治療方式對(duì)直腸癌患者的生存質(zhì)量影響探析

1目 錄中文摘要-------------------------------------------------------3英文摘要-------------------------------------------------------41引言---------------------------------------------------------62資料與方法---------------------------------------------------73結(jié)果---------------------------------------------------------114討論---------------------------------------------------------135結(jié)論---------------------------------------------------------18參考文獻(xiàn)-------------------------------------------------------18附錄：直腸癌生存質(zhì)量調(diào)查表 -------------------------------------22致謝-----------------------------------------------------------25綜述-----------------------------------------------------------26參考文獻(xiàn)-------------------------------------------------------312治療方式對(duì)直腸癌患者的生存質(zhì)量影響分析摘要目的：探討不同治療方式和不同放療技術(shù)對(duì) II/III 期直腸癌長(zhǎng)期無瘤生存患者生存質(zhì)量的影響，從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床，以提高直腸癌患者生存質(zhì)量。方法：生存質(zhì)量量表采用云南省腫瘤醫(yī)院萬崇華等研制的大腸癌生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLICP-CR）的特異模塊和歐洲癌癥研究組織生命治療組開發(fā)的生命質(zhì)量核心量表（EORTCQLQ-C30），對(duì)107例不同方法治療后的 II、III 期直腸癌無瘤生存滿3年以上的患者進(jìn)行生存質(zhì)量問卷調(diào)查分析生存質(zhì)量的影響因素。結(jié)果：經(jīng)濟(jì)條件好的情緒功能和認(rèn)知功能較經(jīng)濟(jì)條件差的好，而腹痛腹脹癥狀較之輕（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；學(xué)歷越高認(rèn)知功能越好（平均秩，P=0.047）；所有患者的性功能得分普遍較高（中位數(shù) 33分，四分位間距 0~67分），且男性較女性更明顯（平均秩 ，P＝0.000）；女性失眠較男性明顯（平均秩 ，P=0.026）；保肛患者的軀體、角色、情緒、社會(huì)功能均較造口患者好，性功能影響較造口患者小，但大便情況較造口者差，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療手段增多患者的社會(huì)功能和總體健康狀況下降，疲倦和失眠越明顯，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；調(diào)強(qiáng)放療組功能領(lǐng)域和總體健康狀況得分較常規(guī)放療組高，差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但部分癥狀較其輕（腹痛腹脹平均秩，P=0.019；失眠，P=0.004），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Logistic回歸分析顯示治療方式是影響II/III期長(zhǎng)期無瘤生存直腸癌患者生存質(zhì)量的獨(dú)立因素，治療方式與其生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，即治療手段增多，患者的生存質(zhì)量有所下降。結(jié)論：治療方式是II/III期無瘤生存直腸癌患者生存質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)后因素，與生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)；經(jīng)濟(jì)收入、學(xué)歷、性別、手術(shù)方式和放療方式在部分癥狀和功能領(lǐng)域存在顯著差別。調(diào)強(qiáng)放療的生存質(zhì)量?jī)?yōu)于常規(guī)放療。性功能障礙是直腸癌治療后的突出并發(fā)癥。了解患者的生存質(zhì)量，有利于醫(yī)護(hù)人員更好的選擇合理的治療方案，改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)。關(guān)鍵詞：直腸癌，手術(shù)，放療，化療，生存質(zhì)量3ImpactoftreatmentonthequalityoflifeinrectalcancerpatientsAbstractObjective：Toinvestigatetheimpactofdifferenttreatmentanddifferentradiotherapytechniqueonqualityoflifeinlong-termsurvivalstageII-IIIrectalcancerpatients，soastofurtherguideclinicalandtoimprovethequalityoflifeofrectalcancerpatients.Methods：Onehundredandseventumor-free-survivalmorethan3yearspatientswhohadundergonedifferenttreatmentwithstageII-IIIrectalcancerweregivenaquestionnaireonqualityoflife（QOL）.QOLwasassessedusingtheEORTCQLQ-C30questionnaireandthecolorectalcancerQualityofLifeScale(QLICP-CR)-specificmoduledevelopedbyYunnanTumorHospital.FactorsinfluencingQOLwereexamined.Results：Patientswithgoodeconomyhadhigherscoresinemotionalandcognitivefunctionscalethanpeoplewithbadeconomy，butlowerinabdominalpainandbloatingsymptomscale（P＜0.05）.Patientswithbettereducatedhadhigherscoresincognitivefunctionscale(P=0.047).Allpatientshadgenerallyhigherscoresinsexualfunctionscale(medianscore33，quartile：，P＝0.000)，，butlowerinthestoolsymptomscale（P＜0.05）.ThemoretreamentsunderwenttheworseinthesocialfunctionandtheglobalhealthQOL，themoreobviousinthefatigueandinsomniasymptom（P＜0.05）.TheglobalhealthQOLscoreinpatientsunderwentintensitymodulatedradiationtherapywassimilartothepatientsunderwentconventionalradiotherapy,butsomeofthesymptomsscoreswerelower（P＜0.05）.LogisticRegressionAnalysisshowedthattreatmentwasanindependentpredictorofQOLanditwasnegativelycorrelatedwithQOL，thatwas,themoretreatment,thepatient'squalityoflifeworse.Conclusion：TreatmentwasanindependentpredictorofstageII-IIIrectalcancers’QOL，anditwasnegativelycorrelatedwithQOL.Income、education、gender、surgicalandradiotherapyapproachaffectsomeofsymptomandfunctionscales.TheQOLof4IMRTisbetterthanthatofconventionalradiotherapy.Sexualdysfunctionisaprominentcomplicationofrectalcanceraftertreatment.Understandingthepatient'sQOLcanhelpdoctorstochoosemorereasonabletreatmentforpatients,andisbeneficialtoimprovethemedicaltechnology.Keywords：Rectalcancer；surgery；Radiotherapy；Chemotherapy；Qualityoflife引言5結(jié)直腸癌是世界上常見的惡性腫瘤，其發(fā)生在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)穩(wěn)定的增長(zhǎng)趨勢(shì)，2007年達(dá)120萬，平均年增加4%，尤其好發(fā)于工業(yè)化水平較高和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家。我國(guó)雖屬低發(fā)國(guó)家，但改革開放后我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷進(jìn)步，人民生活條件日益改善，以及對(duì)外交流增多后人們的生活方式、習(xí)慣的日漸西化，近幾年結(jié)直腸癌的發(fā)病率上升趨勢(shì)明顯。目前我國(guó)年均新發(fā)結(jié)直腸癌病例已達(dá)13萬，就全國(guó)范圍而言，已居惡性腫瘤的第4或5位，而在高發(fā)地區(qū)如上海市已高居惡性腫瘤的第2位，且在南方高發(fā)區(qū)直腸癌的發(fā)病多于結(jié)腸癌，嚴(yán)重威脅人類的健康和生命。直腸癌的治療以手術(shù)為主，放化療為輔，近年來隨著外科手術(shù)水平的提高和放化療等多學(xué)科綜合治療的發(fā)展，其5年生存率已從1990年的55%提高到現(xiàn)在的60%～70%，局部復(fù)發(fā)率降低到2%～11%。因此越來越多的直腸癌患者獲得長(zhǎng)期生存。多學(xué)科治療提高了生存率，但勢(shì)必也會(huì)帶來更多的副作用，甚至可能會(huì)長(zhǎng)期影響這些存活患者的日常生活、工作、心理等。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式已從單純的生物模式進(jìn)入生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。世界衛(wèi)生組織提出“健康不僅是沒有疾病，而且要有健全的身心狀態(tài)和社會(huì)適應(yīng)能力”，因此惡性腫瘤治療的目的不僅是通過各種治療延長(zhǎng)生命，更重要的是改善患者的生存質(zhì)量。生存質(zhì)量（QOL，qualityoflife）作為一個(gè)專門的術(shù)語并引出一片廣闊的研究領(lǐng)域可追溯到20世紀(jì)20年代，興起于50~60年代，70年代末期后在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域備受矚目，80年代形成新的研究熱潮，目前仍呈方興未艾之勢(shì)[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）將生存質(zhì)量定義為“不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)”。[2]因此生存質(zhì)量是主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，應(yīng)由被測(cè)者自己評(píng)價(jià)，它與被測(cè)試者所處的文化價(jià)值體系和社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)，它涵蓋了身體機(jī)能、心理功能、社會(huì)功能等方面，是一個(gè)多維概念。長(zhǎng)期以來，病人在不同程度上被視為被動(dòng)治療對(duì)象，不能參與檢查和治療的選擇，目前的療效評(píng)價(jià)主要是醫(yī)生根據(jù)一些客觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，忽略了病人的主觀感受，即使治療后客觀指標(biāo)提示有效，但因?yàn)橹委煄淼母弊饔脟?yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，也不能視為成功的治療。而不同時(shí)期的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)可以了解患者的生理、心理、社會(huì)狀態(tài)及個(gè)人感受和需求的改變，為制定和調(diào)整治療方案、護(hù)理措施、心理干預(yù)等提供線索和依據(jù)，真正體現(xiàn)治療個(gè)體化。因此對(duì)于生存質(zhì)量的重視，必將導(dǎo)致醫(yī)學(xué)目標(biāo)及格局的重大變化，同時(shí)也將促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的提高。19856年美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）提出將生存質(zhì)量作為抗癌新藥評(píng)定的重要指標(biāo)，1989年又將生存質(zhì)量的測(cè)定作為腫瘤臨床試驗(yàn)和慢性疾病治療效果的評(píng)價(jià)方法。自上世紀(jì)90年代以來，國(guó)際上已將癌癥患者的生存質(zhì)量作為臨床研究的終點(diǎn)之一，生存質(zhì)量將廣泛應(yīng)用于全面評(píng)價(jià)癌癥治療的療效。我國(guó)生存質(zhì)量研究的發(fā)展相對(duì)滯后，目前我國(guó)針對(duì)直腸癌患者生存質(zhì)量的研究并不多，主要集中在直腸癌術(shù)式對(duì)生存質(zhì)量的影響，和治療期間或治療后短期內(nèi)的生存質(zhì)量改變，而對(duì)于直腸癌長(zhǎng)期存活患者的生存質(zhì)量，以及不同治療方式、不同放療手段對(duì)生存質(zhì)量的影響研究很少。本文主要探討了不同治療方式和不同放療手段對(duì)直腸癌長(zhǎng)期生存患者生存質(zhì)量的影響。資料與方法2.1一般資料研究對(duì)象入組條件：1）病理確診的II、III期直腸癌，分期標(biāo)準(zhǔn)按照2002年AJCC提出的TNM分期；（2）2003年4月~2008年7月在福建省腫瘤醫(yī)院完成手術(shù) +放化綜合治療，以及因經(jīng)濟(jì)或身體情況拒絕化療和（或）放療而僅完成手術(shù)或手術(shù) +化療；3）術(shù)后定期隨訪無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；4）無嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括腦血管意外、心肌梗死、嚴(yán)重糖尿病和高血壓等；5）年齡≤70歲；6）愿意配合調(diào)查和能夠獨(dú)立完成量表。入組病人情況 共入組107例病人，問卷通過電子郵件或電話訪問完成，問卷調(diào)查全部由作者本人完成，收回有效問卷107份，有效回收率100%。其中男性57例，女性50例；年齡26~70歲，平均年齡54.6歲；隨訪時(shí)間36~99月，中位隨訪時(shí)間60月。根據(jù)治療方式分為3組：?jiǎn)渭兪中g(shù)20例，手術(shù)+化療30例，手術(shù)+放療+化療57例；其中保肛手術(shù)65例，miles手術(shù)42例；放療57例均為術(shù)后輔助放療，其中常規(guī)放療30例，調(diào)強(qiáng)放療27例，常規(guī)放療均采用一后野兩側(cè)野加楔形板的三野等中心照射，上界：腰 5椎體下緣，下界：坐骨結(jié)節(jié)下緣或miles術(shù)后瘢痕下1~2cm，側(cè)界為真骨盆外放 1~1.5cm，側(cè)野后界為包骶骨后緣，前界距后界 10~12cm；調(diào)強(qiáng)放療CTV為瘤床、直腸周圍系膜區(qū)、骶前區(qū)、吻合口、部分髂外、全部髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)、會(huì)陰手術(shù)疤痕（ miles術(shù)），CTV7外放0.5~1cm為PTV，95%的PTV體積接受處方劑量照射，放療劑量為DT45~50.4Gy。化療方案：68例采用“草酸鉑、5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣”方案化療（具體用法：草酸鉑22小85mg/m，靜滴2小時(shí)d1，亞葉酸鈣200mg/m，靜滴2時(shí)d1、2,5-氟尿嘧啶22400mg/m，靜注d1、2，繼600mg/m靜脈微量泵44h持續(xù)滴入,2周為1周期），7例采用“卡培他濱、草酸鉑”方案化療（具體用法：草22酸鉑130mg/m，靜滴2小時(shí)d1，卡培他濱2500mg/m口服d1~14，3周為1周期），6例采用上述兩種方案化療， 3例采用“5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣”（具體用法：亞22葉酸鈣200mg/m持續(xù)靜脈滴入2小時(shí)d1、2，5-氟尿嘧啶400mg/m靜脈推注d1、2持續(xù)滴入,14天為1個(gè)周期），2例采用“卡培他2，繼600mg/m靜脈微量泵44h濱”單藥（卡培他濱2~2500mg/m口服d114，3周為1周期），1例采用“順鉑、5-氟尿嘧啶”（順鉑2280mg/m分3天，5-氟尿嘧啶500mg/md1~5,3周為1周期）。其中有15例采用同期化療，方案均以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)，包括“5-氟尿嘧啶”單藥或“卡培他濱”單藥，或“卡培他濱、草酸鉑”聯(lián)合（具體用量同上）。其中化療周期數(shù)≤5為46例，化療周期數(shù)＞5為41例。（患者一般資料詳見表1和不同治療組患者一般資料詳見表2）。表1患者一般資料項(xiàng)目例（%）性別男57（53.3）女50（46.7）年齡（歲）（平均年齡54.6歲）＜5556（52.3）≥5551（47.7）婚姻已婚106（99.1）未婚或喪偶1（0.9）學(xué)歷小學(xué)及以下37（34.6）初中、高中、中專55（51.4）大專及以上15（14.0）生活背景農(nóng)村46（43.0）城市61（57.0）經(jīng)濟(jì)狀況差10（9.3）中等84（78.5）8好13（12.2）分期II期46（43.0）III期61（57.0）手術(shù)方式保肛65（60.7）造口42（39.3）治療方式單純手術(shù)20（18.7）手術(shù)+化療30（28.0）手術(shù)+化療+放療57（53.3）放療方式常規(guī)放療30（52.6）調(diào)強(qiáng)放療27（47.4）化療周期數(shù)≤546（52.9）＞541（47.1）無瘤存活時(shí)間≤60月54（50.5）＞60月53（49.5）表2不同治療組患者一般資料和組間均衡性比較項(xiàng)目單純手術(shù)手術(shù)+化療手術(shù)+放化療χ2P值性別3.0780.215男111234女91823年齡（歲）0.6590.719＜5591730≥55111327婚姻4.3910.111已婚193057未婚或喪偶100學(xué)歷14．7670.000小學(xué)及以下131311初高中、中專71335大專及以上0411生活背景5.4070.067農(nóng)村131320城市71737經(jīng)濟(jì)狀況14.7960.005差451中等162048好058分期3.4530.178II期1213219III期81736手術(shù)方式2.9650.227保肛122231造口8826化療周期數(shù)2.0110.156≤501927＞501130無瘤存活時(shí)間2.8120.245≤60月91233＞60月1118242.2.1研究方法本研究采用橫斷面調(diào)查的方法。調(diào)查量表包括三方面內(nèi)容，第一方面為一般資料調(diào)查包括年齡、性別、生活背景、學(xué)歷、家庭經(jīng)濟(jì)情況、婚姻狀態(tài)；第二方面為直腸癌特異癥狀模塊，根據(jù)云南省腫瘤醫(yī)院萬崇華等研制的大腸癌生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLICP-CR）的特異模塊選擇腹痛腹脹、大便情況、人工肛門3個(gè)領(lǐng)域（領(lǐng)域是生存質(zhì)量構(gòu)成部分中的一個(gè)方面，也稱維度，分析時(shí)作為一個(gè)獨(dú)立變量），和歐洲癌癥研究組織生命治療組開發(fā)的結(jié)直腸癌專用量表（EORTCQLQ-CR38）中的性生活領(lǐng)域，共有14個(gè)條目；第三方面采用歐洲癌癥研究組織生命治療組開發(fā)的生命質(zhì)量核心量表（EORTCQLQ-C30），包括軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能5個(gè)功能領(lǐng)域，疲勞、疼痛、惡心嘔吐3個(gè)癥狀領(lǐng)域，1個(gè)總體健康狀況領(lǐng)域，1個(gè)總體生命質(zhì)量領(lǐng)域和呼吸困難、食欲、睡眠、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)6個(gè)單一條目（每個(gè)作為1個(gè)領(lǐng)域），共有30個(gè)條目（具體問卷調(diào)查表詳見附錄）。除QLQ-C30的條目29、30分為七個(gè)等級(jí)，根據(jù)其回答選項(xiàng)，計(jì)為1分到7分，其他條目均分為4個(gè)等級(jí)：從沒有、有點(diǎn)、較多到很多，評(píng)分時(shí)直接評(píng)1到4分；將各個(gè)領(lǐng)域所包括的條目得分相加并除以所包含的條目數(shù)即可得到該領(lǐng)域的得分（粗分 RS，RawScore），即RS=（Q1+Q2+?+Qn）/n。為使得各領(lǐng)域得分能相互比較，進(jìn)一步采用極差化方法進(jìn)行線性轉(zhuǎn)換，將粗分轉(zhuǎn)化為0~100的標(biāo)準(zhǔn)化得分（SS，StandardScore），同時(shí)可以改變得分方向。因?yàn)镼LQ-C30量表除條目 29、30為正向條目，其余均為逆向條目（取值越大，生存質(zhì)量越差），而計(jì)分規(guī)則明確規(guī)定：功能領(lǐng)域和總體健康狀態(tài)得分越高說明功能狀態(tài)和生存質(zhì)量越好，癥狀領(lǐng)域得分越高說明癥狀越多、 生存質(zhì)量越差。因此計(jì)算功能領(lǐng)域的標(biāo)化分時(shí)還要改變方向。 具體按照下面公式計(jì)算（式中R為各領(lǐng)域或條目的得分全距）。10功能領(lǐng)域：SS=[1-(RS-1)/R]×100癥狀領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域： SS=[(RS-1)/R]×1002.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同治療組間采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間均衡性比較，各組間除了學(xué)歷和經(jīng)濟(jì)狀況存在差異，其他因素均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，因?yàn)閿?shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，不符合方差分析的條件，且不適宜進(jìn)行數(shù)據(jù)變換，所以采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，并以QOL測(cè)量值高低歸類后作為因變量，應(yīng)用Logistic回歸分析，篩選其主要影響因素。顯著性水準(zhǔn)α=0.05。3結(jié)果3.1 量表總體情況 研究結(jié)果顯示所有患者的功能得分均較高，四分位間距達(dá)80~100分；而癥狀量表得分除性功能外其他均較低，總體健康狀況中位數(shù)為 80分，四分位間距68~93分（見表3）。手術(shù)+放化療組病人的總體健康狀況中位數(shù)為72分，四分位間距65~83分（見表4）表3總體量表各條目中位數(shù)和四分位數(shù)功能量表癥狀量表PFRFEFCFSFQOLFASLAPSTSABPSXFSTOP259380928383680000000中位數(shù)100100100831008000070338P751001001001001009310001306717表4手術(shù)+放化療組量表各條目中位數(shù)和四分位數(shù)功能量表癥狀量表PFRFEFCFSFQOLFASLAPSTSABPSXFSTOP259377928383650000000中位數(shù)100100921001007200070339P75100100100100100832016016106720注：PF（軀體功能）；RF（角色功能）；EF（情緒功能）；CF（認(rèn)知功能）；SF（社會(huì)功能）；QOL（總體健康狀況）；FA（疲勞）；SL（失眠）；AP（食欲喪失）；STS（大便情況）；ABP（腹痛腹脹）；SXF（性生活）；STO（人工肛門）。3.2人口學(xué)因素對(duì)患者生存質(zhì)量的影響 見表5。研究結(jié)果顯示經(jīng)濟(jì)條件好的情緒功能和認(rèn)知功能較經(jīng)濟(jì)條件差的好， 而腹痛腹脹癥狀較之輕（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；學(xué) 歷越高認(rèn)知功能越好（平均秩 ，11P=0.047）；所有患者的性功能得分普遍較高（中位數(shù)33分，四分位間距0~67分），且男性較女性更明顯（平均秩，P＝0.000）；女性失眠較男性明顯（平均秩，P=0.026）。年齡和生活背景對(duì)生存質(zhì)量的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表5社會(huì)人口學(xué)特點(diǎn)和生存量表的關(guān)系功能量表癥狀量表例數(shù)PFRFEFCFSFQOLFASLAPSTSABPSXFSTO性別男5752.950.153.557.950.951.852.550.0＊54.854.455.663.7＊20.1女5055.358.454.649.657.556.554.758.553.153.552.142.922.3年齡（歲）＜555655.854.751.854.655.853.051.353.856.922.1≥555152.753.456.051.153.955.052.552.454.956.554.251.423.5生活背景農(nóng)村4655.453.554.150.053.951.652.253.753.254.558.353.422.1城市6152.954.453.957.054.155.854.554.254.653.650.854.420.2學(xué)歷小學(xué)及以下3758.956.353.548.2＊55.659.055.257.354.956.051.852.120.0中學(xué)及中專5549.655.850.651.552.253.052.454.254.322.3大專及以上1557.351.350.969.043.654.456.752.455.555.058.657.423.5經(jīng)濟(jì)狀況差1051.756.552.3＊48.8＊55.652.849.351.257.936.966.8＊69.323.5中等8454.353.753.854.153.753.253.854.553.756.053.251.922.1好1352.356.265.365.757.583.558.045.552.043.741.574.021.5注：＊：Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，P＜0.05。3.3臨床因素對(duì)患者生存質(zhì)量的影響見表6。研究結(jié)果顯示保肛手術(shù)患者的軀體、角色、情緒、社會(huì)功能均較造口患者好，性功能影響較造口患者小，但大便情況較造口患者差，主要表現(xiàn)大便次數(shù)增多或便秘， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療手段增多患者的社會(huì)功能和總體健康狀況下降， 疲倦和失眠越明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。放療病人進(jìn)一步分組分析結(jié)果顯示調(diào)強(qiáng)放療的腹痛腹脹和失眠癥狀較常規(guī)放療者輕，且P＜0.05，所有功能領(lǐng)域和總體健康狀況得分較對(duì)照組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分期、無瘤存活時(shí)間、化療周期數(shù)對(duì)生存質(zhì)量的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。12表6臨床特點(diǎn)和生存量表的關(guān)系功能量表癥狀量表例數(shù)PFRFEFCFSFQOLFASLAPSTSABPSXFSTO分期II期4651.456.256.352.350.054.453.953.056.322.2III期6155.952.450.153.952.652.254.457.053.754.154.852.320.3手術(shù)方式保肛6558.4＊62.6＊59.8＊53.661.5＊58.551.851.252.859.6＊52.337.3＊造口4247.240.645.054.742.455.845.456.679.8無瘤存活時(shí)間≤60月5453.151.855.959.849.953.054.752.254.323.6＞60月5354.956.357.051.858.855.053.355.953.719.6治療方式單純手術(shù)2060.760.862.650.863.5＊73.3＊48.5＊48.1＊52.044.647.257.623.5手術(shù)+化療3057.456.353.649.659.553.046.649.252.046.551.942.822.1手術(shù)+化放療5749.950.451.257.547.847.759.858.655.856.057.558.620.0化療周期數(shù)≤54652.254.054.552.054.056.454.053.653.650.055.354.122.4＞54156.953.953.257.254.050.054.154.754.660.551.953.919.7放療方式常規(guī)放療3026.426.926.926.628.126.430.333.5＊29.829.432.9＊28.422.5調(diào)強(qiáng)放療2731.931.331.431.730.031.927.624.027.126.624.626.620.0注：＊：Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，P＜0.05。3.4生存質(zhì)量的多因素分析將總體健康狀況得分≥75認(rèn)為健康狀況良好，得分＜75認(rèn)為健康狀況差，歸類后的總體健康狀況作為因變量，經(jīng)濟(jì)、性別、手術(shù)方式、治療方式和放療方式作為自變量，應(yīng)用 Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示治療方式是影響 II/III 期直腸癌患者生存質(zhì)量的獨(dú)立因素，治療方式與其生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，即隨著治療手段增多，患者的生存質(zhì)量有所下降。詳見表 6。表6 生存質(zhì)量的Logistic 分析影響因素 常數(shù)項(xiàng) 回歸系數(shù) P值治療方式（1手術(shù)2手術(shù)+化療3手術(shù)+放化療）0.477 -0.785 0.0064討論直腸癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)-化療-放療的綜合治療模式提高了中晚期直腸癌的局部控制率和總生存率，帶來了生存的獲益，但同時(shí)也增加了毒副反應(yīng)，甚至可能長(zhǎng)期影響了直腸癌患者的生存質(zhì)量。如今癌癥患者的生存質(zhì)量正日益受到人們的重視。在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的生存質(zhì)量研究中，癌癥與慢性13病患者的生存質(zhì)量測(cè)評(píng)成為生存質(zhì)量研究的主流。生存質(zhì)量測(cè)評(píng)被廣泛用于治療方案選擇、治療藥物篩選、預(yù)后及影響因素分析等方面。雖然目前中晚期直腸癌推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療模式是新輔助放化療+手術(shù)，但由于醫(yī)療設(shè)備條件的限制和醫(yī)生的認(rèn)識(shí)水平等多方面因素影響，目前新輔助放化療并未普及，仍有很多中晚期直腸癌患者采取手術(shù)+輔助放化療的綜合治療模式，所以探討直腸癌術(shù)后輔助放化療病人的生存質(zhì)量仍是有意義的。本文由于入組病例多在2008年以前，故采取的治療模式多是手術(shù)+輔助放化療。由于生存質(zhì)量反應(yīng)的是患者的主觀感受，不像客觀指標(biāo)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故選擇合適的調(diào)查量表是保證結(jié)果可靠的關(guān)鍵。EORTCQLQ-C30中文版量表[3]和云南省腫瘤醫(yī)院開發(fā)的大腸癌生命質(zhì)量測(cè)定量表[1]在我國(guó)經(jīng)測(cè)評(píng)具有較好QLICP-CR的信度、效度、可行性和一定的反應(yīng)度。4.1人口學(xué)因素對(duì)生存質(zhì)量的影響經(jīng)濟(jì)收入是影響癌癥患者生存質(zhì)量的重要因素 [4-7] ，經(jīng)濟(jì)條件好可以擁有較好的生活水平、營(yíng)養(yǎng)狀況、就醫(yī)能力，心理壓力相對(duì)較低，從而有較好的生存質(zhì)量。本研究與之相符。本研究顯示學(xué)歷越高認(rèn)知功能越好， 可能是學(xué)歷高的患者能比較全面的認(rèn)識(shí)所患疾病，且多數(shù)文化程度高者社會(huì)地位及收入可能相對(duì)較高。這與吳劍等[4]研究結(jié)果一致。但也有作者 [7]認(rèn)為學(xué)歷越高生存質(zhì)量越低，考慮可能是學(xué)歷高者對(duì)疾病了解得更透徹， 且對(duì)生存質(zhì)量的要求更高，故而思想壓力更大，影響生存質(zhì)量。不少研究顯示性別在部分功能和癥狀上存在顯著差別，如直腸癌術(shù)后男性性功能下降較女性明顯， 而女性失眠、乏力、軀體功能下降較[8-11]男性明顯 ，本研究亦有類似結(jié)果，男性性功能障礙較女性明顯，女性失眠較男性明顯，后者考慮可能是與女性的心理承受能力較男性差、性格較內(nèi)向有關(guān)，且大部分患者年齡處于 45~60歲之間，更年期亦有一定關(guān)系。本研究顯示年齡[7、12]和生活背景對(duì)生存質(zhì)量的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 但有作者 研究認(rèn)為年齡高者較年齡低者生存質(zhì)量高，城市患者較農(nóng)村患者生存質(zhì)量好， 考慮可能是低齡病人文化程度較高，對(duì)癌癥有一定程度認(rèn)識(shí)，加之家庭、社會(huì)的責(zé)任較大，進(jìn)而產(chǎn)生更大的心理壓力和思想負(fù)擔(dān)；城市患者的經(jīng)濟(jì)狀況大部分較農(nóng)村好， 醫(yī)療保險(xiǎn)制度更健全，就醫(yī)條件方便等。由于入組病人除 1人喪偶外，其他全部是已婚，故本[4、7]研究未分析婚姻狀態(tài)對(duì)生存質(zhì)量的影響。有研究 認(rèn)為已婚較離婚或喪偶的生存質(zhì)量高，可能是良好的家庭支持有助提高生存質(zhì)量。144.2臨床因素對(duì)生存質(zhì)量的影響MasljankovS[13]等研究顯示直腸癌分期越早，其生存質(zhì)量越好。而本研究顯示分期對(duì)生存質(zhì)量的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能是本研究入組病人均為、III期病人，樣本缺乏總體代表性。大部分研究[4、13、14]認(rèn)為腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后較直腸前切除術(shù)后的生存質(zhì)量低，主要表現(xiàn)在身體外觀改變，對(duì)患者的日常工作和社會(huì)活動(dòng)影響較大，且性功能和腸道功能、泌尿系功能損傷較大。甚至有研究[15]發(fā)現(xiàn)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)影響患者伴侶的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果類似，保肛患者的軀體、角色、情緒、社會(huì)功能均較造口患者好，性功能影響較造口患者小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此手術(shù)方式是影響直腸癌患者生存質(zhì)量的重要因素。本研究顯示治療手段增多患者的總體生存質(zhì)量下降， 疲乏、失眠癥狀越明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且Logistic 回歸分析顯示治療方式是 II/III 直腸癌長(zhǎng)期無瘤存活患者生存質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)后因素，與生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，即隨著治療手段增多，生存質(zhì)量有所下降。多數(shù)研究[10、16-19]認(rèn)為放化療在短期內(nèi)會(huì)降低總體生存質(zhì)量，隨著時(shí)間推移，總體生存質(zhì)量逐漸恢復(fù)，一般 1年后基本穩(wěn)定，但在胃腸道功能、性功能等方面仍存在長(zhǎng)期影響。 并且不同綜合治療模式對(duì)生存質(zhì)量的影響不盡相同。PollackJ等[20]對(duì)139名術(shù)后長(zhǎng)期存活的直腸癌患者生存質(zhì)量調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前短程大劑量放療較未放療者晚期并發(fā)癥多（ 69％：43％，P＝0.002），這些并發(fā)癥主要包括心血管疾病（ 35％：9％，P＝0.032）、大便失禁（57%：26%，P=0.013）、大便泄漏(38%：16%,P=0.04)，每周排便次數(shù)更多(20vs10，P=0.02)、[21]小便失禁（45％：27％，P＝0.023），但總體QOL無差異。ThongMS等 的研究結(jié)果類似，新輔助放療和未放療長(zhǎng)期生存直腸癌患者的總體 QOL與普通人群相當(dāng)，但術(shù)前放療患者的身體形象、胃腸功能和男性性功能障礙問題較單純手術(shù)者多。TivM[10]等對(duì)207例直腸癌新輔助放療+/-化療后長(zhǎng)期存活患者的生存質(zhì)量調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)化療增加了腹瀉并發(fā)癥（放化療 21.3：放療6.9，P=0.001），降低了角色功能（83：90，P＝0.030）、社會(huì)功能（75：85，P＝0.020）和總體QOL71：78，P＝0.020）。Frykholm等對(duì)464例直腸癌長(zhǎng)期生存患者的研究發(fā)現(xiàn)新輔助治療組中與放療有關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥（包括反復(fù)腹痛、腹瀉、腸梗阻、膀胱炎、神經(jīng)功能障礙等）的發(fā)生率為20％，而輔助治療組達(dá)41％，且輔助治療組小腸梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高（P＜0.01）。同時(shí)已有多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)研究顯示新輔助放化療無15[25-27]論是療效還是不良反應(yīng)均優(yōu)于輔助放化療， 因此目前中晚期直腸癌的治療共識(shí)是新輔助放化療+手術(shù)。本研究采取的是手術(shù)＋輔助放化療，研究結(jié)果顯示手術(shù)加放化療組的總體健康狀況中位數(shù)為 72分，四分位間距65~83分，說明術(shù)后輔助放化療后長(zhǎng)期存活患者的生活質(zhì)量一般， 難以滿足患者要求。采取新輔助放化療、改善治療技術(shù)應(yīng)能更好的保護(hù)患者生存質(zhì)量。 但必須強(qiáng)調(diào)，對(duì)于局部晚期的直腸癌，如果術(shù)前未行放化療，術(shù)后必須行放化療，否則其復(fù)發(fā)率將顯著增加，在治療失敗與生存質(zhì)量的相對(duì)權(quán)衡中，顯然控制腫瘤對(duì)于初治的直腸癌患者來說更為重要。[23]StaffuethJ 總結(jié)了medline搜索到的有關(guān)調(diào)強(qiáng)放療和常規(guī)放療的所有隨機(jī)化或非隨機(jī)化比較研究，主要是頭頸部腫瘤、乳腺癌和前列腺癌研究，其結(jié)論是調(diào)強(qiáng)放療較常規(guī)放療在急慢性毒性反應(yīng)、 生存質(zhì)量和腫瘤控制方面都有獲益。 但[24]不同放療技術(shù)對(duì)直腸癌生存質(zhì)量影響的研究尚未見報(bào)道。 蔡勇 等研究表明直腸25~28%，45Gy高劑量區(qū)減少51~81%，同時(shí)盆腔骨和膀胱的平均劑量和35~45Gy的高劑量照射體積也明顯減少，提示三維適形放療較之常規(guī)放療能更好的保護(hù)正常組織和器官。之后又有多項(xiàng)研究 顯示直腸癌調(diào)強(qiáng)放療的適形指數(shù)優(yōu)于三維適形放療，且對(duì)危及器官的保護(hù)更佳，能進(jìn)一步減少小腸、膀胱等正常組織或器官的高劑量照射體積。因此，根據(jù)調(diào)強(qiáng)放療的劑量學(xué)特點(diǎn)應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)理論上應(yīng)能更好的保護(hù)盆腔正常組織和器官，從而提高生存質(zhì)量。本研究顯示調(diào)強(qiáng)放療組患者的腹痛腹脹、失眠較常規(guī)放療組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他癥狀得分亦較對(duì)照組低，功能領(lǐng)域和總體健康得分較對(duì)照組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能是樣本數(shù)少，且入組的調(diào)強(qiáng)放療病人隨訪時(shí)間相對(duì)較常規(guī)放療組短。另外放化療時(shí)化療方案的選擇也與毒性有關(guān)，最新的研究表明[28]，放療+希羅達(dá)與放療+希羅達(dá)+奧沙利鉑的方案，pCR療效并無提高，但副作用增加。因此直腸癌的綜合治療并不是藥物越多越好，而應(yīng)選擇最適當(dāng)、副作用最輕的方案。直腸癌常用的化療藥物中5-氟尿嘧啶和伊立替康較卡培他濱和草酸鉑在治療期間更容易出現(xiàn)腹瀉等腸道癥狀，但對(duì)于化療后長(zhǎng)期存活的直腸癌患者是否仍存在差別，同時(shí)化療副反應(yīng)多具有劑量累積效應(yīng)，故化療周期數(shù)是否會(huì)影響長(zhǎng)期存活直腸癌患者的生存質(zhì)量，目前沒有相關(guān)方面的研究資料。本研究結(jié)果顯示化16[11、31、32]認(rèn)為放療影響療周期數(shù)對(duì)直腸癌長(zhǎng)期存活患者的生存質(zhì)量影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 考慮可能是大部分的化療副反應(yīng)具有可逆性。4.3影響生存質(zhì)量的常見癥狀大量QOL調(diào)查結(jié)果顯示困擾直腸癌長(zhǎng)期生存患者的最常見癥狀是性功能下降、腸道功能紊亂等[13-18]。本研究結(jié)果類似，所有患者的性功能得分普遍較高，明顯高于其他癥狀得分，提示直腸癌治療后患者的性功能障礙是個(gè)突出問題。 已有多項(xiàng)研究顯示影響直腸癌患者性功能的主要原因是手術(shù) [11、29、30]，手術(shù)范圍越大，病灶越靠下，對(duì)腹下神經(jīng)叢影響越大，從而對(duì)性功能影響越大。 ChristianSchmidt[9]研究發(fā)現(xiàn)輔助放化療對(duì)性功能無影響，本研究亦顯示手術(shù)加化療或放化療對(duì)性功能的影響較單純手術(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 而多數(shù)研究男性性功能，尤其劑量大分割放療。BruheimK[16]研究發(fā)現(xiàn)放療增加女性患者陰道干燥甚至狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。綜上，為盡量保護(hù)患者性功能建議在保證根治切除的前提下盡量采取創(chuàng)傷小的手術(shù)方式如腹腔鏡技術(shù)或術(shù)前充分評(píng)估患者疾病狀態(tài)，對(duì)于難以切除的、較低位直腸癌可以考慮新輔助放化療以達(dá)到降期、提高手術(shù)切除率和保肛率的目的。同時(shí)劑量大分割的放療應(yīng)慎重，以免加重晚組織放療反應(yīng)；改進(jìn)放療技術(shù)，如應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療或圖像引導(dǎo)放療技術(shù)等，提高治療增益比，即最大限度地將放射線劑量集中到靶區(qū)內(nèi)，殺滅腫瘤細(xì)胞，而使周圍正常組織和器官少受或免受不必要的照射，對(duì)于直腸癌照射靶區(qū)周圍與性生活有關(guān)的器官如前列腺、尿道球部、陰道等能更好的保護(hù)，從而改善性生活質(zhì)量。而本研究未有陽性結(jié)果，考慮可能是例數(shù)少，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本觀察，且本研究的調(diào)查量表關(guān)于性功能的條目?jī)H有2條，較簡(jiǎn)單，可能應(yīng)用專門的性功能量表能更好的體現(xiàn)性功能問題。本研究顯示大便問題也是直腸癌患者的主要主訴，主要表現(xiàn)便秘、腹瀉、大便次數(shù)增多，從而影響患者的日常活動(dòng)和工作，降低生活質(zhì)量。手術(shù)、放療、化療均會(huì)影響腸道功能[10、11、14、15、18-20]。HoerskeC[17]等研究亦顯示多學(xué)科綜合治療的直腸癌患者更多出現(xiàn)肛門直腸功能紊亂（P＜0.001）和小腸梗阻（P=0.049）。LupattelliM[33]研究顯示39%II、III期直腸癌保肛術(shù)后放化療后長(zhǎng)期存活的患者存在腸道功能紊亂，主要表現(xiàn)某種程度的排便緊迫感、 大便次數(shù)增多、大便失禁。既往研究多認(rèn)為造口患者的大便次數(shù)和腹瀉較保肛者多，近來卻有相反發(fā)現(xiàn) [30]。本研究亦顯示保肛患者的大便情況較造口者差。 原因主要是手術(shù)影響了肛門直腸17功能和括約肌功能。陳錦綜述 [34]保留括約肌手術(shù)后腸道功能情況決定于多種因素，首先是吻合口水平，較低位的結(jié)直腸或結(jié)腸肛管吻合術(shù)后大便次數(shù)多，且大便泄漏和失禁的發(fā)生率比高位結(jié)直腸吻合者高；肛管直腸生理功能測(cè)定表明，低位吻合者的直腸貯存容量閾值和最大耐受容量均明顯比高位吻合者低；直腸和肛管括約肌的最大靜息壓以及最大收縮壓在手術(shù)后均降低。因此對(duì)于那些實(shí)在低位的直腸癌積極保肛應(yīng)慎重。于航娜等[35]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)低位直腸癌保肛術(shù)后患者進(jìn)行肛門功能鍛煉、飲食指導(dǎo)可以改善患者的排便自控能力，從而提高生活質(zhì)量。因此低位直腸癌保肛患者的術(shù)后隨訪應(yīng)重點(diǎn)指導(dǎo)肛門功能鍛煉及建立良好生活飲食習(xí)慣。另外調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的應(yīng)用也能更好的保護(hù)腸道功能。由于本研究是橫斷面調(diào)查，所提供信息有限，日后可采取縱向前瞻性研究，包括多個(gè)觀察點(diǎn)，如直腸癌患者治療前、治療后不同時(shí)間觀察點(diǎn)的生存質(zhì)量研究，這樣就可以提供更為充分的資料，利于全面了解病人治療前后QOL改變情況；另外，因?yàn)槿虢M病人的腸鏡檢查結(jié)果不全，故該研究直腸癌部位未納入臨床因素加以分析，而有研究顯示直腸癌腫瘤位置也是影響生存質(zhì)量的因素之一。本研究例數(shù)較少，日后還可以擴(kuò)大樣本研究不同放療技術(shù)病人的生活質(zhì)量。結(jié)論治療方式是II/III 期長(zhǎng)期無瘤存活直腸癌患者生存質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)后因素，與生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，即隨著治療手段增多，生存質(zhì)量有所下降。經(jīng)濟(jì)收入、學(xué)歷、性別、手術(shù)方式和放療方式在部分癥狀和功能領(lǐng)域存在顯著差別。 調(diào)強(qiáng)放療的生存質(zhì)量?jī)?yōu)于常規(guī)放療。性功能障礙是直腸癌治療后的突出并發(fā)癥。 了解患者的生存質(zhì)量，有利于醫(yī)護(hù)人員更好的選擇合理的治療方案， 改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，真正實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。參考文獻(xiàn)：萬崇華，羅家洪，楊錚，等.癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定與應(yīng)用[M].北京：科學(xué)出版社，2007：3-274.WHO.TheDevelopmentoftheWHOQualityofLifeAssessmentInstrument[M].Geneva，WHO，1993.[3]萬崇華，陳明清，張燦珍，等.癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表EORTCQLQ-C30中文版評(píng)介[J].實(shí)用腫瘤雜志，2005，20（4）：353-355.[4]吳劍，翁欣然，林權(quán)冰，等.鼻咽癌放療后生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)分析 [J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)18雜志，2009，25（8）：1241-3.楊慧如，畢玉美，張景蘭，等.膀胱造口患者生存質(zhì)量及其影響因素的研究[J].護(hù)理研究，2007，21（7）：1722-1725.[6]Krouse RS，Herrinton LJ，GrantM,et al.Health-Related Quality ofLifeAmongLong-TermRectalCancerSurvivorsWith 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填表時(shí)間： 年 月 日基本情況1、性別：①男 ②女2、出生年月: 年 月3、您來自：①農(nóng)村 ②城鎮(zhèn) ③城市4、您的最高學(xué)歷：①小學(xué)及以下 ②初中 ③高中及中專 ④大專 ⑤大學(xué)及以上5、您的婚姻狀況：①未婚 ②已婚 ③離婚或喪偶6、您的家庭經(jīng)濟(jì)狀況：①差（家庭人均月收入＜ 1000元）②中等（1000元≤家庭人均月收入≤3000元）③好（家庭人均月收入＞ 3000元）直腸癌特異模塊量表1、近2周您感到腹痛嗎？① 沒有 ②有點(diǎn) ③相當(dāng) ④非常2、近2周您感到腹脹嗎？①?zèng)]有 ②有點(diǎn) ③相當(dāng) ④非常3、近2周您感到腰骶部疼痛嗎？①?zèng)]有 ②有點(diǎn) ③相當(dāng) ④非常4、近2周您感到排便困難嗎？①?zèng)]有 ②有點(diǎn) ③相當(dāng) ④非常5、近2周您大便次數(shù)頻繁嗎？①?zèng)]有 ②有點(diǎn) ③相當(dāng) ④非常6、近2周您經(jīng)常排稀便嗎？①?zèng)]有 ②有點(diǎn) ③相當(dāng) ④非常7、近2周您有便中帶血嗎？①?zèng)]有 ②有點(diǎn) ③相當(dāng) ④非常228、近2周您有里急后重感覺（想解便實(shí)際沒有大便）嗎？①?zèng)]有 ②有點(diǎn) ③相當(dāng) ④非常9、近2周您覺得疾病影響了您過性生活的沖動(dòng)嗎？①?zèng)]有 ②有點(diǎn) ③相當(dāng) ④非常10、近2周您覺得疾病影響了您性生活的滿意度嗎？①?zèng)]有 ②有點(diǎn) ③相當(dāng) ④非常以下問題請(qǐng)?jiān)炜冢ㄈ斯じ亻T）患者回答：11、近2周您因造口感到自卑嗎？①?zèng)]有 ②有點(diǎn) ③相當(dāng) ④非常12、近2周您覺得護(hù)理造瘺器官有困難嗎？①?zèng)]有 ②有點(diǎn) ③相當(dāng) ④非常13、近2周您擔(dān)心別人聞到您身上有大便臭味嗎？①?zèng)]有 ②有點(diǎn) ③相當(dāng) ④非常14、近2周您覺得造口影響了您的社交活動(dòng)嗎？①?zèng)]有 ②有點(diǎn) ③相當(dāng) ④非常生命質(zhì)量核心量表請(qǐng)回答以下所有問題，并在最適合的答案處打“√” 。項(xiàng) 目 沒有 有點(diǎn) 較多 很多您在做些費(fèi)力活動(dòng)（如搬重的購(gòu)物袋或行李箱）時(shí)感到困難嗎？長(zhǎng)途步行，您是否感到困難？在屋外短途散步，您是否感到困難？您一天中是否大部分時(shí)間要躺在床上或坐在椅子上？您吃飯、穿衣、洗澡和上廁所需要?jiǎng)e人幫助？在過去一周內(nèi)：您的工作或日?；顒?dòng)是否因疾病受到限制？您的業(yè)余愛好和休閑活動(dòng)是否因疾病受到限制？您有過氣促嗎？23您有過疼痛嗎？沒有 有點(diǎn) 較多 很多您曾因病需要休息嗎？您睡眠困難嗎？您曾感到虛弱嗎？您曾感到?jīng)]有胃口嗎？您曾感到惡心嗎？您曾嘔吐過嗎？您曾有過便秘嗎？您曾有過腹瀉嗎？您曾感到疲乏嗎？疼痛妨礙您的日?；顒?dòng)嗎？您難以集中精力做事嗎，如看電視、讀報(bào)？您曾感到緊張嗎？您對(duì)您的疾病擔(dān)心嗎？您曾感到容易動(dòng)怒嗎？您曾感到壓抑嗎？您曾感到記事困難嗎？您的身體情況或醫(yī)療干擾了您的家庭生活嗎？您的身體情況或醫(yī)療干擾了您的社交活動(dòng)嗎？您的身體情況或醫(yī)療引起您經(jīng)濟(jì)困難嗎？對(duì)下面的問題按最適合您的情況圈出1-7之間的一個(gè)數(shù)字。29、您怎樣評(píng)價(jià)您過去一周內(nèi)的總體健康情況？1234567非常差非常好30、您怎樣評(píng)價(jià)您過去一周內(nèi)的總生命質(zhì)量？1234567非常差非常好24致謝感謝我的導(dǎo)師吳君心教授，在本課題的選題及研究過程中的悉心指導(dǎo)，他嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致、一絲不茍的作風(fēng)一直是我工作、學(xué)習(xí)中的榜樣，他循循善誘的教導(dǎo)和不拘一格的思路給予我無盡的啟迪。感謝林少俊主任、李建成主任、馮梅主任、邵凌東、黃志宇、林錦、郭巧娟、鄧小紅等醫(yī)生對(duì)我在腫瘤醫(yī)院學(xué)習(xí)期間的幫助，以及對(duì)我課題研究的關(guān)心與支持。感謝我科室主任侯如蓉主任和科室所有同事在我 5年學(xué)習(xí)期間的支持和鼓勵(lì)。最后，還要向我的父母、愛人和兒子致謝，感謝他們對(duì)我的理解與支持。25綜述直腸癌長(zhǎng)期生存患者的生活質(zhì)量研究進(jìn)展隨著外科手術(shù)水平的提高和放化療等多學(xué)科綜合治療的發(fā)展，中晚期直腸癌的5年生存率已提高到60%～70%，越來越多的患者獲得長(zhǎng)期生存。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，惡性腫瘤治療的目的不僅是通過各種治療延長(zhǎng)生命，更重要的是改善患者的生活質(zhì)量。1985年美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）提出將生活質(zhì)量作為抗癌新藥評(píng)定的重要指標(biāo)，1989年又決定將生活質(zhì)量的測(cè)定作為腫瘤臨床試驗(yàn)和慢性疾病治療效果的評(píng)價(jià)方法。20世紀(jì)90年代以來，國(guó)際上已將癌癥患者的生活質(zhì)量作為臨床研究的終點(diǎn)，生活質(zhì)量將成為全面評(píng)價(jià)癌癥療效的重要標(biāo)準(zhǔn)而被廣泛應(yīng)用。以下就直腸癌長(zhǎng)期生存患者生活質(zhì)量的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。生活質(zhì)量的定義及評(píng)價(jià)意義迄今為止對(duì)生活質(zhì)量的內(nèi)涵尚存很多爭(zhēng)議。世界衛(wèi)生組織（WHO）將生存質(zhì)量（QOL）定義為“不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)” 。[1]因此生活質(zhì)量是主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，應(yīng)由被測(cè)者自己評(píng)價(jià)，它與被測(cè)試者所處的文化價(jià)值體系和社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)，它是一個(gè)多維概念，包括身體機(jī)能、心理功能、社會(huì)功能等。長(zhǎng)期以來，病人在不同程度上被視為被動(dòng)治療對(duì)象， 不能參與檢查和治療的選擇，而不同時(shí)期的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)可以了解患者的生理、 心理、社會(huì)狀態(tài)及個(gè)人感受和需求的改變， 為制定和調(diào)整治療方案、護(hù)理措施、心理干預(yù)等提供線索和依據(jù)， 真正體現(xiàn)治療個(gè)體化。目前的療效評(píng)價(jià)主要是醫(yī)生根據(jù)一些客觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估， 忽略了病人的主觀感受，即使治療后客觀指標(biāo)提示有效， 但因?yàn)橹委煄淼母弊饔脟?yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，也不能視為成功的治療，因此對(duì)于生活質(zhì)量的重視，必將導(dǎo)致醫(yī)直腸癌常用生活質(zhì)量調(diào)查量表1）通用量表歐洲癌癥研究與治療組織的生活質(zhì)量核心問卷（EORTCQLQ-C30）和Schipper研制的癌癥病人生活功能指標(biāo)（FLIC）是使用較多的通用量表。兩種量表都主要描述了癌癥病人的活動(dòng)能力、執(zhí)行角色的能力、社會(huì)交往能力、情緒狀態(tài)和癌癥患者常見的共性的主要癥狀等，適用于所有癌癥患者，但缺乏特異性，不能個(gè)體化、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)癌癥患者的生活質(zhì)量。262）直腸癌專用量表①歐洲癌癥研究與治療組織的結(jié)直腸癌專用問卷（EORTCQLQ-CR38），由38個(gè)問題組成，用來測(cè)定癌癥患者生活質(zhì)量中與直腸癌相關(guān)的各個(gè)方面，包括自我形象、性功能和治療副反應(yīng)等，能夠較好體現(xiàn)直腸癌患者的生存特點(diǎn)，特異性較強(qiáng)，常與QLQ-C30聯(lián)用即QLQ-CR68，但條目較繁瑣。②FACT-C4.0）是由美國(guó)芝加哥CORE的Cella等研制的癌癥質(zhì)量功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括癌癥病人生命質(zhì)量共性部分的一般量表和一些結(jié)直腸癌的特異條目（特異模塊），共36個(gè)條目，較QLQ-CR68簡(jiǎn)潔。但這兩種量表都是西方量表，由于中西文化差異，用于調(diào)查中國(guó)的結(jié)直腸癌患者可能會(huì)使調(diào)查對(duì)象不明題意或理解錯(cuò)誤，故翻譯的量表需要一定的文化調(diào)適才能保證選擇答案的完整性和準(zhǔn)確性。③大腸癌患者生活質(zhì)量測(cè)定量表QLICP-CR是萬崇華等開發(fā)的，它由32個(gè)條目的共性模塊QLICP-GM和14個(gè)條目的大腸癌特異模塊構(gòu)成，考慮了中國(guó)的文化背景和腫瘤臨床治療實(shí)踐，具有較好的信度、效度和反應(yīng)度。④腸癌患者康復(fù)期生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，是由劉丹萍等根據(jù)腸癌患者康復(fù)特點(diǎn)編制的，可用于評(píng)價(jià)康復(fù)期腸癌患者的生活質(zhì)量。直腸癌長(zhǎng)期生存患者生活質(zhì)量的影響因素（1）社會(huì)人口學(xué)因素邵亞娟[2]研究發(fā)現(xiàn)癌癥長(zhǎng)期生存者的 QOL與年齡、性別、教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況和婚姻狀況等關(guān)系密切。年輕患者的生活質(zhì)量較年老者差 [3、4]。多項(xiàng)研究[3、5]顯示經(jīng)濟(jì)收入是生活質(zhì)量的重要影響因素，癌癥患者的治療、日后定期檢查，以及造口患者的造口護(hù)理材料都需要耗費(fèi)大量錢財(cái)， 經(jīng)濟(jì)狀況不好，心理壓力大，產(chǎn)生負(fù)性心理，將影響生活質(zhì)量。不少研究顯示性別在部分功能和癥狀上差別顯著，如直腸癌術(shù)后男性性功能下降明顯高于女性，而女性失眠、乏力、軀體功能下降較男性明顯[3、6-9][10]等研究還發(fā)現(xiàn)性格特征嚴(yán)重影響直腸癌患者生。SiassiM活質(zhì)量，甚至超過臨床影響因素， RistvedtSL [11]等研究也顯示焦慮性格是導(dǎo)致生活質(zhì)量降低的獨(dú)立預(yù)后因素。（2）臨床因素MasljankovS[12]等研究顯示直腸癌分期越早、病變部位越高，其生活質(zhì)量越好。手術(shù)方式是影響直腸癌長(zhǎng)期生存患者生活質(zhì)量的重要因素， 大部分研究[13-15]認(rèn)為腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后較直腸前切除術(shù)后的生活質(zhì)量低， 主要表現(xiàn)在身體外觀改變，對(duì)患者的日常工作和社會(huì)活動(dòng)影響較大， 且性功能和腸道功能、泌尿系功27能損傷較大。有研究[3]發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期生存（≥5年）造口患者較保肛患者更容易出現(xiàn)抑郁癥（男性：40%v22%，oddsratio[OR] ：2.4，95%CI：1.4-4.0 ；女性：40%v22%，OR：2.3，95%CI：1.2-4.8）和自殺或有自殺傾向（男性：5.5%v1.3%，OR：4.5，95%CI：0.9-44；女性：8.1%v2.3%，OR：3.7，95%CI：0.7-36）。甚至腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)影響患者伴侶的生活質(zhì)量[16]。但近來也有研究[17-19]認(rèn)為兩者的總體生活質(zhì)量相似，甚至腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后的腸道癥狀更少， 更少出現(xiàn)便秘和使用止瀉藥（P<0.001）。放化療在短期內(nèi)會(huì)降低總體生活質(zhì)量，隨著時(shí)間推移，總體生活質(zhì)量逐漸[4、恢復(fù)，一般1年后基本穩(wěn)定，但在胃腸道功能、性功能等方面仍存在長(zhǎng)期影響8、20-22]。不同放療時(shí)機(jī)、不同分割方式和是否合并化療對(duì)生活質(zhì)量的影響不盡相同。PollackJ 等[23、24]對(duì)139名術(shù)后平均生存時(shí)間達(dá) 15年的患者生活質(zhì)量調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前短程大劑量放療較未放療的晚期并發(fā)癥多（ 69%vs43%，P=0.002），這些并發(fā)癥主要包括心血管疾?。?35%vs19%，P=0.032），大便失禁（57%vs26%，P=0.013），大便泄漏(38%vs16%,P=0.04)，每周排便次數(shù)更多(20vs10，P=0.02)，小便失禁（45%vs27%，P=0.023），但總體生活質(zhì)量無差異。同時(shí)肛管直腸測(cè)壓提示放療者靜息壓（35mmHgvs62mmHg，P<0001）和收縮壓（104mmHgvs143mmHg，P=0.05）較未放療者顯著降低，肛管超聲提示放療后肛門括約肌疤痕更明顯 （33％vs13％，P=0.03）。ThongMS等[25]的研究結(jié)果類似，新輔助放療和未放療長(zhǎng)期生存直腸癌患者的