局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件

局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座局部麻醉藥簡稱為局麻藥局麻藥是指能完全和可逆性地阻斷神經(jīng)的沖動和傳導(dǎo)，在意識清醒的條件下，使有關(guān)神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)暫時的、可逆性感覺喪失的藥物。全麻藥與局麻藥的區(qū)別；鎮(zhèn)痛藥與局麻藥的區(qū)別。2局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座理想局麻藥的條件理化性質(zhì)穩(wěn)定，易長期保存易溶于水，局部刺激性小。起效快，局部作用強。對皮膚粘膜的穿透力強，可用于表面麻醉。不易被吸收入血，毒性小。不易引起變態(tài)反應(yīng)。無快速耐藥性。3局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座構(gòu)效關(guān)系基本結(jié)構(gòu)：芳香基中間鏈氨基團(tuán)

芳香基團(tuán)：是局麻藥親脂疏水的主要結(jié)構(gòu)中間鏈長約60-90nm由脂鍵或酰胺鍵組成，決定局麻藥代謝途徑，影響其作用強度。氨基團(tuán)：親水疏脂性，影響藥物分子的解離度。4局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座分類酯類普魯卡因丁卡因氯普魯卡因酰胺類：利多卡因布比卡因羅哌卡因短效普魯卡因氯普魯卡因中效利多卡因長效丁卡因布比卡因

5局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座局麻藥的理化性質(zhì)見P95表6-1脂溶性與阻滯效能正相關(guān)解離常數(shù)與顯效時間蛋白結(jié)合率與作用時間正相關(guān)6局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座作用機(jī)制局麻藥的作用機(jī)制是：穩(wěn)定細(xì)胞膜，降低細(xì)胞膜對Na+的通透性，阻斷Na+通道，阻滯Na+內(nèi)流，阻止神經(jīng)細(xì)胞動作電位的產(chǎn)生而抑制沖動、傳導(dǎo)。7局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座局麻藥是怎樣阻斷Na+通道，阻滯Na+內(nèi)流的？鈣離子學(xué)說膜膨脹學(xué)說受體學(xué)說局麻藥是怎樣阻斷Na+通道，阻滯Na+內(nèi)流的？8局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座局麻藥在體內(nèi)以兩種形式存在，而兩種形式存在受PH的影響。

9局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座10局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座1.局麻作用局麻藥在治療量(低濃度)時，能選擇性阻斷感覺神經(jīng)的沖動和傳導(dǎo)，使感覺和痛覺均消失，產(chǎn)生麻醉作用。藥理作用11局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座麻醉作用具備條件濃度足夠大必須有充分的時間有足夠的神經(jīng)長軸與局麻藥直接接觸（1cm)12局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座(2)高濃度(大劑量)的局麻藥對各類神經(jīng)纖維均有阻斷作用，如交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、運動神經(jīng)及中柜神經(jīng)系統(tǒng)；此外對心血管、胃腸平滑肌、骨骼肌均有麻醉作用，此作用為局麻藥所不需要的作用。13局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座(3)局麻藥對神經(jīng)纖維的作用是：提高神經(jīng)纖維的興奮閾(或電剌激閾)，降低興奮性及動作電位幅度，延長不應(yīng)期，直至動作電位、興奮性、傳導(dǎo)性、痛覺和感覺全部喪失而產(chǎn)生麻醉作用。14局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座(4)神經(jīng)纖維的種類對局麻藥作用的影響。局麻藥對不同種類的神經(jīng)纖維有不同的選擇性和敏感性。粗的神經(jīng)纖維或有髓鞘包裹的神經(jīng)纖維，對局麻藥的敏感性低，所需的劑量大，相反細(xì)的神經(jīng)纖維或無髓鞘包裹的神經(jīng)纖維，15局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座對局麻藥的敏感性高，所需的劑量小，因為細(xì)的神經(jīng)纖維，表面積小，藥物易于飽和，產(chǎn)生作用快；有髓鞘包裹的神經(jīng)纖維，藥物滲透慢，所需要的劑量大。交感、副交感對局麻藥敏感性高，運動神經(jīng)敏感性低。16局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座在混合神經(jīng)中，根據(jù)神經(jīng)纖維粗細(xì)的作用順序是：痛覺冷覺溫覺觸覺壓覺運動神經(jīng)17局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座[吸收作用]局麻藥所需要的作用是局部作用，不希望藥物吸收，如果局麻藥從給藥部位吸收進(jìn)入血循環(huán)，稱吸收作用。吸收作用可引起全身反應(yīng)，這實際上是局麻藥的不良反應(yīng)。18局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座1.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 局麻藥對中樞的作用是先興奮，后抑制。表現(xiàn)為眩暈、驚恐不安、多言、震顫、神志錯亂、驚厥等興奮癥狀。中樞過度興奮后轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)昏迷，呼吸衰竭而死亡。

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這是因為局麻藥對中樞抑制性神經(jīng)元的抑制作用比興奮性神經(jīng)元強，藥物首選對大腦皮層抑制性神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用，使得皮層下中樞脫抑制而出現(xiàn)興奮?？捎玫匚縻o脈注射，加強大腦皮層邊緣系統(tǒng)GABA能神經(jīng)的抑制作用，可防止驚厥發(fā)生。20局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座2.心血管系統(tǒng) 抑制心臟，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，抑制心肌細(xì)胞Na+內(nèi)流，降低心肌興奮性，心肌收縮力減弱，傳導(dǎo)減慢，不應(yīng)期延長。 擴(kuò)張小動脈，血壓下降。 局麻藥直接注射到血管內(nèi)可引起心室顫動而死亡。21局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座抗炎作用以非選擇性方式抑制鈉離子通道，中止神經(jīng)傳導(dǎo)。用局麻藥切口浸潤能抑制損傷組織神經(jīng)信號的傳導(dǎo)和通過阻滯軸突反射和交感神經(jīng)傳出而減輕神經(jīng)源性炎癥。臨床研究表明用局麻藥施行神經(jīng)阻滯或切口浸潤能減輕炎癥反應(yīng)，降低疼痛強度和鎮(zhèn)痛藥的用量。

22局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座利多卡因具有明顯地抑制中性粒細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)的多個環(huán)節(jié)的作用，包括抑制中性粒細(xì)胞的趨化游走、超氧陰離子和炎性介質(zhì)的釋放及粘附分子的表達(dá)等23局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座影響局麻藥效能的因素

1)劑量

劑量的大小可影響局麻藥的潛伏期、阻滯深度和時效。劑量增加可使?jié)摲诳s短，阻滯深度和時效也增加。臨床常采用增加濃度來達(dá)到適當(dāng)阻滯深度。例如用布比卡因行硬膜外阻滯時如果容量不變。而濃度由0.125%增至0.5%，結(jié)果潛伏期明顯縮短，鎮(zhèn)痛效果改善，時效也延長。在采用任何形成的局麻(包括神經(jīng)阻滯)時，劑量可為最具決定性的因素。

24局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座2)溶液中加血管收縮劑

局麻藥中加適量腎上腺素可使阻滯深度和時效增加。可能與減少血液吸收，增加到達(dá)神經(jīng)細(xì)胞膜的藥量有關(guān)。局部浸潤、周圍神經(jīng)阻滯時腎上腺素濃度以1：20萬(5μg/ml)為宜，即20ml局麻藥中加1:1000腎上腺素0.1ml即可。25局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座3)pH值常用局麻藥制劑均為能溶于水的復(fù)合鹽。在其水溶液中存在已離解陽離子(bh+)和未離解的堿基(b)兩種形式：

R≡N+H+→R≡NH+

該反應(yīng)式的方向取決于H+濃度。在平衡狀態(tài)時，可見，pH值的變化可改變堿基和陽離子濃度比例。堿基濃度增加，局麻作用增加。

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局麻藥碳酸化局麻藥碳酸化即以改變局麻藥溶液的ph值以縮短潛伏期和增加麻醉強度的措施。

27局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座4)注藥部位由于身體各部位的神經(jīng)、血管的組織結(jié)構(gòu)各異，因此在不同部位應(yīng)用局麻藥時，其效果也可不同。例如蛛網(wǎng)膜下腔用藥劑量最小但藥效最強，臂叢阻滯則劑量要求較大，起效亦較緩慢。

28局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座5)局麻藥混合應(yīng)用混合應(yīng)用局麻藥其目的在于利用不同藥物的優(yōu)缺點互相補償，以期獲得較好的臨床效果。一般都以起效快的短效局麻藥與起效慢的長效局麻藥合用，例如利多卡因與丁卡因合用于硬膜外阻滯已屬常用的方法。

29局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座6）快速耐藥性：反復(fù)應(yīng)用，出現(xiàn)神經(jīng)阻滯效能減弱，時效縮短，阻滯范圍減小。30局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座體內(nèi)過程1吸收

注藥部位、劑量、是否加用血管收縮藥及藥物本身的特性是決定局麻藥吸收速率的主要因素。31局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座各部位注藥后的血藥濃度按以下順序依次遞減：肋間>骶管>硬膜外>臂叢>蛛網(wǎng)膜下腔>皮下浸潤。同一部位注藥時，該部位的循環(huán)狀況也可影響其吸收速率。

32局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座分布

局部注入的局麻藥在體內(nèi)的分布取決于各藥的理化性質(zhì)，各組織器官的血流量等。短效藥二室效應(yīng)。長效藥三室效應(yīng)。33局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座代謝和排泄

局麻藥的代謝途徑和排泄與其化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)酯類局麻藥主要通過血漿假性膽堿酯酶水解，代謝產(chǎn)物對氨苯甲酸由腎臟排泄；二乙氨基乙醇大部分進(jìn)一步分解代謝，最后隨尿排出。也有小部分以原形排出。酰胺類局麻藥主要通過肝臟微粒體混合功能氧化酶和酰胺酶進(jìn)行代謝，代謝過程比較復(fù)雜，代謝速率也慢。該類局麻藥在肝內(nèi)代謝的速率各不相同，代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排出，僅少量以原形隨尿排出。利多卡因還有小部分可通過膽汁排泄。

34局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座不良反應(yīng)與防治

毒性反應(yīng)：血液中局麻藥的濃度達(dá)到或超過足以引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各種興奮或抑制臨床癥狀時，稱毒性反應(yīng)

臨床表現(xiàn)：先興奮，后抑制。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)癥狀為多。35局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座不良反應(yīng)與防治預(yù)防毒性反應(yīng)的措施預(yù)防

1）使用局麻藥的安全劑量；2）加入血管收縮藥，延緩局麻藥吸收；3）避免血管內(nèi)給藥；4）警惕毒性反應(yīng)先兆；5)麻醉前盡量糾正病人的病理狀態(tài)。術(shù)中避免缺氧和二氧化碳蓄積。36局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座毒性反應(yīng)的治療

①輕度中毒時停用局麻藥，同時吸氧，加強通氣。②中度中毒：病人煩躁不安，主訴頭痛，視物模糊，惡心，嘔吐、顏面肌肉震顫及血壓升高，脈徐緩并伴有缺氧癥狀，除停藥吸氧外，可靜注小量地西泮(5~10mg)。③重度中毒：病人出現(xiàn)肌肉痙攣、抽搐，應(yīng)靜注地西泮10mg，或用2.5%硫噴妥鈉2~3靜注，以控制抽搐。保持呼吸道通暢及吸氧，必要時可靜注琥珀膽堿及行氣管插管以控制呼吸。④注意循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，監(jiān)測體溫，同時糾正酸堿平衡給水、電解質(zhì)紊亂。

37局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座不良反應(yīng)與防治高敏反應(yīng)接受小劑量局麻藥即出現(xiàn)毒性反應(yīng)者稱高敏反應(yīng)。其特點是劑量與癥狀極不相稱，且臨床表現(xiàn)多較急劇，除一般毒性反應(yīng)的癥狀與體征外，也可突然發(fā)生暈厥、呼吸抑制及循環(huán)虛脫。高敏反應(yīng)常與病人的病理生理狀況及周圍環(huán)境的影響有關(guān)，如脫水、酸堿失衡、感染及室溫過高等都是促成高敏反應(yīng)的因素。

38局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座不良反應(yīng)與防治變態(tài)反應(yīng)又稱過敏反應(yīng)。系指病人以往曾用過某種局麻藥而無不良反應(yīng)，當(dāng)再次用此藥時卻發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)是抗原抗體反應(yīng)?；瘜W(xué)合成的局麻藥都是低分子物質(zhì)，并不足成為抗原或半抗原，不致引起變態(tài)反應(yīng)，臨床上偶有可疑變態(tài)反應(yīng)的報道，以普魯卡因為多見。40局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座癥狀：輕者僅見皮膚斑疹或血管性水腫。重者表現(xiàn)為呼吸道粘膜水腫，支氣管痙攣，呼吸困難，甚至發(fā)生肺水腫及循環(huán)虛脫，以至危及生命。治療首先應(yīng)中止使用局麻藥，保證呼吸道通暢并進(jìn)行氧治療。維持循環(huán)穩(wěn)定主要靠補充血容量，必要時加用血管加壓藥。激素的應(yīng)用十分重要，應(yīng)早用且用量宜大。抗組胺藥在防止組胺的釋放方面有作用。

41局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座不良反應(yīng)與防治局部組織損傷神經(jīng)毒性截癱。外周神經(jīng)麻痹。與局麻藥濃度有關(guān)。注藥部位,是否加入血管收縮藥。42局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座[常用局麻藥]普魯卡因（procaine,奴佛卡因，Novocaine)特點：1.親脂性低，粘膜穿透力弱，不能用于表面麻醉。43局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座2.常用于浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。藥液中常加腎上腺素，只能維持30~45分鐘。靜脈全身麻醉。3.本品毒性小，安全范圍大。因為普魯卡因進(jìn)入血循環(huán)后，很快被血漿假性AchE水解成氨苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇。44局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座5.與琥珀膽堿合用，會增加琥珀膽堿的毒性。因兩藥物經(jīng)血漿AchE代謝，具有競爭血漿AchE作用。4.避免與磺胺藥物合并應(yīng)用，因代謝物PABA能對抗磺胺藥物的抗菌作用。6.過敏反應(yīng)，過敏時發(fā)生休克，用藥前皮試。45局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座丁卡因（tetracaine,地卡因，dicaine）特點：1.作用快、強、持久，用藥后1~3分鐘起作用，麻醉強度比普魯卡因強10倍，可維持2~3小時。46局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座2.粘膜穿透力強，常用于表面麻醉，也可用于神經(jīng)阻滯麻醉、腰麻、硬膜外，不用于浸潤麻醉。3.本品毒性大，安全范圍小，毒性比普魯卡因大2~4倍。因藥物穿透力強，易吸收，而且代謝慢，易發(fā)生毒性反應(yīng)。47局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座利多卡因（lidocaine,賽羅卡因，xylocaine）特點：1.與普魯卡因比，作用快、強、持久，粘膜穿透力較強，局麻時間、效應(yīng)及毒性與藥物濃度有關(guān)。2.全能麻醉藥，表面、浸潤、傳導(dǎo)、腰48局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座麻及硬膜外麻均有效。3.本品毒性較小，安全范圍較大，對組織無刺激，無局部血管擴(kuò)張作用。4.無過敏反應(yīng)，對普魯卡因過敏者可選用此藥。5.具有抗心律失常作用。49局部麻醉藥醫(yī)學(xué)知識專題講座布比卡因（bupivacaine,麻卡因，ma