ACEI心衰治療課件

心肌梗死&心力衰竭

ACE抑制劑治療新動(dòng)態(tài)ACEI心衰治療神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果去甲腎上腺素血管緊張素Ⅱ肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纖維化-阻滯劑ACE抑制劑ACEI心衰治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：ACEI治療心力衰竭試驗(yàn)例數(shù)心功能治療藥物隨訪死亡率P值CONSENSUS253IV依那普利6m–40%0.002V-HeFTII*804II~III依那普利30m–28%0.016SOLVD-T2569II~IV依那普利41m–16%0.0036AIRE2006II~III雷米普利15m–27%0.002AIREX603II~III雷米普利59m–36%0.002*與肼屈嗪-硝酸異山梨酯治療相比較ACEI心衰治療ACEI治療慢性心力衰竭/左室功能異常

前瞻性五大臨床試驗(yàn)死亡率資料總結(jié)*ACEI組（n=6391）對照組（n=6372）機(jī)會(huì)比（95%CI）P值6周212(3.3%)281(4.4%)0.73(0.61-0.88)0.00091年724(11.3%)828(13.0%)0.85(0.76-0.94)0.00282年1038(16.2%)1248(19.6%)0.79(0.72-0.86)<0.00014年1419(22.2%)1659(26.0%)0.80(0.74-0.87)<0.0001總計(jì)1467(23.0%)1710(26.8%)0.80(0.74-0.87)<0.0001ACEI心衰治療慢性收縮性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物地高辛利尿劑減慢病變進(jìn)展治療剩留癥狀A(yù)CE抑制劑-阻滯劑控制容量+++ACEI心衰治療ACE抑制劑心力衰竭應(yīng)用要點(diǎn)（1）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)所有收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用ACE抑制劑（包括無癥狀性心力衰竭），除非有禁忌證或不能耐受。ACE抑制劑需無限期、終生應(yīng)用。中華心血管病雜志2002,30(1):7-23ACEI心衰治療ACE抑制劑心力衰竭應(yīng)用要點(diǎn)（2）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)ACE抑制劑一般與利尿劑合用，無液體潴留時(shí)可單用。ACE抑制劑亦可與-阻滯劑或地高辛合用。必須告知患者癥狀改善往往在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)。即使癥狀未改善，ACE抑制劑仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。不良反應(yīng)可能早期就發(fā)生，但通常不妨礙長期應(yīng)用。中華心血管病雜志2002,30(1):7-23ACEI心衰治療ACE抑制劑心力衰竭應(yīng)用要點(diǎn)（3）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)ACE抑制劑的絕對禁忌證曾有致命性不良反應(yīng)如血管神經(jīng)性水腫或無尿性腎衰竭妊娠婦女ACE抑制劑須慎用的情況雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐水平顯著升高（>225.2mol/L(>3mg/dl)）高血鉀癥（>5.5mmol/L）低血壓（SBP<90mmHg）中華心血管病雜志2002,30(1):7-23ACEI心衰治療氯沙坦心力衰竭試驗(yàn)（ELITE-II）

假設(shè)和目的假設(shè)：在有癥狀心力衰竭患者中，與卡托普利相比，氯沙坦能更多地降低總死亡率（主要終點(diǎn)）、降低心臟猝死（包括復(fù)蘇成功者）的發(fā)生率（第二終點(diǎn)）如果上述假設(shè)得到證實(shí)，氯沙坦將取代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作為治療心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)PittB,etal.JCardFail1999,5(2):146-154ACEI心衰治療ELITE-II試驗(yàn)：研究終點(diǎn)小結(jié)卡托普利組（n=1574）氯沙坦組（n=1578）校正后危險(xiǎn)比（95%CI）P值主要終點(diǎn)

總死亡率250(15.9%)280(17.7%)0.88(0.75~1.05)0.16二級終點(diǎn)

猝死/復(fù)蘇115(7.3%)142(9.0%)0.80(0.63~1.03)0.08三級終點(diǎn)

總死亡/住院707(44.9%)752(47.7%)0.94(0.85~1.04)0.21

副作用停藥228(14.5%)149(9.4%)<0.001ACEI心衰治療纈沙坦心力衰竭試驗(yàn)(Val-HeFT)16個(gè)國家302個(gè)中心5010例患者，平均隨訪23個(gè)月評價(jià)：最佳治療基礎(chǔ)上（ACE-I/-阻滯劑/利尿劑/地高辛）加用纈沙坦，能否進(jìn)一步降低死亡率和病殘率兩個(gè)主要終點(diǎn)總死亡率死亡或病殘聯(lián)合終點(diǎn)：死亡/心臟停跳經(jīng)搶救復(fù)蘇/心力衰竭住院/靜脈使用正變力性或血管擴(kuò)張藥物≥4h（不住院）CohnJN,etal.NEnglJMed2001,345(23):1667-1675ACEI心衰治療心力衰竭患者

>18歲;EF<40%;NYHAII~IV906例死亡（記錄事件）纈沙坦

40mgbid，上調(diào)至

160mgbid安慰劑隨機(jī)分組接受常規(guī)治療包括ACE抑制劑、利尿劑、地高辛、-阻滯劑（分層隨機(jī)）Val-HeFT試驗(yàn)設(shè)計(jì)ACEI心衰治療Val-HeFT：主要終點(diǎn)分析終點(diǎn)事件數(shù)危險(xiǎn)比（95%CI）P值纈沙坦組（n=2511）安慰劑組（n=2499）所有原因死亡495(19.7%)484(19.4%)1.02(0.90~1.15)0.800所有原因死亡/病殘率723(28.8%)801(32.1%)0.87(0.79~0.96)0.009ACEI心衰治療Val-HeFT試驗(yàn)：亞組分析

亞組例數(shù)相對危險(xiǎn)CombinedendpointACEinhibitor+,beta-blocker-3034ACEinhibitor+,beta-blocker+1610ACEinhibitor-,beta-blocker-226ACEinhibitor-,beta-blocker+140DeathACEinhibitor+,beta-blocker-3034ACEinhibitor+,beta-blocker+1610ACEinhibitor-,beta-blocker-226ACEinhibitor-,beta-blocker+1400.20.30.40.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.9ValsartanbetterPlacebobetterACEI心衰治療ARB在心力衰竭治療中的應(yīng)用要點(diǎn)

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)）ARB治療心力衰竭有效，但未證實(shí)相當(dāng)于或是優(yōu)于ACE抑制劑未應(yīng)用過ACE抑制劑的患者不應(yīng)先用ARB能耐受ACE抑制劑的患者不宜用ARB取代ARB可用于不能耐受ACE抑制劑的患者ARB與ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓、高血鉀及腎功能損害惡化中華心血管病雜志2002,30(1):7-23ACEI心衰治療CandesartaninHeartfailure

AssessmentofReduction

inMortalityandmorbidityCHARMPfefferMA,etal.Lancet2003,362(9386):759~781ACEI心衰治療CHARMProgrammeCHARM

相加組CHARM

保留組3componenttrialscomparingcandesartantoplaceboinpatientswithsymptomaticheartfailureCHARM

替換組n=2028

LVEF￡40%

ACEinhibitor

intolerantn=2548LVEF￡40%

ACEinhibitor

treatedn=3025LVEF>40%

ACEinhibitor

treated/nottreatedPrimaryoutcomeforOverallProgramme:All-causedeathPrimaryoutcomeforeachtrial:CVdeathorCHFhospitalisationACEI心衰治療CHARM-AlternativeTrialMedianfollow-upof33.7monthsCandesartann=1013Placebon=1015CompletedStudyn=1011CompletedStudyn=1014Lostto

follow-upn=2Lostto

follow-upn=12028patientsrandomisedNYHAII~IV,LVEF40%

ACEinhibitorintolerantACEI心衰治療CHARM-Alternative:Primaryoutcome心血管死亡和心衰住院率NumberatriskCandesartan1013929831434122Placebo10158877984271260123years01020304050PlaceboCandesartan%HR0.77(95%CI0.67~0.89),p=0.0004

AdjustedHR0.70,p<0.00013.5406(40.0%)334(33.0%)ACEI心衰治療CHARM-AddedTrialMedianfollow-upof41monthsCandesartann=1276Placebon=1272CompletedStudyn=1273CompletedStudyn=1271Lostto

follow-upn=3Lostto

follow-upn=12548patientsrandomisedNYHAII~IV,LVEF40%

ACEinhibitortreatedACEI心衰治療CHARM-Added:

Primaryoutcome

心血管死亡和心衰住院率NumberatriskCandesartan127611761063948457Placebo1272 113610139064220123years01020304050PlaceboCandesartan3.5HR0.85(95%CI0.75~0.96),p=0.011

AdjustedHR0.85,p=0.010483(37.9%)538(42.3%)%ACEI心衰治療CHARM試驗(yàn)的臨床意義ARB用于慢性收縮性心力衰竭患者是有效的康得沙坦顯著降低心血管病死亡和病殘聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率總死亡率未能顯著降低，提示療效不如ACE抑制劑ARB作為心力衰竭治療二線藥物（替代）的地位得到確立ARB和ACE抑制劑合用有相加的效益康得沙坦顯著降低心血管病死亡和病殘聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率ARB、ACE抑制劑和-阻滯劑三藥合用可能是安全的已用ACE抑制劑和-阻滯劑的患者是否加ARB，仍需研究ACEI心衰治療Standardpost-AMIcareASA,BB,ACEI,statin,revascularization急性心肌梗死后(3~14d),LVEF<40,ralesorS3Randomization(n=6642)Eplerenoneinitiation(n=3319)25mgqd,50mgat4wkMatchingplacebo(n=3313)Follow-up(16month)依普利酮急性心肌梗死后心力衰竭的效益和生存研究（EPHESUS）PittB,etal.NEnglJmed2003;348(14):1309~1321ACEI心衰治療EPHESUS：主要終點(diǎn)事件0.0020.87(0.79-0.95)993885心血管病死亡或住院0.0080.85(0.75-0.96)554478死亡P值相對危險(xiǎn)(95%CI)安慰劑(N=3313)依普利酮(N=3319)PittB,etal.NEnglJmed2003;348(14):1309~1321ACEI心衰治療ACE抑制劑治療心力衰竭新動(dòng)態(tài)ACE抑制劑是治療慢性心力衰竭的基石和首選藥物慢性收縮性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，就是ACE抑制劑單用或加用利尿劑，心功能Ⅱ~Ⅲ級的患者加用-受體阻滯劑，地高辛可合用也可不用。能耐受ACE抑制劑的患者不宜用ARB取代醛固酮拮抗劑有望成為第三類神經(jīng)激素拮抗藥ACEI心衰治療EvidencesfromsystematicoverviewoftrialsonearlyACEIafterMyocardialInfarctionACEInhibitorMyocardialInfarctionCollaborativeGroupCirculation1998;97:2202~2212ACEI心衰治療ACEI心衰治療ACEI心衰治療EffectofACE-inhibitortherapyoncumulativemortalityduringdays0to30ACEI心衰治療AMI早期ACE抑制劑降低死亡率的絕對效益（非選擇性患者，n=98496）01000200030004000Numberofdeaths0~1days2~7days8~30daysTotalControlACE-I–104–39–239–96Livessavedper10000.94.895%CI-1.0~2.91.5~8.02.20.0~4.41.90.3~3.6ACEI心衰治療卡托普利早期應(yīng)用對心肌梗死患者遠(yuǎn)期病死率的影響：中國心臟研究-Ⅰ遠(yuǎn)期隨訪報(bào)告CCS-1入選的AMI（發(fā)病36h內(nèi)）患者卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰劑治療4周隨訪7079例：平均隨訪23.3±16.9月（1~92個(gè)月）與安慰劑組（n=3525）相比，卡托普利組（n=3554）累計(jì)總死亡率降低10.6%（16.0%:17.9%,p=0.03）累計(jì)心血管病死亡率降低11.4%（14.7%:16.6%,p=0.03）累計(jì)心力衰竭死亡率降低25.0%（4.5%:6.0%,p=0.004）結(jié)論：AMI患者早期接受卡托普利治療4周，能顯著降低長期死亡率（每治療1000例，2年中累計(jì)可救命19人）ACEI心衰治療CCS-1：早期與遠(yuǎn)期病死率（%）死亡原因早期死亡率死亡減少遠(yuǎn)期死亡率死亡減少對照組治療組1000人對照組治療組1000人總病死率9.69.068.37.0*13心血管病9.58.877.25.913

心力衰竭2.51.963.62.6**10

猝死0.20.3-11.51.32

腦出血0.80.620.40.31非心血管病0.20.110.90.90與安慰劑組比較，*p=0.05,**p=0.02ACEI心衰治療AIRE(AcuteInfarctionRamiprilEfficacy)Lancet1993;342(8875):821-828Ramipril（n=1014）2.5~5mgbid006Time(Months)Riskreduction27%（p=0.002）meanfollow-up15monthsPlacebo（n=992）Cumulative

Mortality

(%)121824305101520253035ACEI心衰治療Evidencefromearlyandlatetrials'overviewsEarlyapproachofanunselectedpopulationofAMIpatients ?5livessavedper1000 p=0.004 ?6nonfatalCHFper1000 p=0.01followedbyaLatetreatmentofthepatientswithLVdysfunction/heartfailure ?44livessavedper1000 p<0.0001 ?20reAMIsavedper1000 p=0.0004心肌梗死后ACE抑制劑效益匯總分析ACEI心衰治療UA&NSTEMI

治療指南：新特點(diǎn)

（ACC/AHA，2002update）急性期：在伴有左室收縮功能異常的AMI或新近有過MI的患者中，在左室功能異常的糖尿病患者中，在各種高危慢性冠心病患者中，包括左室功能正常的患者，ACE抑制劑都能降低死亡率。因此，在所有這些患者中，以及用-阻滯劑和硝酸鹽未能控制的高血壓患者中，都應(yīng)該使用ACE抑制劑。長期用：有心力衰竭、左室功能異常(LVEF<40%)、高血壓或糖尿病的患者（A級證據(jù)水平）ACEI心衰治療HeartOutcomesPreventionEvaluationStudyAlargerandomizedtrialofRamiprilandvitaminEinpatientsathighriskforcardiovasculareventsACEI心衰治療

HOPE：主要終點(diǎn)發(fā)生率及總死亡率心肌梗死/中風(fēng)/心血管病死亡心血管病死亡*心肌梗死*中風(fēng)*非心血管病死亡總死亡率(任何原因)14.017.80.780.70-0.86<0.0016.18.10.740.64-0.87<0.0019.912.30.800.70-0.90<0.0013.44.90.680.56-0.84<0.0014.34.11.030.85-1.260.7410.412.20.840.75-0.950.005

終點(diǎn)事件雷米普利安慰劑RR**95%CIP值

（N=4645）（N=4652）**RR=相對危險(xiǎn)NEnglJMed2000,342(3):145-53

*

不互相排斥ACEI心衰治療FoxKM,etal.Lancet2003,362(9386):782~788

ACEI心衰治療EUROPA:Selectioncriteria

男性或女性，>18歲（n=12218）

有冠心病客觀證據(jù)

既往心肌梗死>3個(gè)月PCI/CABG>6個(gè)月

冠狀動(dòng)脈造影證據(jù)（狹窄70%）

男性胸痛患者：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或負(fù)荷試驗(yàn)陽性

沒有冠狀動(dòng)脈介入治療或搭橋手術(shù)的計(jì)劃

沒有心力衰竭的臨床表現(xiàn)ACEI心衰治療%CVdeath,MIorcardiacarrestPlaceboannualeventrate:2.4%PerindoprilPlacebop=0.0003RRR:20%Years（平均隨訪4.2年）02468101214012345EUROPA:PrimaryendpointACEI心衰治療EUROPA：Summaryofresults培哚普利（8mgqd）治療50例冠心病患者4年，能預(yù)防1例心血管病死亡、非致死心肌梗死或心臟驟停在一個(gè)有60000000人口的國家，采用培哚普利治療冠心病患者4年，能預(yù)防50000例心肌梗死或心血管病死亡效益在其他最佳治療（抗血小板藥、調(diào)脂藥、-阻滯劑）基礎(chǔ)上取得，各亞組中有一致的效益培哚普利應(yīng)該用作所有冠心病患者的長期治療FoxKM,etal.Lancet2003,362(9386):782~788ACEI心衰治療老年冠心病患者的二級預(yù)防

（AHA指南2002-01）所有發(fā)生心肌梗死的患者都應(yīng)該接受ACE抑制劑治療，病情穩(wěn)定的高?；颊邞?yīng)早期開始治療。所有冠心病或其他血管疾病的患者都應(yīng)該考慮ACE抑制劑治療，除非有禁忌證。ACEI心衰治療心肌梗死后使用血管緊張素II受體拮抗劑氯沙坦最佳試驗(yàn)（OPTIMAAL）第一項(xiàng)在急性心肌梗死后患者中直接比較ACE抑制劑和ARB治療對死亡率影響的大規(guī)模臨床試驗(yàn)5477例50歲急性心肌梗死后的高?；颊呒毙云谟行牧λソ甙Y狀或體征左室功能異常（LVEF<35%orLVEDD>65mm）新發(fā)生有Q波前壁心肌梗死、或前壁導(dǎo)聯(lián)原有異常Q波患者發(fā)生再次心肌梗死卡托普利（50mgtid）vs

氯沙坦（50mgqd）DicksteinK,etal.Lancet2002ACEI心衰治療OPTIMAAL:

試驗(yàn)終點(diǎn)發(fā)生率比較氯沙坦（n=2744）卡托普利（n=2733）相對危險(xiǎn)（95%CI）P值總死亡率499(18.2%)447(16.4%)1.13(0.99~1.28)0.069心猝死／復(fù)蘇239(8.7%)203(7.4%)1.19(0.99~1.43)0.072再次心肌梗死384(14.0%)379(13.9%)1.03(0.89~1.18)0.722心血管病死亡420(15.3%)363(13.3%)1.17(1.01~1.34)0.032中風(fēng)140(5.1%)132(4.8%)1.07(0.84~1.36)0.587DicksteinK,etal.Lancet2002ACEI心衰治療PfefferMA,etal.NEnglJMed2003,349(20):1893~1906SupportedbyagrantfromNovartisPharmaceuticalsMarcA.Pfeffer,MD,PhD(Chair),JohnJ.V.McMurray,MD(Co-Chair),

EricJ.Velazquez,MD,Jean-LucienRouleau,MD,LarsK?ber,MD,AldoP.Maggioni,MD,ScottD.Solomon,MD,KarlSwedberg,MD,PhD,FransVandeWerf,MD,PhD,

HarveyD.White,DSc,JeffreyD.Leimberger,PhD,MarcHenis,MD,SusanEdwards,MS,

StevenZelenkofske,DO,MaryAnnSellers,MSN,andRobertM.Califf,MD,

fortheVALIANTInvestigatorsVALsartanInAcute

myocardial

iNfarcTionOtherSteeringCommitteeMembers:

P.Armstrong,P.Aylward,S.Barvik,Y.Belenkov,A.Dalby,R.Diaz,H.Drexler,G.Ertl,G.Francis,

J.Hampton,A.Harsanyi,J.Kvasnicka,V.Mareev,J.Marin-Neto,J.Murin,M.Myers,

R.Nordlander,G.Opolski,J.Soler-Soler,J.Spac,T.Stefenelli,D.Sugrue,

W.VanGilst,S.Varshavsky,D.Weaver,F.Zannad.ACEI心衰治療Captopril

(4909)50mgtid4871(99.2%)Vitalstatusunknown:38(0.8%)VALIANT:EnrollmentandFollow-upMedianfollow-up:24.7monthsValsartan

(4909)160mgbid4856(98.9%)Vitalstatusunknown:53(1.1%)14808PatientsRandomized4837(99.0%)Vitalstatusunknown:48(1.0%)Combination

(4885)50mgbid+80mgbidInformedconsentnotensured:105patientsVitalstatusascertainedin14564patients(99.05%)Vitalstatusnotascertainedin139patients(0.95%)14703PatientsACEI心衰治療VALIANT:MortalitybyTreatmentValsartan 490944644272400726481437357Captopril 490944284241401826351432364Valsartan+Cap 488544144265399426481435382Captopri