CAP的診斷和治療

社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療駐馬店市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科李海明CAP的診斷和治療定義社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired-pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而人院后在潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎曾被稱為“人類死亡的船長”的CAP迄今仍是導(dǎo)致死亡的常見感染性疾病之一CAP的診斷和治療LRTILRTI（下呼吸道感染）包括：CAP、AECOPD及支氣管擴(kuò)張癥急性加重。CAP的診斷和治療CAP的臨床診斷新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音WBC>10x109/L或<4x109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液

上述1一4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷CAP的診斷和治療病原學(xué)檢查對門診的CAP患者選擇性地做病原學(xué)檢查。有表1.所列的臨床指征的住院CAP患者應(yīng)當(dāng)在治療前做血培養(yǎng)和合格的痰做涂片檢查及培養(yǎng)；如無，則選擇性的檢查。重癥CAP患者，至少應(yīng)當(dāng)做血培養(yǎng)、尿嗜肺軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌抗原測定及合格痰標(biāo)本培養(yǎng)。對氣管插管患者，應(yīng)做氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)。CAP的診斷和治療指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)軍團(tuán)菌UAT肺炎球菌UAT其他住ICU×××××a院外抗生素治療無效×××空洞×××白細(xì)胞減少××嗜酒××××慢性重癥肝病××重癥阻塞性/結(jié)構(gòu)性肺病×無脾（解剖學(xué)或功能性的）××近期旅游（過去2周內(nèi)）××軍團(tuán)菌UAT陽性×NA肺炎球菌UAT陽性××NA胸腔積液×××××bcdea.如果氣管插管可氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)；可能的話，做BALF培養(yǎng)。b.真菌和結(jié)核桿菌培養(yǎng)。c.詳見表8。d.軍團(tuán)菌的特殊培養(yǎng)基。e.胸腔穿刺并胸腔積液培養(yǎng)。表1進(jìn)一步檢查的臨床指征CAP的診斷和治療CAP的病原學(xué)診斷痰細(xì)菌學(xué)檢查采集:盡量在抗微生物藥物治療前采集標(biāo)本。漱口、深咳，留取膿性痰送檢

送檢:盡快送檢，不得超過2h，延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。實(shí)驗(yàn)室處理:挑取膿性部分涂片作革蘭染色，低倍鏡下鱗狀上皮細(xì)胞/多形核白細(xì)胞應(yīng)<1:2.5，用合格痰標(biāo)本接種，用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)CAP的診斷和治療CAP的病原學(xué)診斷血清學(xué)標(biāo)本的采集采集間隔2一4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定CAP的診斷和治療檢測結(jié)果診斷意義的判斷

確定診斷血或胸液培養(yǎng)到病原菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++）,BALF標(biāo)本≥104CFU/ml（+～++），防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本≥103CFU/ml(+)呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌CAP的診斷和治療確定診斷

血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)，同時(shí)肺炎支原體抗體滴度(補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn))≥1:64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗(yàn))≥1:32，嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度(間接熒光抗體法)≥1:128嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(酶聯(lián)免疫測定法)陽性CAP的診斷和治療確定診斷血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）肺炎鏈球菌尿抗原檢測(免疫層析法)陽性(兒童除外)CAP的診斷和治療對診斷有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++)合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1:512或IgM抗體滴度≥1:16(微量免疫熒光法)血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體≥1:1024CAP的診斷和治療對診斷無價(jià)值痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等)痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(＜+++)生長不符合具有確診或有意義中的任何1項(xiàng)CAP的診斷和治療病原學(xué)診斷方法的選擇門診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查住院患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查CAP的診斷和治療病原學(xué)診斷方法的選擇侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者:經(jīng)驗(yàn)性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時(shí)懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時(shí)免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗微生物藥物治療無效時(shí)需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別者CAP的診斷和治療住院治療標(biāo)準(zhǔn)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是并存≥兩種條件時(shí)，建議住院治療年齡≥65歲存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一:①COPD⑦近1年內(nèi)曾因CAP住院②糖尿病⑧精神狀態(tài)異常③慢性心、腎功能不全⑨脾切除術(shù)后④惡性實(shí)體腫瘤或血液病⑩器官移植術(shù)后⑤AIDS⑾慢性酗酒或營養(yǎng)不良⑥吸人性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素⑿長期應(yīng)用免疫抑制劑CAP的診斷和治療住院治療標(biāo)準(zhǔn)存在以下異常體征之一:①呼吸頻率≥30次/min②脈搏≥120次/min③動(dòng)脈收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)④體溫≥40℃或<35℃⑤意識(shí)障礙⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎

CAP的診斷和治療住院治療標(biāo)準(zhǔn)存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一:

①WBC>20x109/L或<4x109/L，或中性粒細(xì)胞<1x109/L②呼吸空氣時(shí)Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHg③血肌酐(SCr)>106μmol/L或血BUN>7.1mmol/L④Hb<90g/L或HCT<30%⑤血漿白蛋白<25g/L

CAP的診斷和治療⑥有敗血癥或DIC的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長、血小板減少⑦X線胸片顯示病變累及1個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液住院治療標(biāo)準(zhǔn)CAP的診斷和治療重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療:意識(shí)障礙呼吸頻率≥30次/minPa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300,需行機(jī)械通氣治療動(dòng)脈收縮壓<90mmHg并發(fā)膿毒性休克X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療CAP的診斷和治療重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)：

呼吸頻率>30次/minPaO2/FaO2≤250

多肺葉浸潤意識(shí)不清氮質(zhì)血癥[BUN≥7mmol/L(20mg/dl)]

白細(xì)胞減少（WBC<4.0×10/L

血小板減少（Plat<100×10/L）體溫不升（T<36℃）

低血壓需積極進(jìn)行容量復(fù)蘇99CAP的診斷和治療重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：有創(chuàng)機(jī)械通氣感染性休克需應(yīng)用升壓藥CAP的診斷和治療CAP病原學(xué)調(diào)查CAP的診斷和治療*****CAP的診斷和治療****CAP的診斷和治療**CAP的診斷和治療CAP感染特定病原體的危險(xiǎn)因素

年齡<65歲；近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過β-內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床合并癥，免疫抑制性疾?。ò☉?yīng)用糖皮質(zhì)激素治療）；接觸日托中心的兒童吸煙;細(xì)胞免疫缺陷:如器官移植患者;腎功能衰竭或肝功能衰竭;糖尿病;惡性腫瘤居住在養(yǎng)老院;心、肺基礎(chǔ)病;多種臨床合并癥;近期應(yīng)用過抗生素治療結(jié)構(gòu)性肺疾病(如:支氣管擴(kuò)張癥、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等);應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(潑尼松>10mg/d);過去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用>7d;營養(yǎng)不良;外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1x109/L耐藥肺炎鏈球菌軍團(tuán)菌屬腸道革蘭陰性桿菌銅綠假單孢菌特定細(xì)菌危險(xiǎn)因素CAP的診斷和治療CAP的診斷和治療CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物藥物選擇的建議CAP的診斷和治療CAP選擇抗微生物藥物的注意事項(xiàng)我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率(I+R)在20%左右，對青霉素中介時(shí)仍可選擇青霉素，但需240萬U，ivgtt，q4-6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素我國肺炎球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)醋類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜CAP的診斷和治療CAP選擇抗微生物藥物的注意事項(xiàng)疑有吸入因素時(shí)應(yīng)注意選擇有抗厭氧菌作用的藥物，如氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸、克林霉素、莫昔沙星等，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝哇、克林霉素對于危及生命的重癥肺炎，建議采用降階梯治療?？刮⑸锼幬镏委熞M早開始，首劑治療爭取在診斷CAP后4h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間懷疑流感病毒感染時(shí)，一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只對有典型流感癥狀、發(fā)病時(shí)間<2d的高危患者及處于流感流行期時(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療CAP的診斷和治療CAP選擇抗微生物藥物的注意事項(xiàng)抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征對于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可;對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周CAP的診斷和治療CAP選擇抗微生物藥物的注意事項(xiàng)對肺炎支原體、肺炎衣原體感染的療程建議10～14d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議10～21d重癥肺炎除應(yīng)用有效抗微生物藥物外，營養(yǎng)支持和呼吸道分泌物引流十分重要對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療CAP的診斷和治療CAP經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療(Ⅰ)院外患者1.既往身體健康且3個(gè)月內(nèi)未用抗微生物藥物一種大環(huán)內(nèi)酯類（Ⅰ級(jí)證據(jù)）多西環(huán)素（Ⅲ級(jí)證據(jù)）2.存在伴發(fā)病，如慢性心、肺、肝、腎疾?。惶悄虿?；酒精中毒；惡液質(zhì)；無脾；免疫抑制狀態(tài)或應(yīng)用免疫抑制藥物；或3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過抗微生物藥物。一種呼吸喹諾酮類[莫西沙星、吉米沙星、或左旋氧氟沙星（750mg)]

（Ⅰ級(jí)證據(jù)）一種β-內(nèi)酰胺類加一種大環(huán)內(nèi)酯類

（Ⅰ級(jí)證據(jù)）3.高水平（MIC≥16ng/ml)耐大環(huán)內(nèi)酯類的肺炎球菌感染高發(fā)地區(qū)，對無伴發(fā)病的患者考慮選擇列于（2）的藥物（Ⅲ級(jí)證據(jù)）CAP的診斷和治療CAP經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療(Ⅱ)非ICU的住院患者一種呼吸喹諾酮類（Ⅰ級(jí)證據(jù)）一種β-內(nèi)酰胺類加一種大環(huán)內(nèi)酯類（Ⅰ級(jí)證據(jù)）CAP的診斷和治療CAP經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療(Ⅲ)ICU的住院患者

一種β-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林-舒巴坦）加阿奇霉素（Ⅱ級(jí)證據(jù)）或一種呼吸喹諾酮（Ⅰ級(jí)證據(jù)）（對青霉素過敏患者推薦一種呼吸喹諾酮和阿奇霉素）CAP的診斷和治療特別關(guān)注如果有銅綠假單胞菌可能一種抗肺炎球菌、抗銅綠假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類（哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、伊米配能或美羅培南）加環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星（750mg）或上述的β-內(nèi)酰胺類加一種氨基糖苷類和阿奇霉素?；蛏鲜龅摩?內(nèi)酰胺類加一種氨基糖苷類和一種抗銅綠假單胞菌的氟喹諾酮類（對青霉素過敏患者，將上述的β-內(nèi)酰胺類調(diào)換成氨曲南）（Ⅲ級(jí)證據(jù)）如果考慮MRSA，加萬古霉素或利奈唑胺（Ⅲ級(jí)證據(jù)）CAP的診斷和治療CAP初始治療后的評(píng)價(jià)初始治療后48～72h應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)治療有效首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀可以有改善，一般狀況好轉(zhuǎn)，但白細(xì)胞恢復(fù)和胸片病灶吸收一般較慢凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果，仍可維持原有治療癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療CAP的診斷和治療初始治療無效的常見原因和處理初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，常見原因和處理:藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病，進(jìn)一步進(jìn)行病原學(xué)檢查，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案CAP的診斷和治療初始治療無效的常見原因和處理出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)明確是否為非感染性疾病CAP的診斷和治療第一次應(yīng)用抗生素的時(shí)間

通過急診室入院的患者，在急診室就應(yīng)當(dāng)應(yīng)用第一次抗生素。委員會(huì)認(rèn)為診斷成立，應(yīng)盡快使用抗生素治療，可降低病死率。CAP的診斷和治療由靜脈到口服序貫治療

當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床情況改善，能咽下藥物并胃腸道功能正常時(shí)，應(yīng)靜脈改為口服序貫治療。CAP的診斷和治療抗生素治療持續(xù)時(shí)間

CAP患者抗生素最少應(yīng)用5d。熱退48～72h，與CAP有關(guān)的臨床征象不穩(wěn)定不超過一項(xiàng)可停藥。

CAP的診斷和治療體溫≤37.8℃心率≤100次/min呼吸頻率≤24次/min收縮壓≥90mmHgSaO2≥90%或PaO2≥60mmHg(呼吸室內(nèi)空氣）能夠正常進(jìn)食意識(shí)狀態(tài)正常表2臨床穩(wěn)定的指標(biāo)CAP的診斷和治療無反應(yīng)肺炎

在接受抗感染治療的情況下，CAP患者沒有獲得顯著改善的一種臨床情況（臨床癥狀惡化或癥狀無變化）稱“無反應(yīng)肺炎”。

CAP的診斷和治療無反應(yīng)肺炎的分型和病因無改善惡化或進(jìn)展早期（<72h）

正常反應(yīng)晚期

耐藥病原微生物未覆蓋病原體耐藥肺炎旁積液/膿腫院內(nèi)超級(jí)感染

HAP

肺外感染非感染性因素肺炎的并發(fā)癥（如BOOP）誤診：PE、慢性心力衰竭、血管炎藥物熱早期（<72h）

病情嚴(yán)重程度病原微生物耐藥未覆蓋病原體耐藥遷徙性感染膿腫/肺炎旁積液心內(nèi)膜炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎

誤診

PE、誤吸、ARDS

血管炎（如SLE）晚期

院內(nèi)超級(jí)感染

HAP

肺外感染伴發(fā)病急性加重疾病過程中發(fā)生的非感染性疾病

PE

心肌炎腎衰竭CAP的診斷和治療無反應(yīng)肺炎的原因耐藥菌（DRSP、MRSA、PA）軍團(tuán)菌少見病原體（Tb)、曲霉感染性（40%）非感染性（15%）新生物肺出血肺水腫BOOPPE肺血管炎嗜酸性肺炎原因不