醫(yī)院完全緩解的兒童ALL（標危、中危型）臨床路經標準住院流程及表單

醫(yī)院完全緩解的兒童ALL（標危、中危型）臨床路經標準住院流程及表單一、完全緩解的ALL臨床路徑標準住院流程（一）臨床路徑標準住院日為21天內。（二）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合兒童急性淋巴細胞白血?。ˋLL）疾病編碼（ICD10：C91.002）的標危、中危組患者。2.經誘導化療達完全緩解（CR）。3.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需2天（指工作日）。1.必需的檢查項目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、輸血前檢查；（3）胸部X線平片、心電圖、腹部B超；（4）發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學檢查；（5）骨髓涂片或/及活檢（必要時）、微小殘留病變檢測（有條件時）；2.復查治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查。3.患者及家屬簽署以下同意書：化療知情同意書、骨穿同意書、腰穿及鞘內注射同意書、輸血知情同意書、靜脈插管知情同意書。（四）治療開始于入院第3天內。（五）治療方案。1.緩解后鞏固治療。（1）CAM方案:環(huán)磷酰胺（CTX）800-1000mg·m-2·d-1，1次；阿糖胞苷（Ara-C）75-100mg·m-2·d-1，共7-8天；6-巰基嘌呤（6-MP）60-75mg·m-2·d-1，共7-14天。中危組患者重復一次CAM方案。（2）mM方案：大劑量甲氨喋呤（MTX）3-5g·m-2·d-1，每兩周1次，共4-5次；四氫葉酸鈣（CF）15mg·m-2，6小時1次，3-8次，根據MTX血藥濃度給予調整。6-MP25mg·m-2·d-1，不超過56天，根據WBC調整劑量。上述方案實施期間需要進行水化、堿化。2.延遲強化治療。（1）VDLP（D）方案：VCR1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共3次，每次最大絕對量不超過2mg；或者XX地辛（VDS）3mg·m-2·d-1，每周1次，共3次，每次最大量一般不超過3mg；DNR或阿霉素（ADR）25-30mg·m-2·d-1，每周1次，共1-3次；L-asp5000-10000u·m-2·d-1，共4-8次；或者培門冬注射液2500u·m-2·d-1，共2次；d1，d15PDN45-60mg·m-2·d-1或DXM6-8mg·m-2·d-1，d1-7，d15-21。（2）CAM方案:CTX800-1000mg·m-2·d-1，1次；Ara-C75-100mg·m-2·d-1，共7-8天；6-MP60-75mg·m-2·d-1，共7-14天。中?；颊呖刹迦?周維持治療（即用8周6-MP+MTX方案，具體方案見下）。中危組患者重復一次上述VDLP（D）和CAM方案。3.維持治療方案。（1）6-MP+MTX方案：6-MP50mg·m-2·d-1，持續(xù)睡前空腹口服；MTX15-30mg·m-2，每周1次，口服或肌注，持續(xù)至終止治療（男2.5-3年，女2-2.5年）。根據WBC調整方案中的藥物劑量。（2）VD方案（6-MP+MTX方案期間每4-8周插入）：VCR1.5mg·m-2·d-1，1次，每次最大絕對量不超過2mg；DXM6-8mg·m-2·d-1，d1-7。4.中樞神經白血?。–NSL）的防治。腰穿及鞘內注射至少16-24次。根據危險度分組可單用MTX或三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如下：MTX：年齡<12月6mg，年齡12-36月9mg，年齡>36月12.5mg；Ara-C：年齡<12月15mg，年齡12-36月25mg，年齡>36月35mg；DXM：年齡<12月2.5mg，年齡12-36月2.5mg，年齡>36月5mg。初診時即診斷CNSL的患兒，年齡<1歲不放療，年齡≥1歲者，需接受相應劑量頭顱放療。（六）治療后恢復期復查的檢查項目。1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質。2.臟器功能評估。3.骨髓檢查（必要時）。4.微小殘留病變檢測（必要時）。（七）化療中及化療后治療。1.感染防治。（1）給予復方磺胺異噁唑預防卡氏肺孢子蟲肺炎；（2）發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據感染部位及病原微生物培養(yǎng)結果選用相應抗菌藥物；（3）嚴重感染時可靜脈輸注丙種球蛋白。2.臟器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、堿化。3.成分輸血:適用于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長因子:化療后中性粒細胞絕對值（ANC）≤1.0×109/L，可使用G-CSF5μg·Kg-1·d-1。（八）出院標準。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）有無變異及原因分析。1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進行相關的診斷和治療，可能XX住院時間并致費用增加。2.若治療過程中出現(xiàn)CNSL，退出此路徑，進入相關路徑。3.治療期間髓內和/或髓外復發(fā)者退出此路徑。注：使用L-asp或者培門冬注射液之前3天和停藥之后5天患兒吃素食（門冬飯）。二、完全緩解的兒童ALL臨床路徑表單適用對象：第一診斷為兒童急性淋巴胞白血病達CR者（ICD-10：C91.002）擬行緩解后續(xù)化療患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日21天內時間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫XX驗單上級醫(yī)師查房與化療前評估患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書上級醫(yī)師查房完成入院檢查骨穿（骨髓形態(tài)學檢查、微小殘留病變檢測）腰穿+鞘內注射根據血象決定是否成分輸血完成必要的相關科室會診完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫確定化療方案和日期重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：兒科血液病護理常規(guī)飲食：◎普食◎其他抗菌藥物（必要時）其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、輸血前檢查胸部X線平片、心電圖、腹部B超頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側位片、腦電圖、血氣分析、超聲心動（視患者情況而定）復查治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查靜脈插管術（有條件時）病原微生物培養(yǎng)（必要時）輸血醫(yī)囑（必要時）其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往基礎用藥抗菌藥物（必要時）其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：骨穿（需要時）骨髓形態(tài)學、微小殘留病檢測（有條件并需要時）腰穿，鞘內注射（具體劑量見住院流程）腦脊液常規(guī)、生化、細胞形態(tài)輸血醫(yī)囑（必要時）其他醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估宣教（血液病知識）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天主要診療工作□

患者家屬簽署化療知情同意書□化療□

上級醫(yī)師查房，制定化療方案□重要臟器保護□

住院醫(yī)師完成病程記錄□止吐重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：化療醫(yī)囑（以下方案選一）□

VDLP:VCR1.5mg·m-2·d-1，QW，共3次或者XX地辛（VDS）3mg·m-2·d-1，，，每周1次，共3次，每次最大量一般不超過3mg；；DNR或ADR25-30mg·m-2·d-1，QW，共1-3次；L-asp5000-10000u·m-2·d-1，共4-8次或者培門冬注射液2500u·m-2·d-1，共2次；d1，d15；PDN45-60mg·m-2·d-1，d1-7，d15-21?！鮒DLD:VCR1.5mg·m-2·d-1，QW，共3次或者XX地辛（VDS）3mg·m-2·d-1，，，每周1次，共3次，每次最大量一般不超過3mg；DNR或ADR25-30mg·m-2·d-1，QW，共1-3次；L-asp5000-10000u·m-2·d-1，共4-8次或者培門冬注射液2500u·m-2·d-1，共2次；d1，d15；DXM6-8mg·m-2·d-1，d1-7，d15-21?！魿AM:CTX800-1000mg·m-2·d-1，1次；Ara-C75-100mg·m-2·d-1，共7-8天；6-MP60-75mg·m-2·d-1，共7-14天；□mM：MTX3-5g·m-2·d-1，兩周一次，共4-5次；CF15mg·m-2，6小時一次，3-8次，根據MTX血藥濃度給予調整。6-MP25mg·m-2·d-1，不超過56天，根據WBC調整劑量。補液治療（水化、堿化）止吐、保肝、抗感染等醫(yī)囑□復方磺胺異噁唑□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時）□心電監(jiān)護（必要時）□血常規(guī)血培養(yǎng)（高熱時）□靜脈插管維護、換藥其他醫(yī)囑主要護理工作觀察患者病情變化心理與生活護理化療期間囑患者多飲水病情變異記錄無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-20天出院日主要診療工作上級醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能注意血藥濃度監(jiān)測（必要時）注意觀察體溫、血壓、體重等，防治并發(fā)癥成分輸血、抗感染等支持治療（必要時）造血生長因子（必要時）上級醫(yī)師查房，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：潔凈飲食抗感染等支持治療其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質輸血醫(yī)囑（必要時）G-