徐成斌-2009ESH高血壓指南解讀update-PPT幻燈片

ESH/ESC高血壓指南出版歷程200320072009保持2003版框架，對高血壓的診療策略進(jìn)行了更新，更強(qiáng)調(diào)心血管總體風(fēng)險評估和預(yù)防2009年ESH發(fā)表對07版指南再評價。鑒于WHO/ISH指南針對性較廣泛，ESH/ESC聯(lián)合出臺歐洲高血壓診治指南ReappraisalofEuropeanguidelinesonhypertensionmanagement

aEuropeanSocietyofHypertensionTaskForcedocument

JofHypertension2009,27:2121–21582009年ESH高血壓指南再評價

亞臨床靶器官損害與心血管總體風(fēng)險分層評估治療策略治療方案特殊人群的治療相關(guān)危險因素控制未來研究方向

JournalofHypertension2009,27:2121–2158從07到09：總體心血管危險評估的變化2007年ESH/ESC高血壓指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)總體心血管危險進(jìn)行危險分層危險因素增加了代謝綜合征，列為與DM等同的危險分層，不再將CRP作為危險因素強(qiáng)調(diào)早期明確亞臨床靶器官損害的重要性2009年指南再評價強(qiáng)調(diào)亞臨床靶器官損害對高血壓患者總體心血管危險分層的必要亞臨床靶器官損害具有獨(dú)立的預(yù)后價值建議臨床篩查時使用簡便易行、價格低廉的檢測方法從07到09：治療方案的變更(1)起始治療2007年ESH/ESC高血壓指南根據(jù)危險分層來確定降壓治療時機(jī)高危者BP為130-139/85-89mmHg時應(yīng)進(jìn)行藥物治療極高危者BP為120-129/80-84mmHg即應(yīng)開始藥物治療2009年指南更新起始藥物治療時機(jī)：在靶器官出現(xiàn)不可逆損害或心血管事件發(fā)生前，應(yīng)盡早給予降壓藥物治療。血壓為正常高值的DM患者，已存在亞臨床靶器官損害（微量白蛋白尿或蛋白尿）可進(jìn)行治療合并心血管病的血壓正常者是否接受降壓治療，目前研究證據(jù)尚存在爭議。

起始藥物治療時機(jī)—2009年更新要點在靶器官出現(xiàn)不可逆損害或心血管事件發(fā)生前，應(yīng)盡早給予降壓藥物治療。盡管缺乏證據(jù)，對于1級高血壓(140~159/90~99mmHg)低危或中危者在生活方式改善后起始藥物治療高危的1級高血壓患者或2級/3級高血壓患者建議立即開始藥物治療起始藥物治療時機(jī)—2009年更新要點血壓正常高值(130~139/85~89mmHg)人群，如無糖尿病或心血管病，尚無研究證據(jù)顯示降壓治療可使其獲益，僅可延緩高血壓發(fā)生。血壓為正常高值的DM患者，前瞻性研究證據(jù)不支持降壓藥物有益，但已存在亞臨床靶器官損害（微量白蛋白尿或蛋白尿）的患者，可進(jìn)行治療合并心血管病病史的血壓正常者是否接受降壓治療，目前研究證據(jù)尚存在爭議，有待進(jìn)一步研究。從07到09：治療策略的更新—（2）治療目標(biāo)2007年ESH/ESC高血壓指南

治療目標(biāo):所有患者<140/90mmHg高危/極高危者<130/80mmHg2009年指南更新治療目標(biāo)高血壓患者的血壓目標(biāo)值最佳血壓窗（130~139/80~85mmHg）各類高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)證據(jù)回顧100110120130140150160170SBP(mmHg)BP△BenefitPartialbenefitNobenefitPATSPROGPROFPREVACCHOPEEUAMENTRACTCAMPEAPreviouscardiovasculardiseaseStrokeSHD143132136122135128130124124129136130140132130130135133138130140150150141149200190180170160150140130120110100SBP(mmHg)ElderlyBP△BenefitPartialbenefitNobenefitEWCWSHEPMRC-ESTOPS-EurS-ChSCOPEJATOSHYVET150162143167156151151145144136140147159148160161165186170180172200190180170160150140130120110100OSFEVMRCAUSHDFPSBP(mmHg)‘Uncomplicated’HypertensionBP△BenefitNobenefit140142149150140148130130146138137144143137144140100110120130140150160170SBP(mmHg)BP△BenefitPartialbenefitNobenefitHOTUKSHEPMHOPES-EurABCDIDNTHTNTIRAMRENPROGADV148155154162133145143140145145144130153132128141143134134130Diabetesmellitus降壓治療目標(biāo)—09年指南更新要點無論總體心血管風(fēng)險如何，所有高血壓患者目標(biāo)應(yīng)＜140mmHg/90mmHg。尚無臨床研究證實，老年高血壓患者SBP降至140

mmHg以下獲益。

既往指南建議，將極高?；蛱悄虿』颊逽BP降至<130mmHg可能是明智的，但試驗證據(jù)不一致。基于現(xiàn)有證據(jù)，謹(jǐn)慎推薦將所有高血壓患者血壓目標(biāo)值控制在130~139/80~85mmHg之間，并在這個范圍內(nèi)盡可能降低血壓。605040302010030201003210543210352515302010503020100110>110to120>120to130>130to140>140to150>150to160>160<120>130to140>120to130>140to150>150to160>160to170>170to180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdlustcdHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE(Highriskpts)TNT(CADpts)INVEST(CADpts)ONTARCET(highriskpts,mainlywithCAD)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))J曲線：高危人群的最佳血壓窗J曲線：DN患者的最佳血壓窗IDNT研究SBP與心血管和腎臟事件間存在J曲線 BP>120mmHg BP≤120mmHg (n=1537) (n=53) RR(95%CI) cPValue Events Patients(%)b Events Patients(%)b

All-causemortality 192(12%) 15(28%) 3.05(1.80to5.17) <0.0001CVmortality 92(6%) 10(19%) 4.06(2.11to7.80) <0.0001CHF 289 195(13%) 23 13(25%) 1.80(1.17to2.86) 0.008MI 120 109(7%) 3 3(6%) 0.91(0.29to2.78) 0.87Stroke 65 59(4%) 4 3(6%) 2.12(0.77to5.84) 0.15Table1.CVoutcomesinpatientswithmeanachievedSBP>and≤120mmHga1.51.00.00.5-0.5-1.0N=BP=196121-13053<121407141-150407131-140232151-160362171-18097161-17022>160AverageFollow-upSeatedSystolicBloodPressure(mmHg)In(RelativeofAllCauseMortality)(net.)BJ形曲線現(xiàn)象—09年指南再評價中更新要點

有研究數(shù)據(jù)提示，將血壓降至120/75mmHg可進(jìn)一步降低心血管事件發(fā)生率，盡管降低血壓的額外益處相對較小，但降低血壓對靶器官損害有一定益處。除非患者存在嚴(yán)重動脈粥樣硬化病變，直至血壓降至120/75mmHg時，可能不會發(fā)生J形曲線現(xiàn)象。

從07到09：治療藥物選擇的變更2007年ESH/ESC高血壓指南5類降壓藥物可單獨(dú)或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療應(yīng)控制全天24h血壓，最好先用每日1次服用、降壓作用持續(xù)24h的長效藥物大部分患者必須使用2種或以上的降壓才能達(dá)標(biāo)在獲得最大降壓療效的同時，應(yīng)減少對代謝的影響，以獲得最大的降壓外保護(hù)作用2009年指南更新降壓藥物選擇5類降壓藥物均可用于初始與維持治療藥物應(yīng)依據(jù)循證證據(jù)來選擇。應(yīng)避免傳統(tǒng)的一線、二線、三線藥物的分類方法聯(lián)合治療推薦高?；颊叱跏际褂?種藥物聯(lián)合固定劑量復(fù)方制劑可簡化治療方案應(yīng)優(yōu)先選用ARB/ACEI與利尿劑，或ARB/ACEI與CCB聯(lián)用均可作為聯(lián)合治療的首選需聯(lián)用3種藥物時，推薦有效劑量的RAS阻斷劑、CCB和利尿劑阻滯劑

NICE指南的“降職”到療效的再明確2006年英國NICE指南β阻滯劑地位降低，2007版ESH指南未認(rèn)可2009ESH更新，新數(shù)據(jù)明確β阻滯劑的療效147項研究薈萃分析

β阻滯劑vs其他降壓藥，預(yù)防卒中略遜(RRR17%vs29%);

預(yù)防冠脈事件療效相當(dāng);對于新近發(fā)生冠脈事件療效更好UKPDS研究在DM人群中20年隨訪發(fā)現(xiàn)：阿替洛爾vsACEI，CV終點兩者相當(dāng)

β阻滯劑降低全因死亡更好利尿劑應(yīng)用爭議

治療一線地位是否適合？對于利尿劑的爭議始終未停止利尿劑和阻滯劑對糖代謝均有不良影響利尿劑和阻滯劑耐受性差利尿劑降壓治療可有效降低所有心血管事件的益處不容置疑最新薈萃分析提示小劑量利尿劑可實現(xiàn)獲益，而非大劑量

8項RCT薈萃分析顯示小劑量利尿劑可降低冠心病危險達(dá)28%11項RCT薈萃分析顯示大劑量利尿劑增加冠心病危險達(dá)1%使用小劑量利尿劑或與RAS抑制劑聯(lián)用提高其耐受性

CochraneDatabaseSystRev.2009Jul8;(3):CD001841.ACCOMPLISH研究

ACEI+CCB優(yōu)于ACEI+利尿劑？ACCOMPLISH研究發(fā)現(xiàn)與ACEI+利尿劑相比，ACEI+CCB

在降壓和臨床事件獲益方面具有優(yōu)勢，但該研究排除了利尿劑的強(qiáng)適應(yīng)癥人群－－心衰患者薈萃分析顯示低劑量利尿劑降低CHD和CHF風(fēng)險優(yōu)于CCBJAMA2003;289:2534-44. FavorsLow-dose Favorscalcium diuretics channelblockers Outcome RR(95CI) Pvalue CHD 0.89(0.76-1.01) 0.07 CHF 0.74(0.67-0.81)* <0.001 Stroke 1.02(0.91-1.14)* 0.74 CVDevents 0.94(0.89-1.00)* 0.045 CVDmortality 0.95)0.87-1.04)* 0.29 Totalmortality 1.03(0.98-1.08)* 0.300.40.60.81.01.21.4RelativeriskONTARGET研究帶出ACEI+ARB聯(lián)用爭議ACEI+ARB可更有效減少蛋白尿但未能減少終點事件，且增加低血壓、暈厥等風(fēng)險ACEI+ARB聯(lián)合應(yīng)用可有效降低蛋白尿但其應(yīng)用于合并蛋白尿的高血壓患者的CV益處尚待證實0.200.100.150.050.00012345TelmisartanRamiprilTemisartanpulsramiprilCumulativeHazardRatioYearsofFollow-up從07到09：特殊人群治療的變更2007年ESH/ESC高血壓指南老年患者的降壓治療5類降壓藥物均可用于老年患者的起始用藥80歲以上老年高血壓患者降壓治療尚無定論糖尿病的降壓治療降壓目標(biāo)<130/80mmHg微量白蛋白尿及BP在正常高值的DM患者應(yīng)開始藥物治療蛋白尿患者首選ARB或ACEI2009年指南更新老年患者的降壓治療：5類降壓藥物均可用于老年患者的起始用藥80歲以上老年應(yīng)開始或持續(xù)降壓藥物治療糖尿病患者的降壓治療：尚無充分證據(jù)支持DM患者應(yīng)控制BP<130/80mmHgDM患者通常需聯(lián)合用藥以更有效地控制血壓。ARB類藥物始終可被選用，因其預(yù)防或延緩腎臟疾病的保護(hù)作用更好HYVET揭開≥80歲老年人群的降壓獲益迷惑HYVET研究證實降壓治療使≥80歲老年患者全因死亡危險降低21%卒中所致死亡危險降低39%心衰危險降低64%但尚不清楚其結(jié)論是否普遍適用于＞80歲的老年人群在臨床實踐中應(yīng)采取個體化的治療策略，且應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病情任一原因死亡數(shù)/100例患者RR0.79(0.65-0.95)302010001234PlacebogroupActive-treatmentgroupP=0.02Follow-up(yr)卒中所致死亡數(shù)/100例患者RR0.61(0.38-0.99)50012344321PlacebogroupActive-treatmentgroupP=0.05Follow-up(yr)心衰事件數(shù)/100例患者RR0.36(0.22-0.58)0123476543210PlacebogroupActive-treatmentgroupP<0.001Follow-up(yr)糖尿病降壓治療

RAS阻斷再獲力證；微血管防治仍需進(jìn)一步證據(jù)UKPDS研究:患者可因強(qiáng)化降壓治療實現(xiàn)眼部并發(fā)癥獲益ADVANCE研究:ACEI+利尿劑未能實現(xiàn)2型DM患者眼部并發(fā)癥獲益DIRECT研究:坎地沙坦未能使BP正常的1型DM患者視網(wǎng)膜病變獲益新舊ADVANCE研究

ACEI+利尿劑降低大/微血管事件危險達(dá)9%

全因死亡危險降低14%，腎臟終點降低21%ACCOMPLISH研究

60%為DM患者，ACEI+CCB也可作為聯(lián)合治療首選微血管并發(fā)癥防治，“新”“舊”研究結(jié)果不一RAS阻斷療效再獲力證新

降脂藥物

JUPITER研究他汀治療使CRP增高和10年CV風(fēng)險15%的中危人群顯著獲益

ASCOT研究

CCB+他汀治療使10年CV風(fēng)險>20%的高危高血壓患者顯著獲益控制多重危險因素2009年指南更新要點

抗血小板治