石大皮膚性病學(xué)教案06真菌性皮膚病

第十一章真菌性皮膚病真菌?。╩ycosis）是由真菌（fungus）引起的感染性疾病。真菌是廣泛存在于自然界的一類真核細(xì)胞生物，有真正的細(xì)胞核和細(xì)胞器，不含葉綠素，以寄生和腐生方式吸取營(yíng)養(yǎng)，能進(jìn)行有性和無性繁殖。真菌的基本形態(tài)是單細(xì)胞個(gè)體（孢子）和多細(xì)胞絲狀體（菌絲）。估計(jì)全世界已記載的真菌有10萬種以上，其中絕大多數(shù)對(duì)人類無害，只有少數(shù)真菌（約200余種）與人類疾病有關(guān)。真菌最適宜的生長(zhǎng)條件為溫度22℃～36℃，濕度95％～100％，pH5～6.5。真菌不耐熱，100℃時(shí)大部分真菌在短時(shí)間內(nèi)死亡，但低溫條件下可長(zhǎng)期存活；紫外線和X射線均不能殺死真菌，甲醛、石炭酸、碘酊和過氧乙酸等化學(xué)消毒劑均能迅速殺滅真菌。按照菌落形態(tài)，真菌可分為酵母菌（yeast）和霉菌（mould）兩大類，前者菌落呈乳酪樣，由孢子和芽生孢子組成，后者菌落呈毛樣，由菌絲組成，故又稱為絲狀真菌。有的致病真菌在自然界或25℃培養(yǎng)時(shí)呈菌絲形態(tài)，而在組織中或在37℃培養(yǎng)時(shí)則呈酵母形態(tài)，稱為雙相真菌。人類感染的真菌主要來自外界環(huán)境并通過接觸、吸入或食入而感染。少數(shù)致病真菌可直接致病，多數(shù)則在一定條件下致病，后者稱為條件致病菌。根據(jù)真菌入侵組織深淺的不同，臨床上把引起感染的真菌分為淺部真菌和深部真菌。淺部真菌主要指皮膚癬菌（dermatophyton），包括毛癬菌屬（trichophyton）、小孢子菌屬（microsporum）和表皮癬菌屬（epidermophyton），其共同特點(diǎn)是親角質(zhì)蛋白，侵犯人和動(dòng)物的皮膚、毛發(fā)、甲板，引起的感染統(tǒng)稱為皮膚癬菌病（dermatophytosis），簡(jiǎn)稱癬（tinea）。目前淺部真菌病仍按發(fā)病部位命名（如頭癬、體癬、股癬、手癬和足癬等），少數(shù)按皮損形態(tài)命名，如疊瓦癬、花斑癬。深部真菌病一般按致病菌命名（如著色芽生菌病、念珠菌病等）。多數(shù)深部真菌系條件致病菌，多侵犯免疫力低下者，近年來隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等使用的增多，器官移植、各種導(dǎo)管和插管技術(shù)的開展以及艾滋病患者的增多，條件致病菌感染也不斷增加，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)了許多新的致病菌種。真菌病的實(shí)驗(yàn)室檢查包括真菌直接鏡檢和培養(yǎng)，其結(jié)果具有診斷價(jià)值；分子生物學(xué)技術(shù)（如基因指紋圖、基因探針雜交等）也已用于真菌菌種鑒定分類；極少數(shù)深部真菌目前人工培養(yǎng)尚不成功，這些真菌感染的組織如通過組織病理檢查發(fā)現(xiàn)真菌也可診斷。第一節(jié)頭癬頭癬（tineacapitis）是指累及頭發(fā)和頭皮的皮膚癬菌感染?！静∫颉奎S癬由許蘭毛癬菌（T.schoenleinii）感染引起；白癬主要由犬小孢子菌（M.canis）和石膏樣小孢子菌（M.gypseum）感染引起；黑點(diǎn)癬主要由紫色毛癬菌（T.violaceum）和斷發(fā)毛癬菌（T.tonsurans）感染引起。頭癬主要通過與癬病患者或患畜密切接觸而傳染，共用污染的理發(fā)工具、帽子、枕巾等物品也可間接傳染?！九R床表現(xiàn)】頭癬多累及少年兒童，成人少見。根據(jù)致病菌和臨床表現(xiàn)的不同，可將頭癬分為黃癬、白癬、黑點(diǎn)癬、膿癬四種類型（圖11-1）。目前黃癬已明顯減少，但隨著飼養(yǎng)寵物的增多，白癬、膿癬發(fā)病率有所增加。（一）黃癬（tineafavosa）俗稱“瘌痢頭”、“禿瘡”。皮損初起為針尖大小的淡黃紅色斑點(diǎn)，覆薄片狀鱗屑，以后形成黃豆大小的淡黃色痂皮，周邊翹起，中央緊附著頭皮形如碟狀（黃癬痂），除去痂皮其下為潮紅糜爛面，擴(kuò)大后可融合并形成大片，嚴(yán)重者可覆蓋整個(gè)頭皮。真菌在發(fā)內(nèi)生長(zhǎng)，造成病發(fā)干燥無光澤，變脆易折斷，毛囊破壞，毛發(fā)脫落并形成大片永久性禿發(fā)，愈后遺留萎縮性瘢痕。患者一般無明顯自覺癥狀或伴輕度瘙癢，皮損處散發(fā)出特殊的鼠臭味。有些患者僅表現(xiàn)為炎性丘疹和脫屑而無典型黃癬痂，易誤診。許蘭毛癬菌亦可侵犯皮膚和甲板而并發(fā)體癬和甲癬。（二）白癬（whiteringworm）皮損初起為群集的紅色小丘疹，很快向四周擴(kuò)大成灰白色鱗屑斑，圓形或橢圓形，而后附近出現(xiàn)數(shù)片較小的相同皮損。病發(fā)于高出頭皮2～4mm處折斷，殘根部包繞灰白色套狀鱗屑（菌鞘），后者由真菌寄生于發(fā)干而形成?；颊哂谐潭炔煌酿W。白癬一般無炎癥反應(yīng)，至青春期可自愈，這與青春期皮脂腺分泌活躍，皮脂中不飽和脂肪酸對(duì)真菌生長(zhǎng)有抑制作用。本型不破壞毛囊，故不造成永久性禿發(fā)，愈后不留瘢痕。（三）黑點(diǎn)癬（black‐dotringworm）較少見，兒童及成人均可發(fā)病。皮損初起為散在的鱗屑性灰白色斑，以后逐漸擴(kuò)大成片。病發(fā)剛出頭皮即折斷，斷發(fā)殘根留在毛囊內(nèi)，毛囊口處斷發(fā)呈黑點(diǎn)狀，故稱黑點(diǎn)癬。皮損炎癥輕，稍癢。病程發(fā)展緩慢，可久病不愈。由于本型屬發(fā)內(nèi)型感染，故愈后留有局灶性脫發(fā)和點(diǎn)狀瘢痕。（四）膿癬（kerion）近年來有增多趨勢(shì)，是親動(dòng)物性皮膚癬菌引發(fā)的頭皮強(qiáng)烈感染性變態(tài)反應(yīng)。皮損初起為成群的炎性毛囊丘疹，漸融合成隆起的炎性腫塊，質(zhì)地軟，表面有蜂窩狀排膿小孔，可擠出膿液。皮損處毛發(fā)松動(dòng)，易拔出。常伴耳后、頸、枕部淋巴結(jié)腫大，輕度疼痛和壓痛；繼發(fā)細(xì)菌感染后可形成膿腫，亦可引起癬菌疹。由于本型可破壞毛囊，愈后常引起永久性禿發(fā)和瘢痕。圖11-1【實(shí)驗(yàn)室檢查】1．真菌直接鏡檢黃癬病發(fā)可見發(fā)內(nèi)與毛發(fā)長(zhǎng)軸平行的菌絲和關(guān)節(jié)孢子，黃癬痂內(nèi)充滿厚壁孢子和鹿角狀菌絲；白癬病發(fā)可見圍繞毛發(fā)排列的圓形小孢子；黑點(diǎn)癬病發(fā)可見發(fā)內(nèi)呈鏈狀排列的圓形大孢子。2．濾過紫外線燈（Wood燈）檢查黃癬病發(fā)呈暗綠色熒光；白癬病發(fā)顯示亮綠色熒光；黑點(diǎn)癬病發(fā)無熒光。【診斷和鑒別診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)、真菌鏡檢和濾過紫外線燈檢查，頭癬的診斷一般不難。本病應(yīng)與脂溢性皮炎、頭皮銀屑病、頭皮膿皮病等進(jìn)行鑒別?！绢A(yù)防和治療】對(duì)患者應(yīng)做到及早發(fā)現(xiàn)、積極治療，并作好消毒隔離工作；對(duì)患癬家畜和寵物應(yīng)給予相應(yīng)處理；對(duì)托兒所、學(xué)校、理發(fā)店等應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳和管理。應(yīng)采取綜合治療方案。服藥、搽藥、洗頭、剪發(fā)、消毒5條措施聯(lián)合。1．服藥灰黃霉素兒童10～20mg／（kg·d），成人600～800mg／d，分2～3次口服，療程2～3周；或伊曲康唑兒童3～6mg／（kg·d），成人200mg／d口服，療程4～6周；或特比萘芬兒童62.5～125mg／d，成人250mg／d口服，療程4～6周。2．搽藥可用2％碘酊、1％聯(lián)苯芐唑溶液或霜?jiǎng)?％～10％硫磺軟膏、1％特比萘芬霜等外用于頭皮，每天2次，連用60天。3．洗頭用硫磺皂或2％酮康唑洗劑洗頭，每天1次，連用60天。4．剪發(fā)盡可能將病發(fā)剪除，每周1次，連續(xù)8周。5．消毒患者使用過的毛巾、帽子、枕巾、梳子等生活用品及理發(fā)工具要煮沸消毒。膿癬治療同上，切忌切開。急性炎癥期可短期聯(lián)用小劑量糖皮質(zhì)激素。繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可加用抗生素。第二節(jié)體癬和股癬體癬（tineacorporis）指發(fā)生于除頭皮、毛發(fā)、掌跖和甲以外其他部位的皮膚癬菌感染；股癬（tineacruris）指腹股溝、會(huì)陰、肛周和臀部的皮膚癬菌感染，屬于發(fā)生在特殊部位的體癬?！静∫颉恐饕杉t色毛癬菌（T.rubrum）、須癬毛癬菌（T．mentagrophytes）、犬小孢子菌等感染引起。本病通過直接或間接接觸傳染，也可通過自身感染（先患手、足、甲癬等）而發(fā)生?！九R床表現(xiàn)】本病夏秋季節(jié)多發(fā)。肥胖多汗、糖尿病、慢性消耗性疾病、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者為易感人群。體癬和股癬臨床特點(diǎn)類似（圖11-2）。（一）體癬（tineacorporis）皮損初起為紅色丘疹、丘皰疹或小水皰，繼之形成有鱗屑的紅色斑片，境界清楚，皮損邊緣不斷向外擴(kuò)展，中央趨于消退，形成境界清楚的環(huán)狀或多環(huán)狀，邊緣可分布丘疹、丘皰疹和水皰，中央色素沉著。親動(dòng)物性皮膚癬菌引起的皮損炎癥反應(yīng)明顯，自覺瘙癢，可因長(zhǎng)期搔抓刺激引起局部濕疹樣改變或浸潤(rùn)肥厚呈苔蘚樣變。（二）股癬（tineacruris）好發(fā)于腹股溝部位，單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生，亦常發(fā)生于臀部。基本皮損與體癬相同，由于患處透氣性差、潮濕、易摩擦，常使皮損炎癥明顯，瘙癢顯著。圖11-2【診斷和鑒別診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)、鱗屑直接鏡檢查到菌絲或孢子，體股癬診斷一般不難。本病常需與慢性濕疹、慢性單純性苔蘚、玫瑰糠疹等進(jìn)行鑒別?！绢A(yù)防和治療】應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，不與患者共用衣物鞋襪、浴盆、毛巾等，內(nèi)衣應(yīng)通風(fēng)透氣；手、足、甲癬患者應(yīng)積極治療，減少自身傳染的機(jī)會(huì)；盡量不接觸患畜。本病以外用藥物治療為主，皮損廣泛或外用藥療效不佳者可考慮內(nèi)用藥物治療。1．外用藥物治療可外用克霉唑霜、酮康唑霜、聯(lián)苯芐唑霜、特比萘芬霜、復(fù)方苯甲酸擦劑、復(fù)方雷瑣辛擦劑等，應(yīng)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持用藥2周以上或皮損消退后繼續(xù)用藥1～2周以免復(fù)發(fā)。腹股溝部位皮膚薄嫩，應(yīng)選擇刺激性小、濃度較低的外用藥，并保持局部清潔干燥。2．內(nèi)用藥物治療可口服伊曲康唑（100mg／d，頓服,療程15天）或特比萘芬（250mg／d，療程1～2周），與外用藥物治療聯(lián)用可增加療效。第三節(jié)手癬和足癬手癬（tineamanus）指皮膚癬菌侵犯指間，手掌、掌側(cè)平滑皮膚引起的感染；足癬（tineapedis）是足趾間、足跖、足跟、足側(cè)緣的皮膚癬菌感染。【病因】本病主要由紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、石膏樣小孢子菌和絮狀表皮癬菌等感染引起，其中紅色毛癬菌占50％以上。本病主要通過接觸傳染，用手搔抓患癬部位或與患者共用鞋襪、手套、浴巾、腳盆等是主要傳播途徑?！九R床表現(xiàn)】手足癬（特別是足癬）是最常見的淺部真菌病，在全世界廣泛流行，我國(guó)江淮流域以南地區(qū)發(fā)病較北方多。夏秋季發(fā)病率高，常表現(xiàn)為夏重冬輕或夏發(fā)冬愈。多累及成年人，男女比例無明顯差別。皮損多由一側(cè)傳播至對(duì)側(cè)。根據(jù)臨床特點(diǎn)，手足癬可分為三種類型（圖11-3）：（一）水皰鱗屑型好發(fā)于指（趾）間、掌心，足跖及足側(cè)。皮損初起為針尖大小的深在水皰，皰液清，壁厚而發(fā)亮，不易破潰，水皰散在或群集，可融合成多房性大皰，撕去皰壁露出蜂窩狀基底及鮮紅的糜爛面。瘙癢明顯。水皰經(jīng)數(shù)天后干涸，呈現(xiàn)領(lǐng)圈狀或片狀脫屑，皮損不斷向周圍蔓延，病情穩(wěn)定時(shí)以脫屑為主。（二）角化過度型好發(fā)于足跟及掌跖部。局部多干燥，皮損處角質(zhì)增厚，表面粗糙脫屑，紋理加深，易發(fā)生皸裂、出血，皮損還可向足背蔓延。一般無瘙癢，有皸裂時(shí)疼痛。（三）浸漬糜爛型好發(fā)于指（趾）縫，尤以第3～4和4～5指（趾）間多見。表現(xiàn)為皮膚浸漬發(fā)白，表面松軟易剝脫并露出潮紅糜爛面甚至裂隙。有不同程度的瘙癢，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)有惡臭味。圖11-3本病常以一種類型為主或幾種類型同時(shí)存在，亦可從一型轉(zhuǎn)向另一型，如夏季表現(xiàn)水皰鱗屑型，冬季則表現(xiàn)為角化過度型。治療不徹底是導(dǎo)致其遷延不愈的主要原因之一。足癬（尤其浸漬糜爛型）易繼發(fā)細(xì)菌感染，出現(xiàn)膿皰、潰瘍，并繼發(fā)急性淋巴管炎、淋巴結(jié)炎、蜂窩織炎或丹毒，炎癥反應(yīng)明顯時(shí)還可引發(fā)癬菌疹。【診斷和鑒別診斷】根據(jù)手足癬臨床表現(xiàn)，結(jié)合真菌鏡檢或培養(yǎng)可明確診斷。本病有時(shí)需與濕疹、汗皰疹、掌跖膿皰病等進(jìn)行鑒別。掌跖膿皰病是在紅斑上出現(xiàn)小而深的無菌性膿皰，數(shù)天后干涸脫屑，可自行消退，反復(fù)發(fā)作，對(duì)稱發(fā)生于掌、跖部，指（趾）間受累罕見，真菌鏡檢陰性?！绢A(yù)防和治療】應(yīng)注意及時(shí)、徹底地治療淺部真菌病，消滅傳染源；穿透氣性好的鞋襪，保持足部干燥；日常生活中還應(yīng)避免酸堿物質(zhì)對(duì)手部皮膚的損傷；不共用鞋襪、浴盆、腳盆等生活用品；伴甲真菌病者應(yīng)同時(shí)治療甲癬，以免互相感染。本病以外用藥物治療為主，治療成功的關(guān)鍵在于堅(jiān)持用藥，療程一般需要1～2個(gè)月；角化過度型手足癬或外用藥療效不佳者可考慮內(nèi)用藥物治療。1．外用藥物治療應(yīng)根據(jù)不同臨床類型選擇不同的處理方法，如水皰鱗屑型應(yīng)選擇刺激性小的霜?jiǎng)┖退畡ㄈ缏?lián)苯芐唑霜或溶液等）；浸漬糜爛型者給予醋酸鉛溶液、硼酸溶液等濕敷，待滲出不多時(shí)再給予粉劑（如枯礬粉、咪康唑粉等），皮損干燥后再外用霜?jiǎng)?、水劑等，不宜用刺激性大、剝脫性?qiáng)的藥物；角化過度型無皸裂時(shí)可用剝脫作用較強(qiáng)的制劑（如復(fù)方苯甲酸軟膏或酊劑等），有皸裂時(shí)應(yīng)選用較溫和的制劑（如特比萘芬軟膏等），必要時(shí)可采用封包療法。2．內(nèi)用藥物治療可口服伊曲康唑（100mg／d，頓服，療程15天）或特比萘芬（250mg／d，療程4周）。足癬繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)聯(lián)用抗生素，同時(shí)局部用0.1％利凡諾爾或1:5000高錳酸鉀溶液濕敷；引發(fā)癬菌疹時(shí)，應(yīng)在積極治療活動(dòng)性病灶的同時(shí)給予抗過敏藥物。第四節(jié)甲真菌病由各種真菌引起的甲板或甲下組織感染統(tǒng)稱為甲真菌?。╫nychomycosis），而甲癬（tineaunguium）特指皮膚癬菌所致的甲感染。【病因】主要由皮膚癬菌感染引起，其次為酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌。皮膚癬菌包括紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌，其中紅色毛癬菌占首位，近來報(bào)道蘇丹毛癬菌（T．soudanense）是甲內(nèi)型感染的致病菌；酵母菌主要是念珠菌（Candida）、馬拉色菌（Malassezia）；其他霉菌包括柱頂孢霉（Scytalidium）、短帚霉（Scopulariopsisbrevicaulis）等。同一病甲偶可感染兩種或兩種以上的致病真菌。甲真菌病多由手足癬直接傳染，易感因素有遺傳因素、系統(tǒng)性疾?。ㄈ缣悄虿。?、局部血液或淋巴液回流障礙、甲外傷或其他甲病等?！九R床表現(xiàn)】甲真菌病在皮膚癬菌病中約占30％，而手足癬患者中約50％伴有甲真菌病，患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。根據(jù)真菌侵犯甲的部位和程度不同，可分為以下幾種類型（圖11-4）：（一）白色淺表型（superficialwhiteonychomycosis，SWO）致病真菌從甲板表面直接侵入引起。表現(xiàn)為甲板淺層有點(diǎn)狀或不規(guī)則片狀白色渾濁，甲板表面失去光澤或稍有凹凸不平。（二）遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型（distalandlateralsubungualonychomycosis，DLSO）多由手足癬蔓延而來。真菌從一側(cè)甲廓侵犯甲的遠(yuǎn)端前緣及側(cè)緣并使之增厚、灰黃渾濁，甲板表面凹凸不平或破損。（三）近端甲下型（proximalsubungualonychomycosisi，PSO）多通過甲小皮而進(jìn)入甲板及甲床。表現(xiàn)為甲半月和甲根部粗糙肥厚、凹凸不平或破損。（四）全甲毀損型（totaldystrophiconychomycosis，TDO）是各型甲真菌病發(fā)展的最終結(jié)果。表現(xiàn)為整個(gè)甲板被破壞，呈灰黃、灰褐色，甲板部分或全部脫落，甲床表面殘留粗糙角化堆積物，甲床亦可增厚、脫屑。圖11-4本病病程緩慢，若不治療可遷延終生。一般無自覺癥狀，甲板增厚或破壞可影響手指精細(xì)動(dòng)作。偶可繼發(fā)甲溝炎，出現(xiàn)紅腫熱痛等感染表現(xiàn)?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)甲變色、無光澤、增厚破損，結(jié)合真菌鏡檢陽性即可確診，必要時(shí)做真菌培養(yǎng)。本病需與甲營(yíng)養(yǎng)不良、銀屑病、扁平苔蘚、慢性濕疹等所致甲病及甲下疣、甲下腫瘤等進(jìn)行鑒別?！绢A(yù)防和治療】因藥物不易進(jìn)入甲板且甲生長(zhǎng)緩慢，故治療較為困難，其關(guān)鍵在于堅(jiān)持用藥。1．外用藥物治療常用于表淺和未累及甲根的損害。先用小刀或指甲銼盡量去除病甲，再涂30％冰醋酸溶液或3％～5％碘酊，每天2次，療程3～6個(gè)月，直至新甲生成為止；亦可采用40％尿素軟膏封包使病甲軟化剝離，再外用抗真菌制劑；8％環(huán)吡酮、5％阿莫洛芬甲涂劑可在甲表面形成藥膜，利于藥物穿透甲板。手術(shù)拔甲痛苦及損傷大，目前較少采用。2．內(nèi)用藥物治療可用伊曲康唑間歇沖擊療法（400mg／d，分2次口服，每月服藥1周為1個(gè)療程），指甲受累需2～3個(gè)療程，趾甲受累需3～4個(gè)療程；也可用特比萘芬250mg／d口服，指甲受累療程4周，趾甲受累療程6周。與外用藥物聯(lián)用可提高療效。第五節(jié)癬菌疹癬菌疹（dermatophytid）是皮膚癬菌感染灶出現(xiàn)明顯炎癥時(shí)，遠(yuǎn)隔部位皮膚發(fā)生的多形性皮損，是機(jī)體對(duì)真菌代謝產(chǎn)物的一種變態(tài)反應(yīng)?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】皮膚癬菌感染人體后，如炎癥強(qiáng)烈，其代謝產(chǎn)物可進(jìn)入血液循環(huán)，并作為抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體和致敏淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致皮膚損害的發(fā)生。用癬菌素作皮內(nèi)試驗(yàn)，可出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣速發(fā)反應(yīng)和結(jié)核菌素樣遲發(fā)反應(yīng)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)癬菌疹的病理變化是血管內(nèi)皮損傷和出血性炎癥，與異型蛋白引起者類似。親動(dòng)物性皮膚癬菌比親人性皮膚癬菌更易導(dǎo)致癬菌疹的發(fā)生?！九R床表現(xiàn)】本病多見于夏秋季節(jié)，常發(fā)生于各種皮膚癬菌病急性炎癥期，以浸漬糜爛型足癬和足癬繼發(fā)細(xì)菌感染最多見。癬菌疹臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常見類型有：（一）皰疹型最多見。常突然對(duì)稱性發(fā)生于掌心、指?jìng)?cè)。皮損為呈米粒大小的水皰，皰液清，壁厚，周圍無紅暈，嚴(yán)重時(shí)掌跖、手足背均可出現(xiàn)水皰甚至大皰。自覺瘙癢和灼熱。隨原發(fā)感染灶的消退，水皰可干涸、脫屑而消退，病灶不愈時(shí)可反復(fù)發(fā)作。（二）濕疹樣型對(duì)稱分布于足背、小腿或四肢。皮損為丘疹、紅斑、滲出、糜爛。（三）丹毒樣型分布于單側(cè)或雙側(cè)下肢。皮損為輕度水腫性紅斑，散在數(shù)片或融合成大片，類似于丹毒但無明顯紅腫熱痛。此外癬菌疹還可表現(xiàn)為多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑或蕁麻疹樣皮損。【診斷和鑒別診斷】癬菌疹常與汗皰疹、濕疹、丹毒等相混淆，診斷與鑒別診斷的主要依據(jù)有：①發(fā)生于皮膚癬菌感染灶炎癥明顯時(shí)，并隨炎癥消退而消退；②起病急，皮損多形性，常對(duì)稱分布；③皮損真菌檢查陰性；④皮膚癬菌素試驗(yàn)陽性。【預(yù)防和治療】首先應(yīng)積極處理原發(fā)感染灶。內(nèi)用藥物以抗組胺藥為主，局部可外用爐甘石洗劑或糖皮質(zhì)激素霜?jiǎng)５诹?jié)花斑癬花斑癬（tineaversicolor）又名汗斑，是馬拉色菌侵犯皮膚角質(zhì)層所致的表淺真菌感染?！静∫颉狂R拉色菌又稱糠秕孢子菌（Pityrosporum），屬嗜脂酵母，是常見的人體寄居菌，僅在某些特殊情況下由孢子相轉(zhuǎn)為菌絲相并引起花斑癬。發(fā)病與高溫潮濕、多脂多汗、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等因素有關(guān)，可能具有遺傳易感性?！九R床表現(xiàn)】本病好發(fā)于青壯年男性的頸、前胸、肩背、上臂、腋窩等皮脂腺豐富的部位。皮損初起為以毛孔為中心、境界清楚的點(diǎn)狀斑疹，可為褐色、淡褐色、淡紅色、淡黃色或白色，漸增大至甲蓋大小，圓形或類圓形，鄰近皮損可相互融合成不規(guī)則大片狀，表面覆以糠秕狀鱗屑（圖11-5）。一般無自覺癥狀，偶有輕癢。病程慢性，一般冬輕夏重，如不治療常持續(xù)多年，傳染性較弱。圖11-5【實(shí)驗(yàn)室檢查】直接鏡檢可見呈葡萄狀簇集分布的圓形或卵圓形孢子和短粗、兩頭鈍圓的臘腸形菌絲。標(biāo)本在含植物油的培養(yǎng)基上37℃培養(yǎng)3天，有奶油色酵母菌落生成。Wood燈下皮損呈棕黃色熒光?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，本病易診斷。有時(shí)需與白癜風(fēng)、玫瑰糠疹、脂溢性皮炎等進(jìn)行鑒別?！绢A(yù)防和治療】患者應(yīng)勤洗澡、勤換衣物，內(nèi)衣應(yīng)煮沸消毒。本病以外用藥治療為主，可用聯(lián)苯芐唑溶液或霜、咪康唑霜、克霉唑霜、復(fù)方雷瑣辛擦劑等，20％～40％硫代硫酸鈉溶液、2.5％硫化硒、2％酮康唑洗劑洗澡時(shí)外用也有效。皮損面積大、單純外用療效不佳者可口服抗真菌藥（如伊曲康唑200mg／d，療程1～3周）。第七節(jié)馬拉色菌毛囊炎馬拉色菌毛囊炎（Malasseziafolliculitis）過去稱糠秕孢子菌毛囊炎，是由馬拉色菌引起的毛囊炎癥?！静∫颉窟m宜條件下，馬拉色菌在毛囊內(nèi)大量繁殖，其脂肪分解酶將毛囊部位的甘油三酯分解成游離脂肪酸，后者可刺激毛囊口產(chǎn)生較多脫屑并阻塞開口，使皮脂潴留，加之游離脂肪酸的刺激，致毛囊擴(kuò)張破裂，導(dǎo)致毛囊內(nèi)容物釋放入周圍組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)?！九R床表現(xiàn)】本病多累及中青年，男性多于女性。好發(fā)于頸、前胸、肩背、腹等部位。典型皮損為毛囊性丘疹、膿丘皰疹或小膿皰，半球形，直徑2～4mm，周邊有紅暈，可擠出粉脂狀物質(zhì)，常數(shù)十至數(shù)百個(gè)密集或散在分布（圖11-6）。有不同程度的瘙癢，出汗后加重?；颊叱４嬖诙嗪?、油脂溢出，可合并花斑癬和脂溢性皮炎。圖11-6【診斷和鑒別診斷】根據(jù)典型皮損、真菌鏡檢或培養(yǎng)陽性，本病易于診斷。本病需與痤瘡、細(xì)菌性毛囊炎等進(jìn)行鑒別?！绢A(yù)防和治療】應(yīng)盡量去除誘因，治療原則基本同花斑癬。由于本病部位較深，應(yīng)選擇滲透性好的外用抗真菌藥（如50％丙二醇、聯(lián)苯芐唑溶液或霜），亦可輔以2％酮康唑洗劑或2.5％硫化硒香波洗澡。對(duì)皮損廣泛、炎癥較重且外用藥物治療效果不好時(shí)，可聯(lián)合口服抗真菌藥（如伊曲康唑間歇沖擊療法1～2個(gè)療程）。第八節(jié)念珠菌病念珠菌?。╟andidiasis）是由念珠菌屬的一些致病菌種引起的感染，可引起皮膚黏膜的淺表感染，也可引起內(nèi)臟器官的深部感染?！静∫颉恐饕牟≡⑸锸前啄钪榫–．a(chǎn)lbicans），其次為光滑念珠菌（C．glabrata）、克柔念珠菌（C．krusei）、熱帶念珠菌（C．tropicalis）、乳酒念珠菌（C．Kefyr）、季也蒙念珠菌（C．guilliermondii）、近平滑念珠菌（C．parapsilosis）、葡萄牙念珠菌（C．lusitaniae）等。念珠菌是人類最常見的條件致病菌，感染的發(fā)生取決于真菌毒性和機(jī)體抵抗力兩方面。寄居狀態(tài)下念珠菌呈孢子相，條件適宜時(shí)可轉(zhuǎn)變?yōu)榫z相，后者可分泌一些胞外蛋白酶，促進(jìn)其對(duì)上皮的粘附能力；白念珠菌分泌的天冬氨酸蛋白酶還可降解皮膚角蛋白、抑制宿主的SIgA，促進(jìn)菌體對(duì)組織的入侵和擴(kuò)散。宿主方面的易感因素有：①各種原因所造成的皮膚黏膜屏障保護(hù)作用降低；②長(zhǎng)期、濫用廣譜抗生素造成體內(nèi)菌群失調(diào)；③內(nèi)分泌紊亂造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化；④原發(fā)和繼發(fā)的免疫功能下降?！九R床表現(xiàn)】念珠菌病的臨床表現(xiàn)多種多樣，根據(jù)感染部位的不同，可歸納為皮膚黏膜念珠菌病（圖11-7）和深部念珠菌病兩大類，每一類又可分為許多臨床類型。（一）皮膚念珠菌病1．念珠菌性間擦疹（candidalintertrigo）好發(fā)于肥胖多汗者和糖尿病患者的腹股溝、會(huì)陰、腋窩、乳房下等皺褶部位，從事水中作業(yè)者常發(fā)生于指間（尤其3、4指間）。皮損為局部潮紅、浸漬、糜爛，界限清楚，邊緣附著鱗屑，外周常有散在炎性丘疹、丘皰疹及膿皰。自覺瘙癢或疼痛。2．慢性皮膚黏膜念珠菌?。╟hronicmucocutaneouscandidiasis）是一種少見的慢性復(fù)發(fā)性念珠菌感染，多從幼年起病，常伴有內(nèi)分泌及免疫功能異常，缺鐵性貧血及維生素缺乏。好發(fā)于頭皮、顏面及四肢。皮損初起為丘疹、紅斑，上附鱗屑，逐漸形成肉芽增生性斑塊或疣狀結(jié)節(jié)，表面覆蓋蠣殼狀污褐色痂，粘著不易去除，周圍有暗紅色炎性浸潤(rùn)，掌跖損害呈彌漫性角質(zhì)增厚。黏膜損害表現(xiàn)為口角糜爛、口腔黏膜白斑，偶可累及咽喉、食管黏膜，影響吞咽。甲、陰部亦可受累。3．念珠菌性甲溝炎及甲真菌?。╟andidalparonychiaandonychomycosis）多累及浸水工作者和糖尿病患者。好發(fā)于手指和指甲。甲溝炎表現(xiàn)為甲溝紅腫，有少量溢出液但不化膿，甲小皮消失，重者可引起甲床炎，自覺痛癢；甲真菌病表現(xiàn)為甲板增厚渾濁，出現(xiàn)白斑、橫溝或凹凸不平，但甲表面仍光滑，甲下角質(zhì)增厚堆積或致甲剝離。4．念珠菌性肉芽腫（candidalgranuloma）又稱深在性皮膚念珠菌病，是一種少見的臨床類型。多累及免疫力低下的嬰兒或兒童，尤其是細(xì)胞免疫缺陷者，亦見于長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的成年患者。好發(fā)于頭皮、面、甲溝等部位。皮損為血管豐富的丘疹、水皰、膿皰和斑塊，表面覆蓋很厚的黃褐色粘著性痂屑，少數(shù)皮損呈皮角樣角質(zhì)增生，去除角質(zhì)增生后基底為肉芽組織。（二）黏膜念珠菌病1．口腔念珠菌病（oralcandidiasis）以急性假膜性念珠菌?。ㄓ址Q鵝口瘡）最常見。多累及老人、嬰幼兒及免疫功能低下者（尤其艾滋病患者），新生兒可通過母親產(chǎn)道被感染。一般起病急、進(jìn)展快，在頰黏膜、上顎、咽、齒齦、舌等黏膜部位出現(xiàn)凝乳狀白色斑片，緊密附著于黏膜表面，不易剝除（假膜），用力剝離后露出糜爛性潮紅基底。老年人尤其鑲假牙者可發(fā)生慢性增生性口腔念珠菌病，表現(xiàn)為增生性白斑。念珠菌性口角炎常與鵝口瘡或其他類型念珠菌病伴發(fā)，表現(xiàn)為口角潮紅、皸裂。2．外陰陰道念珠菌?。╲ulvovaginalcandidiasis）多累及育齡期婦女，可通過性接觸傳染。表現(xiàn)為外陰及陰道黏膜紅腫，白帶增多，呈豆渣樣、凝乳塊狀或水樣，帶有腥臭味。自覺瘙癢劇烈或灼痛。部分患者可反復(fù)發(fā)作稱復(fù)發(fā)性外陰陰道炎，妊娠、糖尿病、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素及耐藥性的產(chǎn)生等是復(fù)發(fā)因素。3．念珠菌性包皮龜頭炎（candidalbalanoposthitis）多累及包皮過長(zhǎng)或包莖的男性，可通過性接觸傳染。表現(xiàn)為包皮內(nèi)側(cè)及龜頭彌漫性潮紅，附著乳白色斑片，或分布許多針帽大小的紅色小丘疹，伴有脫屑，可波及陰囊產(chǎn)生紅斑和脫屑。自覺瘙癢或無明顯自覺癥狀。圖11-7（三）內(nèi)臟念珠菌病根據(jù)念珠菌侵犯臟器的不同而具有不同的臨床表現(xiàn)。消化道念珠菌病最常見，可由口咽念珠菌下行感染而來，好發(fā)于食管和腸道。食管炎表現(xiàn)為黏膜白色假膜、表淺潰瘍、黏膜粗糙增厚等，導(dǎo)致吞咽困難或疼痛；腸炎表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，大便呈黃綠色水樣、豆渣樣或泡沫樣。呼吸道念珠菌病多為繼發(fā)感染，常表現(xiàn)為支氣管炎、肺炎。主要表現(xiàn)為低熱、咳嗽，咳粘稠膠狀痰，偶帶血絲，重者呼吸困難、高熱、胸痛、雙肺可聞及濕性啰音，可發(fā)展為胸膜炎、胸腔積液及肺空洞形成。免疫力低下或免疫缺陷者還可發(fā)生念珠菌性菌血癥，引起腎盂腎炎、膀胱炎、腹膜炎、心內(nèi)膜炎等，嚴(yán)重者可累及肝脾等多臟器導(dǎo)致死亡?！驹\斷和鑒別診斷】念珠菌病的臨床表現(xiàn)多種多樣，因而診斷應(yīng)根據(jù)相應(yīng)臨床特點(diǎn)并結(jié)合真菌學(xué)檢查。鑒于念珠菌是人體常駐菌，所以來自皮膚、黏膜、痰、糞的標(biāo)本培養(yǎng)陽性或鏡檢只見到少數(shù)孢子時(shí)，只能說明有念珠菌存在，不能診斷為念珠菌病，只有鏡檢看到大量出芽孢子、假菌絲或菌絲，才說明該菌處于致病狀態(tài)。若血液、密閉部位的體腔液、深部組織標(biāo)本培養(yǎng)出念珠菌可確診為深部感染，通過形態(tài)學(xué)和生化試驗(yàn)可作出菌種鑒定。必要時(shí)做病理檢查，發(fā)現(xiàn)真菌侵入組織可作出診斷。念珠菌性間擦疹應(yīng)與濕疹進(jìn)行鑒別；念珠菌性尿布疹應(yīng)與尿布皮炎、紅痱進(jìn)行鑒別；念珠菌性甲溝炎應(yīng)與細(xì)菌性甲溝炎進(jìn)行鑒別；念珠菌性肉芽腫及慢性皮膚黏膜念珠菌病應(yīng)與暗色真菌引起的增生性皮損進(jìn)行鑒別；慢性增生性口腔念珠菌病應(yīng)與口腔扁平苔蘚及黏膜白斑進(jìn)行鑒別；念珠菌性陰道炎應(yīng)與細(xì)菌性、滴蟲性陰道炎進(jìn)行鑒別。真菌學(xué)檢查是以上鑒別診斷的主要手段。【預(yù)防和治療】治療原則為去除促發(fā)因素、保持皮膚清潔干燥、積極治療基礎(chǔ)疾病，必要時(shí)應(yīng)加強(qiáng)支持療法。1．外用藥物治療主要用于皮膚黏膜淺部感染?？谇荒钪榫】赏庥?％龍膽紫溶液或制霉菌素溶液（10萬U／ml），也可用1％～3％克霉唑液含漱；皮膚間擦疹和念珠菌性龜頭炎可外用抗真菌溶液或霜?jiǎng)?；陰道念珠菌病根?jù)病情選用制霉菌素、克霉唑或咪康唑栓劑。2．內(nèi)用藥物治療主要用于大面積和深部皮膚念珠菌病、復(fù)發(fā)性生殖器念珠菌病、甲溝炎及甲念珠菌病。外陰陰道念珠菌病、龜頭炎可用氟康唑150mg單劑口服，或150mg／d，療程3天，也可用伊曲康唑200mg／d，療程1～3周；甲念珠菌病、慢性皮膚黏膜念珠菌病需根據(jù)病情用藥2～3個(gè)月或更長(zhǎng)；腸道念珠菌病首選制霉菌素口服；呼吸道及其他臟器念珠菌病可用氟康唑200～400mg／d，療程4周，也可用兩性霉素B，與5-氟胞嘧啶聯(lián)用有協(xié)同作用。第九節(jié)著色芽生菌病著色芽生菌?。╟hromoblastomycosis）是由一組暗色真菌引起的皮膚和皮下組織感染?！静∫颉恐饕膳崾现梗‵.pedrosoi）、緊密著色霉（F.compacta）、疣狀瓶霉（Phialophoraverrucosa）和卡氏枝孢霉（Cladosporiumcarrionii）引起。這些真菌生存于泥土和腐爛的植物上，當(dāng)其孢子從皮膚破損處植入可引起感染。【臨床表現(xiàn)】本病在世界各地均有報(bào)道，但以熱帶和亞熱帶地區(qū)發(fā)病率高。我國(guó)以山東和河南省患者較多?；颊咭赞r(nóng)業(yè)、林業(yè)勞動(dòng)者為主，近年來有器官移植后繼發(fā)本病的報(bào)道。本病可累及各年齡組，以中青年多見，男性多于女性。皮損好發(fā)于暴露部位，尤以足、小腿和手臂多見，亦有發(fā)生于面、耳、胸、肩、臀部者。皮損初起為真菌侵入處的單個(gè)炎性丘疹，逐漸擴(kuò)大并形成暗紅色結(jié)節(jié)或斑塊，表面呈疣狀、菜花狀或覆蓋污褐色痂，痂上有散在的針帽大小黑褐色小點(diǎn)，痂下常有膿液溢出，揭開痂后可見顆粒狀或乳頭狀肉芽，肉芽之間常有膿栓，在斑塊或結(jié)節(jié)周圍呈暗紅色炎性浸潤(rùn)帶（圖11-8）。自覺輕度或無瘙癢，繼發(fā)細(xì)菌感染或潰瘍時(shí)有疼痛。病程進(jìn)展緩慢，皮損可發(fā)展成乳頭瘤或斑塊狀、疣狀皮膚結(jié)核樣、梅毒樹膠腫樣、銀屑病樣、足菌腫或橡皮腫樣皮損。病變偶可侵及黏膜。甲受累常因甲周損害波及甲床而引起，表現(xiàn)為甲床變厚、渾濁或明顯嵴狀隆起，甲下鱗屑堆積。圖11-8本病晚期可沿周圍淋巴管播散，出現(xiàn)衛(wèi)星狀皮損，亦可經(jīng)血行播散引起泛發(fā)性皮損。偶有在慢性潰瘍基礎(chǔ)上發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌者。一般不侵及肌肉和骨胳，但可因關(guān)節(jié)部位皮損產(chǎn)生的瘢痕攣縮造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸型、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等繼發(fā)損害。【組織病理】表皮角化過度，棘層增厚，有時(shí)呈假性上皮細(xì)胞瘤樣增生，表皮內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和以中性粒細(xì)胞為主的小膿腫形成；真皮淺層有廣泛的炎性浸潤(rùn)，在異物巨細(xì)胞內(nèi)和小膿腫處可見厚壁孢子。【診斷和鑒別診斷】根據(jù)外傷部位發(fā)生慢性化膿性肉芽腫或疣狀皮損，結(jié)合直接鏡檢查到單個(gè)或成群的棕黃色厚壁孢子可診斷，真菌培養(yǎng)可明確致病菌種。本病早期應(yīng)與固定型孢子絲菌病、皮膚結(jié)核、皮膚黑熱病、南美及北美芽生菌病等進(jìn)行鑒別，主要鑒別要點(diǎn)在于真菌學(xué)檢查和組織病理檢查?！绢A(yù)防和治療】本病早期診斷、早期治療者易治愈，病變范圍較大并形成肥厚瘢痕者則治療困難。1．局部治療小面積皮損可用直接切除、CO2激光、電灼、電凝固、冷凍等方法，較大面積皮損切除后需植皮，但應(yīng)防止術(shù)中污染而引起播散；局部蠟療、輻射熱等方法將局部加溫至40℃～50℃可抑制真菌生長(zhǎng)，與其他治療方法聯(lián)用可