抗菌藥物臨床應(yīng)用用藥評價(jià)原則與評價(jià)中存在的問題演示文稿

抗菌藥物臨床應(yīng)用用藥評價(jià)原則與評價(jià)中存在的問題()演示文稿第一頁，共一百四十三頁。（優(yōu)選）抗菌藥物臨床應(yīng)用用藥評價(jià)原則與評價(jià)中存在的問題()第二頁，共一百四十三頁?？咕幬锓旨?jí)管理

第二十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度?？咕幬锓譃榉窍拗剖褂谩⑾拗剖褂门c特殊使用三級(jí)。（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物。經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。（二）限制使用級(jí)抗菌藥物。與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物。具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物?？咕幬锓旨?jí)管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。第三頁，共一百四十三頁?？咕幬锓旨?jí)管理第二十九條臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。第三十條緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。第三十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。第四頁，共一百四十三頁。分級(jí)管理、限制使用2012年抗菌藥物臨床使用整治活動(dòng)方案（重點(diǎn)內(nèi)容）特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%第五頁，共一百四十三頁。抗菌藥物使用強(qiáng)度第六頁，共一百四十三頁。主要內(nèi)容

抗菌藥物的DDD與DDDs抗菌藥物強(qiáng)度如何降低抗菌藥物強(qiáng)度第七頁，共一百四十三頁。限定日劑量

DDD(defineddailydoses)DDD值：WHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量WHO在1969年制定了解剖-治療-化學(xué)的藥物分類系統(tǒng)(anatomicaltherapeuticchemical，ATC)，確定了將DDD作為用藥頻度分析的單位DDD定義為：用于主要適應(yīng)癥、成人每日常用劑量。DDD本身不是一種用藥劑量，而是一種技術(shù)性測量單位，不能反映推薦日劑量或處方日劑量，也不能反映不同藥物治療上的等效劑量。第八頁，共一百四十三頁。DDD值的確定標(biāo)準(zhǔn)DDD是根據(jù)成人用藥制定的值，兒童尚無相應(yīng)系統(tǒng)；當(dāng)推薦的劑量需根據(jù)體重計(jì)算時(shí)，體重設(shè)定為70kg；確立DDD通常根據(jù)藥物的維持劑量；DDD通常是治療劑量，但如果主要適應(yīng)證是為了預(yù)防，就選擇預(yù)防劑量；用藥途徑不同劑量也不同時(shí)，應(yīng)制定不同的DDD；對于劑量不能用活性物質(zhì)的重量來表示的復(fù)方制劑，其DDD是以單位劑量數(shù)為基礎(chǔ)來確定，如片數(shù)、膠囊數(shù)或栓劑枚數(shù)第九頁，共一百四十三頁。表示每一藥物的消耗量除以該藥的DDD值反映用藥頻度，可以累加

DDDs大，對該（類）藥的選擇傾向性大

DDDs小，對該（類）藥的使用較少DDDs

計(jì)算公式DDDs=總用藥量/DDD第十頁，共一百四十三頁。DDDs的優(yōu)勢不會(huì)受到藥品銷售價(jià)格、包裝劑量的影響，較以往單純的藥品金額和消耗量更合理不受治療分類、劑型和不同人群的限制不會(huì)受到各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因?yàn)椴煌幬镆淮斡昧坎煌?、一日用藥次?shù)不同而無法比較的問題不同藥物的DDDs可以累加不同部門（科室或醫(yī)院）的DDDs可以累加可以較好地反映出某類藥物的使用頻度，并進(jìn)行比較第十一頁，共一百四十三頁。累計(jì)DDDs(累計(jì)抗菌藥物消耗量)＝所有抗菌藥物DDDs的和=n1DDDs+n2DDDs+……+nnDDDs某抗菌藥物的DDDs(n1DDDs)＝該抗菌藥物消耗量/DDD值同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者數(shù)*平均住院日抗菌藥物使用強(qiáng)度：指每100人天中累計(jì)消耗抗菌藥物的DDDs抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量(累計(jì)DDD數(shù))同期收治患者人天數(shù)×100測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、程度第十二頁，共一百四十三頁。降低DDDs的措施某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物總消耗量DDD值=該抗菌藥物每日消耗量×用藥天數(shù)×用藥人數(shù)DDD值

=

該抗菌藥物每日DDD數(shù)×用藥天數(shù)×用藥人數(shù)就某個(gè)抗菌藥物而言，它的DDD值是固定不變的，但每日DDD數(shù)會(huì)因?yàn)槿談┝坎煌兓瘻p少無指征用藥縮短療程減少聯(lián)合用藥第十三頁，共一百四十三頁。用藥途徑不同，劑量不同，DDD不同例如：阿奇霉素口服DDD0.3g阿奇霉素注射DDD0.5g環(huán)丙沙星口服DDD1.0g環(huán)丙沙星注射DDD0.5g慶大霉素口服DDD0.3g慶大霉素注射DDD0.24g第十四頁，共一百四十三頁。與酶抑制劑的組合制劑β-內(nèi)酰胺類藥物與酶抑制劑的組合制劑，在計(jì)算其DDD數(shù)時(shí)，只考慮主要藥物的含量，不統(tǒng)計(jì)酶抑制劑的量例如：哌拉西林DDD14.0g哌拉西林鈉他唑巴坦DDD14.0g哌拉西林鈉舒巴坦DDD14.0g第十五頁，共一百四十三頁。聯(lián)合用藥對DDDs的影響以治療CAP為例：臨床中的兩種治療方案1、莫西沙星靜脈單藥治療2、頭孢呋辛聯(lián)合阿奇霉素靜脈治療藥品用法ＤＤＤ值日ＤＤＤs治療方案合計(jì)DDDs莫西沙星0.4QD0.4g1個(gè)ＤＤＤ單藥１ＤＤＤ頭孢呋辛1.5gbid3.0g1個(gè)ＤＤＤ聯(lián)合2ＤＤＤ阿奇霉素0.5gqd0.5g1個(gè)ＤＤＤ第十六頁，共一百四十三頁?？咕幬锸褂脧?qiáng)度是一個(gè)綜合性的指標(biāo)，從醫(yī)院全局角度，如何控制DDD數(shù)？減少無指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）減少不必要的聯(lián)合用藥合理的抗感染療程（減少天數(shù)）避免毒性、二重感染和病原體耐藥性值得強(qiáng)調(diào)的是抗菌藥物使用強(qiáng)度——每百人天？DDDs只是一個(gè)群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究，對于患者個(gè)體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應(yīng)根據(jù)病情和指南來合理使用藥物降低抗菌藥物使用強(qiáng)度的本質(zhì)即減少抗菌藥物的使用第十七頁，共一百四十三頁。正確認(rèn)識(shí)聯(lián)合用藥如果單藥治療有效，應(yīng)避免不必要的聯(lián)合用藥。這既符合抗菌藥物使用原則，也有利于減少DDD數(shù)。在需要聯(lián)合用藥的情況下（如耐藥菌株感染，或者考慮單藥治療不能覆蓋可能的病原菌），應(yīng)該首先考慮控制感染，而不是DDD數(shù)的限制。第十八頁，共一百四十三頁?？咕幬锓诸惏椿瘜W(xué)結(jié)構(gòu)分類按微生物方式分類按抗菌譜分類按作用原理分類第十九頁，共一百四十三頁?？咕幬锼幮W(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)分類抗菌藥類別PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴性（短T1/2）T>MIC％青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、克林霉素時(shí)間依賴性（長T1/2）AUC24/MIC萬古霉素、替考拉林、阿齊霉素、氟康唑濃度依賴性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素BT>MIC％=ln[Dose/(Vd×MIC)]×T1/2/ln2×100/DI第二十頁，共一百四十三頁。時(shí)間依賴性：藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到對細(xì)菌MIC的4-5倍時(shí)，殺菌速率達(dá)飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時(shí)其殺菌活性和殺菌速率無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過對細(xì)菌MIC的時(shí)間長短有關(guān)?？股氐难帩舛瘸^MIC4倍以上時(shí)，其殺菌活性即處于飽和，血藥濃度再增高也不會(huì)繼續(xù)增加多少殺菌作用，當(dāng)血藥濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌很快繼續(xù)生長。最佳用藥方案——盡可能增大接觸時(shí)間第二十一頁，共一百四十三頁。濃度依賴性：即在一定范圍內(nèi)藥物濃度愈高，殺菌活性愈強(qiáng)。氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑等第二十二頁，共一百四十三頁。在治療細(xì)菌性感染時(shí)，根據(jù)體內(nèi)殺菌活性

合理用藥

時(shí)間依賴性抗菌藥：半衰期短者，需多次給藥，使給藥間隔時(shí)間（T）>MIC的時(shí)間延長，達(dá)到最佳療效；濃度依賴性抗菌藥：增加每次給藥劑量，使AUC24/MIC和Cmax/MIC達(dá)較高水平，易達(dá)到最大殺菌作用。第二十三頁，共一百四十三頁。處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評第二十四頁，共一百四十三頁。主要內(nèi)容一處方點(diǎn)評的定義與意義二處方點(diǎn)評的實(shí)施三我院處方點(diǎn)評現(xiàn)狀第二十五頁，共一百四十三頁。處方點(diǎn)評背景及定義

2007年5月1日新的《處方管理辦法》實(shí)施，要求各級(jí)醫(yī)院實(shí)行處方點(diǎn)評制度。

2010年衛(wèi)生部文件再次下發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》。第二十六頁，共一百四十三頁。第二十七頁，共一百四十三頁。處方點(diǎn)評的定義與意義根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。意義在于是為了保證病人利益，保障臨床醫(yī)療安全（處方的意義，功能)第二十八頁，共一百四十三頁。處方點(diǎn)評工作成員處方點(diǎn)評專家組：由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成。——提供專業(yè)技術(shù)咨詢處方點(diǎn)評工作小組：具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí)；具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格；二級(jí)及以上醫(yī)院處方點(diǎn)評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。第二十九頁，共一百四十三頁。處方點(diǎn)評的組織管理藥物與治療學(xué)委員會(huì)處方點(diǎn)評專家組處方點(diǎn)評工作小組第三十頁，共一百四十三頁。處方點(diǎn)評的內(nèi)容1是否有用藥指征2藥物選用是否恰當(dāng)3用法用量是否正確4聯(lián)合用藥是否恰當(dāng)5是否重復(fù)用藥6出現(xiàn)不良反應(yīng)而未及時(shí)處理7中西藥的聯(lián)用是否合理8是否經(jīng)濟(jì)9與用藥相關(guān)檢查是否完善第三十一頁，共一百四十三頁。處方點(diǎn)評依據(jù)依據(jù)：藥典、說明書、指南、教科書、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、合理用藥的評價(jià)指標(biāo)、國家制定的各項(xiàng)藥物使用管理規(guī)范等第三十二頁，共一百四十三頁。處方點(diǎn)評的結(jié)果合理處方不合理處方

1.不規(guī)范處方

2.用藥不適宜處方

3.超常處方第三十三頁，共一百四十三頁。什么是不合理處方？第三十四頁，共一百四十三頁。醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào)

不合理處方包括：不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。第三十五頁，共一百四十三頁。不規(guī)范處方（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；第三十六頁，共一百四十三頁。不規(guī)范處方（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；第三十七頁，共一百四十三頁。不規(guī)范處方（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。第三十八頁，共一百四十三頁。用藥不適宜處方（一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；第三十九頁，共一百四十三頁。用藥不適宜處方（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。第四十頁，共一百四十三頁。超常處方1.無適應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。第四十一頁，共一百四十三頁。超常處方(舉例)某患者：臨床診斷：頭暈待查。醫(yī)師用藥：注射用頭孢哌酮舒巴坦。不合理用藥處方點(diǎn)評：屬無適應(yīng)癥用藥。第四十二頁，共一百四十三頁。用法用量不適宜

100ml0.9NS%+左克（左氧氟沙星注射液0.2g）不合理用藥處方點(diǎn)評：藥品說明書要求溶媒應(yīng)為5%GS或0.9%NS250—500ml.滴注時(shí)間：每250ml不得少于2小時(shí)，500ml不得少于3小時(shí)。滴速過快或濃度過高易引起靜脈刺激或中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。第四十三頁，共一百四十三頁。病區(qū)抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評第四十四頁，共一百四十三頁。抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確合理，基于以下兩點(diǎn)：1、有無指征應(yīng)用抗菌藥物。2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理。第四十五頁，共一百四十三頁?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。（三）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥。（四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。第四十六頁，共一百四十三頁。I類切口抗菌藥物點(diǎn)評第四十七頁，共一百四十三頁。I類切口：即清潔手術(shù)，指手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。第四十八頁，共一百四十三頁。I類切口抗菌藥物應(yīng)用指征通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加（手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)）（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等（4）高齡（＞70歲）或免疫缺陷者等高危人群。

第四十九頁，共一百四十三頁?？咕幬飸?yīng)用時(shí)間在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大（>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。第五十頁，共一百四十三頁。藥物選擇表3－3：用藥選擇符合《原則》及相關(guān)管理規(guī)定——合理《指導(dǎo)原則》——用藥選擇原則

品種選擇(療效、不良反應(yīng))

·根據(jù)病原種類及細(xì)菌敏感試驗(yàn)

·藥物PK/PD特征

·經(jīng)驗(yàn)治療:危重患者未獲知病原菌及藥敏前根據(jù)患者發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌,結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況

獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后,對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案

第五十一頁，共一百四十三頁。藥物選擇《指導(dǎo)原則》——

圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇視預(yù)防用藥目的而定*預(yù)防術(shù)后切口感染——主要針對金葡菌選用藥物*預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染——依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種選藥

選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對較低的品種第五十二頁，共一百四十三頁。藥物的選擇1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染

——可選用克林霉素預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染

——可選用頭孢呋辛必要時(shí)可聯(lián)合使用。3.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)

——可選用萬古霉素或去甲萬古霉素。第五十三頁，共一百四十三頁。藥物選擇二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用(現(xiàn)狀：應(yīng)用普遍使用量大細(xì)菌耐藥率高)

進(jìn)一步加強(qiáng)臨床應(yīng)用管理嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量◆經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染◆條件許可，逐步實(shí)現(xiàn)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果或地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物：上述感染及其他感染性疾病◆外科：嚴(yán)格控制作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥

注意安全性問題（特別是已有ADR的）第五十四頁，共一百四十三頁。藥物選擇

﹡選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類的常見病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮.原則上應(yīng)選擇廣譜、有效(殺菌劑而非抑菌劑)、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價(jià)。

·頭孢類抗菌藥物為首選

·頭孢二代對G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防

·氨基苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥

·一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)

·大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥

·糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素

·碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥第五十五頁，共一百四十三頁。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢，可加甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢腹外疝手術(shù)第一代頭孢胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢闌尾手術(shù)第二代頭孢/或頭孢噻肟；可加甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢/或頭孢曲松或噻肟；可加甲硝唑第五十六頁，共一百四十三頁。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢，有反復(fù)感染史者可選曲松或噻肟；可加甲硝唑胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢用植入物骨科手術(shù)（內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換、脊柱融合）第一、二代頭孢，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢/或頭孢曲松或噻肟；涉及陰道可加甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢（結(jié)扎臍帶后給藥）第五十七頁，共一百四十三頁。抗菌藥物的用法用量Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。給藥次數(shù)：

青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。

第五十八頁，共一百四十三頁?？咕幬锊缓侠碛盟幪幏近c(diǎn)評1、某科室為預(yù)防患者術(shù)后感染，醫(yī)囑用法用量為：注射用頭孢呋辛鈉：3g，一次靜點(diǎn)。不合理用藥處方點(diǎn)評：藥品說明書提示：預(yù)防手術(shù)中可能出現(xiàn)的感染：該藥推薦劑量為1.5g.一日兩次。第五十九頁，共一百四十三頁?？咕幬锊缓侠碛盟幪幏近c(diǎn)評2、某科室使用阿奇霉素注射液作為術(shù)后感染用藥。不合理用藥處方點(diǎn)評：本藥屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，系抑菌劑，不宜作為預(yù)防術(shù)后感染用藥，宜選擇殺菌劑。

第六十頁，共一百四十三頁?？咕幬锊缓侠碛盟幪幏近c(diǎn)評3、使用氟喹諾酮類藥物作為術(shù)后預(yù)防用藥：如選擇左氧氟沙星注射液（左克）作為術(shù)后預(yù)防用藥。不合理用藥處方點(diǎn)評：衛(wèi)生部明確規(guī)定，氟喹諾酮類藥物嚴(yán)禁作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。第六十一頁，共一百四十三頁。細(xì)菌耐藥預(yù)警的要求

第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取下列相應(yīng)措施：（一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；（二）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；（三）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；（四）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。第六十二頁，共一百四十三頁。合理使用藥物相關(guān)建議

1、建議臨床醫(yī)師使用藥物時(shí)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，用藥前詳細(xì)詢問藥物過敏史，過敏體質(zhì)者慎用。

2、嚴(yán)格按說明書中的用法、用量（包括用藥次數(shù)和給藥途徑）使用，除必須輸液外，盡量選擇口服或肌肉注射方式給藥。

3、靜脈給藥注意避免劑量過大、滴注速度過快、濃度過高。

4、避免配伍禁忌，確需聯(lián)合使用其他藥物時(shí)應(yīng)合理選擇。

5、注意藥物的給藥間隔及給藥次數(shù)。第六十三頁，共一百四十三頁。提要?

合理用藥評價(jià)的目的?

合理用藥評價(jià)的依據(jù)?

合理用藥評價(jià)的內(nèi)容?

合理用藥評價(jià)的步驟第六十四頁，共一百四十三頁。合理用藥評價(jià)的目的臨床應(yīng)用抗菌藥物是否做到安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)糾正當(dāng)前過渡依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象第六十五頁，共一百四十三頁?！翱咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則”和38號(hào)文件是合理用藥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)確定的依據(jù)※主要依據(jù)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”

*抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則*抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則*抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則*各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)*各類細(xì)菌感染的治療原則及病原治療*抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第六十六頁，共一百四十三頁?！l(wèi)生部辦公廳“衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號(hào)”文件（衛(wèi)生部辦公廳抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知）以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn),進(jìn)一步加強(qiáng)位圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢驗(yàn)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制第六十七頁，共一百四十三頁。主要評價(jià)內(nèi)容

（1）適應(yīng)證——有無指征應(yīng)用抗菌藥物

（2）藥物應(yīng)用——選用的藥物品種及給藥方案是否正確合理(安全、有效、經(jīng)濟(jì))第六十八頁，共一百四十三頁。評價(jià)監(jiān)控的重點(diǎn)降低內(nèi)科(非手術(shù)感染)抗菌藥物預(yù)防使用,提升合理使用抗菌藥物水平嚴(yán)格控制外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用管理規(guī)定第六十九頁，共一百四十三頁。主要評價(jià)的內(nèi)容與要求有適應(yīng)證（指征：細(xì)菌感染診斷／預(yù)防指征）藥物選擇（“原則”標(biāo)準(zhǔn)）每次用量（大小、特殊人群）每日用藥次數(shù)（PK／PD說明書）用藥途徑溶媒治療用藥療程（主要表3－1）聯(lián)合用藥（指征）圍手術(shù)期用藥（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）（表3－2）更換藥品（依據(jù)）第七十頁，共一百四十三頁。合理用藥評價(jià)步驟與要求分步評價(jià)第一步：該病歷有否用藥的適應(yīng)證第二步：將用藥方案（過程）分解成多個(gè)單項(xiàng)第三步：對有適應(yīng)證的病歷逐項(xiàng)評價(jià)其用藥是否合理*無適應(yīng)證者不評價(jià)第七十一頁，共一百四十三頁?？咕幬锏闹委熜詰?yīng)用的指征---適應(yīng)證第七十二頁，共一百四十三頁。適應(yīng)證治療用藥指征：《指導(dǎo)原則》——治療用藥有指征:

診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物診斷依據(jù):患者的癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血、尿常規(guī)等)治療用藥無指征:缺乏細(xì)菌感染證據(jù),診斷不能成立者,以及病毒性感染者,均無指征應(yīng)用抗菌藥物表3－3：有細(xì)菌感染的臨床診斷（合理）無細(xì)菌感染的臨床診斷（不合理）第七十三頁，共一百四十三頁。抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用的指征---適應(yīng)證第七十四頁，共一百四十三頁。預(yù)防用藥指征：

《指導(dǎo)原則》——內(nèi)兒科有預(yù)防用藥指征:1.一種/兩種特定病原菌感染（如：風(fēng)濕、流腦、鼠疫、傷寒）2.一定時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的感染（如：流腦、鼠疫、傷寒等流行期）3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者4.特定人群高危狀況下的病原體感染（如：新生兒病房鏈球菌）第七十五頁，共一百四十三頁。內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征昏迷1.體溫>38℃2.周圍血象WBC>12×109/LN>80%3.呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病癥酸中毒6.心肺復(fù)蘇后中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞<1×109/L重癥肝炎1.肝性腦病2.重度腹水3.長時(shí)使用激素上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項(xiàng)者：1.疑有繼發(fā)細(xì)菌感染；2.年齡<3歲或>60歲；3.周圍血象WBC>10×109/LN>80%第七十六頁，共一百四十三頁。內(nèi)兒科不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況

1.普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染2.昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者表3－3：有內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征（合理）無內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征（不合理）第七十七頁，共一百四十三頁。外科預(yù)防用藥指征第七十八頁，共一百四十三頁。外科手術(shù)預(yù)防用藥目的圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的:為了減少手術(shù)部位感染(sargicalsiteinfection

SSI)手術(shù)部位感染(SSI):是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況是在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)曾涉及到的深部器官和腔隙的感染(其比“手術(shù)后感染”的概念涉及面相對窄且具體,它不包括那些與手術(shù)沒有直接關(guān)系的感染)第七十九頁，共一百四十三頁。手術(shù)部位感染診斷切口淺部感染切口深部感染器官與腔隙感染

-----請參考《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見:預(yù)防手術(shù)部位感染》第八十頁，共一百四十三頁。圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心,包括手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間.具體指從確定手術(shù)治療起,直到與該次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止,其時(shí)間長短可因不同疾病與手術(shù)方式而有所不同第八十一頁，共一百四十三頁。外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(1)I類手術(shù)（清潔切口）：

手術(shù)野為人體無菌部位,未進(jìn)入炎癥區(qū);未進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥﹡大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥(依靠無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作)

需要預(yù)防使用抗菌藥的情況（表3－3有/無指征）（1）手術(shù)范圍大、出血多、時(shí)間長（2）手術(shù)涉及重要臟器（3）有異物植入（4）其它感染高危因素：高齡（年齡?70）多年糖尿病控制不佳免疫缺陷者惡性腫瘤放化療中營養(yǎng)不良者

第八十二頁，共一百四十三頁。外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(2)II類手術(shù)（清潔-污染切口）：

手術(shù)進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但無明顯污染,例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)

大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥（表3－3有/無指征）III類手術(shù)（污染切口）：

新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù);手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出;術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷；污染較輕的III類手術(shù)需預(yù)防使用抗菌藥污染嚴(yán)重的III類手術(shù)需治療使用抗菌藥

（表3－3有/無指征）第八十三頁，共一百四十三頁。外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(3)Ⅳ類手術(shù)(污穢-感染切口)有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術(shù);已確定的臨床感染或穿孔∵已有嚴(yán)重污染或已有感染∴應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物

（不列為預(yù)防用藥）第八十四頁，共一百四十三頁。小結(jié)----手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥的適應(yīng)證主要有以下三種情況:I類手術(shù)（清潔切口）僅限于有高危情況的人群需預(yù)防使用抗菌藥II類手術(shù)（清潔-污染切口）大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥III類手術(shù)（污染切口)部分污染輕者需預(yù)防使用抗菌藥*部分嚴(yán)重污染的III類手術(shù)及Ⅳ類手術(shù)(污穢-感染切口)應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物第八十五頁，共一百四十三頁。表3－3（1）評價(jià)內(nèi)容評價(jià)項(xiàng)目合理不合理適應(yīng)証有細(xì)菌感染的臨床診斷無細(xì)菌感染的臨床診斷有內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征無內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征第八十六頁，共一百四十三頁。表3－3（2）評價(jià)內(nèi)容評價(jià)項(xiàng)目合理不合理適應(yīng)証有細(xì)菌感染的臨床診斷無細(xì)菌感染的臨床診斷有內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征無內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征I類手術(shù)：范圍大、時(shí)間長無預(yù)防用藥指征I類手術(shù)：涉及重要臟器I類手術(shù)：有異物植入I類手術(shù)：有高齡等高危因素II類手術(shù)：有指征III類手：術(shù)有指征第八十七頁，共一百四十三頁。表3－3評價(jià)內(nèi)容評價(jià)項(xiàng)目合理不合理藥物選擇用藥選擇符合《原則》及相關(guān)管理規(guī)定藥物選擇錯(cuò)誤藥物選擇超出相關(guān)規(guī)定藥物選擇起點(diǎn)高未注意特殊人群用藥無指征用藥禁忌証第八十八頁，共一百四十三頁。評價(jià)項(xiàng)目合理不合理單次劑量單次劑量正確單次劑量不正確未注意特殊人群用藥每日給藥頻次符合藥品說明書不符合藥品說明書溶媒選擇正確溶媒選擇錯(cuò)誤用量正確用量錯(cuò)誤給藥途徑正確不當(dāng)治療用藥療程療程恰當(dāng)療程過長療程過短第八十九頁，共一百四十三頁。評價(jià)項(xiàng)目合理不合理聯(lián)合用藥有指征：為多病菌嚴(yán)重混合感染無指征聯(lián)用有協(xié)同增加療效聯(lián)用產(chǎn)生拮抗降低療效聯(lián)用降低各自毒性聯(lián)用毒性增加重復(fù)用藥品種多于3種更換藥物有更換藥物臨床指征無更換藥物臨床指征或?qū)嶒?yàn)室診斷有更換藥物實(shí)驗(yàn)室診斷頻繁換藥術(shù)前術(shù)后更換藥物無依據(jù)第九十頁，共一百四十三頁。每日給藥頻次

參照說明書藥物PK特征藥物PD特征以保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮作用時(shí)間依賴型---β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類及其它β-內(nèi)酰胺類)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短,應(yīng)一日多次給藥.濃度依賴型---氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日一次給藥(重癥感染例外)第九十一頁，共一百四十三頁。局部用藥應(yīng)盡量避免:全身感染僅限于少數(shù)情況,如CNS鞘內(nèi)注射;包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入以及眼科感染某些皮膚表層及口腔、陰道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防療效,不予提倡局部用抗生素應(yīng)注意問題:﹡宜選刺激性小、不易吸收、不易致耐藥及不易致過敏的殺菌劑﹡不應(yīng)將全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）﹡青霉素類、頭孢類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用﹡氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳﹡氨基糖苷類不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥,因可能引起黃斑壞死第九十二頁，共一百四十三頁。溶媒溶液:按藥物特性選擇NS、GS、GNS等溶媒用量及用藥方式:①抗生素由小壺加入,峰值高,但曲線下面積小，其血藥濃度峰值雖可能高于細(xì)菌的MIC，但持續(xù)時(shí)間短，難于完全殺滅細(xì)菌②抗生素加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，峰值較①稍低，但曲線下面積較①大，其血藥濃度峰值高于細(xì)菌的MIC的時(shí)間延長，有足夠時(shí)間殺滅細(xì)菌③抗生素加在500ml溶液內(nèi)靜滴（5小時(shí)才能滴完），其血藥濃度低，所用抗生素的量與①與②相同，由于藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度慢，其血藥濃度峰值常低于細(xì)菌的MIC★β-內(nèi)酰胺類的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，由于其半衰期短（1-2小時(shí)），應(yīng)一日多次給藥.一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效,反會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥第九十三頁，共一百四十三頁。治療用藥療程治療用藥療程：抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而異.一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)；嚴(yán)重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長療程（參考各種疾病治療指南）手術(shù)病歷按表3-2圍手術(shù)期用藥時(shí)間(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)要求評價(jià)第九十四頁，共一百四十三頁。聯(lián)合用藥抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征抗菌藥物聯(lián)合用藥指征：①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染②單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染③單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等重癥感染④需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核、深部真菌?、萋?lián)合用藥的藥物選擇：宜選有協(xié)同和相加作用藥物如β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合⑥注意聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的藥物減小劑量⑦通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上聯(lián)合僅用于結(jié)核等個(gè)別情況第九十五頁，共一百四十三頁。更換藥品更換藥品應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有無好轉(zhuǎn)或惡化；頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長治療時(shí)間，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，錯(cuò)失治療良機(jī)，延長病程第九十六頁，共一百四十三頁。圍手術(shù)期預(yù)防用藥（多主張短程預(yù)防用藥）手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn)減少藥物不良反應(yīng)細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起菌群失調(diào)減輕病人負(fù)擔(dān)減少資源浪費(fèi)減輕護(hù)理工作量第九十七頁，共一百四十三頁。術(shù)前

應(yīng)在手術(shù)開始前0.5～2小時(shí)內(nèi)（或麻醉開始時(shí)）給藥，以保證在發(fā)生污染前(切口暴露時(shí))，血清和組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度(>MIC90)細(xì)菌進(jìn)入時(shí)就有足夠的藥物濃度殺滅它，不給細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)過早給藥（在切皮前>2hr給藥）屬無的放矢應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥

結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前可用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道：術(shù)前1天分次口服腸道抗菌藥物（如新霉素、紅霉素、慶大霉素），2h一次，共用3～4次即可，不宜連用3天

剖宮產(chǎn)應(yīng)夾住臍帶后給藥(避免胎兒接觸抗菌藥物并推遲新生兒接觸抗菌藥物的最早時(shí)間;預(yù)防子宮內(nèi)膜炎)第九十八頁，共一百四十三頁。術(shù)中要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度抗菌藥物的有效覆蓋濃度應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期多為1～2小時(shí)，若手術(shù)超過3小時(shí)或失血超過1500ml，應(yīng)再給第2個(gè)劑量。使用半衰期長的藥物(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥第九十九頁，共一百四十三頁。術(shù)后抗菌藥物應(yīng)短程使用，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。擇期手術(shù)術(shù)前用藥一次，術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術(shù)后再使用1～2次，不超過24小時(shí)術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天甚至直到拆線無必要，并不能提高預(yù)防效果術(shù)后持續(xù)預(yù)防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實(shí)有益，因此是不合理的器官移植術(shù)后用藥可適當(dāng)延長嚴(yán)重污染手術(shù)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預(yù)防用藥評價(jià)第一百頁，共一百四十三頁。101手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)評價(jià)項(xiàng)目合理不合理術(shù)前用藥時(shí)間在切皮前0.5～2hr內(nèi)給藥在切皮前>2hr給藥術(shù)前未給，切皮后或術(shù)后給藥剖宮產(chǎn)夾住臍帶后給藥剖宮產(chǎn)未在夾住臍帶后給藥術(shù)中用藥無須追加無須追加手術(shù)時(shí)間>3hr已追加手術(shù)時(shí)間>3hr未追加失血>1500ml已追加失血>1500ml未追加術(shù)后用藥用藥時(shí)間符合《原則》或臨床情況用藥時(shí)間長，不符合《原則》或臨床情況第一百零一頁，共一百四十三頁?？咕幬锱R床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)

用藥評價(jià)中的一些問題第一百零二頁，共一百四十三頁。⒊有無用藥指征（適應(yīng)證）的判斷有誤非手術(shù)組病人無適應(yīng)證用藥多見于預(yù)防用藥如：冠心病、糖尿病、癌癥非放化療期、非開放皮膚軟組織損傷、穿刺等有創(chuàng)檢查（骨穿、造影等）、非細(xì)菌感染的炎癥性病變（普通感冒、寄生蟲病、紅斑狼瘡、慢性胃炎等與免疫有關(guān)的病變或非特異性炎性病變）手術(shù)組病人無適應(yīng)證用藥多見于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥第一百零三頁，共一百四十三頁。病歷1男55歲冠心病、高脂血癥（造影檢查、調(diào)血脂）住院時(shí)間：3月13日～3月17日

3月13日入院T36℃（用藥期間T均正常）

WBC3.8×109/L

用藥目的：預(yù)防用藥情況：

3月14日10:00～3月16日10:00

青霉素640萬單位+鹽水100mlqd靜滴

3月14日13:20～3月16日10:00

頭孢吡肟1.0+鹽水100mlqd靜滴第一百零四頁，共一百四十三頁。評價(jià)

患者中年，因心血管疾病住院，進(jìn)行冠脈造影檢查。住院期間無任何臨床感染指征，屬無適應(yīng)證用藥。評價(jià)結(jié)果：無適應(yīng)證（不合理選無內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征）

第一百零五頁，共一百四十三頁。病歷2

男72高血壓Ⅲ腦血栓住院時(shí)間09年11月25日～12月10日（入院時(shí)T36.9℃、WBC13.9×109/L、肝腎功能均正常）用藥目的：預(yù)防用藥情況：

12月2日18:30～12月9日18:00

頭孢呋辛2.0＋＋NS100mlbid靜滴第一百零六頁，共一百四十三頁。評價(jià)

患者因心腦血管疾病住院，雖屬高齡并有WBC增高（應(yīng)屬應(yīng)激反應(yīng)），但住院期間無任何臨床感染指征，屬無適應(yīng)證用藥。評價(jià)結(jié)果：無適應(yīng)證（不合理選無內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征）

第一百零七頁，共一百四十三頁。病歷3

女17癲癇病史17年，以強(qiáng)直性陣攣性癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)入院住院時(shí)間09年11月29日～12月8日（住院期間T37.4→36.4℃、WBC11.0→4.4×109/L、N75→60.6%肝腎功能均正常）用藥目的：預(yù)防用藥情況：

11月30日17:00～12月7日10:00

頭孢哌酮／舒巴坦2.25＋NS100mlbid靜滴第一百零八頁，共一百四十三頁。評價(jià)

患者因癲癇持續(xù)狀態(tài)住院，雖WBC及N偏高（應(yīng)屬應(yīng)激反應(yīng)），但住院時(shí)及期間無任何臨床感染指征，屬無適應(yīng)證用藥。評價(jià)結(jié)果：無適應(yīng)證（不合理選無內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征）

第一百零九頁，共一百四十三頁。病歷4

女47胃癌住院時(shí)間08年11月28日～12月8日（住院期間

T36～37.7℃、WBC8.0×109/L、肝腎功能均無填寫）用藥目的：治療（感染診斷：胃癌）用藥情況：

11月30日17:00～12月7日10:00

阿洛西林8.0＋NS100mlbid靜滴第一百一十頁，共一百四十三頁。評價(jià)

患者因胃癌住院，住院時(shí)及期間無任何臨床感染指征記錄，屬無適應(yīng)證用藥。評價(jià)結(jié)果：無適應(yīng)證（不合理選無細(xì)菌感染診斷）注:胃癌病因復(fù)雜,一般非細(xì)菌感染所致,故感染診斷寫“胃癌”不正確

第一百一十一頁，共一百四十三頁。病歷5

女10因咽痛、咽部充血、扁桃體Ⅰ度大,上臂皮膚散在紅或紫色斑疹,診為過敏性紫癜,于

09年8月21日～9月10日住院（住院期間T36

.7～37.2℃、WBC6.6×109/L、N38.5%肝腎功能均無填寫）用藥目的：治療（感染診斷：扁桃體炎）用藥情況：

11月30日17:00～12月7日10:00美洛西林3.0＋NS100mlqd靜滴第一百一十二頁，共一百四十三頁。評價(jià)

患者因過敏性紫癜住院，住院時(shí)咽部及扁桃體腫大病變與過敏性紫癜有關(guān),非細(xì)菌感染所致，無其它細(xì)菌感染臨床表現(xiàn),故屬無適應(yīng)證用藥。評價(jià)結(jié)果：無適應(yīng)證（不合理選無細(xì)菌感染診斷）

第一百一十三頁，共一百四十三頁。病歷6

患者男50歲右甲狀腺次全切術(shù)（右甲狀腺腺癌）手術(shù)時(shí)間：2006年6月2日9：15～10：15

用藥目的：預(yù)防用藥情況：

6月2日9：00～6月5日9：00

頭孢哌酮／舒巴坦8.0＋GS500mlQD靜滴

第一百一十四頁，共一百四十三頁。評價(jià)

患者頸部Ⅰ類手術(shù)，屬清潔切口，面積不大，時(shí)間不長，雖為惡性腫瘤，但非放化療期，無用藥指征評價(jià)結(jié)果：無適應(yīng)證

（不合理選無預(yù)防用藥指征）

如果惡性程度高、復(fù)發(fā)等情況可選一代頭孢術(shù)前一次預(yù)防用藥,則按有適應(yīng)證進(jìn)行合理用藥評價(jià)（不合理:藥物選擇起點(diǎn)高、違反規(guī)定、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術(shù)前用藥時(shí)間過短=手術(shù)開始用藥、術(shù)后用藥時(shí)間長）第一百一十五頁，共一百四十三頁。病歷7

女41歲右乳腺局部結(jié)節(jié)性增生（如黃豆大?。ㄓ胰橄倬植壳谐g(shù)）手術(shù)時(shí)間：2008年3月5日16:00～16:45

用藥目的：預(yù)防

用藥情況：

3月5日10:30～3月10日8:00

頭孢吡肟3.0＋鹽水500mlqd靜滴第一百一十六頁，共一百四十三頁。評價(jià)

患者乳腺Ⅰ類手術(shù)，屬清潔切口，面積不大（局部次全切術(shù)），時(shí)間不長評價(jià)結(jié)果：無適應(yīng)證

（不合理選無預(yù)防用藥指征）

若為乳腺癌全切術(shù)可選一代頭孢術(shù)前一次，術(shù)后可不用或24hr內(nèi)停藥,則按有適應(yīng)證進(jìn)行合理用藥評價(jià)（不合理:藥物選擇起點(diǎn)高、違反規(guī)定、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術(shù)前用藥時(shí)間過長、術(shù)后用藥時(shí)間長）第一百一十七頁，共一百四十三頁。病歷8

患者男40歲右膝關(guān)節(jié)韌帶修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間：2008年11月13日12:00～13:45

用藥目的：預(yù)防用藥情況：（2種12天）

11月13日14:30～11月18日8:00

頭孢吡肟2.0＋NS250mlbid靜滴

11月18日9:10～11月25日8:00頭孢哌酮／舒巴坦3.0＋GS250mlbid靜滴第一百一十八頁，共一百四十三頁。評價(jià)

患者膝關(guān)節(jié)Ⅰ類手術(shù)，屬清潔切口，面積不大，時(shí)間不長，無用藥指征評價(jià)結(jié)果：無適應(yīng)證

（不合理選無預(yù)防用藥指征）

第一百一十九頁，共一百四十三頁。⒋治療與預(yù)防用藥方案違背《原則》規(guī)定

藥物選擇向醫(yī)生的用藥習(xí)慣傾斜用法用量不按說明書指導(dǎo)使用違背藥物的PK/PD原則遷就護(hù)士工作習(xí)慣安排藥師未嚴(yán)格按“處方管理辦法”審方第一百二十頁，共一百四十三頁。病歷9

女1歲因發(fā)熱、咳嗽、嘔吐10天,雙肺少許濕羅音,診為肺炎,于09年11月21日～12月6日住院（住院期間T38

.5→36.8℃（5天）

、WBC(9.6→7.5)×109/L、N72.5→55

%肝腎功能均無填寫x片肺部炎癥病變）用藥目的：治療（感染診斷：肺炎）用藥情況（1種15天）

11月21日17:00～12月5日10:00

派拉西林/他唑巴坦1.125＋NS100mltid靜滴第一百二十一頁，共一百四十三頁。評價(jià)

患者因肺炎住院，有諸多細(xì)菌感染臨床表現(xiàn)，故屬有適應(yīng)證用藥。評價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)證（合理選有細(xì)菌感染診斷）合理：劑量、溶媒、、用藥途徑不合理：藥物選擇起點(diǎn)高、違反規(guī)定、未注意特殊人群(派拉西林/他唑巴坦在12歲以下兒童中安全有效性尚不清楚)、每日用藥次數(shù)q6h.第一百二十二頁，共一百四十三頁。⒌圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)評價(jià)①表3-2術(shù)前用藥時(shí)機(jī)3種情況（切皮前0.5～2h內(nèi)、>2h、手術(shù)開始后用藥或術(shù)前未用術(shù)后用）是指手術(shù)時(shí)首次用藥的時(shí)間，根據(jù)用藥的起始時(shí)間及手術(shù)起止時(shí)間選擇其中一種，并評價(jià)之如手術(shù)10:00開始，

12:00結(jié)束術(shù)前用藥9:00開始，選切皮前0.5～2h內(nèi)（術(shù)前用藥合理）術(shù)前用藥9:45開始，在切皮前不足0.5h內(nèi)用藥的情況劃歸手術(shù)開始后用藥（術(shù)前用藥不合理）用藥時(shí)間在手術(shù)開始后，如10:00、

11:00或手術(shù)結(jié)束后如12:30,均劃歸手術(shù)開始后用藥或術(shù)前未用術(shù)后用（術(shù)前用藥不合理）術(shù)前用藥>2h，甚至提前幾天用藥,選術(shù)前用藥>2h（術(shù)前用藥不合理）第一百二十三頁，共一百四十三頁。評價(jià)剖宮產(chǎn)是“在夾住臍帶后給藥”或是“未在

夾住臍帶后給藥”時(shí)須注意其時(shí)間邏輯應(yīng)合理剖宮產(chǎn)在夾住臍帶后給藥(屬術(shù)前用藥合理)如剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間:10:00~10:50用藥開始時(shí)間:10:10剖宮產(chǎn)未在夾住臍帶后給藥(屬術(shù)前用藥不合理)如剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間:10:00~10:50用藥開始時(shí)間:11:00第一百二十四頁，共一百四十三頁。②術(shù)中追加與未追加是針對術(shù)前所用抗菌藥物的半衰期及手術(shù)持續(xù)時(shí)間長短，是否需要在手術(shù)進(jìn)行中再次使用1次或2次,甚至3次藥物術(shù)前未用藥，在手術(shù)開始后第一次用藥仍屬于術(shù)前首次用藥不合理，而非術(shù)中追加用藥第一百二十五頁，共一百四十三頁。圍手術(shù)期預(yù)防用藥（術(shù)中）評價(jià)藥品半衰期手術(shù)時(shí)間術(shù)中未追加術(shù)中追加長短＞3h＜3h○

○

√√√√√√√√√√√√√√√√第一百二十六頁，共一百四十三頁。③術(shù)后停藥時(shí)間將手術(shù)結(jié)束時(shí)間及術(shù)后停藥時(shí)間進(jìn)行比對,確定術(shù)后用藥時(shí)間長短,按照短程預(yù)防用藥原則評價(jià)其合理性手術(shù)時(shí)間短(2小時(shí)內(nèi))的清潔手術(shù)術(shù)前一次即可；術(shù)后仍需用藥者，不應(yīng)超過24小時(shí)清潔-污染手術(shù)術(shù)后預(yù)防用藥不應(yīng)超過24～48小時(shí)輕度污染手術(shù)術(shù)后預(yù)防用藥不應(yīng)超過24～72小時(shí)第一百二十七頁，共一百四十三頁。病歷11

女25歲縮窄性心包炎手術(shù)時(shí)間:09年9月1日13:00～17:55心包剝脫術(shù)術(shù)后T9月3日與4日下午最高時(shí)為38℃，余均無異常改變用藥情況：預(yù)防（2種12天）

9月1日12:10～9月5日18:00美洛西林/舒巴坦2.5＋糖鹽水100mlbid靜滴

9月6日8:10～9月12日14:00頭孢哌酮/舒巴坦2.0＋鹽水100mlbid靜滴

第一百二十八頁，共一百四十三頁。評價(jià)

患者心臟Ⅰ類手術(shù)，屬清潔切口。有預(yù)防用藥指征，術(shù)前50min起用藥，使用2種藥物，手術(shù)時(shí)間近5h，術(shù)后12天停藥評價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)證（合理選Ⅰ類手術(shù)有指征：涉及重要器官）合理：劑量、每日用藥次數(shù)、用藥途徑、溶媒、術(shù)前用藥時(shí)間不合理：藥物選擇違反規(guī)定、起點(diǎn)高、手術(shù)時(shí)間>3h術(shù)中未追加、術(shù)后用藥時(shí)間長、更換藥品無依據(jù)聯(lián)合用藥未發(fā)生不評價(jià)第一百二十九頁，共一百四十三頁。⒍聯(lián)合用藥

兩種或兩種以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的在于增加療效、減少各自不良反應(yīng)、延緩細(xì)菌耐藥產(chǎn)生

(必要性與安全性)不按《原則》推薦,沿用科室醫(yī)師習(xí)慣用法無指征聯(lián)合用藥,尤以腹部手術(shù)最為多見藥物的選擇未考慮所用藥物PK/PD相互作用的特點(diǎn),即兩種藥物聯(lián)合使用是否能產(chǎn)生協(xié)同作用,還是產(chǎn)生不良的藥物相互作用（如同類聯(lián)合、毒性相似的聯(lián)合）在Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)中聯(lián)合使用甲硝唑等硝基咪唑類比例過高第一百三十頁，共一百四十三頁。例如·子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)（38歲足月）手術(shù)時(shí)間:2009年6月2日11:10～12:30用藥情況:

6月2日12:40～6月7日17:00

頭孢替安2.0＋鹽水250mlbid靜滴

甲硝唑0.5＋鹽水250mlqd靜滴

6月2日11:10～12:30甲硝唑（0.5＋鹽水250ml）X

5術(shù)中沖洗（不合理：藥物選擇無指征、甲硝唑每日用藥頻次及用藥途徑、溶媒量大、聯(lián)合用藥無指征、未在夾注臍帶給藥、術(shù)后用藥時(shí)間長）

※剖宮產(chǎn)術(shù)若有高危因素時(shí)，可聯(lián)用甲硝唑，但須停止哺乳第一百三十一頁，共一百四十三頁。臨床常用抗菌藥物（注射劑）常規(guī)用法用量藥品名稱 藥品規(guī)格 給藥間隔 常用溶媒注射用頭孢呋辛鈉 1.5g 每日2-3次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用頭孢呋辛鈉 0.75g 每日2-3次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5g q12h 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖；5%葡萄糖氯化鈉注射用阿莫西林克拉維酸鉀 1.2g 每日3~4次 0.9%氯化鈉鹽酸左氧氟沙星注射液2ml：0.2g 分1次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用頭孢他啶 1g 分8h或12h 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖；5%葡萄糖氯化鈉克林霉素磷酸酯注射液4ml：0.6g

分2、3、4次0.9%氯化鈉；5%葡萄糖；5%葡萄糖氯化鈉注射用哌拉西林鈉他唑巴坦2.0；0.25 分6、8、12h0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用頭孢曲松鈉（羅氏芬） 1.0g 每日1次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖第一百三十二頁，共一百四十三頁。注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0；1.0q12h注射用水；0.9%氯化鈉；5%葡萄糖；5%葡萄糖氯化鈉注射用阿奇霉素0.5g qd 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖；乳酸鈉林格式溶液注射用五水頭孢唑林鈉1.0g 一日2~4次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖甲硝唑氯化鈉注射液250ml：0.5:2.2 每日2~3次 注射用乳糖紅霉素 0.25g 每日2~3次 0.9%氯化鈉注射用頭孢拉定 0.5g 每6h一次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用頭孢唑林鈉 0.5g 一日2~4次0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用青霉素鈉 0.48（80萬） 分2~4次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用哌拉西林 0.5g q12h；4~6h 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用哌拉西林他唑巴坦 1.125g 4~6h0.9%氯化鈉；5%葡萄糖

注射用氟氯西林鈉 0.5 每日4次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖氯霉素注射液 2ml：0.25 每日2次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用頭孢硫脒 0.5；1.0 一日2-4次 滅菌注射用水；氯化鈉注射液第一百三十三頁，共一百四十三頁。注射用鹽酸頭孢吡肟0.5 無菌注射用水；0.9%氯化鈉注射液；5%葡萄糖注射液；5%葡萄糖和0.9%氯化鈉注射液；注射用亞胺培南西司他丁鈉0.50.9%氯化鈉；5%葡萄糖硫酸慶大霉素注射液2ml：80mg q8h0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液硫酸阿米卡星注射液2ml：0.2 q12h 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液 100ml：0.4 注射用萬古霉素 0.5 q12h 0.9%氯化鈉100ml；5%葡萄糖100ml替硝唑氯化鈉注射液100ml：0.4 每日一次 注射用磷霉素 4.0 每日2-3次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖氟康唑注射液 100,ml：0.2每日一次 伊曲康唑注射液25ml：0.25 開始2天每日2次，以后每日1次 第一百三十四頁，共一百四十三頁。臨床常用抗菌藥物（片劑）常規(guī)用法用量藥品名稱 藥品規(guī)格 成人常用量 給藥間隔 阿莫西林克拉維酸鉀分散片 228.5mg*12 2~4片 每12h一次 阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑 228.5mg*12 2~4包 每12h一次

阿莫西林膠囊 0.5 0.5 6-8h一次 羅紅霉素膠囊 0.15*12 0.15 每12h一次 頭孢呋辛酯片 0.25*6 0.25~0.5 每日2次 阿奇霉素分散片 0.25*6 0.25~0.5 每日1次 頭孢克洛分散片 0.125*12 2片 每日3次

替硝唑膠囊 0.25*10 4粒 每日1次

鹽酸左氧氟沙星膠囊0.1*12 0.2~0.3 分2、3次 第一百三十五頁，共一百四十三頁。氟康唑片50mg*6 口服 1~8片 每日1次 甲硝唑片0.2*21 口服 0.2~0.6 每