年來(lái)發(fā)展最快的化學(xué)合成抗菌藥物，作用于細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶。對(duì)G+，G-菌均有較強(qiáng)的作用，對(duì)厭氧菌也有一定的作用。常用品種諾氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等。第三十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。代表藥物第一代第二代第三代第四代諾氟沙星環(huán)丙沙星左氧氟沙星加替沙星抗菌譜G-桿菌肺濃度低毒性大G-桿菌為主毒性＜Ⅰ代G-桿菌、G+球菌、支原、衣原、軍團(tuán)菌抗TB應(yīng)用范圍尿路、腸道感染不適合全身治療各系統(tǒng)感染G-桿菌各系統(tǒng)感染CAPPRSP各系統(tǒng)感染厭氧菌喹諾酮類藥物第三十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。常用氟喹諾酮類藥物抗結(jié)核活性比較（μg/ml）藥物MIC范圍MIC50MIC90MBCCPFX0.5~2.00.5~2.00.5~4.01.0~2.0OFLX0.5~2.00.5~2.00.5~4.01.0~2.0LVFX0.25~0.50.25~2.00.5~1.00.5~1.0SPFX0.12~0.50.250.50.5MOFX0.12~0.50.50.5-注：MBC最低殺菌濃度第三十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。對(duì)喹諾酮類藥物過(guò)敏的患者禁用18歲以下未成年患者避免使用本類藥物妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物不良反應(yīng)引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害老年病人、腎功能減退或CNS疾病的患者易發(fā)生腎功能減退患者應(yīng)調(diào)整劑量以防體內(nèi)蓄積可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)使用喹諾酮類藥物注意事項(xiàng)第三十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。泌尿生殖系統(tǒng)感染主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達(dá)半數(shù)以上呼吸道感染環(huán)丙沙星主要適用G-所致的下呼吸道感染左氧氟沙星可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌及G-所致下呼吸道感染傷寒沙門菌感染在成人患者中本類藥物可作為首選志賀菌屬腸道感染腹腔、膽道感染及盆腔感染需與抗厭氧菌藥物合用喹諾酮類適應(yīng)癥第三十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。對(duì)G-、G+菌抗菌活性不強(qiáng)，主要使用在β—內(nèi)酰胺抗生素?zé)o效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團(tuán)菌等藥物不易透過(guò)血腦屏障血藥濃度低，在組織中濃度較高主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行肝腸循環(huán)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎大環(huán)內(nèi)酯類第四十頁(yè)，共八十八頁(yè)。第四十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。紅霉素青霉素過(guò)敏患者的替代藥物軍團(tuán)菌病衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等靜脈滴注時(shí)速度要緩慢第四十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。羅紅霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素細(xì)胞及組織穿透力強(qiáng)適用于細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌對(duì)流感嗜血桿菌

、卡他莫拉菌也有較好的抗菌活性適用于敏感葡萄球菌、鏈球菌屬和肺炎鏈球菌所致的輕、中度感染，如咽炎、扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、牙周炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、非淋菌性尿道炎、皮膚軟組織感染克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，用于治療HP感染第四十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。硝基咪唑類代表藥物：甲硝唑、替硝唑?qū)捬蹙⒚装?、滴蟲(chóng)等作用強(qiáng)，主要用于抗厭氧菌及原蟲(chóng)感染還可用于預(yù)防盆腔手術(shù)、腹外傷手術(shù)等術(shù)后感染妊娠早期不宜應(yīng)用（腹腔給藥致胎兒死亡，有致突變作用）第四十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。單細(xì)胞真菌圓形或卵圓形酵母菌（yeast）

雙相性(dimorphic)多細(xì)胞真菌菌絲和孢子，絲狀菌(filamentousfungus)交織成團(tuán)或霉菌（mold）真菌第四十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。雙相性第四十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。煙曲霉土曲霉黃曲霉構(gòu)巢曲霉黑曲霉菌第四十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)重要的酵母菌（yeast）分類SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64

條件致病的酵母菌念珠菌屬非念珠菌屬白念珠菌

非白念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌

隱球菌屬新型隱球菌毛孢子菌屬白吉利毛孢子菌頭狀毛孢子菌

酵母屬釀酒酵母

紅酵母屬第四十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)重要的霉菌（mold）分類SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64

霉菌曲霉菌屬

非曲霉菌屬煙曲霉非煙曲霉

黃曲霉黑曲霉土曲霉

鐮刀霉

茄病鐮刀霉 尖孢鐮刀霉賽多孢屬尖端賽多孢多育賽多孢

接合菌

根霉屬 毛霉屬 根毛霉屬 梨頭霉屬 小克銀漢霉屬暗色孢霉屬

鏈格孢霉屬

萬(wàn)氏霉屬

雙極菌屬

彎孢屬第四十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。白念 熱帶念 近平滑念 克柔念平滑念 新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子蟲(chóng)煙曲霉毛霉根霉鐮刀霉各種藥物的抗真菌譜比較真菌AMBFCZ

ITZ

VCZ

PCZ

RCZ

CF

MF

AFMF-MicafunginAF-Anidulafungin第五十頁(yè)，共八十八頁(yè)。ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503–35抗真菌藥物第五十一頁(yè)，共八十八頁(yè)?？拐婢幬锎硭幬铮褐泼顾亍⒎颠蚍颠蚩咕V廣，對(duì)大多數(shù)念珠菌、隱球菌有較好療效氟康唑可透過(guò)血腦屏障，腦脊液藥物濃度可達(dá)血濃度的50~60%。炎癥時(shí)可更高，可用于隱球菌性腦膜炎制霉素口服不易吸收，一般不用于全身感染，主要局部用于治療口腔粘膜、消化道及陰道念珠菌病第五十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。其它抗菌藥物磷霉素：是化學(xué)合成的廣譜抗生素、作用于細(xì)胞壁合成的早期，分子量180，無(wú)抗原性，很少引起過(guò)敏。萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）：對(duì)G+菌有強(qiáng)效，對(duì)G-菌無(wú)效。注意滴注速度，滴速過(guò)快可引起紅人綜合癥。替考拉寧（他格適）：新的糖肽類抗生素，半衰期長(zhǎng)（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染。四環(huán)素類：四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等林可霉素類：林可霉素、克林霉素等多粘菌素類：多粘菌素B第五十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)克林霉素金葡菌所致骨關(guān)節(jié)及呼吸道感染及抗厭氧菌感染磷霉素抗菌譜廣、安全性好，腦脊液中濃度高復(fù)方磺胺甲噁唑尿路感染、肺孢子蟲(chóng)病、耳鼻喉感染等呋喃妥因下尿路感染及皮膚粘膜感染其它抗菌藥物第五十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。抗菌藥物不良反應(yīng)毒性反應(yīng)：神經(jīng)毒性、腎毒性、耳毒性、肝毒性等皮疹：幾乎所有抗菌藥物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥相對(duì)多見(jiàn)發(fā)熱：一般在用藥后7～12天主要診斷依據(jù)為：1）應(yīng)用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升；2）雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等其他變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；4）停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內(nèi)迅速下降或消退第五十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)療法感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、葡，金葡苯唑西林，頭孢唑啉克林霉素、紅、環(huán)感染、癤腫擠壓?jiǎn)斡没蚵?lián)合氨基苷丙等大面積燒傷葡、綠膿阿洛西林／哌拉西林或頭孢曲松環(huán)丙等腸桿菌科±氨基苷±氨基苷不動(dòng)桿菌真菌氣管切開(kāi)、腸桿菌科人工呼吸機(jī)綠膿、不動(dòng)同上同上慢性肺疾金葡第五十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。吸入肺炎口腔厭氧菌青（大量）阿莫西林克拉維酸鉀、甲硝唑（院外）克林霉素吸入肺炎腸桿菌科哌拉／阿洛＋甲硝唑慶大＋克林／甲硝唑（院內(nèi)）厭氧菌經(jīng)驗(yàn)療法感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥第五十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。保留導(dǎo)尿腸桿菌科氨芐西林／阿洛西林（哌拉西林）頭孢曲松尿路手術(shù)綠膿±氨基苷

±氨基苷前列腺肥大腸球菌環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)大腸、B鏈阿洛西林／哌拉西林頭孢呋辛、頭孢曲松流產(chǎn)分娩后腸球＋甲硝唑＋甲硝或克林脆弱類桿菌膽道腸道手術(shù)腸桿菌科阿洛西林／哌拉西林頭孢曲松脆弱類桿菌＋甲硝唑氨基甙類＋甲硝唑或克林留置靜脈導(dǎo)管葡、腸桿菌人工替代物念珠菌阿洛西林／哌拉西林頭孢曲松±氨基苷綠膿氟康唑喹諾酮±氨基苷

經(jīng)驗(yàn)療法感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥第五十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)療法（腦膜炎）感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥<2m腸桿菌科氨芐青、哌拉氨芐青＋慶大B鏈阿洛、頭孢曲松腸球菌2m-10y流感桿菌肺球氨芐西林頭孢曲松腦膜炎雙球成人肺球腦膜炎雙球大劑量青頭孢曲松腦外手術(shù)后金葡、綠膿苯唑西林腸桿菌科+頭孢曲松第五十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)療法（腦外傷后）感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥

<3d肺球、A鏈大劑量青頭孢曲松>4d同腦外手術(shù)后同腦外手術(shù)后

第六十頁(yè)，共八十八頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)療法（腦膿腫）感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥繼發(fā)于鼻竇炎草綠鏈大劑量青氨芐青或萬(wàn)古或紫紺型先心繼發(fā)于中耳炎、厭氧菌、哌拉西林／阿洛西林頭孢曲松＋甲硝唑乳突炎、肺膿腫腸桿菌科+克林霉素手術(shù)創(chuàng)傷后金葡、腸桿菌科苯唑西林+哌拉／阿洛西林萬(wàn)古+頭孢曲松

第六十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。咽炎A組溶血性鏈球菌青霉素紅霉素會(huì)咽炎流感嗜血桿菌氨芐西林阿莫西林+克拉維酸，頭孢呋辛

鼻竇炎肺鏈、氨芐西林阿莫西林+克拉維酸A組溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌小兒細(xì)菌性支氣管炎流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎支原體阿莫西林，阿莫西林+克拉維酸，頭孢克羅成人急性支氣管炎肺炎支原體、流感嗜血桿菌大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類成人慢性支氣管炎肺炎鏈球菌急性加重流感嗜血桿菌、阿莫西林+克拉維酸哌拉西林，阿絡(luò)西林，卡他莫拉菌頭孢克洛，大環(huán)內(nèi)酯經(jīng)驗(yàn)療法感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥第六十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。2個(gè)月內(nèi)肺炎鏈球菌、青霉素，氨芐西林頭孢曲松流感嗜血桿菌、+一、二代頭孢Ｇ-、金葡菌2ｍ－6歲流感嗜血桿菌、青霉素，氨芐西林頭孢曲松肺炎鏈球菌、+一、二代頭孢肺炎支原體青霉素年齡>6歲肺炎支原體、肺炎鏈球菌青霉素，紅霉素阿莫西林克拉維酸，頭孢呋辛經(jīng)驗(yàn)療法（兒童肺炎）感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥第六十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。院外感染、肺炎鏈球菌青霉素，氨芐西林紅霉素+頭孢呋辛不嗜酒、流感嗜血桿菌大環(huán)內(nèi)脂無(wú)流感肺炎支原體院外感染肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌阿莫西林±慶大霉素頭孢唑啉，阿莫西林克拉維酸肺炎支原體金葡菌院內(nèi)感染G-、青霉素氨芐西林頭孢曲松金葡菌哌拉西林，阿洛西林，大環(huán)內(nèi)酯+一、二代頭孢氣管切開(kāi)G-、綠膿哌拉西林，阿洛西林金葡菌頭孢呋辛±氨基糖苷環(huán)丙沙星經(jīng)驗(yàn)療法（成人肺炎）感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥第六十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。膽道感染大腸埃希菌、氨芐西林(或哌拉、阿洛)頭孢曲松或氟喹諾酮類腸球菌±氨基糖苷類±甲硝唑或克林霉素厭氧菌頭孢呋辛腎盂腎炎大腸埃希菌、哌拉、阿洛頭孢呋辛、頭孢曲松（首次發(fā)作）腸球菌±氨基糖苷類或氟喹諾酮類奇異變形桿菌腎盂腎炎大腸埃希菌、頭孢呋辛、頭孢曲松哌拉、阿洛（反復(fù)發(fā)作）腸球菌、克雷伯或氟喹諾酮類±氨基糖苷類奇異變形桿菌腎周膿腫腸桿菌科、苯唑西林頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松金葡菌或左氧等氟喹諾酮類±氨基糖苷類

經(jīng)驗(yàn)療法感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥第六十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢曲松血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭頸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)金黃色葡萄球菌，鏈球菌，如消化鏈球菌頭孢唑啉+甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛矯形外科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬關(guān)節(jié)置換)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，革蘭陰性桿菌頭孢拉定，頭孢呋辛胸外科手術(shù)(食管、肺)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌頭孢唑啉，頭孢呋辛，頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)頭孢呋辛，阿洛西林膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)頭孢曲松，頭孢呋辛，阿洛西林闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)頭孢呋辛或阿洛西林+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)頭孢曲松或頭孢呋辛或阿洛西林+甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢唑啉或頭孢呋辛或阿洛西林婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌，B族鏈球菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松、阿洛西林+甲硝唑第六十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物的考慮因素抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)特點(diǎn)生理特點(diǎn)（妊娠、哺乳、新生兒）、肝腎功能等年齡因素（老年、兒童）老年人免疫功能低下，也影響抗生素的選擇不同年齡的患者常見(jiàn)病原菌的種類不同感染部位膈以上的感染以G+菌為主膈以下的感染以G-菌為主皮膚和軟組織感染以G+球菌為主第六十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。利用抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)分布（1）骨組織：克林霉素、氟喹諾酮類及磷霉素（2）前列腺：氟喹諾酮類、SMZ/TMP（3）血/腦屏障：青霉素、阿洛西林、鏈霉素、氟康唑（4）血/胎盤屏障：青、頭孢、磷霉素排泄腎臟排泄：主要以原形從腎排泄的藥物。如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上膽道排泄：膽汁濃度較高的藥物。如大環(huán)內(nèi)酯類、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍以上。第六十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。第六十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。第七十頁(yè)，共八十八頁(yè)?？股丿熜K/PD預(yù)測(cè)指標(biāo)氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素BAUC24/MICorCmax/MIC濃度依賴型鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉林、氟康唑、惡唑烷酮、阿齊霉素AUC24/MIC時(shí)間依賴型（長(zhǎng)PAE）青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氟胞嘧啶T>MIC時(shí)間依賴型（短PAE）藥物PK/PD參數(shù)抗生素第七十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。%T>MIC的臨界值CraigWA.ClinInfectDis,1998,26:1-12不同抗生素臨界值不同抑菌效應(yīng)殺菌效應(yīng)青霉素類30%50%頭孢菌素35－40%60－70%碳青霉烯類20-30%40-50%第七十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。時(shí)間依賴性藥物抗生素的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，而與抗生素濃度維持在細(xì)菌MIC之上有關(guān)。臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細(xì)菌MIC之上一定時(shí)間。一般為40%給藥間歇以上。這類藥物有：?-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克拉霉素、克林霉素、惡唑烷酮。第七十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。%T＞MIC的最大化

增加每次給藥量增加每日給藥次數(shù)延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間或持續(xù)給藥選擇充足的用量：安全性高的藥物選擇抗菌活性更為優(yōu)異的抗菌藥：MIC值低的藥物第七十四頁(yè)，共八十八頁(yè)?？股氐目咕钚噪S藥物濃度增加而增加臨床用藥目的：取得抗生素Cmax/MIC>10；AUC/MIC≥125這類藥物有：氨基甙類、喹諾酮類、阿奇霉素、四環(huán)素、鏈陽(yáng)霉素、萬(wàn)古霉素濃度依賴性藥物第七十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。特殊人群—老年患者老年人的生理特