2022年醫(yī)學(xué)專題-甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥2014

甲狀旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)功能亢進(jìn)癥第一頁，共三十三頁。甲狀旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱(jiǎnchēng)甲旁亢，是由于甲狀旁腺本身病變（增生，腺瘤或腺癌）分泌過多的甲狀旁腺激素(ParathyroidhormonePTH)或相關(guān)肽，導(dǎo)致血鈣增高、血磷降低，高尿鈣、磷、鎂。臨床以反復(fù)腎結(jié)石、消化性潰瘍精神改變與廣泛的骨吸收。根據(jù)病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性甲旁亢。第二頁，共三十三頁。繼發(fā)性甲旁亢一切引起低血鈣或高血磷的疾病均能刺激PTH的合成和分泌(fēnmì)增多，導(dǎo)致甲狀旁腺腺體增生肥大，引發(fā)繼發(fā)性甲旁亢。第三頁，共三十三頁。常見(chánɡjiàn)的低血鈣或高血磷的疾病腎臟疾病腸道吸收(xīshōu)功能受損的疾病骨質(zhì)疏松癥攝入不足

第四頁，共三十三頁。三發(fā)性甲旁亢在繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上，由于腺體收到持久和強(qiáng)烈(qiánɡliè)刺激，部分增生的組織轉(zhuǎn)化為腺瘤伴有功能亢進(jìn)，自主地分泌過多的PTH。主要見于腎功能衰竭者。第五頁，共三十三頁。原發(fā)性甲旁亢發(fā)病機(jī)理1、該病病因目前尚未完全(wánquán)明確2、部分病人有家族史，系常染色體顯性遺傳3、有的病人可能與放射線照射有關(guān)4、可能是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病的一個(gè)表現(xiàn):甲狀旁腺單個(gè)腺瘤75-

80%

甲狀旁腺增生10-20%左右甲狀旁腺癌<2%第六頁，共三十三頁。甲狀旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)腺瘤病理表現(xiàn)：

1、單側(cè)為主，可合并增生。

2、大小不一，小者以毫米計(jì)，大者可達(dá)到數(shù)厘米，可藏于正常腺組織中，包膜完整

3、多為深色主細(xì)胞瘤或透明色主細(xì)胞瘤，混合型較多。嗜酸性細(xì)胞瘤少見

4、部位多在甲狀旁腺，少數(shù)(shǎoshù)在甲狀腺、氣管溝間、頸動(dòng)脈旁、腸管后或胸腺附近第七頁，共三十三頁。甲狀旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)增生以單個(gè)腺體的增大為主，外形不規(guī)則，無包膜，有時(shí)(yǒushí)伴有假包膜。甲狀旁腺腺癌極少見，多為非功能性的甲狀腺腺癌，1-2%為功能性第八頁，共三十三頁。病理(bìnglǐ)生理第九頁，共三十三頁。臨床表現(xiàn)

發(fā)病年齡較大，女性多于(duōyú)男性第十頁，共三十三頁。高鈣血癥的表現(xiàn)(biǎoxiàn)

精神神經(jīng)表現(xiàn)：失眠﹑煩躁(fánzào)、記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，或劇烈的頭痛，血鈣大于3.75mmol/L時(shí)可出現(xiàn)代謝性昏迷消化道表現(xiàn)：血清鈣大于3mmol/L時(shí)，由于消化道平滑肌張力下降，胃腸蠕動(dòng)減弱心血管表現(xiàn)：

典型的心電圖改變?yōu)镼-T間期縮短

第十一頁，共三十三頁。高鈣血癥的表現(xiàn)(biǎoxiàn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)表現(xiàn)：近端肌無力伴有肌痛，運(yùn)動(dòng)后加重，休息后也難恢復(fù)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：高鈣血癥可抑制ADH對(duì)遠(yuǎn)端腎小管水重吸收的作用(zuòyòng)，可出現(xiàn)多尿，尤其夜尿增多和多飲，甚至尿崩癥；由于PTH抑制腎小管對(duì)磷的重吸收，尿磷排泄增多，患者易產(chǎn)生腎結(jié)石或腎鈣化、易并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染及發(fā)生腎功能不全。第十二頁，共三十三頁。骨骼(gǔgé)病變

廣泛的骨關(guān)節(jié)疼痛：下肢和腰部(yāobù)→全身嚴(yán)重者：活動(dòng)受限、翻身困難、臥床不起，病理性骨折和骨畸形，如胸廓塌陷、駝背和身材變矮等。第十三頁，共三十三頁。骨骼(gǔgé)病變的程度

骨膜下吸收：為甲旁亢出現(xiàn)最早和特異性最高的X線征象

全身性骨質(zhì)疏松：骨囊腫：此表現(xiàn)可為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的唯一表現(xiàn)。

棕色(zōngsè)瘤或破骨細(xì)胞瘤：病理性骨折：第十四頁，共三十三頁。甲旁亢性腎臟(shènzàng)病變

影響腎小管的濃縮功能→尿鈣、尿磷排泄量增多→多尿、多飲多發(fā)性腎臟或輸尿管結(jié)石：典型的原發(fā)性甲旁亢患者的結(jié)石構(gòu)成可均為磷酸鈣，其它原因的結(jié)石則為純草酸或草酸、磷酸鹽混合性的。近年來腎結(jié)石的發(fā)生率較低，僅10～25%。

腎鈣化：多為雙側(cè)廣泛性，腹部X線平片上為微小的鈣化，部位多位于腎錐體和髓質(zhì)區(qū)域，這與鈣在腎小管上皮的沉積有關(guān)，

腎功能減退(jiǎntuì)：有三分之一的患者有不同程度的腎功能障礙第十五頁，共三十三頁。其它(qítā)病變軟組織鈣化：肌腱、軟骨等處異位鈣化，導(dǎo)致非特異性關(guān)節(jié)疼痛(téngtòng)。皮膚鈣鹽沉積：可引起皮膚瘙癢。高血壓：發(fā)生率可達(dá)50%，可能與腎功能減退有關(guān)，但治愈甲旁亢不能完全緩解高血壓。貧血：重癥患者可出現(xiàn)貧血，為骨髓組織纖維化所致。膽石癥：膽囊和膽總管石灰石性膽汁，引起梗阻性黃疸。第十六頁，共三十三頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

血鈣升高：正常成人血清總鈣2.10～2.63mmol/L＞2.65mmol/L偏高＞2.75mmol/L高鈣血癥血整分子PTH（iPTH）升高：iPTH1-84水平升高或高限水平，即可確診為原發(fā)性甲旁亢：可以(kěyǐ)診斷原發(fā)性甲旁亢及繼發(fā)性甲旁亢第十七頁，共三十三頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)尿鈣：

腎鈣閾值1.75～2mmol/L每天鈣攝入量為1000mg時(shí)，24小時(shí)(xiǎoshí)尿鈣排泄量上限為每公斤體重0.1mmol若低鈣(400mg/天)和低鈉(100mmol/天)飲食，24小時(shí)尿鈣上限為5mmo第十八頁，共三十三頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血磷：正常成人空腹血磷0.87～1.45mmol/L，>1.45mmol/L高血磷<0.87mmol/L低血磷腎功能測(cè)定：腎功能本身也影響血清離子鈣濃度(nóngdù)、iPTH水平等，腎小球?yàn)V過率與這二者之間呈負(fù)相關(guān)。第十九頁，共三十三頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)骨轉(zhuǎn)換生化測(cè)定骨吸收(xīshōu)指標(biāo)：血清（漿）TRAP、尿HOP，尿（血）NTX、ICTP、crosslap骨形成指標(biāo)：血OC、ALP、PICP惡性腫瘤相關(guān)性高鈣血癥：骨吸收與骨形成脫偶聯(lián)，即骨吸收＞骨形成第二十頁，共三十三頁。影像學(xué)檢查(jiǎnchá)

X線檢查(jiǎnchá)：頸部及縱隔CT：核磁共振成像(MRI)：頸部超聲檢查：放射性同位素檢查：骨礦物質(zhì)密度測(cè)定：第二十一頁，共三十三頁。鑒別(jiànbié)診斷

第二十二頁，共三十三頁。骨質(zhì)疏松的鑒別(jiànbié)診斷原發(fā)性甲旁亢的骨質(zhì)疏松：皮質(zhì)骨的丟失＞＞網(wǎng)狀骨丟失高速(ɡāosù)的骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)高鈣血癥的臨床表現(xiàn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥第二十三頁，共三十三頁。高鈣血癥的鑒別(jiànbié)惡性腫瘤性高鈣血癥：

腫瘤的溶骨性轉(zhuǎn)移

分泌(fēnmì)PTH相關(guān)蛋白結(jié)節(jié)病維生素D過量第二十四頁，共三十三頁。甲旁亢的鑒別(jiànbié)診斷散發(fā)性原發(fā)性甲旁亢：無甲旁亢的家族史，除甲旁亢外，無同時(shí)伴有其他(qítā)的內(nèi)分泌腫瘤的表現(xiàn)。第二十五頁，共三十三頁。甲旁亢的鑒別(jiànbié)診斷家族性（遺傳性）原發(fā)性甲旁亢：多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(MEN)：是指同一病人身上同時(shí)或先后出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的內(nèi)分泌腺體腫瘤或增生而產(chǎn)生的一種臨床綜合征。是一種常染色體顯性遺傳性疾病(jíbìng)，可呈家族性發(fā)病，原發(fā)性甲旁亢僅是其中的一個(gè)表現(xiàn)。第二十六頁，共三十三頁。多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(MEN)

MEN1：又稱Wermer綜合征主要受累腺體：甲狀旁腺、垂體(chuítǐ)、胰腺等。約95%的MEN1患者出現(xiàn)甲旁亢人群患病率2～20/10萬MEN2A：又稱為Sipple綜合征常受累及腺體：甲狀腺的濾泡旁細(xì)胞（甲狀腺髓樣癌）、腎上腺髓質(zhì)（嗜鉻細(xì)胞瘤）和甲狀旁腺（甲旁亢）。約25%

MEN2A患者存在甲旁亢人群患病率1～10/10萬第二十七頁，共三十三頁。治療

第二十八頁，共三十三頁。手術(shù)(shǒushù)治療適合手術(shù)(shǒushù)者，應(yīng)手術(shù)(shǒushù)切除腺瘤或增生腺體。癥狀輕，年紀(jì)大，體弱者不能手術(shù)者，可試用藥物

注意術(shù)后低鈣血癥的處理，積極補(bǔ)鈣及維生素D第二十九頁，共三十三頁。一般(yībān)治療限制飲食鈣量，補(bǔ)充鈉、鉀、鎂，禁用噻嗪類利尿劑、堿性(jiǎnxìnɡ)藥物或抗驚厥藥物。可服H2受體拮抗劑，甲氰咪胍0.2g3/日，還可加用雌孕激素。降鈣素：鰻、鮭魚降鈣素，肌肉注射，具有降血鈣和止通及抑制破骨細(xì)胞活性等作用。磷酸鹽類：應(yīng)用時(shí)注意腎功能變化。第三十頁，共三十三頁。高血鈣危象(wēixiànɡ)治療血清鈣＞15mg/dl時(shí)，可發(fā)生(fāshēng)鈣危象搶救不及時(shí)可能危及生命。即使無典型臨床癥狀，亦應(yīng)按危象處理輸液：迅速擴(kuò)充血容量，在心、腎功能允許的情況下，可快速給4-8L/24小時(shí)。二磷酸鹽：帕米膦酸二鈉或者唑來膦酸利尿：可選用速尿20-100mg肌注或靜脈

第三十一頁，共三十三頁。高血鈣危象(wēixiànɡ)治療降鈣素透析：可采用無鈣透析液進(jìn)行(jìnxíng)血透或腹膜透析。糖皮質(zhì)激素靜滴第三十二頁，共三十三頁。