醫(yī)療機構(gòu)文件規(guī)范化管理實施方案3-7-16

醫(yī)療機構(gòu)文件規(guī)范化管理實施方案醫(yī)療機構(gòu)文件在醫(yī)療機構(gòu)管理中占據(jù)重要的地位，規(guī)范的文件管理可以使醫(yī)療機構(gòu)各項管理制度通過有序的編碼構(gòu)成科學(xué)的管理框架，使醫(yī)療機構(gòu)在日常管理過程中能夠及時準(zhǔn)確地找到相關(guān)管理制度，并針對制度落實情況及時做出有針對性的修訂，以適應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)的動態(tài)管理。同時確保醫(yī)療系統(tǒng)使用文件的適用性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性和完整性，使醫(yī)療系統(tǒng)的各項工作有序進行。有助于醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量持續(xù)改進，使其具有可追溯性，為醫(yī)療機構(gòu)各項行為提供客觀依據(jù)，使質(zhì)量管理體系的評價具有有效性和持續(xù)性。01、調(diào)查并確定文件管理現(xiàn)狀文件管理需要有明確的管理部門，因此醫(yī)療機構(gòu)確定哪個部門是醫(yī)療機構(gòu)文件管理的責(zé)任部門，明確該部門的文件管理職責(zé)，并對文件管理的現(xiàn)狀進行調(diào)研，通常醫(yī)療機構(gòu)面臨的問題有：文件管理定義不明確，員工對文件管理認(rèn)知模糊，不理解文件管理的重要性；僅對制度進行編號管理，崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、操作流程等均未進行專門管理；文件管理格式雜亂，管理流程不規(guī)范。02、根據(jù)現(xiàn)狀制定改進方案1．明確管理范圍，醫(yī)療機構(gòu)文件是指醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理的所有文件的總和，包括制度、規(guī)程、職責(zé)、診療指南及其他操作性文件等。管理類文件：科室質(zhì)量管理手冊（包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)）；流程文件；知情同意書、授權(quán)委托書等醫(yī)療文書；其他管理類文件（如崗位職責(zé)、管理制度、管理評審報告及相關(guān)支持性文件）；各種記錄表格。技術(shù)類文件：適用的國際\國家\行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院\部門編制的服務(wù)規(guī)范、質(zhì)量控制管理規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、檢驗規(guī)范、質(zhì)量計劃、管理規(guī)定等。外來文件：醫(yī)療機構(gòu)外部的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、上級文件；與其他單位的合同、協(xié)議、業(yè)務(wù)往來文件等。2．制定《醫(yī)療機構(gòu)文件管理規(guī)范》，明確文件的撰寫格式、起草、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)督、回顧或修改、廢除等流程和要求。3．針對文件內(nèi)容，組織職能及臨床醫(yī)技科室培訓(xùn)。醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理文件涉及醫(yī)療機構(gòu)的每個科室、每個環(huán)節(jié)，需要全院員工的參與。為保證培訓(xùn)效果，文件管理責(zé)任部門要組織職能部門和臨床醫(yī)技科室的文件管理會議，把管理要求的重點分別進行解讀。4．梳理醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有文件，各職能部門在規(guī)定期限內(nèi)，對本部門所有質(zhì)量管理文件進行收集整理，按照《醫(yī)療機構(gòu)文件管理規(guī)范》的要求，統(tǒng)一格式，系統(tǒng)編碼。文件管理責(zé)任部門再將上交的全部文件進行統(tǒng)一整理，納入質(zhì)量管理體系。臨床醫(yī)技科室可統(tǒng)一使用院級文件，不用制訂本科室的管理文件。特殊科室可以根據(jù)實際情況制定科室的管理文件，且經(jīng)過相關(guān)職能部門審批。專業(yè)診療指南和操作規(guī)程必須由醫(yī)務(wù)部、門診部和護理部等部門進行審核。文件管理部門終審后的管理文件統(tǒng)一以電子版公布于院內(nèi)網(wǎng)專欄（或匯編成冊）。入電子病歷的文書，要由醫(yī)務(wù)部重新梳理，加入本機構(gòu)logo和編碼，確保病歷文書的合法，易于管控。03、確定文件撰寫、修改、審核和批準(zhǔn)流程院長負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)文件的審批，或根據(jù)實際情況委托分管院領(lǐng)導(dǎo)代理審批，文件審批情況由分管院領(lǐng)導(dǎo)每年至少向院務(wù)會或質(zhì)量與安全管理委員會報告一次。1．文件的撰寫和修改：對于醫(yī)療機構(gòu)制度、規(guī)程和職責(zé)，由醫(yī)療機構(gòu)各職能部門根據(jù)國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際運行情況進行撰寫和修訂，其中職能部門要征求相關(guān)科室意見。對于臨床診療指南、操作性文件，由臨床、醫(yī)技科室根據(jù)國家醫(yī)療衛(wèi)生行政管理法律法規(guī)、文獻資料、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實際情況編寫和修訂2．文件的審核和批準(zhǔn)：文件在編寫或修改后由職能部門提交相關(guān)專業(yè)委員會討論及分管院領(lǐng)導(dǎo)審核，審核后將簽字的文件和電子文件交醫(yī)療機構(gòu)指定部門，該部門對文件內(nèi)容、排版進行核定后交院長或指定的院領(lǐng)導(dǎo)進行批準(zhǔn)。文件可通過電子文件的形式發(fā)布，便于全院人員查詢。新文件首次發(fā)布時應(yīng)注明“試行”，試行期為3個月。若遇問題及時報告分管領(lǐng)導(dǎo)，同時對需重新調(diào)整或修改的部分根據(jù)實際情況和相應(yīng)要求進行修改。若無調(diào)整或修改，發(fā)布3個月后正式生效，由職能部門報文件管理部門將“試行”刪除。文件管理部門每年一次將醫(yī)療機構(gòu)所有的文件列出清單后交院長，并針對新文件和修改文件的情況向院務(wù)會或質(zhì)量與安全管理委員會做書面報告。04、確定文件分類編號及排版規(guī)則1．分類編號，文件編號為該文件的終身編號，不再更改，一份文件只允許有一個編號。該文件廢除后，編號仍保留，新文件使用新的編碼。編碼方法為XX-YY-001，其中XX表示制定部門的英文拼音縮寫，YY表示文件類別的英文縮寫，001表示文件的序號（本部門本類別文件依序排列）。2．排版規(guī)則，通常使用A4紙，上下左右邊距均為2.5cm，行間距為18磅，首行懸掛2個中文字符，字體正文為5號宋體，文件題目為4號黑體加粗。文件設(shè)置頁眉，頁眉內(nèi)容包括文件名稱、文件編號、文件頁碼，首頁頁眉還要包括文件的批準(zhǔn)人、文件發(fā)布者、文件發(fā)布日期、文件審核日期、文件修改或回顧日期。醫(yī)院管理文件基本內(nèi)容包括：政策、目的、標(biāo)準(zhǔn)、定義、指南、流程、職責(zé)、相關(guān)文件和附件（如適用）。05、確定文件的管理與發(fā)布流程1．醫(yī)療機構(gòu)文件由文件管理部門統(tǒng)一管理，原件歸檔保存（對于不同版本文件都要有備份保存），以電子文檔的形式發(fā)放，科室使用文件由科室打印。2．員工不得將醫(yī)療機構(gòu)的管理文件泄露。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)將視其情節(jié)經(jīng)重追究責(zé)任。信息管理部門要將科室計算機的驅(qū)動器、USB接口功能封閉，防止醫(yī)療機構(gòu)文件以電子文件形式流失。3．新員工入職后、新的或者修改的文件頒布后，應(yīng)針對文件給相關(guān)員工進行培訓(xùn)。4．對醫(yī)療機構(gòu)文件進行有效管控：對其可采用版本號、修改日期來控制；文件管理部門應(yīng)按文件類別，制訂最新版本的醫(yī)療機構(gòu)文件清單，確保各部門使用最新版本的文件和資料，清單以電子版形式在內(nèi)網(wǎng)公布，便于各部門查詢。06、確定文件的回顧和修改流程1．文件管理部門每年度組織相關(guān)部門對本部門的文件進行回顧和修訂。修訂后的文件要滿足實際工作需要和相關(guān)法律法規(guī)。2．科室或部門在修改管理文件后及時把最新版電子文件發(fā)送到文件管理部門，標(biāo)識修改的文字。修改文件必須按照既定程序進行審批后生效。文件管理部門把各部門修改并審批后的文件及時更新到內(nèi)網(wǎng)上，保證內(nèi)網(wǎng)上是更新后的有效文件。3．文件修改應(yīng)有記錄，日期可以記錄在文件首頁頁眉中相應(yīng)位置，同時更新文件的版本號。舊版本文件可以電子備份形式保存。07、確定文件的廢除流程對于不符合實際情況的文件，若無法通過修改解決問題時應(yīng)及時廢除。文件廢除由職能部門以書面或郵件的形式通知文件管理部門，文件管理部門在廢除文件上做文件廢除標(biāo)記，將作廢文件打印后交分管院長簽字，簽字和電子文件均長期保存。08、文件管理的信息化在醫(yī)療機構(gòu)文件管理體系初步形成的基礎(chǔ)上，可以進一步向著文件管理