深靜脈血栓形成干預(yù)策略

深靜脈血栓形成干預(yù)策略骨三科謝秀霞深靜脈血栓形成干預(yù)策略第1頁你見到過這種疾病嗎？你知道發(fā)病率有多高呢？你知道怎樣治療嗎？對人體有哪些危害呢？你知道怎樣預(yù)防嗎？深靜脈血栓形成干預(yù)策略第2頁

深靜脈血栓發(fā)生現(xiàn)實狀況1

病理生理及發(fā)病原因2

臨床表現(xiàn)及診療3

治療及預(yù)防辦法4講課內(nèi)容深靜脈血栓形成干預(yù)策略第3頁

深靜脈血栓發(fā)生現(xiàn)實狀況高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率"三高"疾病深靜脈血栓形成干預(yù)策略第4頁靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolismVTE）指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝集，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，是創(chuàng)傷患者常見并發(fā)癥，也是造成圍手術(shù)期患者死亡主要原因之一。深靜脈血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）是指纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓），DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。

肺栓塞（PTE）是指來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓栓子，阻塞肺動脈或其分支，造成肺循環(huán)和呼吸功效障礙疾病。相關(guān)概念深靜脈血栓形成干預(yù)策略第5頁靜脈血栓栓塞癥VTEPTE

深靜脈血栓

肺栓塞VTE在不一樣部位和不一樣階段兩種表現(xiàn)形式DVT深靜脈血栓形成干預(yù)策略第6頁血栓形成24~36小時臨床癥狀20%深靜脈血栓形成干預(yù)策略第7頁住院患者大約1%死于PTE90%PTE患者血栓來自下肢靜脈80%PTE患者起病時無臨床癥狀2/3PTE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生寂靜“殺手”肺栓塞深靜脈血栓形成干預(yù)策略第8頁不預(yù)防情況下,內(nèi)科DVT危險性非常高普通內(nèi)科病人10-26%卒中11-75%心肌梗死17-34%充血性心衰20-40%內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)25-42%深靜脈血栓形成干預(yù)策略第9頁下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手術(shù)腹部手術(shù)關(guān)節(jié)置換深靜脈血栓形成干預(yù)策略第10頁髂靜脈血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞小腿靜脈血栓：20%向心蔓延深靜脈血栓形成干預(yù)策略第11頁P(yáng)TE:美國死亡主要原因在美國，栓塞疾病死亡人數(shù)超出了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故造成死亡總數(shù)。深靜脈血栓形成干預(yù)策略第12頁50%以上DVT發(fā)生并無癥狀美國報道每千人口中每年有1.6例有癥狀DVT每年急性DVT25萬例(Coon1973年)外科手術(shù)（美國1990）婦科手術(shù)30%髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)50%腹部外科20%深靜脈血栓形成干預(yù)策略第13頁國外報道：髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率46%--60%，PTE發(fā)生率為3%--11%膝關(guān)節(jié)DVT發(fā)生率為10.5%股骨干骨折DVT發(fā)生率30.6%脛腓骨骨折DVT發(fā)生率10.8%多發(fā)骨折（3部位以上）DVT發(fā)生率50%中華創(chuàng)傷骨科雜志.6第14卷第6期深靜脈血栓形成干預(yù)策略第14頁

VTE—中國骨科大手術(shù)人群一樣高發(fā)中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期深靜脈血栓形成干預(yù)策略第15頁病理生理及發(fā)病原因深靜脈血栓形成干預(yù)策略第16頁深靜脈血栓形成干預(yù)策略第17頁

下肢靜脈分成深淺兩組

深靜脈位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。

淺靜脈位于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進(jìn)入股靜脈。下肢靜脈解剖深靜脈血栓形成干預(yù)策略第18頁深靜脈血栓形成干預(yù)策略第19頁下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈血栓發(fā)生部位深靜脈血栓形成干預(yù)策略第20頁靜脈損傷血流緩慢血液異常

內(nèi)皮細(xì)胞損傷或功效異常是血栓形成主要原因Virchow`striad深靜脈血栓形成干預(yù)策略第21頁缺氧血流遲緩深靜脈血栓形成干預(yù)策略第22頁風(fēng)險因素深靜脈血栓形成干預(yù)策略第23頁主要危險原因創(chuàng)傷尤其是重大創(chuàng)傷或下肢損傷下肢癱瘓活動受限手術(shù)制動深靜脈血栓形成干預(yù)策略第24頁中心靜脈置管其它危險原因腫瘤治療肥胖既往VTE史慢性靜脈瓣膜功效不全妊娠腫瘤高齡深靜脈血栓形成干預(yù)策略第25頁臨床表現(xiàn)及診療技術(shù)深靜脈血栓形成干預(yù)策略第26頁診療方法D-二聚體下肢周徑測量多普勒超聲靜脈造影深靜脈血栓形成干預(yù)策略第27頁小腿：髕骨下緣10cm下肢周徑測量方法深靜脈血栓形成干預(yù)策略第28頁血管多普勒超聲檢驗深靜脈血栓形成干預(yù)策略第29頁下肢上行性靜脈造影深靜脈血栓形成干預(yù)策略第30頁靜脈順行造影深靜脈血栓形成干預(yù)策略第31頁

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生一個特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性纖溶過程標(biāo)識物。D-二聚體起源于纖溶酶溶解交聯(lián)纖維蛋白凝塊。

D-二聚體深靜脈血栓形成干預(yù)策略第32頁

定性:陰性；定量:小于200μg／L（我院：0-1000μg／L）。檢驗介紹:血漿D二聚體測定是了解繼發(fā)性纖維蛋白溶解功效一個試驗，是間接反應(yīng)機(jī)體處于高凝狀態(tài)一個指標(biāo)。本試驗影響原因很多，結(jié)果判斷時須結(jié)合臨床加以考證。

正常范圍深靜脈血栓形成干預(yù)策略第33頁

深靜脈血栓形成（DVT），幾乎全部DVT患者D-二聚體呈陽性，血漿D-二聚體陰性能夠基本排除DVT可能。D-二聚體可反應(yīng)血栓大小改變，所以可作為溶栓治療和肝素抗凝用藥指導(dǎo)及療效觀察：治療期間連續(xù)較高，說明治療無效；含量再升高，預(yù)示血栓再發(fā)生。肺栓塞（PTE)時，D-二聚體水平顯著增高，且栓塞面積以及栓子大小與D-二聚體水平顯著相關(guān)。深靜脈血栓形成干預(yù)策略第34頁臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢驗排除DVT靜脈超聲檢驗診療DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診療DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診療DVT深靜脈血栓形成干預(yù)策略第35頁臨床表現(xiàn)疼痛是最早出現(xiàn)癥狀，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠(yuǎn)段靜脈急劇擴(kuò)張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)所致。肢體腫脹下肢腫脹是最主要癥狀，是因為血栓遠(yuǎn)端靜脈壓力增加，造成毛細(xì)血管過濾壓也增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧通透性增加，血管內(nèi)液體滲出，另外，靜脈淤血和炎癥反應(yīng)影響淋巴回流，則加重了肢體腫脹。深靜脈血栓形成干預(yù)策略第36頁淺靜脈曲張

是深靜脈血栓形成后繼發(fā)性代償反應(yīng)。假如血栓累及深靜脈主干，可有顯著下腹部和腹股溝淺靜脈曲張。深靜脈血栓形成干預(yù)策略第37頁

臨床表現(xiàn)周圍型中央型混合型深靜脈血栓形成干預(yù)策略第38頁股青腫

股白腫深靜脈血栓形成干預(yù)策略第39頁Homan征深靜脈血栓形成干預(yù)策略第40頁１／３ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳ深靜脈血栓后遺癥深靜脈血栓形成干預(yù)策略第41頁治療及預(yù)防辦法深靜脈血栓形成干預(yù)策略第42頁抗凝溶栓取栓堵栓治療方法深靜脈血栓形成干預(yù)策略第43頁?尿激酶UK

鏈激酶SK組織纖溶酶原活化劑t-PA藥品溶栓治療最大程度維護(hù)瓣膜正常功效。髂股靜脈血栓，全身溶栓效果欠佳。45%血栓顯著或完全溶解，抗凝治療4%。

急性DVT溶栓,尚存爭議。美國ACCP抗栓會議提議DVT溶栓方案同PTE，給藥時間適當(dāng)延長。國內(nèi)尚缺乏自己標(biāo)準(zhǔn)治療方案。最危險并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，發(fā)生率1%～2%，尤其是老年人和有潛在出血危險者。深靜脈血栓形成干預(yù)策略第44頁？？機(jī)械性血栓消融深靜脈血栓形成干預(yù)策略第45頁導(dǎo)管溶栓治療DVT：是經(jīng)過專用導(dǎo)管將溶栓藥品直接注入血栓形成部位進(jìn)行一個治療。不推薦常規(guī)使用，對閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體患者考慮快速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。導(dǎo)管定向溶栓可引發(fā)局部和全身出血，應(yīng)仔細(xì)評定獲益／風(fēng)險。

介入和外科治療深靜脈血栓形成干預(yù)策略第46頁靜脈取栓術(shù)深靜脈血栓形成干預(yù)策略第47頁深靜脈血栓形成干預(yù)策略第48頁下腔靜脈濾器植入深靜脈血栓形成干預(yù)策略第49頁預(yù)防措施依據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》規(guī)范其預(yù)防方法，提升預(yù)防水平深靜脈血栓形成干預(yù)策略第50頁比撫慰劑有效給藥方便、安全病人、護(hù)士、醫(yī)生順從性高無須試驗室監(jiān)測性價比高理想預(yù)防辦法深靜脈血栓形成干預(yù)策略第51頁基本預(yù)防辦法物理預(yù)防辦法藥品預(yù)防辦法深靜脈血栓形成干預(yù)策略第52頁改進(jìn)生活方式，戒煙酒術(shù)后抬高患肢預(yù)防，深靜脈回流障礙

規(guī)范使用止血帶手術(shù)操作輕柔，防止損傷靜脈內(nèi)膜預(yù)防知識宣傳教育如功效鍛煉防止脫水，注意補(bǔ)液，飲水基本預(yù)防深靜脈血栓形成干預(yù)策略第53頁足底靜脈泵A梯度壓力彈力襪C間歇充氣加壓裝置B物理預(yù)防辦法深靜脈血栓形成干預(yù)策略第54頁感應(yīng)抗血栓泵深靜脈血栓形成干預(yù)策略第55頁

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力到達(dá)30～40mmHg彈力加壓襪。彈力襪深靜脈血栓形成干預(yù)策略第56頁物理預(yù)防禁忌癥間歇性充氣加壓裝置和梯度加壓彈力襪不適合用于下肢局部情況異常如皮炎、壞疽等。下肢血管嚴(yán)重動脈硬化下肢嚴(yán)重畸形其它缺血性血管病下肢DVT血栓性靜脈炎PTE充血性心力衰竭肺水腫下肢嚴(yán)重水腫深靜脈血栓形成干預(yù)策略第57頁藥品預(yù)防辦法Xa因子抑制劑低分子量肝素維生素K拮抗劑小劑量普通肝素深靜脈血栓形成干預(yù)策略第58頁絕對禁忌癥相對禁忌癥藥品預(yù)防禁忌癥①骨筋膜室綜合癥②血小板低于20X109/L③近期有活動性出血或凝血障礙④小劑量普通肝素誘發(fā)血小板減少癥者禁用小劑量普通肝素和低分子肝素⑤嚴(yán)重顱腦外傷⑥孕婦禁用華法林①既往顱內(nèi)出血②既往胃腸道出血③急性顱內(nèi)損害或腫物④血小板降低至20X109/L～20X109/L⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者深靜脈血栓形成干預(yù)策略第59頁預(yù)防藥品比較藥品名稱項目阿斯匹林預(yù)防靜脈血栓效果較差深靜脈血栓形成干預(yù)策略第60頁骨科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防DVT方案*在骨科手術(shù)后抗凝中注意預(yù)防和出血副作用平衡1、髖部、骨盆、股骨、膝關(guān)節(jié)周圍和膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)多發(fā)骨折患者，手術(shù)前、后均應(yīng)預(yù)防DVT發(fā)生，藥品應(yīng)用方案（選擇一個使用）為①Xa因子抑制劑：直接抑制劑術(shù)后6～10h應(yīng)用，間接抑制劑術(shù)后6～24h應(yīng)用。②低分子肝素：住院后開始至術(shù)前12h停，術(shù)后12h繼續(xù)應(yīng)用③維生素K拮抗劑：硬膜外麻醉前不宜應(yīng)用。2、膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折手術(shù)患者，詳細(xì)方案為存在危險原因預(yù)防方案同髖部骨折相同。3、高出血風(fēng)險患者，可單獨采取物理預(yù)防方法。待風(fēng)險下降后再應(yīng)用藥品預(yù)防。4、不提議常規(guī)預(yù)防性植入下腔靜脈濾器預(yù)防PTE。5、術(shù)前進(jìn)行雙下肢靜脈多普勒超聲檢驗，患者有危險原因或有癥狀患者，出院前提議在進(jìn)行雙下肢靜脈多普勒超聲檢驗。深靜脈血栓形成干預(yù)策略第61頁Step4

Step3Step2Step1藥品預(yù)防注意事項應(yīng)用每種藥品前要仔細(xì)閱讀其說明書、注