內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議(2015)要點解讀-PPT幻燈片

摘要

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是住院患者的常見并發(fā)癥和重要死因之一。臨床上外科住院患者VTE的預(yù)防已受到重視而內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防則相對不足。內(nèi)科患者VTE通常發(fā)病隱匿、臨床癥狀不明顯、診治成本高，因此科學(xué)評估VTE風(fēng)險，積極預(yù)防尤為重要。

一、概述（一）定義：VTE是包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，是遺傳性和獲得性等多種危險因素共同作用的全身性疾病。

深靜脈血栓形成(DVT):是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙的疾病。特點:好發(fā)于下肢深靜脈?？梢詿o癥狀或出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和遠端肢體水腫。發(fā)生于腘靜脈以上的近端DVT是肺血栓栓塞癥（PTE）栓子的重要來源。

PTE是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛，嚴重時可發(fā)生低血壓、休克甚至猝死。3．內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防現(xiàn)狀：國際:急癥內(nèi)科住院患者VTE調(diào)查研究結(jié)果顯示，住院的VTE高?；颊咧袃H39%～40%進行了預(yù)防。我國:內(nèi)科VTE高?；颊呓邮茴A(yù)防的僅為13.0%～20.2%(三)VTE預(yù)防(包括機械預(yù)防和藥物預(yù)防)預(yù)防是用機械和藥物預(yù)防聯(lián)合，且單純機械預(yù)防不能替代藥物預(yù)防。機械方法預(yù)防：包括：分級加壓彈力襪間歇充氣加壓泵足底靜脈泵梯度壓力彈力襪間歇充氣加壓裝置足底靜脈泵藥物預(yù)防包括：小劑量普通肝素（LDUH）5000U皮下注射2次/d低分子肝素(LMWH)如依諾肝素40mg皮下注射1次/d磺達肝癸鈉2.5mg皮下注射1次/d新型口服抗凝藥（利伐沙班、阿哌沙班）二、預(yù)防指征與方法：（一）、預(yù)防指征：對所有內(nèi)科住院患者進行VTE風(fēng)險評估，決定是否需要進行VTE預(yù)防。因各國評估風(fēng)險因素和標準不同。下面有二種方法可選一種進行風(fēng)險評估和預(yù)防：

評估方法之一：1、對下列內(nèi)科住院患者進行VTE預(yù)防：40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床>3d，同時合并下列病癥或危險因素之一：

呼吸衰竭慢阻肺急性加重急性腦梗死心力衰竭(美國紐約心功能分級Ⅲ或Ⅳ級)急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)急性冠狀動脈綜合征、VTE病史惡性腫瘤炎性腸病慢性腎臟疾病下肢靜脈曲張肥胖(體質(zhì)指數(shù)>30kg/m2)年齡>75歲。評估方法之二：2、美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)內(nèi)科患者VTE預(yù)防指南第9版中Padua預(yù)測評分標準(表1)：積分≥4的患者VTE患病風(fēng)險高，須按照推薦的措施進行VTE預(yù)防。（二）、預(yù)防方法：

建議對所有符合上述條件的內(nèi)科住院患者和(或)Padua評分≥4分的VTE高風(fēng)險內(nèi)科住院患者進行預(yù)防。根據(jù)個體情況選擇一種機械預(yù)防和(或)一種藥物預(yù)防措施；預(yù)防一般需6～14d，目前沒有臨床證據(jù)表明需延長預(yù)防時間。預(yù)防過程中應(yīng)對患者的VTE和出血風(fēng)險進行動態(tài)評估。1．機械性預(yù)防措施：無機械預(yù)防禁忌證的患者建議用以下方法預(yù)防VTE(1)無抗凝藥物應(yīng)用禁忌的患者建議機械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用；(2)出血性和(或)缺血性腦卒中，抗凝預(yù)防弊大于利的患者及有抗凝禁忌證的患者建議單用機械預(yù)防；(3)患肢無法或不宜應(yīng)用機械性預(yù)防措施者可以在對側(cè)實施預(yù)防。機械預(yù)防的禁忌證：嚴重下肢動脈硬化性缺血；充血性心力衰竭；肺水腫；下肢DVT(GCS除外)；血栓性靜脈炎；下肢局部嚴重病變?nèi)缙ぱ住木?；近期手術(shù)及嚴重畸形等。注：GCS：分級加壓彈力襪。2．藥物預(yù)防措施：

對于存在危險因素的內(nèi)科住院患者，必須仔細權(quán)衡血栓與出血風(fēng)險，如無禁忌證，根據(jù)患者情況，可選擇以下1種藥物進行預(yù)防：

(1)LDUH5000U，皮下注射，1次/12h。禁忌證：活動性出血、活動性消化道潰瘍、凝血功能障礙、外傷與術(shù)后滲血、先兆流產(chǎn)、產(chǎn)后惡性高血壓、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴重肝腎功能損害及對肝素過敏者。

LDUH應(yīng)用中需要特別重視的幾個問題：①密切觀察出血并發(fā)癥和嚴重出血危險，一旦發(fā)生，除立即停用肝素外，可靜脈注射硫酸魚精蛋白(1mg/100U肝素)；②用藥期間對>75歲老年人、腎功能不全、進展期腫瘤等出血風(fēng)險較高的人群宜監(jiān)測APTT以調(diào)整劑量；③監(jiān)測血小板計數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，如血小板計數(shù)下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，應(yīng)立即停用肝素。

(2)LMWH：皮下注射1次/d。禁忌證：對LMWH過敏，其余禁忌證同普通肝素。應(yīng)用中需要注意：①每2～3d監(jiān)測血小板計數(shù)；②不推薦常規(guī)監(jiān)測凝血因子Xa，但對于特殊患者(如腎功能不全、肥胖)如有條件可進行測定，并據(jù)此調(diào)整劑量。

(3)磺達肝癸鈉：2.5mg，皮下注射1次/d。禁忌證：對磺達肝癸鈉過敏，肌酐清除率<20ml/min，其余禁忌證同普通肝素。（三）、一些特殊臨床情況下的VTE預(yù)防1．惡性腫瘤：①建議常規(guī)給予血栓預(yù)防；②因化療或糖皮質(zhì)激素治療而入院的惡性腫瘤患者，不建議常規(guī)進行VTE預(yù)防。2．AMI：

常規(guī)治療中已包括抗凝治療。VTE高危的AMI患者如無禁忌，可延長LMWH治療時間至2周，延長治療期間改為預(yù)防劑量，也可聯(lián)用機械性預(yù)防措施。3．慢阻肺急性加重：

慢阻肺急性加重患者有高凝傾向。對合并感染、臥床、紅細胞增多癥、心力衰竭難以糾正、因呼吸衰竭需要無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣的患者，如無禁忌均可使用普通肝素或LMWH，療程7～10d,或直到危險因素去除。慢阻肺急性加重一旦合并DVT和PTE應(yīng)給予相應(yīng)抗凝治療.4．急性腦卒中：

急性缺血性腦卒中應(yīng)盡早用LDUH或LMWH并聯(lián)合機械性預(yù)防措施，但用藥前必須仔細權(quán)衡血栓和出血的風(fēng)險.出血性腦卒中使用機械性措施。5．腎功能不全：

腎功能不全會延長LMWH的半衰期而增加出血風(fēng)險，嚴重腎功能不全者，建議選擇LDUH作為預(yù)防性抗凝治療的藥物。對肌酐清除率<30ml/min的患者，如選擇LMWH建議減量；如有條件，建議每1～2d監(jiān)測凝血因子Xa水平，據(jù)此調(diào)整劑量。6．ICU患者：

ICU中高危VTE患者如無禁，應(yīng)使用LDUH或LMWH預(yù)防，并聯(lián)合用機械方法。對有高出血風(fēng)險的，先采取GCS和(或)IPC預(yù)防血栓直至出血風(fēng)險降低，然后用藥物預(yù)防，或藥物與機械聯(lián)合。對藥物和機械預(yù)防均有禁忌者，應(yīng)加強臨床監(jiān)護和床旁超聲檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防VTE。注：IPC(間歇充氣加壓泵)7．其他人群：對于過度肥胖或消瘦的VTE高風(fēng)險內(nèi)科患者應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整預(yù)防藥物的劑量。對高齡患者用藥物預(yù)防需加強監(jiān)測。高齡患者常伴有腎功損害、多種合并癥、口服抗凝藥易過敏、藥物互相的作用等，預(yù)防時應(yīng)注意可能導(dǎo)致出血風(fēng)險。出血風(fēng)險高的高齡患者可行機械預(yù)防。（四